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    DOENGAS DA ORELHA EXTERNA. 1. Anatomia e Fisiologia da Orelha Externa Anatomia ‘A orelha externa 6 constituida pelo pavilhdo auricular (Fig. 1) e pelo conduto auditivo externo (CAE). O pavilhao auricular 6 constituido por um esqueleto fibrocartilaginoso @ possui uma face interna e outra externa. A face externa esta voltada ara frente e para diante, com saliéncias e depressdes. O formato do pavilhao auricular nos permite identificar a localizagao da fonte sonora. Na sua porcéo média, esta localizada a concha, que ¢ uma escavagao profunda e em torno dela ha quatro saliéncias: a hélice, a anti-hélice, o trago e o antisrago. Entre as cruras da anti-hélice existe a fossa triangular e a fossa escafvide situa-se entre a anti-hélice e a hélice. Na porgao inferior, ha uma quinta saliéncia, 0 lébulo, que no possui cartilagem. A face interna esta voltada para a apéfise mastdide, limitando-se com a regio mastéidea pelo sulco retroauricular. External Far ight wile Fig. 1: Pavilhao auricular. © CAE 6 um canal sinuoso que prolonga-se da concha até a membrana timpinica No adulto, ¢ dividido om 1/3 externo cartilaginoso e 2/3 internos ésseos com sua parede péslero-superior medindo 25 mm e a &ntero-inferior com 31 mm, devido a incinagao da membrana timpanica. € consttuido por quatro paredes: anterior, em relagao com a arlculagao témporo-mandibular; posterior, que corresponde a apdfise masiside; superior, fem relagao com a fossa cerebral média e a inferior, em relagdo com a glandula parétida O volume do CAE adulto & de aproximadamente 0, 85m O 1/3 externo do CAE 6 envolto por um cilindro incompleto de cartilagem, cuja porgéio superior & aberta e completada por tecidofibroso firmemente aderido & escama do {880 temporal, que lateralmente se continua com a cartiagem da concha e do trago. A sua jungao medial com a parte éssea do CAE é feita por tecido conectivo. Antero- inferiormente este ciindro cartilaginoso apresenta 2 fissuras horizontais, as Fissuras de Santorini, que permitem a flexiblidade do canal ¢ também so vias de infeccao © disseminagao de tumores do CAE para a glandula parétida, principalmente. ‘A porgao dssea do CAE é um clindro ésseo completo que se estende lateralmente & MT, composto antero-inferiormente pela porgao timpanica do osso temporal, superiormente pela porgio escamosa ¢ posteriormente pela porgaio mastofdea do osso temporal. Duas linhas de sutura sao observadas no CAE: péstero-inferiormente, a sutura timpanomastéidea ¢ antero-superiormente, a sutura timpanoescamosa, Irrigagao Arterial E realizada basicamente por ramos das artérias temporal superficial e auricular posterior, que sao ramos da artéria cardtida externa. A a. temporal superficial emite 3 ramos: superior, médio e inferior. A a. auricular posterior emite 3 a 5 ramos, que sao superficiais e perfurantes, proporcionando uma rica vascularizagao, 0 que explica o surgimento do hematoma subpericondral. Além destas artérias, 0 CAE recebe a artéria auricular profunda, ramo da a, maxilar interna, que irriga 0 anel timpanico. Drenagem Venosa Realizada por dois terrtérios: anterior © posterior. As velas superficiais do territério anterior drenam para 0 plexo subcuténeo da mandibula e as profundas para a vela temporal, veias profundas da glandula parétida e veia facial posterior. O territério posterior 6 constituldo polas veias superfciais que se comunicam com as veias occipitais superficiais, pelas veias péstero-superiores que drenam para a veia temporal profunda, pelas veias medianas @ inferiores que drenam para as velas profundas da glandula pardtida Drenagem Linfatica Goralmente segue a drenagem venosa para os linfonodos da glandula parstida, para os cervicais superficiais ao longo da veia jugular externa e para os linfonodos péstero-auriculares. Inervagéo A inervagao sensitiva é rica e complexa, com areas inervadas