‫‪October 2012, v3.

0‬‬

‫المس ح العنق ودي متع دد‬ ‫اس تبيان الم رأة‬

‫المؤشرات‬
‫]اسم البلد[‬
‫‪WM‬‬ ‫لوحة معلومات المرأة‬
‫أعد هذا االستبيان َ الستعماله مع جميع النساء المؤهالت في الفئة العمرية ( ‪ ) 49 - 15‬سنة (عودي الى ‪ HL7‬من قائمة االسرة )‬
‫قومي بتعبئة نموذج واحد لكل امرأة مؤهلة ‪.‬‬
‫‪ :WM2‬رقم األسرة‪:‬‬ ‫‪ :WM1‬رقم العنقود‬
‫___ ___‬ ‫___ ___ ___‬
‫‪ :WM4‬رقم سطر المرأة‪:‬‬ ‫‪ :WM3‬اسم المرأة‪:‬‬
‫______________________________________‬
‫___ ___‬
‫_‬
‫‪ :WM6‬تاريخ المقابلة‪ :‬اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬ ‫‪ :WM5‬اسم و رقم الباحثة ‪:‬‬
‫___‬ ‫_______________________________‬
‫ــــــ ــــــــ ‪ /‬ــــــــ ـــــــــ ‪ /‬ــــــــ ـــــــ ـــــــ ـــــــــ‬
‫___‬

‫إذاسبق أن قدمت التحية الى هذه المرأة مع بداية االستبيان الخا ص باألسرة‪،‬‬ ‫الباحثة ‪ :‬قدمي التحية الى المرأة اذا لم تكونيـ قد قمت بذلك من قبل‪:‬‬
‫واصلي القراءة بما يلي ‪:‬‬
‫نحن من (الجهة المسؤولة عن المسح)‪ .‬نقوم بالعمل على مشروع حول‬
‫أو ّد اآلن التحدث معك حول صحتك و أشياء أخرى‪.‬‬ ‫صحة األسرة وتعليمها ‪ ،‬وارغب في التحدث اليك حول هذا الموضوع ‪،‬‬
‫و ستستغرقـ هذه المقابلة (عدد ) دقيقة‪/‬دقائق‪ .‬و مرة أخرى‪ ،‬ستحظى كل‬ ‫وسوف آخذ من وقتك (عدد) دقيقة‪/‬دقائق لتعبئة هذا االستبيان‪ ،‬و ستحظى‬
‫المعلوماتـ التي تدلين بها بسرية تامة‪ ،‬ولن يتم أبداً إطالع أي شخص آخر‬ ‫كل المعلومات التي تدلين بها بسرية تامة‪ ،‬ولن يتم اطالع اي شخص آخر‬
‫على إجاباتكم باستثناءـ فريق مشروعنا‪.‬‬ ‫عليها باستثناءـ فريق مشروعنا ‪.‬‬

‫هل تسمحي لي بالبدء اآلن؟‬

‫‪ ‬نعم‪ ،‬أُعطي اإلذن ‪ ‬انتقلي إلى ‪ WM10‬لتسجيل الوقت ومن ثم البدء في المقابلة‬

‫‪ ‬ال‪ ،‬لم يُعْ َط اإلذن ‪‬أكملي ‪ .WM7‬ناقشي هذه النتيجة مع مشرفك‪.‬‬

‫‪ :WM7‬نتيجة مقابلة المرأة‪.‬‬

‫تمت المقابلة ‪01................................................................‬‬
‫المرأة غير موجودة في المنزل ‪02............................................‬‬
‫رُفضت المقابلة ‪03.............................................................‬‬
‫تمت المقابلة جزئيا ً ‪04.........................................................‬‬
‫المرأة غير قادرة على اجراء لمقابلة ‪05......................................‬‬
‫اخرى حددي_________________________________‪96‬‬

‫‪ :WM9‬اسم و رقم مُدخل(ة) البيانات ‪:‬‬ ‫‪ :WM8‬اسم و رقم المدقق(ة)ـ الميداني(ة) ‪:‬‬

‫___ ___‬ ‫االسم____________________________‬ ‫___ ___‬ ‫االسم____________________________‬

‫‪MICS4.WM.1‬‬
October 2012, v3.0

MICS4.WM.2
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪ :WM10‬سجلي الوقت‬
‫الساعة والدقائق ‪__ __ : __ __................................‬‬

‫لوحة معلومات عن المرأة ‪WB‬‬

‫تاريخ الميالد‪:‬‬ ‫‪ :WB1‬في أي شهر وسنة وُ لدتِ؟‬
‫الشهر ‪__ __...................................................‬‬
‫ال أعرف الشهر ‪98............................................‬‬

