PARATIROIDELE Paratiroidele sunt patru glande mici, dispuse pe fata posterioara a glandei tiroide, in afara capsulei tiroidiene (fig.1). La 10% dintre indivizi se gasesc paratiroide aberante: in tiroida, in timus, in mediastinul anterior sau la baza gétului Paratiroidele superioare Paratiroidele inferioare Fig. 1: Pozitia glandelor paratiroide Paratiroidele secret un singur hormon, parathormonul (PTH). Actiunea PTH se exercit’ in principal asupra metabolismului calciului si fosforului, acesta actionand la nivelul a trei receptori: intestinul subfire, os si rinichi 1. La nivelul intestinului favorizeaza absorbtia activa a calciului, care se realizeaz la nivelul duodenului si in prima parte a jejunului. Pentru aceasta este necesara si prezenta vitaminei D. Sub numele de vitamina D sunt cuprinse un grup de substante liposolubile: vitamina D3 (cholecalciferol) care se sintetizeazi la nivelul tegumentelor, sub influenfa razelor ultraviolete si vitamina D, (ergocalciferolul) ~ produs de origine vegetala sau de sintezd. Pentru a fi active, aceste substante suferi o serie de hidroxilari, rezulténd produsi activi. Atat vitamina Dg, obfinuta prin expunerea la soare, cat si vitamina Dp, obinutd pe cale digestiva, sunt hidroxilate la nivelul ficatului, rezultand 25-hidroxi-vitamina D. Aceasta suferd la nivelul rinichiului a doua hidroxilare la carbonul I, rezultnd 1,25 dihidroxi-vitamina D, produs activ al vitaminei D. Acest produs activ favorizeazi sinteza unei proteine specifice in celula intestinala, care are rolul de a transporta activ calciul, de la polul apical la cel bazal. in carenja de vitamina D efectul intestinal al PTH-ului diminua foarte mult. 2. La nivelul osului PTH-ul stimuleaza atat osteocitele, cat si osteoclastele, determinand 0 demineralizare rapida, din care rezulta cresterea calcemici. 3. La nivelul rinichiului PTH favorizeaza reabsorbyia calciului la nivelul tubului renal gi creste eliminarea renala a fosforului. Reglarea functiei paratiroidiene se face in primul rind prin mecanismul «calcistat”: secrejia de PTH este in raport cu nivelul calciului ionizat din plasma si regalrea se face printr-un mecanism de feedback negativ. Hipocaleemia induce stimularea paratiroidei; PTH-ul eliberat, prin efectul sau osteolitic, creste caleemia, care inhiba eliberarea PTH. Invers, hipercalcemia inhibi paratiroida.ien{a paratiroidiand (Hipoparatiroidismul) Insuficienta paratiroidiand reprezinté o situatie patologica ce rezulti din hipofuncyia glandelor paratiroide, Istoric. Tetania a fost descrisa la copii de Clark in 1815, iar termenul de tetanie a fost introdus in 1852 de Corvisart, pentru a o deosebi de tetanos. Tabloul clinic a fost descris magistral de Trousseau in 1868. Descoperirea paratiroidelor de catre Sandstrém in 1880 si observatiile clinice si experimentale realizate la sfargitul secolului XIX si inceputul secolului XX au dus la concluzia c& la baza tetaniei sta insuficienta paratiroidiana prin hipocaleemia pe care o determina. Etiologie. Cea mai frecventa cauzi a hipoparatiroidismului o constituie lezarea sau indepartarea chirugicaki a glandelor paratiroide in cursul unei operatii pe tiroida. Mai rar, afectiunea se datoreaza distrugerii glandelor prin hemoragie, infectie sau iradierea tiroidei cu raze Réntgen sau cu iod radioactiv. Uneori cauza hipoparatiroidismului nu poate fi gasita, fiind etichetat ca idiopatic (Tabelull Tabel 1. Cauzele insuficien{ei paratiroidiene ~ extirparea paratiroidelor Posttiroidectomie = necroza ischemica a paratiroidelor Dupa administrarea - pentru tratamentul cancerului iodului radioaetiv tiroidian sau