2. Endometriosis INTRODUCCION Laendomertoas es una secon benigna que se carcer- za por a prienca de esromao glandulas endometriales fuera del revestiniento endometrl dela cvidad wena Predomina en el tercero y cuano decenios del vida lene unaprevalencia de 15%, pero legaaser de 35 245% enpoblaciones con door plvico ernie einferiidad, FACTORES DE RIESGO Historia falar, mutaciones gentlas, pollmarfismos, Aefecos anatémicos y toxinas del amblente, aunque fo concluyentes pot st mismos, varios estudios fan emosirdo que'pueden favorecer la aparicton de esta «enfermedad. Son necesrios mis estudics conchyentes. _ ETIOLOGIA Eisen miles torasaceres ela endometriosis: 1. Sampson propuso la teoia de la menstruccign retro sede; expics el reflujo menstrual hacia la cvidad Pertoneal, sembra fragments de endometo en fl peritonto, mismos que se adhieren a a super fice peritoneal, invaten el meoteio pertonesl y desarollan vases de neoformacién para conectart con el sistema vascular peritoneal ya sobreviviry cregr. Ala fecha eas feora tiene mucho soporte perks comunidad cieruica 2. Diceinacen initia y henatlgma: no hay muchos suds bien documents que soporten esse, peo endometriosis caraplvca ya conocda cpa. dad al adenocarcinoma torent de disperse orla vis lintiicstacen probable que asa una ia par ba dneminacin de endoresio 3. Metalsa cleric: exa‘sor'amigere quel petion neo Fal es um tiga con capacdedplurpotencil yy que tte poade soir una resiormacin am tea (que hisclégicranse ec tndscr gue del erdement Deora es amet, pero la usecia de endorenis cen tres tides deradc del eptelocelimio genera sagumenice en conta de su versided 4 Dependenciaetogtrica: en dfiitiva tenet inje- rencia sino como causa aback, of coma colctor + Tndispensable para el désarollo de la enfermedad ypu el manieninieno de 'e misma. Malipes e- todos han demostado cémo ewido endemenial ‘ectpico neces de los estrtgenos para sobreiviry desarrollo para exo los neesfistltgios de e- ‘wail son suficientes. imo rarunl induckdo impide el desraiis dels endomerronts ‘3. Roll ster tomarlégio: la mayorta de as mujeres ‘Spinal menrincin edges, pas dos Tove coda gor eer doy lmpiado por cus del sem inmuntario como smacroages, clus asestnasy nfocos. Por esia r+ ines poste que alguna dshunién del sistema in- ‘lao parcipe en agenesis dela endometroas ‘en presencia de smgrado mens retrégrdo CLASIFICACION 1a fers aba ect denen tvs de visalacion drt de us lesones ps lt [rescopa. La emimacn por hisologa se ete esi pr comtoborarlpeenla dels enfermedad ENARM| La casifcacion que se utiliza con mds frecuencia sla propuesta por la American Society for Reprodue- tive Medicine (ASRM), que Ia divide en cuatto esta- ics seg los hallargos encontrados: el estadio I es ‘minimo, Il leve, Ill moderado y TV severo, Hasta la fecha ése es muy aul, ya que permite una evaluacién tridimensional de la enfermedad, también logra dif renciar entre la presencia de implantes superfcales y profundos, ls cules hablan de lacapacidad invasora dela endomenioss ‘Unalimitante de pretender dasfica al endomentionis ‘es que hasta hoy no es capaz de tener un valor predic- tivo sobre el futuro reproductive y sobre la imensidad yelcomporamiento del door. ‘CUADRO CLINICO" DoLoR ‘A pesar de que algunas mujeres que padecen endome- tos no tienen sintomas de dolor, ése ese stoma ‘cardinal del padecimient, Aparece hasta en 60%de las adientes con esta enfermedad, El dolor puede se cicli- coy ambien rénica, ‘Aunque el origen del dolor sin es un mistero, ‘= probable que la lberacion de citocinas y prosaglan- dioas por los implances pertoneales sea uno de los ‘susante del dolor. Adem hay evideneia que ha de- ‘mostrado queen la enfermedad profunda infitrante los sos dande se encuentran los implantes corrlaionan, ‘oon sos en donde se refer el dolor. Datos recientes sugleren que el dolor puede ser con- secuendla de la invasion neuronal por los implantes, Toc geners una neuritis en lor nervioesimpltica sen soriles, eso increments la sensibilided