ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK

Ö S S Z EFOGLA LÓ R EFER Á TU M OK

Nem differenciált collagenosis

2009-ben
BODOLAY EDIT DR. ■ SZEGEDI GYULA DR.

Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

Az autoimmun betegségek diagnózisát megelőzően a betegeknek sokszor hónapokkal vagy évekkel korábban vannak olyan pana-
szai, amelyek a kóros immunreakció megnyilvánulásai. Nem differenciált collagenosis, vagy ahogy a nemzetközi irodalomban neve-
zik: nem differenciált kötőszöveti betegség esetén a poliszisztémás autoimmun betegségnek csak a gyanúja merül fel, de nincsen
meg az adott kórkép diagnosztizálásához szükséges tünetcsoport és autoantitest, mert a meglevő eltérések nem merítik ki a sziszté-
más lupus erythematosus (SLE), Sjögren-szindróma, kevert kötőszöveti betegség, szisztémás sclerosis, polymyositis/dermatomyositis
(PM/DM), rheumatoid arthritis (RA) diagnosztikus kritériumait. Az NDC-s betegek 30–40%-a általában a követés első öt évében
differenciálódik a már ismert szisztémás autoimmun kórképekbe, míg 60–70% az NDC stádiumban marad. Az NDC egy dinamikus
állapot, ami a kórlefolyás során bármikor progrediálhat definitív szisztémás kórképbe. Az NDC stádiumban már kimutatható az
immunreguláció zavara, a vasculatura károsodása, az endotheldiszfunkció. A nem differenciált collagenosis állapotban alapvető fel-
adat, hogy minél korábban felismerjük egy poliszisztémás kórkép alakulásának lehetőségét.

Kulcsszavak: nem differenciált collagenosis, kórlefolyás, prognózis, diagnózis, terápia

Undifferentiated connective tissue disease

Evolution of immunopathological diseases is usually slow and progressive. Non- differentiated collagen disease (NDC) or the term
“undifferentiated connective tissue disease” (UCTD) represents a stage of disease where clinical symptoms and serological abnor-
malities suggest autoimmune disease, but they are not sufficient to fulfill the diagnostic criteria of any well-established connective
tissue disease (CTD) such as systemic lupus erythematosus (SLE), Sjögren’s syndrome, mixed connective tissue disease (MCTD),
systemic sclerosis (SSc), polymyositis/ dermatomyositis (PM/DM) or rheumatoid arthritis (RA). 30–40 percent of patients pre-
senting undifferentiated profile develops and reaches the stage of a well defined systemic autoimmune disease during five years
follow up, while 60 percent remains in an undifferentiated stage.In the stage of NDC, immunoregulatory abnormalities and en-
dothelial dysfunction are present. In conclusion, NDC represents a dynamic state, and it is important to recognize the possibility of
a progression to a definite systemic autoimmune disease.

Keywords: undifferentiated connective tissue disease, disease course, prognosis, diagnosis, therapy

(Beérkezett: 2009. március 4.; elfogadva: 2009. március 23.)

A jubileumi, 150. évfolyamba, a szerkesztőség felkérésére írt tanulmány.

Rövidítések gazdaszervezet meghatározott, egy vagy több antigént

ANA = antinukleáris antitest; DM = dermatomyositis; DNS = dezoxiri-
bonukleinsav; FMD = (flow mediated vasodilation) áramlás mediálta
vasodilatatio; IFN = interferon; IL = interleukin; MCTD = (mixed
connective tissue disease) kevert kötőszöveti betegség; NDC = nem
differenciált collagenosis; PM = polymyositis; RA = rheumatoid arthri-
tis; RNP = ribonukleoprotein; Scl-70 = scleroderma 70 antigén; SLE =
szisztémás lupus erythematosus; Sm = Sm (Smith) antigén; SSA =
Sjögren-szindrómával összefüggő A antigén, SSB = Sjögren-szindró-
mával összefüggő B antigén; SSc = szisztémás sclerosis; Th1 = segítő
T-sejt 1 alcsoport; UCTD = undifferentiated connective tissue disease
Az autoimmun betegség annak következtében alakul ki,
hogy az immunrendszer elveszíti toleráns viselkedését a
tartalmazó struktúrájával szemben, és az adott antigének
ellen autoreaktív autoantitestekkel (humorális) és/vagy
az antigén-specifikus T- (CD4+ T helper és CD8+ T ci-
totoxikus) sejtek által támadást indít [1, 2, 3, 4]. A meg-
támadott antigén(ek) milyensége, lokalizációja (sejt,
szerv, szövet) jórészt megszabja azt, hogy hol zajlik az
autoimmun reakció (gyulladás, destrukció), vagyis, hogy
az adott történés, betegség milyen klinikai tünetek for-
májában mutatkozik.
A poliszisztémás autoimmun kórképek diagnosztizá-
lása az alapján történik, hogy a meglévő eltérések közül
megtalálhatók-e azok, amelyek az adott kórképre sajáto-

DOI: 10.1556/OH.2009.28610 867 2009 ■ 150. évfolyam, 19. szám ■ 867–872.

