OH_2007_Supp_2tord 3/21/07 10:49 AM Page 21

Az autoimmun betegségek fajtái.

Osztályozás – Klasszifikáció
ZEHER MARGIT DR.1 és SZEGEDI GYULA DR.2

Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika,
1
Klinikai Immunológiai Tanszék,
1,2
MTA-DE Autoimmun Kutatócsoport, Debrecen

Az autoimmun betegségekben a szervezet immunrendszere valamilyen saját antigént/antigéneket támad meg. Az autoim-
mun betegség fogalmát kimerítô formák száma több mint 80, amely a lakosság 5–6%-ának megbetegítéséért felelôs. Az
autoimmun kórképeket általában szisztémás és szervspecifikus csoportba soroljuk, azonban az osztályozás alapvetô hibája,
hogy nem valódi ok-okozati rendszerû patogenetikai tényezôkre épül. Az egyes betegségeket nemzetközileg elfogadott
kritériumrendszerek alapján diagnosztizáljuk, így megállapításuknál elsôsorban biztonságosságra törekszünk. A szükséges
diagnosztikai feltételek teljesülésekor a korai formák kimutatásával sok esetben már elkéstünk. A kórlefolyást klinikai, szö-
vettani és laboratóriumi paraméterekkel követjük, és hiányoznak azok a biomarkerek, amelyek magát az „immunrendszer
betegségét” tudnák jelezni. Az autoimmun betegségek száma növekszik, újabb kórállapotokról derül ki, hogy autoimmun
mechanizmus áll a háttérben. A patogenetikai háttér jobb megismerése lehetôvé teszi az egyes kórképeken belül a klinikai
és immunológiai fenotípusok elkülönítését, amelyeknek nagyon fontos diagnosztikai és terápiás következményei lesznek.

Kulcsszavak: autoimmunitás, patogenezis, kritériumtünetek, korai felismerés, fenotípus-változékonyság

Types of autoimmune disorders. Classification. In autoimmune diseases the immune system attacks self antigen(s).
There are more then 80 autoimmune diseases occuring in 5–6% of the population. Autoimmune diseases can be classified
as systemic or organ-specific, although the basic problem with this categorization is not based on causative pathogenic fac-
tors. The diseases are diagnosed based on safe international consensus criteria. Yet, by using these criteria we miss early
forms of the diseases. We follow-up the course of the disease by histological and laboratory parameters, but we miss those
biomarkers, which reflect the „disease of the immune system” itself. The number of autoimmune diseases is raising, more
and more diseases turn out to have autoimmune pathogenesis in the background. The better understanding of the patho-
genetic background helps to divide clinical and immunological phenotypes of the disease entities, which have important
diagnostic and therapeutical consequences.

Keywords: autoimmunity, pathogenesis, criteria symptoms, early diagnosis, phenotypes variability

Az autoimmun betegségekben a szervezet immunrendszere
célzottan valamilyen saját antigénnel vagy antigénekkel szem-
ben támadást indít, aminek következtében szervekben, szöve-
tekben, sejtekben (szervezetben) tartósan vagy átmenetileg
destruktív patológiai (akut és idült gyulladásos) elváltozások,
morfológiai és funkcionális károsodások jönnek létre, amelyek
az egyes betegségek jellegzetes klinikai tünetei képében mani-
fesztálódnak.
A lakosság mintegy 5–6%-a szenved autoimmun betegség-
ben és kb. több mint 80 autoimmun kórkép ismert.
A leggyakrabban elôforduló autoimmun betegségeket tün-
tettük fel az 1. táblázatban. Feltehetjük a kérdést, hogy is-
mert-e már valamennyi autoimmun betegség? Biztonsággal
mondhatjuk, hogy nem, hiszen ha nem is gyakran, de újabb és
újabb autoantigénekkel szemben fellépô, autoimmunitással
magyarázható kórképek kerülnek leírásra (pl. ANCA mediálta
vaszkulitiszek).
Mi szükséges ahhoz, hogy egy nem ismert etiológiájú be-
tegségcsoportról ki lehessen mondani azt, hogy autoimmun
eredetû? Mindenekelôtt ismerni kell az autoantigéneket, ame-
lyek ellen a támadó patogén autoantitestek és/vagy a sejtes
(CD8-CD4 sejtek, aktivált makrofágok stb.) immunreakciók ki-
mutathatóak. Az autoantitestekkel és az autoreaktív T-sejtekkel
sikeres betegségátvitelt kell végrehajtani vagy észlelni (pl. ter-
hesség során). Ugyancsak meggyôzô érvként szerepel, ha spon-
tán vagy indukált állatmodell áll rendelkezésre.
Az adott posztulátumok figyelembevétele vagy azok szûkí-
tett értelmezése mellett (pl. állatmodell hiánya) is várható,
hogy a közeljövôben újabb autoimmun kórképek kerülnek le-
írásra, hiszen ma még nem ismert, hogy az ún. immunmediált