central y la hi- peresuabidad persistente de las neuronasy el resultado fla presencia del dolor erénico. La intensidad del dlor no corelicion con la severdad dela enfermedad, En les casos de dolor erilco es comin que tate se trradie hacia la regidm hum, el recto y en ocasiones hasta la region inervda por el nervio citico. DISMENORREA "olor cio ssodadoconla mensnuscién es stoma ‘pin de a enfermedad or lo general el dlr apace cen 12 las aetes del ini de sangado mens ‘Un ato imporant esl historia del dlr, se debe beaver qu a iensidad dl mismo es muy ata en los primers ats del padecimieno, la evehucian del dolor sincrscendo, Desps de muchos anes de dlr y cuando 1a enfermedad ha generado un gran dato en los Srgans reproducres(dherencas sever) l dolor dsminuye DISPAREUNIA dolor durante las relaciones sexuales a menudo se asocia con a enfermedad en el tabique rectovaginal 0 en ls ligamentos uterostcros, con menor frecuencia asociado con enfermedad ovrca. En este cao el dolor puede generate lapareer cambios en a tensin de os ligaments uerosices, DIsURIA [Noes un sintotna muy fecuente; el dolor cclico con la smiccion debe desperat la sospecha de endometisis me Laendomevioss esunastecct benigna caracteraads par fapresencis ce exvama o gindies tndometre er el reesiniento endometrial dee (ned ut i dlr curante (as reaciones sexual @ menudo ‘8 asoca con a enfermedad eno! {abique rectovagia! ‘en bs igamentas ecci6n 17 | Ghecoogiay Obstaicoun Guta EXARMED La iteries es una de oe mantesaciones ‘rincpales de Bméoco degndstco de leccite par endaneviass es evento agnésticn por aparicopis debe comerise ents maya de Tos eases enn evento quiigto sui ‘slo cuando persste a pesar de demostar varios uro- ‘clivosnegatvos. DIARREA ASOCIADA CON LA MENSTRUACION sun sintoma fecuente en aquellas pacientes en donde exist invasion en la serosa del colon descendent y re- to slgmoides, La dea se debe al proceso inlamato- to sobre la serosa intestinal. Es poco comin encontrar ‘casos en donde exista invasin ala luz de la mucosa Imtestinal este dlagnéstico se elisa por eolonescopla, INFERTIUDAD 1 iciencia de enfermedad en a obi eng ner es de 158%; varios reports de a heratira an feinclide ca que eceaia en mijn qe seu dena cinas de edad nga asa #8. No fc densa con qué mecansnes la endomttods lve Interere en el procezoreproductvo, se ce que d oc anal pv tree con sec mos de oral etna orl po afin Probableent en fers af como en an Sin utara ensue de poprcosrtosport sates al enbrdn, Por thio, st debe hice nota qu ba demas trado usa cle labia en leno eal ede Hacer mde de ain, alos cos de endorses my fel comprender com el dato deco sabre os anos reprodctores fet de forma dca coped r- productive del mer DIAGNOsTICO Eldisgaéstico de le endomeriosis no es complejo, mlen- tras el medica tstante pence en ea posted con base en la Hsicra de le patient, De ser ast, el eamen ble smaml es fondemenual para esablecer un dignéstco de endoretrioce. El médico debe ser enurenado pars desarola est habiidad; los hullzgos fsicos son en primer lugar lt presencis de dolor ala palpacion del cello weno el ero © los anexes, En ocasiones es posblepalpar nb Glos dcleross en lapels, y en casos de enfermedad avanzada con una polis congrlada lo mis probable es ‘encontrar un tke fj, no mol, ylosanexos indurados sin moviided alguna 1a cuanilcacion sérica de C2125 es utlzada con frecuencia Su espetcdad esbuen, pero su sersblidad clog casos de endomeriass minim y levees muy bla El dlagndstco por ulvaconido es relaivamente sen- ello, ya que Is evidenca de un endometioma es muy vransparente ala vst del examinador. En cases de sospeca de enfermedad profurda einfl- wane en a pebis o ene esting la resoranca magadica supa beramierca muy teil para un gnc confabe El méiodo dlagndstico de eleccién esa lpsroscopia, za permite establecer a magritud del enfermedad por lavisualzaién directa dels lesions Qas cules pueden sr nega), I aprecacion de endometiomas en aso de cesar presente, ola presencia de adherens u otras