 Ö S S Z EFOGLA LÓ R EFER Á TU M OK
sak, és viszonylag nagy szenzitivitással bírnak. A diag-
nosztizáláshoz szükséges tünetek száma betegségenként
változó.
A gyakorló orvos számára fontos tudni, hogy a poli-
szisztémás autoimmun betegség az adott genetikai hát-
tér és a környezeti tényezők hatására általában nem
azonnal, hanem lassan, hónapok, sokszor évek alatt ala-
kulhat ki, és a kialakulás folyamatában nincsenek meg az
adott definitív autoimmun betegség diagnosztizálásának
elégséges kritériumtünetei. Ezt az állapotot különböző
terminológiával illették: inkomplett szisztémás lupus
erythematosus (SLE), latens lupus vagy prelupus [5].
Tekintve, hogy nemcsak az SLE-ben, hanem az eddig
ismert poliszisztémás kórképekben, Sjögren-szindró-
mában, szisztémás sclerosisban (SSc), polymyositisben/
dermatomyositisben (PM/DM), kevert kötőszöveti be-
tegségben (MCTD), rheumatoid arthritisben (RA) is
előfordulhat, hogy a kórfolyamat lassan, fokozatosan
alakul ki, a kórállapotot nem differenciált collagenosis
(NDC) névvel jelölik, míg mások a collagenosis helyett
értelemszerűen kötőszöveti betegségként szerepeltetik
(undifferentiated connective tissue disease – UCTD) [6,
7, 8, 9]. Az UCTD terminológiát 1980-ban LeRoy hasz-
nálta elsőként a nemzetközi irodalomban [10].
Az a meghatározás, amit Petrányi Gyula 1961-ben
megfogalmazott, miszerint „a kollagén betegségek gyak-
ran jelentkeznek atípusos formában, amelyek a jellegze-
tes tüneteket mutató klasszikus differenciált kollagén
betegségek biztos diagnosztikus tüneteit nélkülözik”,
ma is érvényes, és elfogadható [11]. Az a tény, ahogy
Petrányi Gyula jellemezte azt az állapotot, amelyet nem
differenciált collagenosis elnevezéssel jelölt, érthető,
hogy kötődünk ehhez az elnevezéshez [11].
Ugyanakkor az UCTD nemzetközi használata ellen
sem lehet kifogásunk, hiszen a „collagenosis” és a „kötő-
szöveti betegség” fogalom ugyanazt a kórállapotot hiva-
tott megjelölni – hibás terminológiával, helyesen nem
differenciált poliszisztémás autoimmun betegséget le-
hetne mondani.
Nem differenciált collagenosisról (NDC) beszélünk,
amikor gyanítható egy poliszisztémás autoimmun beteg-
ség fennállása az autoantitestek jelenléte és a meglevő
klinikai tünetek alapján, de nem tudjuk megmondani,
hogy egyáltalán differenciálódik-e a kórfolyamat, és ha
igen, milyen irányba, mert nincs meg egy adott kórkép
diagnózisához szükséges megfelelő számú klinikai tünet
és adekvát szerológiai eltérés együttes jelenléte [8].
Milyen gyakori az NDC kórállapot?
A retrospektív tanulmányozásra épülő statisztikák adatai
megbízhatatlanok, hogy valóban NDC (UCTD) volt-e a
kórállapot, vagy egy fel nem ismert korai poliszisztémás
autoimmun betegségről volt szó.
Alarcon-Segovia és mtsai 410 definitív kötőszöveti be-
tegségben szenvedő vagy arra gyanús beteget vizsgáltak
a Cooperative Systematic Studies of the Rheumatic
2009 ■ 150. évfolyam, 19. szám
Disease Program (EUCTD) keretében. A 410 betegből
197 betegnek már definitív autoimmun betegsége volt
(RA, SLE, SSc és DM/PM). Kétszáztizenhárom eset-
ben véleményeztek NDC-t, és az 5 éves követési perió-
dus végén a betegek 70%-a az NDC stádiumában ma-
radt [12, 13].
Az amerikai vizsgálatokkal egyező adatokról számol-
nak be az európai, köztük a hazai immunológiai centru-
mok is. 1998-ban egy olasz munkacsoport közlése alap-
ján 84 NDC-s betegből 63% maradt az NDC állapotban,
és 37% differenciálódott definitív CTD-be [14].
Összefoglalóan elmondhatjuk, hogy az NDC-s bete-
gek 30–40%-ában alakul ki definitív autoimmun beteg-
ség, míg 40–60% megmarad NDC stádiumban [15, 16,
17, 18].
A definitív autoimmun kórképbe történő progresszió
az NDC fennállásának első két évében a leggyakoribb,
70–80%. Az NDC állapot 5 éves fennállása után jelentő-
sen csökken a valószínűsége, hogy autoimmun kórkép
alakuljon ki.
Az NDC klinikai tünetei
és immunszerológiai eltérései
Az NDC-ben az autoimmunitás jelenlétére utaló klinikai
