ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

ΕΥΦΡΟΣΥΝΗ Ζ. ΠΑΠΑΔΑΚΗ
ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ
ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ
 ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚA ΝΟΣHMATA

• Autoimmune -Idiopathic • Vascular • Toxic

–Multiple Sclerosis –Binswanger’s Disease –Radiation
–Monophasic Demyelination –CADASIL –Toxins
• Acute disseminated –Post anoxic encephalopathy –Drugs
encephalomyelitis
–Reversible posterior –Disseminated Necrotizing
–Acute Hemorrhagic
Leukoencephalitis leukoencephalopathy Leukoencephalopathy
• ΝΜΟ
• Acute Transverse Myelitis

• Viral • Metabolic/Nutritional • Trauma

–Progressive multifocal
leukoencephalopathy
–HIV
–Subacute sclerosing
panencephalitis
–Osmotic Demyelination –Diffuse Axonal Injury
–Marchiafava-Bignami
–Combined systems disease
(B12 deficiency)
 ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ
ΔΙΑΣΠΟΡΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΟ (DIS) ΚΑΙ ΤΟ ΧΡΟΝΟ (DIT)

80-85% 90%
80-85%

10% 5%

10% 5%

90% RRMS μετατρέπεται σε SPMS εντός 25 ετών

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ- ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ
•Μετανάστευση ενεργοποιημένων T-
κυττάρων στο ΚΝΣ
•Αντίδραση με το ενδοθήλιο
•Απελευθέρωση κυτοκινών-χημοκινών
•Φλεγμονή
•Βλάβη ολιγοδενδροκυττάρων-
απομυελίνωση-απώλεια νευραξόνων
•Γλοίωση (τελικό στάδιο)

•Φλεγμονή
•Απομυελίνωση
•Απώλεια νευραξόνων σήμα σε T2

•Γλοίωση
FLAIR
 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ
ΟΞΕΙΑ ΕΝΕΡΓΟΣ ΒΛΑΒΗ
• ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Γραμμοειδείς ή ωοειδείς βλάβες
– περιφλεβική κατανομή
υψηλής έντασης σήματος σε Τ2
– διήθηση από λεμφοκύτταρα, ακολουθίες με περιφλεβική
μονοκύτταρα κατανομή
– ποικίλη απομυελίνωση,
φαγοκυττάρωση Εστίες ίσης ή ήπια χαμηλής
έντασης σήματος σε Τ1 ακολουθία

– παροδική κατάργηση Παθολογική πρόσληψη σκιαγραφικού

αιματεγκεφαλικού φραγμού (οζόμορφη, δακτυλιοειδής,
τοξοειδής)-Kρανιακών συζυγιών
 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ
ΟΞΕΙΑ ΕΝΕΡΓΟΣ ΒΛΑΒΗ
• ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Γραμμοειδείς ή ωοειδείς βλάβες
– περιφλεβική κατανομή
υψηλής έντασης σήματος σε Τ2
– διήθηση από λεμφοκύτταρα, ακολουθίες με περιφλεβική
μονοκύτταρα κατανομή
– ποικίλη απομυελίνωση,
φαγοκυττάρωση Εστίες ίσης ή ήπια χαμηλής
έντασης σήματος σε Τ1 ακολουθία

– παροδική κατάργηση Παθολογική πρόσληψη σκιαγραφικού

αιματεγκεφαλικού φραγμού (οζόμορφη, δακτυλιοειδής,
τοξοειδής)-Kρανιακών συζυγιών
 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ
ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΒΛΑΒΗ

• ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ • ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚA EΥΡΗΜΑΤΑ

– εξαφάνιση
ολιγοδενδροκυττάρων-
απομυελίνωση
– γλοίωση – απώλεια
νευραξόνων-ατροφία
– Περαιτέρω αύξηση της έντασης
σήματος σε Τ2
– περαιτέρω ελάττωση της
έντασης σήματος σε Τ1

– Ατροφία

– αποκατάσταση – Απουσία πρόσληψης

αιματεγκεφαλικού φραγμού
 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ
ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΒΛΑΒΗ

• ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ • ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚA EΥΡΗΜΑΤΑ

– εξαφάνιση
ολιγοδενδροκυττάρων-
απομυελίνωση
– γλοίωση – απώλεια
νευραξόνων-ατροφία
– Περαιτέρω αύξηση της έντασης
σήματος σε Τ2
– περαιτέρω ελάττωση της
έντασης σήματος σε Τ1

– Ατροφία

– αποκατάσταση – Απουσία πρόσληψης

αιματεγκεφαλικού φραγμού
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗΣ ΜΤ
The revised 2010 McDonald Criteria for Diagnosis of MS
Swanton/MAGNIMS criteria

• For the diagnosis of MS two or more attacks and the objective

clinical evidence of two or more lesions or objective clinical
evidence of 1 lesion with reasonable historical evidence of a prior
attack are necessary.