al hipertiroidiilor = sarcoidoza Afectarea secundara a = boala Wilson paratiroidelor - hemocromatoza = _metastaze p = afectarea autoimur paratiroidelor - _anticorpii antiparatiroidieni pot fi crescuti - se poate asocia cu alte boli autoimune in poliendocrinopatia autoimuna detip | = agenezie paratiroidian’ izolata Neonatala - sindromul di George (cand se asociaza cu aplazie timici) = rar, céind nu se giseste alti cauza Insuficienta e paratiroidiana lezionala Autoimuna Idiopatica Insuficient® | souenascut = indusi de hipercaleemia paratiroidiana materndfunctional postchirurgical - posttiroidectomie sau postparatiroidectomie ~ indusa de unele medicamente sau substante: doxorubicind, atrogendi cimetidina, aluminiu, etanol - prin deficit sever de magneziu dupa tratamente cu: aminiglicozide, cisplatin, digoxin, diuretice, amfotericina B Fiziopatologie: In toate cazurile, indiferent de etiologia insuficientei paratiroidiene, scdderea secretici de parathormon diminud absorbjia calciului la nivelul intestinului gi reduce actvitatea osteocitelor si ostcoclastelor. La nivelul rinichiului scade fosfaturia. Consecintele sunt reducerea concentratiei calciului din singe gi cresterea fosforemiei. Hipocalcemia duce la cresterea excitabilitiii neuro- musculare, senzitive, vegetative si a sistemului nervos central. Tulburarile trofice sunt secundare hipocalcemici, iar o parte din fosfatul tricalcic ce se formeaza in circulatie datorita hiperfosforemiei, se depune in oase, viscere si vase. La o scddere a calcemici totale sub 7 mg/dl apare criza de tetanie ManifestArile clinice sunt reprezentate de criza de tetanie, semnele de tetanic latenta si tulburarile trofice. A. Criza de tetanie consti in contractura spasticd, simetrici a membrelor, contractura musculaturii peribucale si hiperextensia trunchiului (opistotonus), Este precedati de crampe si parestezii si stare de rau general. Contractura la mana se traduce prin spasmul carpal, care di mainii aspectul descris sub denumirea de mana de mamos" caracterizatd prin flexia articulagiilor cotului, pumnului si metacarpo-falangiene, cu extensia articulatiilor interfalangiene gi adductia fortaté a policelui (vezi fig.2b). Spasmul pedal se manifesta prin extensia gi adductia forjat a coapsei si gambei, flexia degetelor si a piciorului. La copil apare destul de freevent spasmul laringian. in cazuri severe apar tulburari in respirajie, cianoz si sufocare. La adult, spasmul laringian poate fi confundat cu astmul bronsic. Spasmele generalizate se insojese de fotofobie, greutate in vorbire (disartrie) si spasme viscerale (tetanie gastrica, spasm piloric).. Tulburarile psihice sunt frecvente, de la iritabilitate, anxietate, depresie gi panica, pana la delir gi stupor. B. Semnele latente ale tetaniei au o importanta deosebita, deoarece pot fi ciutate, fiind prezente in perioadele dintre crizele paroxistice. Ele sunt manifestiri de hiperexcitabilitate neuromuscular’, find evidentiate prin semnul Chvostek, manevra Trousseau, testul hiperpneei provocate, semnul Weiss si semnul Lust.Semnul Chvostek sau al facialului (fig.2a) se ob treimii externe a unei linii care uneste comisura bucald cu lobul urechii. Se noteazi contractia in secusi a buzei superioare de partea percutata. Dupa gradul de hipocalcemie se objin 4 grade: gradul I se contracta buza superioar’ de partea percutata; gradul II se contracti si aripa nasului; gradul III se contract hemifata si gradul IV se contracta si buza de partea opusi. e prin percutie, la nivelul Fig.2: Semnul Chvostek (a) si "mana de mamos” (b) Manevra Trousseau: se aplicA un garou sau mangeta