és immunszerológiai jeleket észlelünk: általános panasz a
fogyás, a más okkal (infekcióval vagy tumorral) nem ma-
gyarázható láz, hőemelkedés [19, 20, 21]. NDC-ben a
leggyakoribb tünet a polyarthralgia (63,3%), a szimmet-
rikus, döntően a kéz metacarpophalangealis és proximalis
interphalangealis ízületeit érintő polyarthritis (17,8%),
a Raynaud-jelenség (67,8%), bőrtünetek, mint a fényér-
zékenység, rash (30,1%), ismétlődő serositisek (pleuritis,
pericarditis; 11,8%), szem- és szájszáradással járó pana-
szok, immuncytopeniák. Habituális vetélések, artériás
vagy vénás trombózisok antifoszfolipid-szindróma fenn-
állását valószínűsíthetik. A betegség kezdődhet központi
idegrendszeri tünetekkel (konvulzió, fejfájás, migrén,
trigeminus neuralgia), perifériás idegrendszeri tünetek
(mononeuritis multiplex) formájában. Az alveolitis,
pulmonalis infiltrátumok, a tüdőben kétoldali basalisan
kezdődő fibrosis első jele lehet a szisztémás sclerosisnak
[22, 23, 24] (1. táblázat).
1. táblázat A poliszisztémás autoimmun betegségek kialakulásának
folyamata
Előfázis Genetikai + hormonális + környezeti
tényezők
Immunológiai eltérések klinikai tünetek
nélkül
Nem differenciált Immunológiai eltérések klinikai
collagenosis (NDC) tünetekkel
Definitív poliszisztémás Immunológiai eltérések specifikus
autoimmun betegség klinikai tünetekkel
868 ORVOSI HETILAP
 Ö S S Z E FOGLA LÓ R EFER Á TU M OK
Az NDC-s betegek szérumában fellelhető autoanti-
testek a sejtmag és a citoplazmatikus komponensek, il-
letve egyéb szolubilis antigének (cardiolipin, lupus anti-
coagulans) ellen termelődnek (ANA, anti-ds-DNS,
anti-RNP, anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-Jo1, anti-
cardiolipin, anti-PM-Scl, anti-centromer, anti-Scl-70,
anti-cardiolipin).
Az egyes immunológiai centrumokban vizsgált bete-
gek szervi tünetei és az immunszerológiai eltérései kö-
zötti különbségeket befolyásolhatják a földrajzi tényezők
vagy a genetikai háttér.
Az immunszerológiai eltérések között a szérumfe-
hérjék mennyiségi és minőségi elváltozásai figyelhetők
meg, így az akutfázis-fehérjék szintjének tartós eltérései,
a komplementrendszer klasszikus és alternatív aktivitását
jelző eltérések.
Ugyanakkor kijelenthetjük, hogy az autoantitestekkel
kibővített szerológia jelenléte önmagában, klinikai tüne-
tek nélkül még nem jelentenek autoimmun betegséget.
Az NDC diagnosztikus kritériumai
Az NDC diagnosztizálása nem egységes az amerikai és
az európai centrumokban. Alarcon-Segovia és Calvo-Alén
csak az adott poliszisztémás autoimmun betegségekben
megnyilvánuló tünetek alapján véleményeztek NDC-t
[13, 25]. Az európai centrumok, köztük a saját álláspon-
tunk is az, hogy NDC kórállapot akkor diagnosztizál-
ható, ha 1. a szisztémás autoimmun betegségre gyanús
klinikai tünetek közül legalább kettő jelen van; 2. a sejt-
mag, citoplazma vagy szolubilis antigének ellen termelő-
dött antitest mutatható ki a betegek szérumában; 3. az
NDC kórállapot hónapokon át fennáll, amikor az újon-
nan jelentkező tünetek és autoantitestek nem egy nyil-
vánvalóan induló definitív autoimmun betegség korai
történésének tekinthetők, és az észlelt eltéréseket más
patogenetikai okkal nem lehet magyarázni [16, 19, 22].
Milyen kórállapotba differenciálódhatnak
az NDC-s betegek?
Az 1980-as években az NDC-t az SLE előfázisának tar-
tották, latens vagy inkomplett lupusnak nevezték, míg
mások a scleroderma korai, első jelének tekintették [5,
10, 26, 27, 28]. A mind nagyobb számú NDC-s beteg
követése egyértelműen igazolta, hogy az NDC-ből bár-
melyik típusú poliszisztémás autoimmun betegség irá-
nyába történhet irányultság. Az NDC-s kórállapotból
leggyakrabban Sjögren-szindróma és RA alakul ki, ami
megfelel annak az epidemiológiai felmérésnek, hogy a
Sjögren-szindróma és az RA a leggyakoribb poliszisztémás
autoimmun betegség.
Melyek azok a tünetek és autoantitestek, ami alapján