• Dissemination in space (DIS) , demonstrated by MRI, support the

diagnosis when there are two or more attacks and objective clinical
evidence of ONE lesion.

• Dissemination in time (DIT) demonstrated by MRI, support the

diagnosis when there is one attack and objective clinical evidence
of two or more lesions.
• Dissemination in both time (DIT) and space (DIS) demonstrated by
MRI, support the diagnosis when there is one attack and objective
clinical evidence of ONE lesions (Clinically Isolated Syndrome)).

Polman C et al, ANN NEUROL 2011;69:292–302

DISSEMINATION IN SPACE (DIS)

MRI CRITERIA
DIS Can Be Demonstrated by >= 1 T2 Lesion in
at Least 2 of 4 Areas of the CNS:

Periventricular
Juxtacortical
Infratentorial
Spinal cord

If a subject has a brainstem or spinal cord syndrome, the

symptomatic lesions are excluded from the Criteria and do
not contribute to lesion count
Swanton JK et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:830–833.
Swanton JK et al. Lancet Neurol 2007;6:677–686.
 DISSEMINATION IN TIME (DIT)
MRI CRITERIA
DIT Can Be Demonstrated by:

1. A new T2 and/or gadolinium-enhancing

lesion(s) on follow-up MRI, with reference
to a baseline scan, irrespective of the
timing of the baseline MRI

0 4 months

2. Simultaneous presence of asymptomatic

gadolinium-enhancing and
nonenhancing lesions at any time
Montalban X et al. Neurology 2010;74: 427–434.
•T2 ακολουθίεs : υψηλή ευαισθησία – χαμηλή ειδικότητα

Απομυελίνωση-Φλεγμονή

Γλοίωση- Απώλεια νευραξόνων

ΟΛΕΣ ΟΙ ΝΟΣΟΙ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΟΥΣΙΑΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΖΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΕΣΤΙΕΣ
ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ ΣΗΜΑΤΟΣ ΣΕ Τ2

Normal Aging
NPSLE
HIV-encephalitis
CADASIL

ADEM
Lyme Disease
Small Vessel Disease MS
“the most common reason for falsely
attributing a patient’s symptoms to
multiple sclerosis is faulty interpretation
of the magnetic resonance imaging”

The Neurologist 2007;13: 57–72

Multiple Sclerosis Small Vessel Disease

ΠΟΙΕΣ ΕΊΝΑΙ ΟΙ ΔΙΑΦΟΡΕΣ?

GREEK ROMAN
 ΡΩΤΑ ΤΟΝ ΝΕΥΡΟΛΟΓΟ

ΥΠΟΨΙΑΖΕΣΑΙ ΣΚΠ?

Οι περισσότερες αλλοιώσεις της

λευκής ουσίας που ανευρίσκονται
τυχαία είναι αγγειακής αρχής

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
μορφολογία
Κλινικό ιστορικό
ανατομική κατανομή Εργαστηριακά ευρήματα
πρότυπο πρόσληψης
Moρφολογία

MS

Ωοειδείς αλλοιώσεις

“dirty” white matter

Juxtaventricular
Aνατομική κατανομή
=ακουμπούν τις
κοιλίες
juxtacortical

MS

MS

Περικοιλιακές- υποφλοιώδεις βλάβες

U fiber lesion

vascular
 Aνατομική κατανομή

οπισθοπλαγίως
ΜS

Βλάβες στελέχους
Βλάβες παρά τα κροταφικά κέρατα

Στην μέση γραμμή

vascular
Βλάβες του μεσολοβίου
 Multiple Sclerosis at 7T
MS Plaques, Dawson’s Fingers

Medullary
veins

“BIGGER IS ALWAYS BETTER!”

 Aνατομική κατανομή: περιφλεβιδικές βλάβες στην MS

MS at 7T

Perivenous lesion location on 7 T

T2* is predictive of the presence
of demyelination

Perivenous lesion appearance was

more predictive of MS than
subcortical or periventricular
lesion location. Gradient Echo
Resolution 200u
E.C. Tallantyre et al. Neurology 2011
Filippi M et al. JNNP 2014
Balchandani P et al. AJNR 2015 Medullary veinς
 πυρετός, κεφαλαλγία, λήθαργος, έμετοι Α, 22 ετών
Ιστορικό : λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού πριν 2 βδομάδες
ADEM
Υποφλοιώδης λευκή ουσία, εν τω βάθει
φαιά ουσία (50%), στέλεχος, Συν.Us. Moνοφασική (2η προσβολή < 3 μήνες)
παρεγκεφαλίδα, ΝΜ (30-50%), Υποτροπιάζουσα (2η προσβολή στην ίδια θέση
αμφοτερόπλευρα, > 3 μήνες)
βλάβες ασαφών ορίων Πολυφασική ( νέες θέσεις προσβολής)
χαμηλή συσχέτιση απεικονιστικών ευρημάτων με την κλινική
κατάσταση
ΚΛΙΝΙΚΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ ΠΑΡΑΔΟΞΟ

