La Positiva \_ Seguros Generates SERRE EN AREQUIPA, st, TRU LO, CUSCO, CICLO, CHIMBOTE,HUANCAYO, EA, PRA TACHA [REPRESENTANTES EN: PUCALLPA, PUNO - war lopostve, SEGURO DE “ACCIDENTES PERSONALES” DENUNCIA DE ACCIDENTES Poliza Ne Siniestro N° ESTE FORMULARIO DEBE SER CONTESTADO Y DEVUELTO POR EL ASEGURADO DETALLES DEL RECLAMO Contratante del Seguro Nombre completo del Accidentado Direccién particular Teléfono Direccién comercial Teléfono Profesién u ocupacién Fecha de nacimiento Sueldo mensual 1 Diga ,Cuando y donde tuvo lugar ol Accidente? Fecha Hora Lugar 2 Diga Como sucedio y lo que estaba haciendo en 250 momento? (Sirvase dar los detalles completos). 3__Diga ,Qué lesiones ha sufrido? 4 Delos nombres y domicilios de las testigos det accidente. 5{a) ZD¢ el nombre y direccién de la Clinica 6 Médico fa) que alendié a Ud. cuando sufrié el accidente? LEs su medico de siempre? ©) © Esta Ud., Como consecuencia directa del accl- ‘iente, incapacitado para atender totalmente a sus, ‘ocupaciones habituales? Desde 7 Siahora esta en condiciones de atender a sus, a) Parcialmente desde ocupaciones habituales, diga desde que fecha b} —Totalmente desde 8 __ZTiene otros seguros de accidente? Compania: 9 {Goza de los beneficios del Seguro So Yo, el abajo fmante, declaro que las manifestaciones y detalles consignados son veridicos y autorizo a los Médicos ara dar informes. Fecha: de Firma ee eee HEC NINGUN RECLAMO SERA CONSIDERADO SIN EL CORRESPONDIENTE CERTIFICADO MEDICOCERTIFICADO MEDICO (Se ruega al sefior Médico, contestar en manuscrito a cada pregunta) Nombre del Asegurado LAsu conocimiento cémo se produje la lesion? {Cuando fué consultado Ud. Por primera vez Por este accidente? zLo atlende Ud, todavia? Sirvase informar detalladamentonte la naturaleza de las lesiones. (Si se trata de un miembro o de un ojo lesionado, sirvase indicar si es derecho 0 izquierdo ). gLos sintomas que El Asegurado suire provienen solamente del accidente? zSulre el asegurado de alguna enfermedad ademas de las lesiones presentes, 0 tiene algin defecto fisico? Si es asi, informar la naturaleza de a misma y hasta donde es afectada la curacién normal de ella, Como consecuencia directa del accidente, :Tiene el Asegurado una inhabilitacién temporal que impida atender totalmente a sus ocupaciones Desde habituales? En su opinion zen qué fecha puede atender el (2) Parcialmente desde Asegurado a sue ocupaciones habitvales? 1 vaahorb eas (@) Informar si existe posibilidad de que se (a) declare una invalidez permanente, en cuyo casodar detalles. (®) —Indique Ud. 1 estado actual y tratamiento (o) a seguirdel accidentado (©) Indicar_aproximadamente la duracién del ©) tratamionte necesario, ©) aEenecesariatahospitalizacién? @ 1" Si esta curado, sirvase informar fecha de alta. 2 Observaciones generales Firma, Certifico que a mi mejor conocimiento las manifestaciones consignadas, son veridicas. Fecha: de de. Direccién,