gyanítható, hogy milyen típusú poliszisztémás autoim-
mun betegség kialakulása várható az NDC kórállapot-
ból?
ORVOSI HETILAP
Jelenleg sincs csak az NDC-re jellemző biológiai mar-
ker, ami jelezhetné az esetleges klinikai végállapotot.
Az NDC fenotípusa eltérő, és a fenotípus jellege alap-
ján gyanítható, milyen típusú poliszisztémás autoim-
mun betegség irányába történhet irányultság. Az NDC-s
betegekben az SLE-re sajátos az ismétlődő serositis, a fo-
toszenzitivitás, míg a szem-száj száradással járó tünet-
csoport Sjögren-szindróma gyanúját kelti, a Raynaud-
jelenség, sclerodactylia, a korai légzőszervi funkcionális
eltérések vagy a pulmonalis fibrosis esetében kezdődő
SSc-re kell gondolni.
Az autoantitesteknek patogén szerepe van a kórfolya-
mat kialakulásában. Egy adott poliszisztémás autoimmun
betegségre sajátos autoantitest észlelésekor fokozottan
figyelni és keresni kell a patogén autoantitest mellett vár-
ható új tünetek megjelenését, például az anti-Jo1 megje-
lenésekor az alveolitist, a funkcionális légzőszervi eltéré-
seket, a pulmonalis fibrosis korai jeleit.
Danieli felmérésében 84 NDC-s betegből 33 esetben
alakult ki autoimmun kórkép [14]. Az SLE irányában
történő irányultságot jelezte a láz és az anti-DNS-auto-
antitest jelenléte, a xerostomia és az anti-SSA-pozitivitás
szorosan összefüggött a Sjögren-szindróma kialakulá-
sával, míg a sclerodactylia, a nyelőcső-érintettség és a
nucleolaris ANA-mintázat alapján SSc-be való átmenetet
tudtak prognosztizálni.
A saját betegeink adatainak feldolgozásakor azt talál-
tuk, hogy a kettős szálú DNS, az anti-Sm vagy az anti-
foszfolipid antitestek valamelyikének jelenléte, a recidi-
váló serositisek, a fotoszenzitivitás vagy discoid rash
prediktív tényező az SLE-irányú átmenetre [15, 16]
(2. táblázat). A szem-száj száradással járó panaszok, az
2. táblázat A nem differenciált collagenosisban (NDC)* megjelenő klinikai
és immunszerológiai jellemzők
Klinikai tünetek Immunszerológiai eltérések
(sejtmag és citoplazma-
komponensek ellen termelődött
antitestek jelenléte)
Arthralgia/arthritis ANA
Raynaud-jelenség Anti-ENA
Myositis Anti-RNP
Serositisek (pleuritis/pericarditis) Anti-DNS
Bőr (erythema, fotoszenzitivitás) Anti-SSA
Keratoconjunctivitis sicca Anti-SSB
Központi idegrendszeri tünetek Anti Jo1
Funkcionális és morfológiai Anti-centromer
légzőszervi eltérések
Perifériás idegrendszeri tünetek Anti-Scl70
Egyéb okkal nem magyarázható láz Anti-PM1
Habituális vetélések, ismétlődő Anti-cardiolipin
thrombosisok
*NDC diagnózisa: Két klinikai tünet és egy nem szervspecifikus auto-
antitest jelenléte.
869 2009 ■ 150. évfolyam, 19. szám
 Ö S S Z EFOGLA LÓ R EFER Á TU M OK
3. táblázat Definitív poliszisztémás autoimmun kórképet valószínűsítő kli-
nikai és laboratóriumi jelek a még nem differenciált állapotban
Klinikai jel Laboratóriumi jel
Pillangó erythema ANA, anti-DNS, anti-Sm
pozitivitás
Fotoszenzitivitás Leukopenia
Malar rash
Ismétlődő serositisek
Artériás vagy vénás Anti-KL, LA, anti-β2
thrombosisok, ismétlődő GPI-pozitivitás
vetélések
Siccatünetek Anti-SSA, anti-SSB,
RF-pozitivitás
Arthritis, kézduzzanat U1-RNP-pozitivitás
Raynaud-jelenség, Anti-Scl70 pozitivitás,
nyelőcső motilitási zavar anti-centromer-pozitivitás
Izomérintettség Myositisspecifikus
antitestek (anti-Jo-1),
CK, LDH-emelkedés
anti-SSA vagy anti-SSB valamelyikének meglétekor
Sjögren-szindróma kialakulása várható. A nucleolaris
ANA-mintázat, a Raynaud-jelenség vagy sclerodactylia
kezdődő scleroderma gyanúját veti fel. Polyarthritis, ma-
gas titerű RF, illetve az anti-CCP antitestek jelenlétekor
RA-irányú kimenet várható. Anti-U1RNP antitest mel-
lett a duzzadt, puffadt kéz polyarthritissel MCTD-irá-
nyultságot jelez.
Az NDC-s betegek mintegy 60%-a nem differenciált
állapotban maradhat éveken át, de az előfordulhat, hogy
a beteg élete során mindvégig megmaradnak a tünetek
anélkül, hogy definitív kórképbe differenciálódna a kór-
