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  • Lectura 1. - Introduccion A La Psicoterapia-1-21

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    LECTURA 1.- INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA-1-21 (1)

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    hitpuwww. Psicologia-online. Com/ESMUbedall.bros/ProfSanitarios/profesioneles. Him LAS PSICOTERAPIAS Introduccién a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios Juan José Ruiz Sanchez y Justo José Sanchez Cano INDICE Introduccién El problema de la definicién de la Psicoterapia Desarrollo Histérico de la Psicoterapia Principales Modelos Actuales en Psicoterapia Los resultados de la Psicoterapia El movimiento integrador en Psicoterapia Desarrollos actuales en las distintas orientaciones Psicoterapetiticas Psicoterapia y Psicoférmacos Relacion de alounas ascciaciones y paginas web en internet, Bibliografia Introduccién a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios: Este libro presenta las principales orientaciones psicoterapeuticas actuales y va dirigido a profesionales sanitarios. Considera que la relacién profesional-cliente es esencial en toda intervencién que se considere terapéutica, aunque se trate de un contexto médico no psiquidtrico 0 psicolégico. Lejos de centramnos en considerar esta relacién desde un marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos aportar un enfoque mas especializado y rico en posibilidades. Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque suscinta, de la historia de la psicoterapias, ios principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos mas actuales en este campo, Nuestra propia formacién como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicblogo clinico con formacién cognitv conductual y et otro psiquiatra con formacién psicoanalitica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboracién con otfos profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha ensefiado a estar atentos 4 otras posibilidades de intervencién efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoterapeuticos tiene una utilidad Universal ni es ninguna panacea sin falta alguna, De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos inadvertidos ‘© a perspectivas distintas, que pueden resultar complementérias. ‘También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatria y psicologia clinica: la relacién ‘entre psicoterapia y psicofarmacos. Esta relacién ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber psicolégico y el saber médico de una manera reduccionista, Actualmente, debido {al trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud mental, y al uso frecuente de los psicofarmacos por el médico general (y otros especialistas médicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto comparativo de la efectividad, sino tambien; y cada vez més, en el necesario trabajo integrativo. Por ultimo hacemos una relacién de algunas asociaciones y revistas de los enfoques psiccterapeilticos ‘eferidos y direcciones de interés, al respecto, en internet. Juan José Ruiz Sanchez Justo José Cano Sanchez Ubeda, Mayo de 1998 1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA Que és la psicoterapia?. Parte de fa difcultad de la respuesta a esta pregunta se encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo. Actualmente existen una muttitud de psicoterapias modernas que differen en 31 32 cuanto a sus supuestos subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y metodos para alcanzar esos objetivos. Parioff(1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques terapeuticos, corsini(1981) lo estima en unos 250, y parece que el proceso de expansién y diversidad es continuo, Dada la pluralidad de enfoques psicoterapeuticos, existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia. Feixas y Miré(1983) intentan de recabar lo comin de las diversas definiciones, y definen la Psicoterapia como:"Un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiiza medios psicolégicos para ‘ayudar a resolver problemas humanos en el contexto de una relacién profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como caracteristico de la psicoterapia. Otras destacan fines especificos en términos de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento.." Respecto a quién practica la psicoterapia, la diversidad también es el factor comin. Hoy en dia, ninguna profesién puede pretender tener el monopolio de su préctica. Aunque la mayoria de los terapeutas suelen ser psicdlogos o psiquidtras, tambien otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta actividad. Ahora bien, Ia actividad mas profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad, suele estar bajo el cargo de psicélogos y psiquiatras (p. e. servicios publicos de salud mental), tendencia que podria ir cambiando con el desarrollo social. La diversidad tambien se refiere al "contenido" de la actividad psicoterapeutica, siendo esta el producto de la Interaccin de diversos factores‘las caractericticas del cliente, del terapeuta y de la relacion. Los motivos de los clientes (0 pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la desmoralizacion y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir al margen de! fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desénimo e infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente, tambien va a influir en el enfoque y Ja orientacién que adopte el terapeuta. 2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en ia cultural occidental y procedentes de la magia, a medicina, la filosofia y la religion. Todas estas actividades se refireren ‘al hecho de que la vida humana es inherentemente problematic, El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demas, Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados ‘como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalided ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia. A. Sociedades primitivas: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estan conectadas a las metéforas sobrenaturales y mistices. Las explicaciones son de tipo animista, La enfermedad se debe a un fenémeno de posesién, un alma extrafia ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapeutica Consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsion del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger, 1970) como ejecucién de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espiritu maligno mediante procedimientos "mecénicos” como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseido; la segunda consiste en transferir el espirtu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera Consiste en intentar extraer el espiritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psiquicos (préctica que luego retomé y normalizo la Iglesia catélica), Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protagoras en Grecia, aunque ‘aparecen alejadas y divergentes tienen en comin el distinguir entre un mundo "aparente” y otro mundo mas “real o verdadero" B. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus origenes derivados de su tradicién filoséfica y médica, Se produce una transicién desde el animismo hasta la mentalidad racionel(Lain, 1958). Aristoteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra Persuasiva como ensalmo. Platon habla de como el discurso bello produce un estado de armonia en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilta la accién de los productos quimicos. Incluso algunos historiadores hhan visto en le obra de Platon observaciones sobre las pasiones, suefios e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de les escuelas filoséficas (p. e. Academia platénica, liceo aristotélico, casa Jardin de Epicuro, etc) donde se cultivavan formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolégico, como las tecnicas de autocontrol, recitacién, memorizacién y control de la dita. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filoséfica sino tambien, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristoteles {que proponia la doctrina de la Virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana, La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estéica enon de Citic, epicteto,. consistia en el control de las pasiones que generaban excesos iracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que ia generaban (representaciones engafiosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditaci6n y concentracién (un claro antecedente de las terapias cognitivas).. Grecia es tambien una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcién y clesificacion de las enfermedades y la conducta anormal. Hipécrates (6. IV a. de C_) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro *humores" (sangre, flema, bilis amarila y bills negra) que se localizan en determinados érganos (corazén, cerebro higado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especificos (sanguineo, flemético, colérico y melancdlico), La salud resultaria del equilirio de tales humores y la enfermedad de su desequilbrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somatico, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente ‘se obviaba las motivaciones psicolégicas. La importancia de este olvido de lo psicologico, segun Lopez Morales(1970), ha limitado la historia posterior de Ia medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos pPsicologicos del ser humano. Galeno(128-200) desarrollé la medicina hipocrética. Dividié las causas de las enfermedades en organicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, ios temores, cambios en la adolescencia y en la menstruacién y adversidades econémicas 0 amorosas. Ante estos trastomos proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoria de los casos era necesario un tratamiento somético. C. Edad media y renacimiento: ‘Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivié durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raiz de todo mal y la confesién en el procedimiento terapeutico para evitarlo, En este contexte general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucién: por un lado estaba fa postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio Vill con su "Summis desiderantes affectious"(1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "Malleus Malleficarum’(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento", que podia llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los, Que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melcnor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia para evitar la vida viciosa, entrada en los ejercicis espirtuales periédicos que debian durar practicamente toda la vida (concebia a la ratureleza humana como debil) Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espituales” mantenia una vision mas Coptimista del cambio personal, Proponia una guia no solo para los ejercicios espirituales sino tambien para la Vida diaria. Desde el! punto de vista psiccterapeutico actual, ignacio de Loyola anticip6 metodos como el manejo de imagenes, jerarquias de acercamiento @ problemas y especificidad de tareas (metodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fué el padre Gilberto Jofré que en el siglo XV cred el primer hospital psiquidtrico de occidente, en concreto en Valencia (1410), En esta institucion se potenciaba una terapia similar @ la actual terapia ecupacional D. Siglos XVI a XVIIL 33 34 Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la vision demonologica dominante, y oftecieron un enfoque mas humanista de los enfermos mentales. J. Luis Vives(148271640) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginacion deriva de la demencia 0 rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso(149371841) rechazo la idea demonolégica y enfatiz6 que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina, En concreto la influencia de los astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino lundtico usado posteriormente). El médico Robert Burton(157671640) era partidario de las causas psicoligicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham(162471688) fué de los primeros en'describir las neurosis y de efirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolucién francesa Pinel introduce el tratamiento ‘moral que basicamente consistia en suponer que Ios problemas mentales derivaban de corflicios morales; y ‘animaba al personel de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos @ través de actividades ‘ecupacionales, respetando ls intereses particulares, E. Siglo XVill y comienzo det XIX: Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia, dos son los nombres destacables de este siglo: F. J. Gall(175871826) y A. Mesmer(175871826). Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas areas del cerebro. incluso los rasgos del caracter derivaban de areas especificas del cerebro, Ademés afirmaba que la forma del créneo se relacionaba con el grado de extension y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se podia estudiar el caracter. A este metodo de didgnostico le lam6 “trenologia’. ‘Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después seré la psicoterapia, Su aportacién basica consistid en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo, Defendié, apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de la electrcidad, el magnetismo y Ia astronomia, que les personas tenian un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicién de los cuatro humores hipocréticos) de caracter magnético que cuando se desequilbraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilbrio con el, uso de imanes (magnetismo), para despues evolucionar hasta la interaccién del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer basicamente consistia en la colocacién de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierto y pases de mano de imanes por La reformulacién del problema: Se trata de explicar, adaptandose al lengusje de la familia y sus creencigs, de un modo diferente lo que esté sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de ‘modo que posibilite un cambio. > Eluso de la resitencia: si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una Secuencia, se puede encontrar con una oposicién de esta debido @ su propia homeostasis. Una allernativa es aliarse con esa oposicién y plantear Ia pregunta del estilo "Por qué tienen ustedes que Cambiar X7", de modo que al sistema solo le queda la altemativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ‘ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio. Intervencion paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema ‘con clertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripci6n del sintoma, Prescripcién de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. {lusion de eltemnativas: el terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vias. Uso de analogias: el terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hhechos en interrelacién en la secuencia familar (p. e.. "Cuando X actuo asi, como reaccioné Y a ese conducta.. ¥ Z ante la reaccién de Y..”") ¥ vvw ‘Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes cortientes:Una de tipo mas "conductual 0 pragmética” entrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su modificacion (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas “cognitive 0 constructivista” centrada en las creencias familiares, sus estilos de conetrucciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter, anderson, etc..). E. MODELOS COGNITIVOS 4. Resefia historica, Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica y el budismo, La maxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por Ia opinién que tienen de estas” recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. 4? 48 Posteriormente y en la tradicién kantiana, vaihinger(185371933) desarolla su teoria del conocimiento, donde las personas guian su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo ‘Que destaca el papel de la cognicién es B, Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad” (1930) describe como las creencias adquiridas en le primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquiir Un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los otigenes psicolégicos de Ia psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de les distintas cescueles psicolégicas. Dentro del psicoandlisis, lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K. Homey (1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los deberias"). Desde la psicologia individual, alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo cognitive de la psicopatologia y la psicoterapia, Para este autor, que para muchos es el fundadador de les terapias cognitives, el nifio adquiere “esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemes que guian la direccién de su conducta en su vide posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer consciente esos esquemas y manejar sus espectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el psicoanalisis, y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacion de determinados procesos psicolégicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo. Ellis (1813- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva psicoanalitica mas clésica, pasando por otra mas "neofreudiana" hasta Negara su propio modelo. Con estas modificaciones observé que iba aumentando el porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque posian tener una adecuada comprensién de su conducta ("Insight") no la solian modificar, y se estancaban a este nivel. En 11958 publica su famoso Modelo ABC para la terapia, En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales (C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados (A), sino de determinadas creencias irracionales exigencias que el propio sujeto habia adquirido y en las que ‘se “autoadoctrinaba” (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la lamada "Terapia Racional Emotiva’. Beck parte de su trabajo sobre la depresién. Observa que en este y otros trastomos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta, Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito Clinica el de "Supuestos personales” (Beck, 1979). Equivalen a las creencias itracionales segun la concepcién de Ellis. Estas asunciones 0 supuestos son adquiridas en etapes tempranas de Ia vida, permanecen a nivel no consciente, activandose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados (distorsiones cognitives) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccién por el propio sujeto de sus dirtorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificacion, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva’, propuesta por Beck. ‘Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores ‘como distintos a los sefialados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan ‘Constructivistas”. Basicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas”, en varios aspectos (Mahoney y Gabriel,1987): 1)No se puede concebir una “realidad” objetiva independiente del Sujeto que pueda ser “distorsionada", 2) No se puede afimar siempre la primacia de la cognicion sobre le emocién o la accién y 3) La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de correccion de ccogniciones erréneas, sino como una reconstruccién de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo-Evolutiva" de Mahoney (1981), la “Terapia Cognitive-Estructural™ de Guidano y Liotti (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrative" de Gonsalvez (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista, como fue apuntado en el modelo sistemico. 