unui tensiometru pe bratul bolnavului si se induce o ischemie total. Dupa 3 minute, in insuficienfa paratiroidiana apare “mana de mamos”. Testul hiperpneei provocate: ventilatia ampla si fortat, cu ritm respirator de 30-40 respirajii pe minut, timp de 3 minute induce la hipoparatiroidieni “ména de mamog”, uni sau bilaterala, uneori chiar criza completa de tetanic. Semnul Weiss: se objine o contractie in secusa a sprancenei, dupa percutia marginii externe a acesteia, deasupra arcadei zigomatice. Semnul Lust: percutia capului peroneului duce la flexia si abductia piciorului . Manifestarile cronice ale hipopartiroidismului sunt determinate de hipocalcemia prelungita si se traduc printr-o serie de tulburari trofice. Tegumente si fanere. Tegumentele sunt uscate, scuamoase, parul este uscat si friabil, unghiile sunt friabile, casante, cu striafii transversale gi cu pete albe pe suprafaja lor (leuconichii). Tulburéri dentare. Daca boala apare in perioada de eruptie dentara se observa o aplazie sau hipoplazie dentara, cu ridacini scurte, mai ales la molari. La orice varsta apar tulburari trofice ale smaltului, care prezinta striatii brunesau pete punctiforme, mai ales la incis Dingii sunt casanti si se cariaza usor. Ochii. La 10-15% dintre cazuri apare oc subcapsulara. La nivelul scheletului creste densitatea osoasa, datorita lipsei PTH-ului ce determina reducerea remodelarii osoase si prin depunerea de fosfat tricalcic in 0s. Caleificarea nucleilor cenusit de la baza ereierului (sindromul Fahr), rara, este observatii mai ales la cazurile cu insuficien{a paratiroidiana debutata in copilirie si se manifesti prin tulburari extrapiramidale, crize comitiale generalizate sau episoade epileptice focale, amefeli, sincope, delit, deficit intelectual. Aceste caleificari pot fi decelate prin examenul CT. Exploriri de laborator si paraclinice: a) Parametrii metabolismului fosfo-cale = Calcemia si calciu ionic sunt scazute la mai multe determindri; - Fosforemia este crescuta; - Fosfataza alealina este normal; - Caleiuria gi fosfaturia sunt seazute: b) Dozarea PTH-ului: - PTH-ul este scdzut s ©) Explorari electrics - Electromiograma (EMG) evidenjiaz’ activitate musculara repetitiva — dublete, triplete sau multiplete in repaus sau dup hiperpnee: - Electrocardiograma (ECG) prezinté modificdri caracteristice: alungirea vi, ce da aspectul de dantura neingrijita. aracté de tip endocrin, u nedetectabil; intervalului Q-T, iar unda T este ampli, ascutita si simetric’; modificarile ECG se remit dupa administrarea de calciu L.V.; - Electroencefalograma (EEG) poate evidentia modifica ititative difuze, dar fara ca si existe un traseu caracteri Diagnostic diferenjial I. Spasmofilia (tetania cronicd constitutionala normocalcemiea) prezinta, din punct de vedere clinic, aceleasi manifestari ca si insuficienta paratiroidiana contractii musculare spontane, crampe musculare, pana la criza major’ de tetanie. La acesti bolnavi fondul comun calcic este diminuat, dar calcemia este normal. Spasmofilia este o boali normocalcemica, dar hipocalcica. Este determinati de o carenfa de calciu prin aport insuficient, absorbtic deficitara (dati de carenta de vitamina D sau de diverse enterite) sau prin spolierea organismului (dupa sarcina, akiptare, etc), 2. Pseudo-hipoparatiroidia este rara si reprezinta un sindrom de rezisten{a a receptorului la actiunea PTH. Afeciiunea a fost descrist pentru prima data de Albright in 1942, find primul sindrom de rezistenta la hormoni: Afectiunea este familiala si asociaza semne de tetanie si tulburari trofice similare hipoparatiroidismului. Pacientii prezinta