folyamat. Vannak, akik ezt a stádiumot „stabil NDC”
elnevezéssel illetik, és önálló betegségnek tartják [29].
Kétségtelen, hogy az NDC 5 éves fennállása után kisebb
a valószínűsége annak, hogy a folyamat progrediálni fog
egy definitív poliszisztémás autoimmun kórkép irányába,
ugyanakkor szem előtt kell tartani azt, hogy az NDC
nem statikus, hanem egy dinamikus állapot, ahol mindig
számolni lehet progresszióval. A „stabil NDC”-t mint
önálló kórképet véleményezni sok száz NDC-s beteg
életen át tartó követése alapján lehetséges (3. táblázat).
Az NDC-s betegek néhány százalékában az is előfor-
dulhat, hogy a tünetek csökkennek, enyhülnek vagy eset-
leg meg is szűnhetnek [13]. Ilyenkor felmerül a kétely,
hogy megfelelőek voltak-e az NDC beválasztási krité-
riumai, vagy egy provokatív ágens, vírus vagy bakteriális
fertőzés okozta ízületi, izomfájdalommal járó tünet-
együttesről volt-e szó?
Immunológiai szabályozás zavarára utaló
eltérések NDC-ben
NDC-ben az immunológiai szabályozás zavarát jelzi a
patogén autoantitestek jelenléte. Az egészséges egyén
2009 ■ 150. évfolyam, 19. szám
fiziológiás immunreaktivitását eredményező immunoló-
giai tolerancia kialakításában kitüntetett szerepe van a
szabályozó T-sejteknek, valamint a CD4+Th1, a CD4+
Autoimmun
kórkép TH17, és Th2 sejteknek és az általuk termelt citokinek
SLE
egyensúlyának [30, 31, 32].
Az autoreaktív T-sejtek, B-sejtek eliminálására képes,
szuppresszor mechanizmusú, CD4+/CD25+erősFoxP3+
természetes T regulatorikus sejtek számát alacsonyabb-
nak találtuk a vizsgált NDC-s betegcsoportban, mint az
egészséges egyénekben [33].
SLE+ APS Az NDC-s betegek Th1 sejtjei fokozottabban
expresszálják az IFN-γ-t, mint az egészséges egyének
Th1 sejtjei. Az NDC-s betegek TH17 sejtjeinek proin-
Sjögren- flammatorikus IL-17 citokin tartalma lényegesen maga-
szindróma
sabb volt, mint az egészséges egyénekben.
MCTD A Th1 sejtek fokozott IFN-γ-termelése, a TH17 sejtek
SSc magas IL-17 citokin tartalma és a természetes regula-
torikus sejtek számának változásai jelzik, hogy a szabá-
Polymyositis lyozómechanizmusban zavarok már az NDC fázisában is
megfigyelhetők.
Mikor és miért kell fokozott
figyelemmel lenni az NDC-s betegek
állapotának alakulására?
Miután rendkívül fontos, ismerni kell a családi anam-
nézist, tudni kell, hogy az NDC-s betegek családjában
fordult-e elő valamilyen típusú autoimmun betegség.
Ennek ismerete azért lényeges, mert egy adott genetikai
érzékenység mellett nagyobb a valószínűsége annak,
hogy az NDC állapot progrediálni fog, és a beteg család-
taggal, családtagokkal azonos vagy más típusú autoim-
mun betegség alakulhat ki.
Az NDC-s betegekben különös figyelemmel kell lenni
azokra a provokatív tényezőkre, amelyek közreműköd-
hetnek a kórfolyamat progressziójában.
NDC-ben a terhesség is provokáló tényező lehet,
a meglevő eltérések súlyosbodhatnak, új tünetek és auto-
antitestek jelentkezhetnek, és definitív autoimmun be-
tegség alakulhat ki. Az egyedi közlések mellett az NDC
kórállapot és a terhesség összefüggéséről olasz munka-
csoport számolt be [34]. Húsz NDC-s beteg 25 terhes-
sége során 6 betegben (24%) súlyosbodtak a tünetek,
míg a kontrollként tekintett nem terhes NDC-s betegek-
ben mindössze 7%-ban volt ez észlelhető. A 6 NDC-s
terhes betegből 5 esetben láz, ízületi gyulladás aktiváló-
dása és bőrrash jelentkezett, egy NDC-s beteg terhes-
sége során serositis és glomerulonephritis alakult ki, és
definitív SLE igazolódott.
Az NDC-s betegekben az orális fogamzásgátlók sze-
dése hajlamosíthat arra, hogy antitestek képződjenek a
foszfolipidstruktúrák ellen is, ami artériás vagy vénás
thrombosist indukálhat, és primer antifoszfolipid-szind-
róma alakulhat ki.
Infekciók, vírus- vagy bakteriális fertőzések egy adott
genetikai háttér mellett az NDC kórállapotból progresz-
870 ORVOSI HETILAP
 Ö S S Z E FOGLA LÓ R EFER Á TU M OK
sziót indíthatnak el definitív poliszisztémás autoimmun