DOI: 10.1556/OH.2007.28030 n 21 n 2007 n 148. évfolyam, Szupplementum 1 n 21–24.

OH_2007_Supp_2tord 3/21/07 10:49 AM Page 22

inflammatorikus betegségek (immune mediated inflammatory Az autoimmun kórképeket a szakirodalom továbbra is álta-
disease (IMID), psoriasis, gyulladásos bélbetegségek, gyulladá- lában két nagy csoportra, a poliszisztémás és a szervspecifikus
sos ízületi betegségek, vaszkulitiszek egyes formái) és az auto- autoimmun betegségekre bontja. Az elkülönítés alapját jelentô
inflammatorikus betegségek közül melyiket lehet az autoim- sajátosságok a 4. táblázatban vannak feltüntetve. A poli-
mun csoportba átsorolni. szisztémás és a szervspecifikus csoport mellett újabban külön
Arra, hogy hányféle autoimmun betegség van, egyelôre szerepeltetik a szövet- és a sejtspecifikus autoimmun betegsé-
pontos választ nem lehet adni. A kérdés korrekt megválaszolá- geket. E csoportosítások hátterében az autoimmun effektor
sát egyéb szempontok is bizonytalanná teszik. Nem egyértel- mechanizmusok által károsított targetszervek, szövetek, sejtek
mû, hogy az ún. tranzitorikus autoimmun betegségeket (2. táb- és az autoantigének jellemzô tulajdonságai állnak. A klasszifi-
lázat) a valódi ún. idiopathiás autoimmun betegségek közé káció alapvetô problémája elsôsorban az, hogy nem az autoim-
sorolhatjuk-e. mun folyamatok valódi ok-okozati láncolatát jelentô pato-
A szerzôk többsége (így mi is) ezeket a tranzitorikus auto- genetikai tényezôkre épül [1, 2].
immun állapotokat az autoimmun betegségek csoportjába so- Az egyes konkrét autoimmun betegségek diagnózisának ki-
rolják (ilyenek a neonatalis autoimmun betegségek, de idetar- mondhatóságához ún. diagnosztikai kritériumokat állapítottak
tozónak vehetjük a poststreptococcalis rheumás kórképeket is). meg, és a kritériumokat is idônként úgy módosítják, hogy meg-
Egyesek ún. kondicionált autoimmun betegség fogalmat felelô szenzitivitásúak és specifitásúak legyenek, és „biztonság-
használnak a gluténszenzitív enteropathia és a krónikus auto- gal” állapíthassuk meg az adott autoimmun kórkép diagnózisát.
immun urticaria besorolásánál, hangsúlyozva az egyéb nem A hangsúly itt is a betegség nyilvánvaló klinikai tünettanán, az
immunológiai faktorok szerepét a betegségek kiváltásában. érintett szervek patológiai elváltozásain, és kisebb részben az
Mindezek figyelembevétele mellett e két kórképet a többség az immunológiai eltéréseken, az immunológiai mûködés zavará-
autoimmun betegségek csoportjába helyezi el, hiszen vala- nak „betegségének” bemutatásán van. A jelenlegi diagnosztikai
mennyi autoimmun kórképnél a külsô környezeti feltételek kritériumok nem elsôsorban a korai felismerést, hanem a „biz-
szerepe felmerül [8, 9, 10]. tonságot” tartják szem elôtt, amely több szempontból is érthe-