por filetes com origem tinica e dreas com superposigao de inervagao. O ramo auricular do plexo cervical inerva a parte péstero-inferior do pavilhao e do conduto. O nervo auriculotemporal (ramo do NC V) inerva a parte anterior do pavilhao e pequena parte do conduto, © NC Vil inerva a concha e a parte inicial do conduto (zona de Ramsay Hunt). © ramo auricular do NC X (nervo de Arnold) inerva a parte profunda do conduto ¢ o timpano. Epitélio © CAE & revestido por epitélio escamoso estratificado queratinizado continuo com a camada externa da membrana timpanica, Progredindo medialmente dentro do CAE a pele vai se tornando mais delgada, de modo que na porgao éssea, sua espessura é de 30 a 50mm e encontra-se praticamente sem pélos ou outros anexos, exceto poucas glandulas sebdceas na parede péstero-superior. A camada cérnea superficial 6 aderente & camada granulosa a pele sobre 0 conduto ésseo 6 pouco aderente, facilitando o descolamento nas cirurgias, porém favorecendo traumas. Na poreao cartilaginosa, a pele 6 mais espessa e aderente, com numerosos pélos, glandulas sebaceas e ceruminosas. Microbiologia ‘As caracteristicas do CAE propiciam um ambiente adequado para 0 crescimento de microorganisms, tais como: calor, umidade, debris celulares e nutrientes. Em culturas de CAEs normais obteve-se crescimento de miiliplos microorganismos em 84 a 90% das amostras. Sua flora normal é estavel © nao apresenta diferencas significativas quanto a sexo, cima, estagao ou pacientes institucionalizados. Fungos raramente sao cultivados, em CAEs normais. Flora Tipica: + Staphylococcus epidermidis 87% + Corynebacterium sp 81% + Bacillus sp 18% +S, aureus 12% +E. coli 8% + Streptococcus pyogenes 4% * Outros 7% + Pseudomonas aeruginosa 0% ‘A manutengao da integridade da pele do CAE e da flora normal 6 a chave da prevengao da otite externa. Fisiologia Pélos: so encontrados na porgéo lateral cartlaginosa do CAE com suas extremidades orientadas exlernamente, Os pélos do conduto formam uma barreira contra a entrada de corpos estranhos, mas também podem predispor impactagao de cerume Gerume: & 0 produto da mistura da secrecao produzida pelas glndulas sebaceas e ceruminosas junto com a descamagao epitelial, pélos e corpos estranhos. Ha 2 tipos de Cerume, 0 seco e 0 timido, este sendo acastanhado e mole, conhecido como “honey wax (‘cera de mel"), mais comum em brancos e negros; 0 seco (“rice bran” — “farelo de arroz" & comum na Asia, principalmente em japoneses. O contetido protéico na cera seca & maior que na Umida e ha maior quantidade de IgG e isozima, Composigao: lipidios (46 a 73%), proteins, aminodcidos livres ¢ fons minerais. Estudos histoquimicos rovelam a prosenca de substancias antibacterianas como lisozima, imunoglobulinas e acidos graxos poliinsaturados. O cerume de diabéticas é menos acide que 0 normal 0 que potencialmente favorece o crescimento bacteriano, Sua produgao & 2.81mglsemana, sem diferengas entre sexos. A fungdo protetora do cerume se deve rincipalmente @ sua caracteristica hidrofbbica, 0 que impede que a agua que penetra no CAE fique estagnada, provocando alteragdes epiteliais © maceragao, predispondo a infecgdes. Impactacao de Cerume Doenga mais comum da orelha externa, afetando 2 a 6 % da populacdo adulta normal. Os pacientes com rolhas recorrentes tém maior quantidade de queratina no seu cerume comparados a populacao geral. (© quadro clinico consiste em hipoacusia subita, autofonia © esporadicamente, otalgia e vertigem. O diagnéstica ¢ feito pela otoscopia. 0 tratamento consiste na remogao do tampao de cerume. No caso de cerume amolecido e quando no ha perfuragdo da membrana timpanica, pode-se remové-lo através de lavagem com agua moma, Nos casos de rolha endurecida, deve-se usar estiletes ou gotas tépicas solventes. ‘As complicagdes mais comuns atribuidas @ lavagem auricular so perfuragdo da MT, otite externa aguda difusa e laceragdo traumdltica da pele do CAE, segundo Blake et al. Estas complicagdes ocorrem principalmente devido ao uso de técnicas inadequadas por pessoas nao habilitadas (enfermeiras) ou inexperientes (médicos ndo-especialistas), ‘As complicagdes decorrentes da lavagem corresponderam a 25% das reclamacoes relacionadas & ORL neste estudo. 