Or mos que estiviera involucrades ‘Elevento diagnostco por lparoscopa debe conver tie en la mayorta de los casos en un evento quirglco resolve ‘TRATAMIENTO Lameta del ratmiento es eliminar ala enfermedad. te debe planicarsesegin a magninud de a afecién, ya que ENARM| sy diferente cuando es una endometriosis mina. 0 level manejo que sede en casos moderadosy sever ear el projec de via dspace unin 4s muy importnte, ya que el planteamieno tempéar coe my tenes caso de mut ue 90 een fmerts por bisa el embarzo dervan enn plan muy dierent a aquellos casos donde la pacente es inet ya basqueds del erbarzo esi tara relevant. Malipesesudos han demeatado qu ia endome- tees ima ro es una causa deca de infeidad, sn cembugo sé se dervesta durante una laparoscope debe ser desrids por elewfulgracén, escson 0 ‘aporzacion con lise. En eacos de adhercie, eras eben Uberacey ef manejo posterior en eases inter mediosoavanzades debe ser con una inkibicin de la ‘pfs con on andlogo de la GaRH durante un erode xno mayor 24 mses, seguido de una inhibicn menos profands con medicaion basada en progeserons 0 Srovultrios ores con el fn de genera una menor ‘aud de cclos mersrcales durante el sto as i- imizar la rerrenca dela enfermedsd, De preferencia dl manejo se debe continua hasta la (pea en donde se tome a decisiin de buscar el mbar. Ta endometrovs moder o sive debe tener un manejo deren, de peers con micas con expe- tienda en crugs endosdpicsy mirecrugs El mango fe debe inci ya que se exablecio aaa poablldad de Jn presencia dela endomerioss El primer pas os Ta late una lparacopia ena que se pretende ber to- dass adherens presents, rear toes los implantes poses y tne unt exlorcicn csidsdoa del inertino ‘rus, sobre tod en zona del reco sigroides yen el plaice, dos areas de comin implaacion del enfer ‘edad. También ze debe hacer una cidadoss rvsén de ambos oraris ex buss de quits de endomeross HI mangjo médico como se indica en lneas anteriores debe continua porel Gempo neces. MANEIO DEL ENDOMETRIOMA Hlendomerrioma ovrico es una de ls manifestaciones rds agresivas de la enfermedad, aterta de diferentes formas en contra del bienesur reproductivo de quien la padece. En primer lugar, hace que el ovario pleda te Jido sino; eto tendsl conseccencias relevantes, como pérdida de ovoctossaludables, disminucis euantatva ela hormona antimolleriana, aumento de la FSH y en slgunasocasionesaparicién temprana de la mepopausia, HL dkimo consenso de la European Society” for Human Reproduction and Embriology (ESHRE) sobre st mangjo coneluye que una vee detectao, la pacente eber inciar una supresin hipofsiaia con un andlogo de 1a hormona GnRH pura logar un hipoesogenism soe- tenido; esto disminuye el volumen del endometomsa y nel dempo aproplado, 40 2 60 dias después levar @ cabo un procedimiento quinxgico (aparcscopia 0 mi- para incl, exrserlacApsula del mismo y ‘onservar la mayor cantidad posible de tefido sano “Asprar el quite como tnics medida no"resuelve cl problema. Las pacientes con endometriomas de gran vyolymen, una ver resueltos, no dekerin posponer Ia vida repreduetiva por lnrgos periodos de tiempo, ya aque el nizgo de reidiva es muy grande, (MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS. INTESTINAL Este deberdHlevarse a cabo por gente experimen- tada tanto en la eruga reproductiva come por unCirujano de colon con amplio caminar con Ia endo metrosis, Desde hace tempo el mejor manejo consite en realizar una colonescopia con el fn de determina la presencia de implantes inraluminaes que justifiquen ‘una reseeiéa intestinal con enero-enieroanasioml ‘Derg esar presentes se debe realizar tuna ciughacon- serndor, de preerenca con vaporisaciéa con Mer JENARM de los implantes superficiales y liberacién de las ad- Heres que sfeien 9 maniecgan Bj alist et onc era, Now le ie Bc ne ori complet del iestno guesoy con, uesnn sn connes deen a eda ‘Hoss or Sim bien del apne, ye que con fect prea Inplces qi Jost Teale ua gpendeetonia 18 ‘Secci6n 17 | Gnecoloely Obstet