COVID 19- APPLICATION FOR VEHICLE PASS

(Transportation of essential Goods)

1. Name and Details of applicant :

( Whole sale or retails dealer with shop address )

2. Details of suppliers (other state ) :

with address and Phone Number

3. Item to be Transported and quantity :

4. Vehicle Registration Number :

5. Name and Address of the Driver :

6. Name and address of the Vehicle Owner :

7. Details of any other persons along with the Driver:

8. Whether quarantined or not :

9. Licence Number :
10. Mobile Number :
11. Travelling From :
12. Travelling to :
13. Purpose of Travelling :
14. Starting time :
15. Route of travelling :
16. Date of travelling :
സത്യ പ്രസ്താവന

രാജ്യത്ത് അത്ി രൂക്ഷമായി ക ാണ്ടിരിക്കുന്ന ക ാവിഡ് 19 കരാഗ വയാപനം

ത്ടയുന്നത്ിനായി കലാക്ക് ഡൗണ് പ്രഖ്യാപിച്ച സാഹചരയത്തില് സര്‍ക്ക്കാറിക
നിര്‍ക്കേശങ്ങള് പൂര്‍ക്ണമായും പാലിും ം വയക്തി ശുചിത്വം പാലിും ം നിയന്ത്രണങള്ക്ക്
വികേയമായി സവന്തം ഉത്തരവാേിത്തവത്ില് ഞാന് യാത്ര കചയ്യുന്നതം , സര്‍ക്ക്കാര്‍ക്
നിര്‍ക്കേശങ്ങള് ഞാന് ലംഘിക്കുന്ന സാഹചരയത്തില് എല്ലാ ത്രത്തിലുമുള്ള നിയമ
നടപടി ്ക്കും ഞാന് ഉത്തരവാേിയായിരിക്കുന്നതമാണ്
കപര് :
ഒപ്പ് :
ത്ീയ്യത്ി :
 COVID 19- EMERGENCY SERVICES – VEHICLE PASS
DISTRICT ADMINISTRATION KOZHIKODE- KERALA
(Issued under Section 2 of the Epidemic Diseases act 1897 &
The Disaster Management Act 2005)

This is to hereby Authorise Vehicle No. ……………………………… to

purchase essential commodities such as vegetables /grocery/Medicines/Medical
equipment’s/Fish/meat/Milk From ……………………….. To ………………………….............

On (Date) ………………………………. By ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….……………………
……………….,…………………………………………. (Details of Driver , Helper and Licence )

This is also certified that , this above individuals are not quarantine effected and
primary Contacts of Covid 19 positive cases , This certificate is valid up to 2020 April 14

This certificate is not valid, if the DMO Certificate is not renewed within 7 days from
date of issued

Photo 1 Photo 2

Driver Helper

Certified by,
1- District Medical Officer Kozhikode

2- Regional Transport Officer Kozhikode

DISTRICT MAGISTRATE / DISTRICT COLLECTOR

KOZHIKODE, KERALA
Place :-

Date :-

1. DMO Certificate 1st renewed

2. DMO Certificate 2nd renewed