2. Doengas Infecciosas da Orelha Externa — Otite Externa (OE) Otite Externa é um termo genérico que inclui qualquer doenga que curse com inflamagao ou infecgdo do CAE e pavilhdo auricular, podendo variar de simples inflamagao a doengas fatais. Classificagao ‘OE Aguda Difusa (OE Maligna ‘OE Aguda Localizada (OE Herpética (OE Cronica (OE Bolhosa ‘OE Granulosa Pericondrite @ Condrite (OE Fuingica Erisipela do Pavithao Fatores predisponentes: + Auséncia de cerume: perda da protecao fisica @ do pH Acido inéspito aos patégenas; + Traumatismos: rompimento da barreira epitelial, permitindo invasao de patégenos; + Supuragées da Orelha Média: predispoe a dermalite secundaria, + Substancias Céusticas: produtos detergentes; * Queimaduras: fagulhas elétricas, 6leos quentes, levando a formagao de escaras; * Corpos Estranhos: impedem a aeragao do CAE e produzem iritagao local; + Lavagens repetidas: estagnacao de dgua e remogao do filme lipidico local com ago bactericida e fungostatica; + Alteracées de temperatura e umidade do ambients patégenos. redispdem ao crescimento dos 2.1 OTITE EXTERNA AGUDA DIFUSA Conhecida como “swimmer’s ear". Consiste em um proceso infeccioso e inflamatério da orelha externa. Quadro Clinico Caracteriza-se por dor intensa irradiada para a regio temporal e mandibular, sensibilidade a palpagao e manipulagao da orelha, prurido, perda auditiva condutiva e plenitude auricular por edema e estenose do CAE devido ao acimulo de debris e secregies. Ao exame fisico, 0 conduto é eritematoso © com infitracao inflamatéria que pode progredir para estenose e presenca de colego flegmonosa. Padem ser observadas otorréia purulenta, bolhas, falsas membranas e les6es crostosas, Nos quadros mais avangados, febre e linfonadomegalia pré e pés-auricular, @ em regido cervical anterior podem estar presentes. ‘A olite externa aguda difusa pode ser dividida em 2 estagios: + Estagio Pré-inflamatério: sensagao discreta de dor, edema e plenitude da orelha externa; * Estagio Inflamatério: dividido em leve, moderado e severo, Leve: prurido, dor progressiva e edema discreto, com luz do CAE patente; Moderado: aumento da dor edema com luz do CAE parcialmente obliterado por edema e secrecdo; Severo: é a tipica otite externa difusa com dor intensa que piora A mastigacao e ‘a0 movimento da pele ao redor do pavilhao. O kimen do CAE é obliterado por secragao, aumento do edema e eritema, geralmente com sinais de doenga disseminada para os tecidos circunjacentes e linfonodos regionais, sendo a Fissura de Santorini o local mais conhecido de disseminacao desta infecgdo para a glandula parétida, tecido celular subcutaneo @ ATM. Posteriormente a disseminagao se faz através do canal cartilaginoso a0 tecido conectivo denso da mastéide ou canal ésseo pela sutura timpanomastéidea. A disseminagao medial para a fossa infratemporal leva ao envolvimento de nervos cranianos (NC) do IX ao XII com risco de osteomielite da base do cranio, Fatores Predisponentes Na OE aguda difusa ha uma mudanga do pH que passa de Acido (4 a 5) normal para alcalino, permitindo o crescimento de microorganismos. Esta alteragdo ocorre em pele lesada (pés-remocdo de cerume, lavagem, traumatismo) ou em pele com as propriedades fisico-quimicas modificadas (banhos de mar, piscina ou rio, sabonetes e detergentes que destroem a capa de gordura superficial, otorréia crénica, pés- radioterapia). Etiologia ‘A maloria das infecgdes & causada por P. aeruginosa, cerca de 38% (esta porcentagem aumenta para 50% ao se considerar orelhas com isolamento de apenas um agente). Os