Se denomina esterilizacién al proceso validado por medio del cual se obtiene un producto libre de microorganismos viables. El proceso de esterilizacién debe ser disefiado, validado y llevado a cabo de modo de asegurar que es capaz de eliminar la carga microbiana del producto o un desafio més resistente. Dado que la esterilidad no puede demostrarse de ‘manera absoluta sin causar la destrucci6n completa de todas las unidades del lote de producto terminado, se define la esterilidad en términos probabilisticos, en donde la probabilidad de que una unidad de producto esté contaminada es aceptablemente remota. Se considera que un producto critico es estéril cuando la probabilidad de que un microorganismo esté presente en forma activa o latente es igual o menor de 1 en 1.000.000 (coeficiente de seguridad de esterilidad 10°). Para llevar a cabo los procesos de esterilizacién se requiere: - Instalaciones y suministros calificados; - Equipamientocalificado = y_—con ‘mantenimiento preventivo periédico; - _ Precauciones para disminuir la carga microbiana inicial del producto hasta un valor minimo; ~ Procesos de esterilizacién validados; - Personal calificado y entrenado; - Controles sobre el ambiente y sobre el personal; = Monitoreo y registro de los procesos de rutina. La validaci6n es el procedimiento que permite obtener, registrar ¢ interpretar datos con el fin de demostrar que un equipo o proceso cumple en todas las ocasiones. con las_especificaciones predeterminadas. Aplicado a los procesos de esterilizacién, la validacién evahia la aptitud del esterilizador y califica su funcionamiento con la carga del producto. Consta de las siguientes actividades secuenciales documentadas: - Calificaci6n de la Instalacién - Calificacién Operativa - Calificacién de Desempeiio Calificacién de la Instalacién Tmplica demostrar en forma documentada que todos los aspectos de la instalacién y los suministros del equipo son los correctos y se cumplen las especificaciones del fabricante. Consiste en verificar el cumplimiento de las, especificaciones de disefio y de las caracteristicas de construccién, verificar la correspondencia de todos los componentes del equipo y planos; verificar la calidad, capacidad, presién, tipo y pureza (de ser aplicable) de todos los suministros. Los instrumentos destinados a evaluar las variables, criticas del proceso se deben calibrar frente aun estdndar o patron de referencia nacional. En el caso que exista un programa que ejecute el proceso de esterilizacién (microprocesador), el mismo debe validarse por un procedimiento establecido. Calificaci6n operativa Su objetivo es verificar que todos los componentes del equipo funcionan de acuerdo a lo especificado, Para este efecto se deben poner a prueba de operacién normal todos los dispositivos del equipo y evaluar la uniformidad y reproducibilidad de las variables eriticas del proceso, sin carga de producto. Calificaci6n o certificacién de desempefio Implica demostrar en forma documentada que el equipo produce un producto apropiado (coeficiente de seguridad de esterilidad 10“) cuando opera de acuerdo con las especificaciones del proceso. Para estos efectos, es necesario definir el tipo y patrén de carga a esterilizar considerando los articulos y sus respectivos empaques. El patrén de carga es un aspecto critico en relacién a la distribucién del calor o del agente esterilizante dentro de la cémara. La Calificacién de desempeito incluye la Calificacién de Parémetros fisicos y la Calificacién microbiolégica Calificacién de desempeiio fisica- La primera fase en la Calificacién de desempeiio consiste en desarrollar perfiles de temperatura en la carga, evaluando la efectividad de la penetracién del calor en el producto, y caracterizar los cambios de presi6n a lo largo del ciclo. Calificacién de desempeiio microbiolégica ~ Consiste en validar los ciclos en cuanto a la capacidad de eliminacién de microorganismos utilizando indicadores biolégicos incorporados a los productos, o en su defecto utilizando productos simulados inoculados con portadores biolégicos. Durante la calificacién microbiol6gica se debe verificar que finalizado el ciclo se ha alcanzado en el producto la probabilidad de supervivencia de 10 Habitualmente cuando el producto es termoestable se utiliza la aproximacién de sobremuerte, en este enfoque no se tiene en cuenta el tipo ni la cantidad de microorganismoscontenidos inicialmente en el producto a esterilizar, utilizando como referencia solamente la poblacién y resistencia del bioindicador. El segundo enfogue, aproximacién de supervivencia, es aplicable solamente al desarrollo y validacién de ciclos en los que el producto puede ser alterado por el proceso de esterilizacién, por ejemplo, la esterilizacién por calor hiimedo de productos sensibles al calor Se denomina esterilizacién terminal