un aspect clinic particular: talie mica, obezitate, facies rotund, brahimetacarpie, brahimetatarsie, tic tetaniei;calcificéri subcutane si debilitate mintala. Exploririle de laborator arata hipocalcemie, hiperfosforemie, dar nivelul PTH-ului este crescut. Cu alte tetanii: - din alcaloza metabolica sau respiratorie: ~ din cursul rahitismului si osteomalaciei - din hipomagneziemia severa; Cu alte stéri convulsive din: - Epilep - tumori cerebrale: ~ encefalita saturnina. Tratament a) b) Tratamentul profilactic se referd la o serie de precautii care trebuie luate i cursul operatiilor pe tiroida si paratiroide . Tratamentul in criza de tetanie reprezinté o urgenté medicala. Scaderea calcemiei se combate cu saruri de calciu, (gluconat, clorura sau lactat de calciu), preferabil calciu gluconic 10% administrat in injectii iv. lent, 20 - 60 ml (practic nu se scoate acul din vend pind cand nu se rezolvé criza de tetanie). Uneori este necesara continuarea administrarii de caleiu in perfuzie lent&. Se asociazi intotdeauna si un sedativ injectabil, cum ar fi Fenobarbital, Diazepam, Clorpromazina, etc. ‘Tratamentul de fond se face prin administrarea de calciu gi vitamina D. Acest tratament are ca obiectiv mentinerea calcemiei normale pentru prevenirea crizelor de tetanie si a complicatiilor hipocalcemiei. Calciul se administreaza, preferabil, per os, in dozd de 1-3g/zi. Tratamentul trebuie divizat in mai multe prize zilnice si administrat in timpul sau dupa mancare, eventual cu o bauturd pe baza de citrice, pentru cresterea aciditatii gastrice. Este obligatoriu ca administrarea de calciu si fie asociaté cu vitamina D, preferabil sub formé activati, deoarece in insuficienta paratiroidiana este redusi hidroxilarea renal a vitaminei D, aceasta find dependenta de PTH. Se recomanda Alpha-D3 sau Calcitriol in doza de 0,25 ~ 1 wg/zi. Se mai utilizeazd preparatul A.T. 10 sau Tachystin 0,2 — 1 mg/zi.HIPERPARATIROIDISMUL Reprezintd o boala datoratd excesului de PTH. Clasificare: 1. Primar - cauza poate fi reprezentata de: > adenomul paratiroidian hipersecretant, benign, in cele mai multe cazuri (fig.3) - reprezinté o tumori a unei glande paratiroide cu activitate autonoma, > carcinomul paratiroidian, exceptional de rar (1%). > hiperplazia paratiroidiana primara (rard) 2. Secundar, in anumite boli cronice insojite de hipocalcemie, cum ar fi hiperparatiroidismul secundar din insuficienja renal cronica, osteomalacie, sindroame de malabsorbjie, etc. 3. Tertiar - ce reprezinta transformarea unui hiperparatiroidism secundar in tumors cu activitate autonoma. Fig. ‘Simptomatologia cli > astenie > manifestari osoase: dureri osoase, tumefactii osoase, osteoporoza cu fracturi patologie, > tulburari neuro-musculare: hipotonie muscular’, reducerea _reflexelor osteotendinoase, > manifestari digestive: anorexie, gre\uri, varsiituri, epigastralgii, ulcer gastric sau duodenal, manifestari renale: poliuria, litiaza renala, nefrocaleinoza, manifestiri cardio-vasculare: bradicardie si aritmie extrasistolicé, scurtarea intevalului Q-T pe ECG Diagnostic de laborator in hiperparatiroidismul primar: calcemie crescuta, forforemie seazuta, in urina: calciurie crescuta si fosfaturie crescuti, fosfataza alcalind crescuta, PTH creseut. vv vvvvvTratament 1. Igieno-dietetie: evitarea lactatelor gia altor preparate care contin calciu 2. Chirurgical: in hiperparatiroidismul primar, singura solutie terapeutica este extirparea chirurgicalé a adenomului paratiroidian. Tratamentul trebuie sa fie precoce pentru a evita aparitia leziunilor osoase si renale, care, odatd constituite, devin ireversibile.