estafilococos encontram-se em segundo lugar correspondendo a 25% dos organismos isolados. Dentre eles o S, epidermidis e o S.aureus s40 0s mais freqiientes. O segundo maior grupo dos gram positives so as bactérias da familia dos difterdides (corineformes) e incluem a Microbacterum otitidis, Microbacterium alconas. As espécies de Enterobacteriaceae e Vibronaceae correspondem a cerca de 8.5% de todos os organismos, Em ordem decrescente de frequéncia sao: Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Proteus © Escherichia coll. Aspergilus © Candida foram os tinicos fungos isolados correspondem a menos de 1% das infecgdes. Microbiologia da Otite Externa Aguda Pseudomonas aeruginosa 38% Enterococcus faecalis, 1.9% ‘Staphylococcus epidermidis, 9.1% Enterobacter cloacae, 1.6% ‘Staphylococcus aureus, 7.8% Staphylococcus capitis subsp. Microbacterium ottidis, 6.6% Ureolyticus,1.4% Microbacterium alconae, 2.9% Staphylococcus haemolyticus, 1.3% ‘Staphylococcus caprae, 2.6% Staphylococcus auricularis, 2.0% Complicagées Abscesso periauricular, pericondrite, otite extema maligna (associada a imunossupressdo) e otite externa aguda de repeti¢ao. Diagnéstico diferencial Furlinculo, dermatose, otite externa viral ou micética, otite média aguda com reagdo inflamatéria que impeca a visualizagdo da membrana timpanica Tratamento 1. Cuidados locais: parte mais importante do tratamento. Consiste na limpeza atraumética do CAE por aspiracdo e debridamento de restos celulares. Pode-se usar gua oxigenada para faciltar a remogao ¢ limpeza de debris © crostas aderidas, com completa secagem do CAE posteriorment 2, Analgesia: antinflamatérios nao-hormonais. 3, Antibioticoterapia Topica: preparagies oftalmolégicas ou otolégicas podem ser aplicadas no CAE 3 a 4 vezes ao dia, geralmente por 5 a 7 dias (3 dias aps o término dos sintomas). Estas solugdes tém pH dcido, impedindo o crescimento bacteriano, sendo comum a sensagdo de queimagao ao usé-las. As preparages otolégicas so mais dcidas e viscosas que as oftalmolégicas 0 que pode torné-las menos tolerdvels e pouco penetrantes em CAES muito edemaciados. Algumas preparagdes conlém esterdides, que proporcionam uma melhora do edema e dor. Polimixina, neomicina, Custo, Eficacia (87 a Hipersensibilidade (principaimente corticoesterdide 97%) neomicina) Ototoxicidade, —Iitagdo— do conduto (alguns _solventes), cobertura falha (polimixina nao cobre S. aureus @ outros gram positives), posologia, ‘Quinolonas Eficacia (90.2 97%), _ | Custo, Resistencia Posologia (2xdia), sem ototoxicidade, pouca inritagao. © potencial ototéxico (caclear ou vestibular) das preparagées otolégicas refere-se ao seu uso prolongado (por mais de 14 dias), aos casos de perfuracao da MT ou de cavidades mastéideas abertas, No entanto, ndo ha casos relatados de ototoxicidade atribuida aos aminoglicosideos ototépicos no tratamento de otite externa sem perfuragao da MT. E importante salientar que foi demonstrado em estudo randomizado duplo-cego que nao ha diferenca estatisticamente significativa na eficdcia do tratamento da otite extema aguda com gotas contendo aminoglicosideos ou fluoroquinolonas. Sistémica: raramente 6 necessaria, Indicada em casos com manifestagées gerais, infecgdes disseminadas ao redor do CAE com celulite auricular ou facial, linfadenite cervical ou parotidea, acometimento do pavilhdo auditivo, complicag6es ou otalgia muito intensa. Deve-se realizar cultura da secre¢ao para antibioticoterapia especifica por pelo menos 10 dias. Empiricamente ou na auséncia de culturas, ATB oral de amplo espectro com cobertura para Pseudomonas como ciprofloxacina ou para Staphylococcus como cefalexina ou oxacilina deve sor instituldo. Em casos graves, antibioticoterapia parenteral pode ser necessaria. Gotas Otolégicas — nomes comerciais 1. Ciproffoxacino: Otociriax, Ciloxan Otico, Ciloxan, Cipro HC (associado com hidrocortisona); 2. Cloranfenicol: Cloranfenicol Solugao Otolégica, Otofenicol-D (associado com dexametasona e lidocaina), Adermycon C (associado com clorfenesina e lidocaina), Oto-biotic (sulfacetamida, tetracaina, etc.), Otomicina (lidocaina); 3. Gentamicina: Garasone (betametasona, apresentagao colirio) 4, Neomicina: Otosynalar (polimixina B, lidocaina, Acido citrico, propilenoglicol, fluocinolona), Elotin, Otocort, (fluocinolona, polimixina B, etc), Otosporin (polimixina B, hidrocortisona), Otodel (fludocortisona), Otoxilodase (lidocaina, hialuronidase), Panett! (polimixina B, fludocortisona, lidocaina). 5. Polimixina B: Lidesporin (lidocaina); Tirotricina: Oturga (Acido saliciico, Acido bérico, ete). Prevengao Secar 0 conduto com ar quente © usar substancias secativas (cremes hidréfobos ou instilagao de dlcool 70%) ¢ uso de protetores auriculares impermedveis a Agua 2.2 OTITE EXTERNA AGUDA LOCALIZADA (FURUNCULOSE) E uma OE aguda limitada a uma area do CAE. Geraimente localizada no seu 1/3 externo, onde ha glandulas sebdceas e foliculos pilosos e resulta da obstrugéo das unidades pilossebaceas com infecgo secundéria, Quadro Clinico Prurido, dor localizada, edema, eritema do CAE e possivel ponto de flutuacao. Se (© edema ou abscesso ocluir o canal, 0 paciente podera referir hipoacusia. E comum ocorrer reagao linfonodal ¢ infltragao edematosa retroauricular, assemelhando-se a um quadro de mastoidite aguda. A reinfecgao & comum, Etiologia ‘A bactéria mais comum 6 o S. aureus, contudo outras espécies de Staphylococcus € Streptococcus podem ser encontradas. Tratamento Se houver ponto de flutuacao, este deve ser incisado © drenado instituida antibioticoterapia oral e tépica com drogas antiestafilocéccicas como as cefalosporinas de 1 geracao (cefalexina) ou as penicilinas com este espectro, Calor local e antiinflamatérios ndo-hormonais (AINH) podem ser usados para analgesia 2.3 OTITE EXTERNA CRONICA Provavelmente uma doenga de etiologia mista, sendo que a infecgdo e a hipersensibilidade tm papel importante, Pode ocorrer quando os processos infecciosos e inflamatérios nao so tratados adequadamente, Caracteriza-se por aumento da espessura da pele do CAE, com sinais de ressecamento e alteragao da descamagao das camadas superficiais, propiciando e mantendo a estagnagao de debris epitelials, favorecendo infecgses recidivantes. Quadro Clinico: Prurido intenso, desconforto leve, ressecamento da pele do CAE e hipoacusia. Geralmentte é indolor. A pele do CAE toma-se seca e hipertréfica, com estenose parcial ¢ perda do cerume. Otorréia mucopurulenta pode ser observada quando ha escoriagao da pele com infeccao secundaria agudizada, Etiologis ‘AS culturas s40 negativas ou com flora nao patogénica Tratamonto: 0 tratamento & local e o objetivo ¢ restaurar a pele normal do CAE e promover a produgao de cerume, o que pode ser obtido com a sua limpeza freqiiente e o debridamento local (proporciona maior contato da pele com a medicagéo) sequidos da aplicagao tépica de agentes acidificantes e secativos (Timerosal). Pode-se realizar Tavagem com agua moma e posterior secagem do CAE, 0 que alivia o prurido © restabelece a audi¢ao quando o conduto esta obliterado por descamagées celulares. © uso de corticosterdides t6picos e gotas queratolicas é importante. Para que se normalize 0 ciclo de descamagao da pele pode so instituir 0 tratamento com agentes locais queratolitcos como Acido Saliclico a 0,02%, com Corlcdide Fluorado/betametasona (Diprosalic® -pomada ou solugéo) em veiculo emaliento, geralmente propilenoglicol, usado por 90 dias em 3 intervalos de 21 dias com 1 semana de descanso entre cada ciclo, para mimetzar 0 cielo de pele, ATB devem ser usados com cautela E proposto um tratamento profilatico para praticantes de esportes aquaticos com o uso de vacinas subcuténeas preparadas a partir de toxinas atenuadas de S. epidermidis ‘ou S, aureus e Streptococcus. A vacinagao é