al proceso aplicable cuando el producto se esteriliza en su. envase definitivo. Cuando la naturaleza del producto impide su esterilizaci6n terminal se debe proceder a esterilizar en forma separada cada uno de sus componentes por cualquiera de los métodos de esterilizacién terminal descriptos a continuacién, seguido de un proceso de preparacién aséptica del producto final Los procesos de preparacién aséptica de productos estériles a partir de componentes preesterilizados deben también ser certificados y validados; algunos puntos eriticos de la validacién del proceso incluyen ensayos de eficacia de los sistemas de filtracién de aire y el procesamiento de un producto simulado estéril. Métodos y condiciones de esterilizacién Se debe llevar a cabo el proceso de Esterilizacién por alguno de los métodos que se describen a continuacién, teniendo en cuenta las caracterfsticas del producto médico, como por ejemplo su resistencia térmica, Clasificacién - — Fisicos - Calor hiimedo, - Calor seco, ~ Radio-esterilizacién, ~ Filtracién. = Qufmicos - Oxido de etileno, = Vapor a baja temperatura con formaldehido, - Plasma de peréxido de hidrégeno, Esterilizacién por calor htimedo Vapor de agua saturado Es el método de eleccién siempre que sea aplicable. Su efecto esterilizante se fundamenta en la accién del calor transmitido por el vapor saturado 4 presién superior a la normal sobre los componentes celulares, produciendo coagulacién proteica, ruptura de DNA y RNA y pérdida de material de bajo peso molecular , logrando asi inactivacién de los microorganismos. Los pardmetros criticos del proceso son temperatura, tiempo y vapor saturado, siendo la temperatura de referencia para el proceso 121 °C. La seleccién del tipo de ciclo de esterilizacién a emplear depende de la configuracién del producto y de la capacidad del mismo y del empaque para soportar las temperaturas, la presién y el calor transferidos. Los factores que pueden influenciar la esterilizacién de los productos son: tipo de empaque segtin su densidad y porosidad, composicién y complejidad del dispositivo en cuanto a disefio y resistencia térmica, y el tipo de carga en el esterilizador, homogénea o heterogénea, volumen de la cé cocupado, etc Los ejemplos de tiempos de exposicién en ciclos de vapor saturado son 134 °C para un tiempo de exposicién mfnimo de 3 minutos y, 121 °C para un tiempo de exposicién minimo de 15 minutos. Pueden ser utilizadas relaciones tiempo-temperatura distintas de las mencionadas. En todos los casos debe validarse cada proceso en particular. Un ciclo tipico de esterilizacién por vapor consta de una etapa inicial de eliminacién previa del aire de la cdmara y de los productos, lo que se consigue habitualmente por medio de vacfo fraccionado altemado con inyecciones de vapor saturado, seguido de la etapa de esterilizado 0 tiempo de contacto con el vapor saturado ala temperatura preestablecida; finalmente se procede al secado del material, etapa fundamental para mantener las propiedades barrera del envase. Cuando el material no admite ser sometido a la accién del vacfo se utiliza la remocién previa del aire por desplazamiento gravitacional; en estos casos se omite la etapa de secado posterior al esterilizado, ya que la naturaleza de los productos (generalmente Iiquidos en envases flexibles 0 rigidos), no lo requiere ara Controles de proceso - Ensayo de eliminacién del aire y penetracién del vapor 6 Test de Bowie-Dick, - Temperatura en la cdmara y en la carga, - Presién en cémara, ~ Indicador quimico de proceso, = Indicador biol6gico. No puede utilizarse para procesar materiales termosensibles, alterables por la humedad, sustancias oleosas, grasas, polvos y materiales eléctricos. Concepto de F o y aplicacién a la esterilizacién por vapor El valor de Fy de un proceso de esterilizacién por vapor saturado es la letalidad lograda en el producto en su envase definitivo, expresada en{érminos de tiempo equivalente en minutos, a una temperatura de 121 °C, referenciando la carga biolégica del producto a la de un microorganismo hipotético que posee un valor Z de 10 °C El valor Zrelaciona la resistencia al calor de un microorganismo con los cambios de temperatura. Zse define como el cambio de temperatura en grados centfgrados requerido para modificar el tiempo de reducci6n decimal D en un factor de 10, siendo D para una dada temperatura de esterilizado, el tiempo requerido para reducir el ntimero de microorganismos viables a un 10 por ciento del némero original. La utilizaciGn del concepto matematico de Fo es particularmente til en Ia esterilizacién de productos termosensibles a temperaturas inferiores a 121 °C, ya que permite calcular el tiempo equivalente a 121 que producirfa el mismo efecto letal que el tiempo de exposicién a las temperaturas y condiciones reales a las que es sometido el