A fentebb ismertetett posztulátumok alapján az utóbbi idô- tô, ugyanakkor a korai terápia elkezdését ez hátráltathatja.
ben újabb igen érdekes és tanulságos patogenetikai háttérrel A már diagnosztizált, ismert autoimmun betegségeken be-
bíró autoimmun szindrómák kerültek leírásra. Ezekrôl a jó- lüli osztályozási klasszifikációk azt a célt szolgálják, hogy a
részt monogénes elváltozású autoimmun szindrómákról az nagyfokú betegségfenotípus-változékonyság, heterogenitás
elôzô dolgozatokban olvashattunk, ezért itt csak felsoroljuk és miatt, viszonylag homogénebb klinikai betegségalcsoportokat
kiemeljük, hogy a felderítésre váró autoimmun kórképek cso- alakítsanak ki, amely alcsoportok alapján a kórlefolyás, a terápi-
portja nem záródott le (3. táblázat). ás befolyásolhatóság, a prognózis és egyéb sajátosságok érté-
kelhetôbben összehasonlíthatók legyenek (5. táblázat).
Az egyes autoimmun betegségek kórlefolyását különbözô
1. táblázat A leggyakrabban elôforduló autoimmun betegségek klinikai, szövettani, laboratóriumi paraméterekre épülô inde-
xekre, stádiumokra bontottan próbáljuk nyomon követni
Alopecia (areata, universalis) Gluténszenzitív enteropathia (6. táblázat) és a betegséget különbözô szempontok alapján
Anaemia pernicosa Guillain–Barré-szindróma monitorizálni. A klinikusok (és a beteg) számára alapvetôen
(autoimmun gastritis) fontos kérdések vannak itt felsorolva, amikre a lehetô legpon-
tosabban kellene tudnunk válaszolni.
ANCA-asszociált vaszkulitiszek Kevert kötôszöveti betegség
Kiemelhetjük ezek közül a betegség aktivitásának vagy várha-
Antiphospholipid szindróma Myasthenia gravis tó aktiválódásának a kérdését is, ami sok esetben bizonytalan. Saj-
nos ma még az esetek többségében a szervekben lejátszódó pa-
Autoimmun carditisek Polymyositis – Dermatomyositis
(rheumás myocarditis) tológiai immunológiai történéseket és azok dinamikus változá-
sait nehéz nyomon követni. A rendelkezésre álló klinikai,
Autoimmun cytopeniák Progresszív szisztémás sclerosis morfológiai és funkcionális adatokra tud építeni a klinikus, ami-
(ITP, AIHA)
ket nagy óvatossággal lehet kezelni, hiszen nagy elcsúszással kö-
Autoimmun hepatitisek Psoriasis
2. táblázat A neonatalis és egyéb tranzitorikus autoimmun kór-
Autoimmun hólyagos Rheumatoid arthritis
képek
bôrbetegségek
Neonatalis Basedow–Graves-kór
Autoimmun thyreoiditisek Sclerosis multiplex
Neonatalis immunthrombopenia
Autoimmun uveitisek Szisztémás lupus erythematosus
Neonatalis myasthenia gravis
Basedow–Graves-betegség Sjögren-szindróma
Neonatalis szisztémás lupus erythematosus
1-es típusú diabetes mellitus Autoimmun vitiligo
Rheumás carditis
Glomerulonephritisek
(Goodpasture-sz.) Dressler-szindróma