kórkép irányába, ezért megfelelő aktivitást kell kifejteni
azok megelőzése és szanálása érdekében.
Szisztémás autoimmun kórképekben az érrendszer
károsodásáért az atherosclerosis patofiziológiájában is-
mert tényezők, mint a dohányzás, obesitas, hypertonia,
diabetes mellett a gyulladás és a dyslipidaemia athero-
sclerosist provokáló szerepe nagyobb, mint az átlagpo-
pulációban [35, 36, 37]. Szisztémás autoimmun kórké-
pekben az atherosclerosis klasszikus rizikófaktorai mellett
a krónikus gyulladás kóroki szerepe jelenleg már bizo-
nyított.
Vizsgálataink szerint NDC-s betegekben az áramlás
mediálta vasodilatatio (FMD) csökkent akkor, amikor a
betegek még kortikoszteroid-kezelésben nem részesül-
tek, vagyis NDC kórállapotban már kimutathatók az en-
dothelsejt-diszfunkcióra utaló eltérések, amelyek a szub-
klinikus atherosclerosis jellemzői [38, 39].
Jogosan feltételezhetjük, hogy az NDC stádiumban
már fennálló gyulladásos állapot közrejátszhat az en-
dotheldiszfunkció kialakításában, és ezzel esetleg már
terápiás vonatkozásban is számolni kell.
Az NDC-s betegek állapotának nyomon követését az
is indokolja, hogy az aktuális betegséghez illesztett adek-
vát kezelésben részesüljenek.
NDC-ben az immunológiai szabályozás mechaniz-
musa károsodott, patogén autoantitestek mellett auto-
immun betegségre jellemző szervi eltérések vannak. Az
arthritises tünetek heveny fellángolásakor vagy serositis
esetén rövid ideig tartó, 2–3 hónapon át alkalmazott
kortikoszteroid-kezelésre van szükség. A kortikoszteroi-
dot 0,5 mg/ttkg/nap dózisban érdemes adni, majd a
tünetek enyhülésekor fokozatosan kell csökkenteni a
napi adagot. Az enyhe arthralgiform panaszokat hatáso-
san enyhítik az antimaláriás szerek. Az antimaláriás sze-
rek kedvező hatásának elérése 2–3 hét után várható.
Egyéb okkal (tumor, fertőzés) nem magyarázható tüne-
tek, serositis, erythema nodosum esetén a kortikoszte-
roid-kezelés mellett immunszuppresszív készítmények
átmeneti adására is szükség lehet [22].
Rendelkezünk-e olyan terápiás lehetőséggel, ami las-
sítja, vagy esetlegesen megakadályozza a már meglevő
tünetek további progresszióját?
Ismert, hogy a D-vitamin optimális szintje szükséges a
normális immunfunkcióhoz, és jelentős szerepe van az
autoimmun tolerancia megtartásában [40, 41, 42, 43].
Kezeletlen NDC-s beteg plazmájában mért 25(OH)
D-vitamin-szintet hasonlítottuk autoimmun betegség-
ben nem szenvedő egészséges egyének értékeivel [44,
45]. NDC-ben is a 25(OH)D-vitamin-szint szezonális
ingadozást mutatott, a nyári hónapokban magasabb,
a téli időszakban alacsonyabb értékeket találtunk. Feltű-
nő, hogy az NDC-s betegek 41,6%-a szenvedett D-vi-
tamin-elégtelenségben (<30 ng/ml) a nyári időszakban,
télen a D-vitamin-elégtelenségben szenvedő betegek
száma még tovább, 54,3%-ra emelkedett.
ORVOSI HETILAP
Az NDC-s betegek Alpha D3-mal történő kezelése
csökkentette a Th1 sejtek, a TH17 sejtek működését, és
javította a regulatorikus T-sejt-funkciót. Reméljük, hogy
megfelelő D-vitamin-ellátottság mellett esetleg csökken
az autoimmun betegségek kialakulásának a veszélye, vagy
a már fennálló tünetek súlyossága mérséklődik.
A poliszisztémás autoimmun folyamatok kialakulásá-
nak a korai fázisban történő nyomon követése, az immu-
nológiai és klinikai vonatkozású vizsgálatok végzésének
jelentősége igen nagy. Ezek a vizsgálatok választ adhat-
nak arra, hogy az autoimmun reakciókért felelős ténye-
zők, autoantitestek, autoreaktív T-sejtek patogenitása,
egymásra hatása mikor és milyen körülmények (külső
faktorok) szerint történik. Véleményünk szerint ezek a
megfigyelések hozzásegíthetnek bennünket a minél ko-
raibb helyes diagnózishoz, ami lehetővé teheti a még
eredményesebb korai terápiát.
Irodalom
[1] Abbas, A. K., Lohr, J., Knoechel, B. és mtsai: T cell tolerance and
autoimmunity. Autoimmun. Rev., 2004, 3, 471–475.
[2] Arif, S., Tree, T. I., Astill, T. P. és mtsai: Autoreactive T cell re-