producto. EL F, total de un proceso tiene en cuenta las fases de calentamiento y enfriamiento del ciclo y se puede calcular por integracién de las tasas de letalidad con respecto al tiempo, a intervalos distintos de temperatura a la que esté siendo sometido el producto a esterilizar. Cuando se disefia y se valida un ciclo de esterilizaci6n por vapor tomando como base el concepto de Fo, el criterio microbiol6gico es el de aproximaci6n de supervivencia, en lugar del mas habitual criterio de sobremuerte; debiendo el proceso entregar al producto 1a minima cantidad de calor ( Fo mfnimo) para alcanzar el nivel de seguridad de esterilidad de 10 *, sin afectar adversamente sus caracteristicas por excesivo calentamiento. En estos procesos es preciso tomar precauciones para asegurar que se consigue en forma repetitiva tuna garantfa adecuada de esterilidad, debiéndose demostrar que los pardmetros microbiolégicos garantizan un nivel de aseguramiento de esterilidad de 10° o menor. Esterilizacién por calor seco El mecanismo de accién microbicida se basa en la accién oxidante ic! aire seco caliente que circula por conveccién forzada a través de los productos. Los pardmetros criticos del proceso son temperatura y tiempo, siendo las relaciones sugeridas, 160 °C durante 2 horas y 170 °C durante 1 hora. Estas temperaturas se relacionan con el tiempo de exposicién después de haberse logrado la temperatura especifica en el punto més frio de la carga y no incluye tiempos de calentamiento. El método de calor seco se utiliza también para la esterilizaci6n y despirogenacién simulténea de envases de vidrio, ya sea operando en lotes 0 como ‘un proceso continuo, en este diltimo caso como parte integral de un proceso de lenado aséptico de producto. En los procesos de despirogenado las temperaturas empleadas son més elevadas que las requeridas con fines de esterilizacién tinicamente, utilizéndose habitualmente 250 °C por 5 minutos; la implementaci6n de un proceso continuo como parte de un Ilenado aséptico requiere un control estricto de la calidad microbiolégica del aire circulante en la Amara durante el esterilizado y el enfriamiento posterior, Para los procesos de despirogenado, el programa de validaci6n debe incluir en la calificacién de desempefio la demostracién de la destruccién de endotoxinas por debajo del Iimite permitido en el ensayo de referencia (ver 330. Ensayo de endotoxinas bacterianas ), Controles de proceso - Temperatura en distintos puntos de la c4mara y de la carga ~ Indicador quimico de proceso e indicador bioldgico. El método permite la esterilizacién de polvos, aceites, soluciones no acuosas, y el despirogenado de materiales resistentes al calor (ejemplo, envases de vidrio). Debido a que el aire caliente se estratifica debe utilizarse circulacién forzada en los equipos. Esterilizacién por radiacién La radio-esterilizacién se basa en la aplicacién de radiacién ionizante procedente de una fuente de radioisétopos de Co" o Cs!” emisoras de radiacién gamma, o de un haz de electrones de alta energia, obtenida con un acelerador de electrones 0 de un generador de rayos X. En ambos casos el pardmetro critico del proceso es la dosis absorbida por el producto. ‘Aunque histéricamente se ha utilizado 25 kGy como dosis absorbida de referencia, la preseleccién de esta dosis_ debe ser convalidada experimentalmente; en muchos casos es recomendable la utilizacién de dosis menores 0 ‘mayores que la de referencia, dependiendo de las propiedades del material, el grado de contaminacién del producto, y el coeficiente de seguridad de esterilidad buscado En la radio-esterilizacién la determinacién de la dosis se debe establecer dentro de un rango de dosis ‘méxima-dosis minima que asegure que 1s propiedades del articulo no se vean alteradas.La validacién de un proceso de esterilizacién por radiacién incluye el estudio de la compatibilidad de los articulos a esterilizar con la radio-esterilizacién, evaluando el posible deterioro © degradacién; el establecimiento del patrén de carga del producto; la demostracién mediante dosimetros que se ha aleanzado la dosis de esterilizacién preestablecida, el mapeo de dosis en el contenedor de esterilizacién (incluyendo la identificacién de zonas de dosis maxima y dosis mfnima); y la determinacién del tiempo de exposicién para lograr esta distribucién de dosis en el producto, Es aplicable sobre una amplia variedad de productos, aunque se debe considerar la posibilidad de cambios cualitativos luego de la aplicacién de este método, puesto que produce ruptura de uniones quimicas en las macromoléculas, y formacién de especias reactivas (radicales libres) que pueden provocar alteraciones variadas en los materiales. Filtracién Este método esté indicado para soluciones labiles al calor. Los microorganismos presentes son removidos mediante el pasaje