37ετών γυναίκα. RRMS, EDSS=2.5 45 ετών άνδρας. RRMS, EDSS=4.5

➢Ανατομική θέση των αλλοιώσεων

➢Ανομοιογενές παθολογοανατομικό υπόστρωμα αλλοιώσεων
➢Μικροσκοπικές μη ανιχνεύσιμες δομικές αλλοιώσεις
➢Διαφοροποίηση στον μεταβολισμό, την αιμάτωση, την λειτουργικότητα
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΚΠ

FA map

Φλεγμονή
Απομυελίνωση
Απώλεια νευραξόνων
Γλοίωση ADC map

0.27

Αύξηση ADC
Ελάττωση FA
1.03

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΤΩΝ ΝΕΥΡΑΞΟΝΩΝ

 DSC-PERFUSION MRI ΣΤΗΝ ΣΚΠ
Υψηλές τιμές CBV στις οξείες ενεργείς αλλοιώσεις
CBV map
33 yrs F. RRMS, EDSS: 2.5

1.87 1.09

550
Lesion
500 NAWM
Signal Intensity

450

400

350

300

250

200
0 10 20 30 40 50 60
Time (s)
Χαμηλές τιμές CBV στις χρόνιες ανενεργείς αλλοιώσεις

35yrs, F. SPMS , EDSS:6.5

1.08

0.6

CBV map Post-Gd T1SE

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΖΟΜΕΝΗ ΛΕΥΚΗ ΟΥΣΙΑ

Ελάττωση CBV
Αύξηση του ADC
Eλάττωση του FA

ΣΚΠ: ΔΙΑΧΥΤΗ ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΟΥΣΙΑΣ

(όχι στην ADEM)

 RESTING STATE FUNCTIONAL MRI
Aναγνωρίζει αυτόματες χαμηλής συχνότητας(<0.1 Hz)διακυμάνσεις του σήματος κατά την
τεχνική BOLD, όταν ο ασθενής βρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας.

Με την τεχνική αυτή ανιχνεύονται σύγχρονες ενεργοποιήσεις μεταξύ περιοχών που είναι
ανατομικά διακριτές για την αναγνώριση των νευρωνικών δικτύων (resting state networks)

DMN (Default mode network)

Visual network

Sensorimotor network
 DMN (Default mode network) στην MS και CIS
ΚΦ RRMS,Α, 43 ετών, ήπιες γνωσιακές διαταραχές

CIS, Α, 37 ετών, απουσία γνωσιακών διαταραχών

RRMS : ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ

ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
ΤΟΥ ΠΡΟΣΑΓΩΓΙΟΥ
CIS : AYΞΗΜΕΝΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ
ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
ΤΟΥ ΠΡΟΣΑΓΩΓΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΝ ΕΣΩ
ΠΡΟΜΕΤΩΠΙΑΙΟ ΦΛΟΙΟ
Πανεπιστήμιο Κρήτης
 Sensorimotor network στην MS και CIS
RRMS, Γ, 34 ετών, πυραμιδική συνδρομή άμφω ,
ΚΦ Διαταραχή παλαισθησίας, EDSS: 5

CIS, Γ, 37 ετών, ζωηρά ΟΤΑ, EDSS=1

RRMS : ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ

ΤΟΥ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΦΛΟΙΟΥ

CIS : AYΞΗΜΕΝΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ

ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΦΛΟΙΟΥ

Πανεπιστήμιο Κρήτης
 κφ
visual network στην MS και CIS
RRMS, A, 32 ετών, Εκπτωση 20/25 οπτικής οξύτητας αμφω, EDSS:2,50

CIS, Γ, 38 ετών, νυσταγμός αμφω, δ/χή παλλαισθησίας

RRMS : ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ

ΤΟΥ ΟΠΤΙΚΟΥ ΦΛΟΙΟΥ

CIS : AYΞΗΜΕΝΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ

ΟΠΤΙΚΟΥ ΦΛΟΙΟΥ

Πανεπιστήμιο Κρήτης