sponses show proinflammatory polarization in diabetes but a
regulatory phenotype in health. J. Clin. Invest., 2004, 113, 451–
463.
[3] Maslloréns, O. F.: Autoimmune disease and physiological autoim-
munity: recognition of self. Allergol. Immunol. Clin., 2000, 15,
5–12.
[4] Szegedi Gy.: A patológiás autoimmunitásról mint az immunológia
igazi kihívójáról. Magyar Tudomány, 2003, 4.
[5] Asherson, R. A., Cervera, R., Lahita, R. G.: Latent, incomplete
or lupus at all? J. Rheumatol., 1991, 18, 1983–1986.
[6] Szegedi Gy., Bodolay E., Czirják L. és mtsai: Gondolatok a nem
differenciált collagenosisról (NDC), illetve a nem differenciált
autoimmun syndromáról (NAS). Orv. Hetil., 1990, 131, 1735–
1739.
[7] Szegedi Gy.: Az autoimmun betegségek általános jellemzése. Klin.
Immunol., 2000, 416–428.
[8] Bodolay E., Szegedi Gy.: Nem differenciált collagenosis. LAM,
2004, 15, 198–205.
[9] Mosca, M., Tavoni, A., Neri, R. és mtsai: Undifferentiated connec-
tive tissue disease: the clinical and serological profiles in 91 patients
followed for at least 1 year. Lupus, 1998, 7, 95–100.
[10] LeRoy, E. C., Maricq, H. R., Kahaleh, M. R.: Undifferentiated con-
nective tissue syndrome. Arthritis Rheum., 1980, 23, 341–343.
[11] Petrányi Gy.: Nem differenciált collagén betegség. Orv. Hetil.,
1961, 102, 1585–1589.
[12] Alarcon, G. S., Willkens, R. F., Ward, J. R. és mtsai: Early undif-
ferentiated connective tissue disease. IV. Musculosceletal mani-
festations in a large cohort of patients with undifferentiated con-
nective tissue diseases compared to cohorts of well established
connective tissue diseases: followup analysis in patients with un-
explained polyarthritis and patients with rheumatoid arthritis at
basaline. Arthritis Rheum., 1996, 39, 403–414.
[13] Williams, H. J., Alarcon, G. S., Joks, R. és mtsai: Early undifferen-
tiated connective tissue disease (CTD) VI: an inception cohort
after 10 years: disease remissions and changes in diagnoses in well
established and undifferentiated CTD. J. Rheumatol., 1999, 26,
816–825.
[14] Danieli, M. G., Fraticelli, P., Salvi, A. és mtsai: Undifferentiated
connective tissue disease: natural history and evolution into defi-
nite CTD assessed in 84 patients initially diagnosed as early
UCTD. Clin. Rheumatol., 1998, 17, 195–201.
871 2009 ■ 150. évfolyam, 19. szám
 Ö S S Z EFOGLA LÓ R EFER Á TU M OK
[15] Bodolay E., Szegedi Gy.: Nem differenciált collagenosisban szenvedő
betegek 5 éves követésével nyert megfigyelések: 578 beteg klinikai
és immunszerológiai sajátossága, kórlefolyás, terápia. Orv. Hetil.,
2002, 143, 229–233.
[16] Bodolay E., Csiki Z., Szekanecz Z. és mtsai: Five-year follow-up of
665 Hungarian patients with undifferentiated connective tissue
disease (UCTD). Clin. Exp. Rheumatol., 2003, 21, 313–320.
[17] Danieli, M. G., Fraticelli, P., Franceschini, F.: Five-year follow-up
of 165 Italian patients with undifferentiated connective tissue
diseases. Clin. Exp. Rheumatol., 1999, 17, 585–591.
[18] Mosca, M., Tani, C., Bombardieri, S.: Undifferentiated connective
tissue diseases (UCTD): a new frontier for rheumatology. Best
Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2007, 21, 1011–1023.
[19] Kumánovics G., Zibotics H., Nagy Z. és mtsa: Nem differenciált
kollagenózisos betegek klinikai jellemzői. Magyar Reumatol.,
2003, 44, 213–221.
[20] Swanton, J., Isenberg, D.: Mixed connective tissue disease: Still
crazy after all these years. Rheum. Dis. Clin. N. Am., 2005, 31,
421–436.
[21] Mosca, M., Neri, R., Bencivelli, W. és mtsai: Undifferentiated con-
nective tissue disease: Analysis of 83 patients with a minimum fol-
lowup of 5 years: J. Rheumatol., 2002, 29, 2345–2349.
[22] Mosca, M., Tani, C., Bombardieri, S.: A case of undifferentiated
connective tissue disease: is it a distinct clinical entity? Nature Clin-
ical Practice. Rheumatol., 2008, 4, 328–332.