de la solucién a través de un medio filtrante de tamaiio de poro adecuado. Los elementos que entren en contacto con la solucién deben ser estériles, el ambiente de contaminacién controlada y la técnica aséptica. ‘A pesar de que las sustancias que han sido filtradas por este método se denominan “estériles”, por estar libres de bacterias y hongos y sus esporas, Estas pueden contener virus activos que no son removidos por el filtro. Otros factores fundamentales a tener en cuenta son la posible adsorcién de drogas, aditivos 0 conservadores por el material filtrante, el contenido de endotoxinas y la carga microbiana de la solucién; éste tiltimo factor condiciona la seleccién de otros pardmetros criticos del proceso, tales como la presién de filtracién y la velocidad de filtracién. Los materiales de filtracién disponibles actualmente incluyen acetato de celulosa, nitrato de celulosa, acrilicos, policarbonato, poliester, PVC, nylon, vinilo, PTFE, y membranas metélicas entre otros. En todos los casos las membranas deben tener la capacidad de retener el 100% de un cultivo de 10’ de Pseudomonas diminuta (ATCC 19146) por cm’ de superficie de la membrana a una presién de no menos de 30 psi (2,0 bares). La clasificacién nominal de estas membranas es de 0.20022 jem dependiendo del fabricante Las membranas disefiadas para la retencién de Micoplasmas deben tener un tamafio nominal de 0.1 wm, La integridad del dispositivo filtrante debe ser verificada antes y después del procedimiento a los efectos de determinar la eficacia del proceso. Dentro de las metodologfas habitualmente utilizadas para este fin se incluyen los ensayos de punto de burbuja, difusién y mantenimiento de la presién. Los valores de aceptacién deben ser provistos por el fabricante del dispositivo. La esterilizacién por filtracién no garantiza la eliminacién de virus, micoplasmas ni priones. La presencia de estos agentes debe evitarse mediante seleccién, control y manejo adecuado de la materia prima. Esterilizacién por 6xido de etileno El 6xido de etileno es un agente alquilante que reacciona con grupos quimicos presentes de los feidos nucleicos yy ~—proteinas_ de los microorganismos. Su utilizacién como alternativa a métodos fisicos se justifica exclusivamente cuando por su naturaleza el producto pueda sufrir alteraciones por calor. Los parémetros criticos del proceso son temperatura, concentracién del gas, humedad relativa porcentual y tiempo de esterilizado. El proceso de esterilizacién consta de varias ‘etapas secuenciales: ~ — Preacondicionamiento del producto, - Ciclo propiamente dicho: remocién del aire, acondicionamiento del producto, inyeccién del gas, esterilizado y desgasificacién 0 lavado del gas de la cémara, + Aireacién forzada del producto, la que puede efectuarse en la misma cémara del esterilizador o en una cémara o recinto independiente. Usualmente también se utilizan instalaciones independientes para preacondicionar la carga hasta lograr la temperatura y humedad relativa requeridos para el proceso, minimizando asf el tiempo de acondicionamiento del producto en la cémara del esterilizador. La validacién del proceso exige requisitos adicionales a los necesarios para procesos basados en Ia accién del calor; tales como la caracterizacién stricta de las variaciones de presién en cémara a lo largo de las distintas etapas del ciclo, la medicién del tenor de humedad relativa en las etapas de preacondicionamiento y acondicionamiento, la medicién de la concentracién de gas en el esterilizado, y la determinacién de las condiciones de aireaci6n forzada de los productos esterilizados de modo de lograr niveles de residuos y productosde reaccién compatibles con los limites méximos permitidos. Controles de proceso - temperatura de la cdmara y de la carga, - control directo o indirecto de la humedad relativa porcentual en camara y de la concentracién de gas en cdmara alcanzada en el esterilizado, - tiempo de esterilizado, - indicador quimico de proceso e indicador bioldgico. El método tiene aplicacién sobre amplia variedad de productos médicos, permitiendo operar atin a temperaturas inferiores a 40 °C. El 6xido de etileno es t6xico, inflamable y explosivo, por lo que se requiere para la operacién de los esterilizadores establecimientos equipados con las instalaciones y medidas de seguridad necesarias para el almacenamiento y manipuleo correcto de este producto. La emisién ambiental debe estar controlada, por tratarse de una sustancia cancerigena e irritante de mucosas, piel y vias respiratorias. La aireacidn posterior a la esterilizacién implica tiempos de cuarentena prolongados. La esterilizacién con 6xido de etileno no es compatible con soluciones acuosas ni grasas; sin embargo, esta documentada la esterilizacién por 6xido de etileno de drogas en polvo alterables por radio-esterilizacién.