2007 n 148. évfolyam, Szupplementum 1 n 22 n ORVOSI HETILAP

OH_2007_Supp_2tord 3/21/07 10:49 AM Page 23

3. táblázat Újabban felismert autoimmun szindrómák vetik a patológiai események láncolatát. Hiányoznak azok az
(Immune dysregulation poliendocrinopathy, enteropa-
ún. biomarkerek, amelyek megbízhatóan jelezni tudnák nem-
IPEX: csak a klinikai következményeket, de az immunrendszer „be-
thy X-linked)
tegségét” és annak közvetlen immunológiai vetületét is. Az au-
X kromoszómához kötött autoimmun poliendokrin toimmun betegségben szenvedô betegek immunológiai centru-
elváltozásokat és enteropathiát okozó
mokban történô rendszeres gondozása, állapotellenôrzése segít
immundiszfunkció
abban, hogy a meglévô (nem túl széles) releváns immunológiai
(Autoimmune poliendocrinopathy, candidiasis, markervizsgálatokat a terápia hatékonyságának a megállapításá-
APECED:
ectodermal disorder) ra igénybe vegyük, vagy a relapszusok várható bekövetkezésé-
Ektodermális anomáliákkal, candidiasissal társuló
nek prognosztizálására (ANCA-titer, antifoszfolipid antitest-ti-
autoimmun poliendokrin szindrómák ter, anti dsDNS-mérés) felhasználjuk [5].
Arra a kérdésre, hogy hányféle autoimmun betegséget isme-
ALPS: Autoimmun limfoproliferatív szindróma rünk, és hogy szaporodnak-e ezek a kórképek, érthetôen nem
egyszerû válaszolni, és ez nem a tájékozatlanságunkból fakad.
4. táblázat A poliszisztémás és a szervspecifikus autoimmun be- Azt elmondhatjuk, hogy valamelyest bôvül az autoimmun
tegségek csoportosítását alátámasztó adatok
betegségek száma, hiszen újabb kórállapotokról derül ki, hogy
Poliszisztémás Szervspecifikus autoimmun mechanizmus áll a háttérben. A jövôt illetôen vár-
kórképek betegségek ható-e, hogy a jelenlegi autoimmun betegségek osztályozási
szisztémája változni fog? Fentebb említettük a jelenleg még ér-
Antigének Ubiquiter-sejt- Egy-egy
(mag, citoplazma, szervspecifikus vényben lévô poliszisztémás, szerv-, szövet- és sejtspecifikus
membrán) antigének antigén autoimmun betegségcsoportosítás legnagyobb nehézségét, el-
lentmondását, hogy nem veszi figyelembe a patogenetikai hát-
Targetszervek Általános, Adott szervet érintô
szervezetet, destrukció
térláncolatot [4, 11]. A ma még az önállónak tartott autoim-
sok szervet érintô mun kórképek, mint az SLE, autoimmun mellékvese-elégte-
folyamat lenség, krónikus autoimmun hepatitis stb. alcsoportokba való
bontása megkezdôdött. A klinikai fenotípus variációi, hetero-
Társulási A csoport tagjai Egymással való
sajátosság között fokozott társulás a jellemzô genitása mögött nyilvánvalóan az immunológiai betegség, im-
munológiai diszfunkció variabilitása és az eltérô patogenetikai
háttér áll. A poligénes multifaktoriális patogenetikai láncolat
5. táblázat Az autoimmun betegségek klasszifikálása fokozatos megismerése lehetôvé fogja tenni, hogy a klinikai
Diagnosztikai Alcsoport- fenotípusos eltéréseket magyarázni, értelmezni lehessen. Így a
klasszifikálás klasszifikálás ma még hagyományos (a klinikumra, a megtámadott targetek-
re és az autoantigének ismeretére épített) osztályozást felváltja
Diagnózis Nem ismert Ismert
a patogenetikai okokra épülô klasszifikáció, és az egyes beteg-
Cél Diagnózis Homogénebb séget további csoportokba oszthatjuk majd, haladva az egyes
biztonságos csoportokra való betegekre lebontható, ún. individuális patogenetikai háttér fel-
felállítása bontás derítése felé [3, 6, 7].
Tünetek, Nagyobb Nagyobb specifitás Összegzésként elmondhatjuk tehát, hogy minden bizonnyal
kritérium szenzitivitásra való figyelembevétele újabb és újabb autoimmun kórképek is leírásra kerülnek. A na-
törekvés gyobb változások az egyes kórképeken belüli klinikai és immu-
Viszonylag korai, nológiai fenotípusok elkülönülése területén következnek be,
Elvárás Egyes csoportok
de biztonságos
reálisabb összehason-
amihez a patogenetikai háttér fokozatos megismerése és variabi-
diagnózis litásának tisztázása teremti meg a lehetôséget. Valószínûleg a je-
líthatósága
megszületése
lenlegi konkrét autoimmun kórképek szindromatológiai fogal-
mat jelentenek majd és a fenotípusukban egymástól eltérô
6. táblázat Az autoimmun betegségek kórlefolyásának monitor-
(patogenetikai okokra visszavezethetô heterogenitások) alcso-
izálása
portok alkotják és képezik az osztályozások alapját. Ez termé-
1. Tüneti, szövettani klasszifikációk szetesen nemcsak annyit jelent, hogy az osztályozások, a klasszi-
2. Aktivitási paraméterek (klinikai, immunológiai) monitorozása
fikációk, a nomenklatúra változik, hanem ennek nagyon fontos
diagnosztikai és terápiás következményei is lesznek.
3. A várható aktiválódást jelzô biomarkerek vizsgálatai