[23] Gaál, J., Varga, J., Szabados, L. és mtsai: High prevalence of
esophageal involvement in patients with undifferentiated con-
nective tissue disease using radionuclide esophageal transit scin-
tigraphy (RETS). Nucl. Med. Comm., 2005, 26, 1113–1117.
[24] Nagy Z., Czirják L.: Predictors of survival in 171 patients with
systemic sclerosis (scleroderma). Clin. Rheumatol., 1997, 16,
454–460.
[25] Calvo-Alén, J., Alarcon, G. S., Burgard, S. L. és mtsai: Systemic lu-
pus erythematosus: predictors of its occurrence among a cohort of
patients with early undifferentiated connective tissue disease: mul-
tivariate analyses and identification of risk factors. J. Rheumatol.,
1996, 23, 469–475.
[26] Ganczarczyk, L., Urowitz, N. B., Gladman, D. D.: Latent lupus.
J. Rheumatol., 1989, 16, 475–478.
[27] Greer, J. M., Panush, R. D.: Incomplete lupus erythematosus.
Arch. Int. Med., 1989, 149, 2473–2476.
[28] Swaak, T., Smeenk, R.: Detection of anti-dsDNA as a diagnostic
tool: a prospective study in 441 nonsystemic lupus erythemato-
sus patients with anti-dsDNA antibody. Ann. Rheum. Dis., 1985,
44, 245–251.
[29] Doria, A., Mosca, M., Gambari, P. F. és mtsa: Defining unclassifi-
able connective tissue diseases: incomplete, undifferentiated or
both? J. Rheumatol., 2005, 32, 213–215.
[30] Mackay, I. R.: Science, medicine, and the future: Tolerance and
autoimmunity. BMJ, 2000, 321, 93–96.
„A siker a részletekre való figyelésen múlik.”
2009 ■ 150. évfolyam, 19. szám
[31] Aflazi, B., Lombardi, G., Lechler, R. I. és mtsa: The role of T
helper 17 (Th17) and regulatory T cells (Treg) in human organ
transplantation and autoimmune disease. Clin. Exp. Immunol.,
2007, 148, 32–46.
[32] Szabo, S. J., Sullivan, B. M., Stemmann, C. és mtsai: Distinct ef-
fects of T-bet in TH1 lineage commitment and IFN-gamma pro-
duction in CD4 and CD8 T cells. Science, 2002, 295, 338–
342.
[33] Szodoray, P., Nakken, B., Gaal, J. és mtsai: The complex role of
vitamin D in autoimmune diseases. Scand. J. Immunol., 2008,
68, 262–269.
[34] Mosca, M., Neri, R., Strigini, F. és mtsai: Pregnancy outcome in
patients with undifferentiated connective tissue disease: a pre-
liminary study on 25 pregnancies. Lupus, 2002, 11, 304–307.
[35] Shoenfeld, Y.: Accelerated atherosclerosis in autoimmune rheu-
matic diseases. Trends Immunol., 2001, 22, 293–295.
[36] Gezt, G. S.: Immune function in atherogenesis. J. Lipid Research,
2005, 46, 1–10.
[37] Hansson, G. K.: Immune mechanisms in atherosclerosis. Arterio-
scler. Thromb. Vasc. Biol., 2001, 21, 1876–1890.
[38] Kerekes Gy., Bodolay E., Sipka S. és mtsai: Endotheldiszfunkció és
korai atherosclerosis nem differenciált collagenosisban. Orv.
Hetil., 2005, 146, 791–795.
[39] Mosca, M., Virdis, A., Tani, C. és mtsai: Vascular reactivity in pa-
tients with undifferentiated connective tissue diseases. Athero-
sclerosis, 2009, 203, 185–189.
[40] van Etten, E., Mathieu, C.: Immunoregulation by 1,25-dihy-
droxyvitamin D3: basic concepts. J. Steroid Biochem. Mol. Biol.,
2005, 97, 93–101.
[41] Cutolo, M., Otsa, K., Uprus, M. és mtsai: Vitamin D in rheuma-
toid arthritis. Autoimmun Rev., 2007, 7, 59–64.
[42] Gaál, J., Szegedi, A., Csáthy, L. és mtsai: A D-vitamin hatása
autoimmun kórképekben. Magyar Reumatol., 2008, 49, 22–27.
[43] Szodoray, P., Nakken, B., Barath, S. és mtsai: Progressive diver-
gent shifts in natural and induced T-regulatory cells signify the
transition from undifferentiated to definitive connective tissue
disease. Int. Immunol., 2008, 20, 971–979.
[44] Zöld É., Gaál J., Kappelmayer, J. és mtsai: D vitamin megha-
tározás nem differenciált collagenosisban. Allergol. Klin. Immu-
nol., 2008, 11, 34–42.
[45] Zöld E., Szodoray, P., Gaál, J. és mtsai: Vitamin D deficiency in
undifferentiated connective tissue disease. Arth. Res. Ther.,
2008, 10, R123.
(Bodolay Edit dr.,
Debrecen, Móricz Zs. u. 22., 4032
e-mail: edit.bodolay@gmail.com)
(Joseph Lister)
872 ORVOSI HETILAP