2. Conceptos fundamentales Podemos proponer una clasificacién general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingram y Kendall (1986), en tres apartados: 1}Esquemas o estructutas cognitivas, 2) Operaciones cognitivas y 3) Productos cognitivos. Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccién fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes al si mismo, los eventos las personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semantica-proposicional como de manera episédica mediante escenas de guiénes. Los esquemes son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (p. e.. Elis, beck) y otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal - Operaciones cognitivas: Se refiere 2 la actividad, conducta 0 procesos de los esquemas cognitivos. Esta ‘actividad "procesa la informacién" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolégica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento” y en la linea de Beck a les "distorsiones cognitivas" (pensamiento polarizado, sobregeneralizacion, abstraccién selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "vision tune!" de los distintos trastronos emocionales (Mckay y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, les personas irrtadas fn la evaluacién de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. ~ Productos cognitivos: son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas automaticas 0 inconscientes. Conforman los pensamientos, imagenes, atribuciones, etc. En cierto modo la conducta, as ‘emociones y la respuesta corporakpsicosomatica o psicofisiolégica) tambien es resultante 0 producto cognitvo. En la clinica constiuirian los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomaticos” Basicamente, los conceptos cognitives de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck,1979), su formacién, desarrollo, disfuncionalidad y posibllidades de cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la condueta, la emocién, la motivacion o la mera cagnicién, sino el significado. 3, Método terapeutico El terapeuta cognitive desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacién a la Intervencién en el caso concreto, La conceptualizacién supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, ullizando la historia clinica y el andlisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hipotesis sobre la Estructura cognitive que subyace a la presentacién sintomatica o patron conductual prablematico. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas Gitectos y conductuales como por les informes verbales y relacionales del paciente (p. e.. evaluaciones, ‘atribuciones, estilo y rol en la relacién terapeutica, etc). El terapeuta “racionalista” apuntara a detectar los supuestos 0 creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacion sintomtica, y el terapeuta “constructivista” (p. e.. Guidano,1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de signifieados, entre los afectos experimentados y como son explicados y alribuidos conscientemente por el ‘sujeto, Una vez realizado este diagnostico de Ia estructura cognitiva el terapeute disefia la intervencion terapeutica Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccién de técnicas terapeuticas (A. Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de origenes diversos (cognitivos, conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso concreto. La finalidad de los mismos es producit una modificacién de los jificados personales. Una agrupacién general, aunque incompleta, de esos procedimientos podria ser la siguiente (Ruiz, 1994): A)Técnicas cognitivas: 4. Deteccién de pensamientos automaticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro ‘en la deteccién de los pensamientos que acompafian a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos intemos y externos. 2. Clasificacion de las distorsiones cognitivas: A partir de jos registros anteriores se ensefa al sujeto las distorsiones del pensamiento que utliza automaticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas, 3, Busqueda de evidencias de los pensamientos automaticos: Basicamente se trata de comprobar el ‘grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utiizando evidencias provenientes de terceros, disefhando experimentos personales para comprobar un: hipétesis © detectando los errores légicos de las interpretaciones, 0 utilizando “diarios predictivos donde va recogiendose evidencia de la confirmacion diaria o né de un esquema, 4. Deteccion y trabajo con fos supuestos 0 creencias personales: a partir de los pensamientos ‘automaticos y siguiendo una especie de asociacién a partir de ellos (cadena inferencial o flecha 49 50 descendente) se hipotetizan los esquemas que los sustentan, que despues se intentan de revisar dde manera parecida a los pensemientos automaticos. 5. Uso de imagenes: El terapeula propone al paciente el menejo de determinadas situaciones 0 interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacion que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6. Dispute racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus acttudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofizacién del no cumplimiento de fa exigencia y la diferencia entre la conducta y el utoconcepto que deriva de la exigencia. 7, Técnica del rol fjo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un persongje alternativo para.que actue "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. 8, Resolucién de problemas: Se ensefia al sujeto a identiicar problemas, generar soluciones

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