4. Kezelések effektivitásának mérésére szolgáló paraméterek

5. Targetszervek károsodását mutató pontrendszerek Irodalom

6. A betegség súlyosságát jelzô osztályozások [1] Alarcon-Segovia, D. A., Villareal, M.: Classification and dia-
gnostic criteria for mixed cennective disease. In Mixed con-
7. Prognosztikai osztályozások
nective tissue disease and anti-nuclear antibodies. Szerk.: Ka-

ORVOSI HETILAP n 23 n 2007 n 148. évfolyam, Szupplementum 1

OH_2007_Supp_2tord 3/21/07 10:49 AM Page 24
sukawa, R., Sharp, G. C. Elsevier Science Publishers BV.
Amsterdam. 1987, 33–40.
[2] Hochberg, M. C.: Updating the American College of Rheu-
matology criteria for the classification of systematic lupus ery-
thematosus. (letter) Arthritis Rheum., 1987, 40, 1725.
[3] Kirou, K. A., Lee, C., George, S. és mtsai: Activation of the In-
terferon-α pathway identifies a subgroup of systematic lupus
erythematosus patients with distinct serologic features and
active disease. Arthritis Rheum., 2005, 52, 1491–1503.
[4] Kiss, E., Regeczy, N., Szegedi, G.: Systemic lupus erythemato-
sus survival in Hungary. Results from a single centre. Clin.
Exp. Rheumatol., 1999, 17, 171–177.
[5] Liu, C. C., Manzi, S., Kao, A. H. és mtsai: Reticulocytes bear-
ing C4d as biomarkers of disease activity for systematic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum., 2005, 52, 3087–3099.
[6] Rioux, J. D., Abbas, A. K.: Paths to understanding the gene-
tic basis of autoimmune disease. Nature, 435, 584–589.
2007 n 148. évfolyam, Szupplementum 1 n 24
[7] Rodenhiser, D., Mann, M.: Epigenetics and human disease:
translating basic biology into clinical applications. CMAJ,
2006, 174, 341–348.
[8] Szegedi Gy.: A patológiás autoimmunitásról mint az immuno-
lógia igazi kihívójáról. Magyar Tudomány, 2003, 4,
488–496.
[9] Szegedi Gy.: Autoimmun betegségek sajátosságai. LAM,
2004, 14, 739–746.
[10] Szegedi Gy.: Immunmoduláció az autoimmun betegségek te-
rápiájában. Új remények az autoimmun betegségben szenve-
dôk számára. Orv. Hetil., 2005, 146, 635–643.
[11] Walsh, S. J., Rau, L. M.: Autoimmun Diseases: a Leading
Cause of Death Amond Young and Middle-Aged Women in
the United States. Am. J. Pub. Health, 2000, 90,
1463–1465.
(Zeher Margit dr., Debrecen, Pf. 3., 4004
e-mail: zeher@iiibel.dote.hu)
n ORVOSI HETILAP