dividida em 3 fases com aumento gradual do antigeno, em um periado de 80 dias. No é necessério o afastamento das atividades esportivas, ‘Se ocorter estenose do CAE (principalmente quando o CAE née fica seco) a ponto de provocar perda aucitiva condutiva (aro), a cirurgia é necesséria (meatoplastia) 2.4 OTITE EXTERNA GRANULOSA Consiste em exsudagao purulenta do 1/3 interno do CAE, incluindo a MT. Algumas vezes lembra o estagio inicial de otite externa maligna, Pode ocorrer em pacientes que ndo trataram adequadamente um episédio prévio de otite externa Quadro Clinico Hipoacusia, otorréia purulenta e prurido leve. A otoscopia observam-se placas granulosas sésseis ou massa granulosa pedunculada Etiologia Proteus sp ou P.aeruginosa. Tratamento Inicia-se com limpeza do CAE com Agua moma seguida de sua secagem Cauteriza-se 0 tecido de granulago com Acido tricloroacético a 50% ou 70%, realiza-se assepsia com aplicacdo de timerosal e curative compressivo com antibiético t6pico mais corticosterdide, Se nao houver sucesso ou se ha exposi¢ao de osso ou cartilagem, o tratamento consiste em remogao cirdrgica da area de pele necrosada e granulagdes polipsides, seguida do mesmo curativo compressivo. Quinolonas orais podem ser usadas, principalmente se houver extenso da infecedo para limites externos ao CAE. 2.5 OTOMICOSE (Otite Externa Fiingica) A otomicose corresponde a aproximadamente 10% das OE nos Estados Unidos, com incidéncia maior nos paises de clima tropical, Esté associada ao aumento da umidade e calor no CAE ¢ ao uso prévio de tratamento antibacteriano, que levam a perda da camada protetora de cerume, maceragao da pele do CAE, aumento do pH e alterages da flora bacteriana normal, selecionando agentes resistentes. Apesar do fungo ser 0 agente primério, geralmente ha superposigéo deste agente com infecgdo bacteriana crénica do CAE ou da orelha média, Diabetes mellitus (DM) ou imunosupressao podem estar associados. Quadro clinico Prurido é a manifestagao clinica priméria. Ha otorréia espessa. A otoscopia, observa-se a presenga de fungos de coloragdo negra, acinzentada, verde escuro, amarelada ou branca, com debris celulares no CAE. Etiologia (0 Aspergillus sp @ a Céndida sp séo os mais comuns, O Aspergillus é um fungo sapréfita, dimérfico que na oloscopia apresenta-se como diversas hifas esbranquicadas com conideos negros. O Aspergillus fumigatus apresenta-se como hifas de coloragao verde-azulada ou acinzentada e o A. flavus, amarelada. A C. albicans & um fungo esbranquigado, pode ser encontrada também a C. parapsiloma. Outros fungos encontrados so: Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, Penicillium. A maioria dos autores relata que o Aspergillus 6 responsavel por 90% das otomicoses, mas alguns ‘mostram incidéncias semelhantes de Aspergillus e Candida Tratamento Remogao dos fatores predisponentes, acidificago do ambiente local (Timerosal ou Violeta de genciana) e antifungicos tépicos como clotrimazol (cremes: Clotrimix®, Canesten®, Clomazen®, solugao/creme: Dermobene®) ou clorfenesina (Adermykon®), Antiflingicos sistémicos nao so eficazes. 2.6 OTITE EXTERNA MALIGNA (Otite Externa Necrotizante) Toulmouche descreveu pela primeira vez um caso de osteomiclite progressiva de ‘sso temporal em 1838 e este provavelmente & 0 primeiro caso de file extema necrotizante. E uma infecgao grave da orelha externa e base de cranio tipicamente vista ‘em diabéticos idosos e imunocomprometidos. A Pseudomonas aeruginosa é a bactéria mais comumente responsavel pela infecgao. A doenga se inicia no CAE e progride com osteomielite do osso temporal e base de cranio, podendo levar a paralisia de nervos cranianos, trombose de seio sigméide, meningite ¢ morte. Epidemiologia ‘A maloria dos casos ocorre em pacientes imunocomprometidos, principalmente diabéticos (90%), geralmente idosos, insulino-

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