‫السنة ‪__ __ __ __.........................................‬‬

‫ال أعرف السنة ‪9998.........................................‬‬
‫‪ :WB2‬كم عمرك؟‬
‫العمر (بالسنوات الكاملة) ‪__ __.................................‬‬
‫استقصي األمر‪ :‬كم كان عمرك عند آخر عيد‬
‫ميالد لك؟‬

‫قارني وصحّ حي ‪ WB1‬و ‪ /‬أو ‪ WB2‬اذا‬

‫كانا غير متسقينـ‪.‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :WB3‬هل سبق أن االتحقت بالمدرسة أو بمرحلة‬
‫‪WB7 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫ما قبل المدرسة أو مرحلة ما بعد المدرسة ؟‬

‫‪WB7 0‬‬ ‫ما قبل المدرسة ‪0...................................................‬‬ ‫‪ :WB4‬ما هي أعلى مرحلة دراسية وصلت اليها؟‬
‫االبتدائي ‪1...........................................................‬‬
‫الثانوي ‪2............................................................‬‬
‫العالي ‪3.............................................................‬‬

‫‪ :WB5‬ما هو أعلى صف أكملته في هذه المرحلة ؟‬

‫الصف ‪__ __......................................................‬‬ ‫إذا كان أقل من صف واحد‪ ،‬سجلي " ‪"00‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ :WB6‬تحققي من ‪:WB4‬‬

‫ثانوية فاعلى ‪ ‬انتقلي إلى النموذج التالي‬ ‫‪‬‬

‫االبتدائي ‪‬استمري في ملء االستمارة ابتدا ًء من‪WB7‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :WB7‬أريدك اآلن أن تقرئي لي هذه الجملة‪:‬‬
‫ال تستطعـ القراءة على اإلطالق ‪1..................................‬‬
‫استطاعت قراءة أجزاء من الجملة فقط‪2..........................‬‬ ‫‪.‬‬
‫استطاعت قراءة الجملة كلها ‪3.....................................‬‬ ‫اعرضي الجملة على المستجوبة‬
‫إن لم تستطعـ قراءة الجملة كلها فاستقصِ ي‬
‫ال توجد جملة باللغة المناسبة___________________‪4‬‬ ‫األمر‪:‬‬
‫(حددي اللغة)‬
‫هل يمكنك أن تقرئي لي جزءا من الجملة؟‬
‫المرأة عمياء ‪ /‬بكماءـ ‪ /‬مصابة بعجز بصري ‪ /‬نطقي‪5..........‬‬

‫‪MT‬‬ ‫الوصول إلى وسائل اإلعالم واستخدام تكنولوجيا المعلومات ‪ /‬االتصاالت‬

‫‪ MT1‬تحقق من ‪WB7‬‬

‫‪ ‬ترك إجابة السؤال فارغة (المجيب حاصل على التعليم الثانوي أو أكثر) ‪ ‬أكمل من ‪MT2‬‬

‫‪ ‬قادر على القراءة أو لم يتم وضع عبارة في خانة اللغات المطلوبة (الرموز ‪ 2‬أو ‪ 3‬أو ‪  )4‬أكمل من ‪MT2‬‬

‫‪ ‬ال يستطيعـ القراءة مطلقا أو أنه كفيف (الرموز ‪ 1‬أو ‪  )5‬اذهب إلى ‪MT3‬‬

‫‪MICS4.WM.3‬‬

‫كل يوم تقريبا ‪1.....................................................‬‬
‫مرة واحدة في األسبوع على األقل ‪2..............................‬‬
‫أقل من مرة واحدة في األسبوع ‪3..................................‬‬
‫ال أقرأها أبدا ‪4......................................................‬‬
‫كل يوم تقريبا ‪1.....................................................‬‬
‫مرة واحدة في األسبوع على األقل ‪2..............................‬‬
‫أقل من مرة واحدة في األسبوع ‪3..................................‬‬
‫ال أستمع أبدا ‪4......................................................‬‬
‫كل يوم تقريبا ‪1.....................................................‬‬
‫مرة واحدة في األسبوع على األقل ‪2..............................‬‬
‫أقل من مرة واحدة في األسبوع ‪3..................................‬‬
‫ال تابع أبدا ‪4......................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫‪MT92‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫‪MT92‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫كل يوم تقريبا ‪1.....................................................‬‬
‫مرة واحدة في األسبوع على األقل ‪2..............................‬‬
‫أقل من مرة واحدة في األسبوع ‪3..................................‬‬
‫ال استخدمه أبدا ‪4.................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫‪2‬النموذج التالي‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫‪2‬النموذج التالي‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫كل يوم تقريبا ‪1.....................................................‬‬
‫مرة واحدة في األسبوع على األقل ‪2..............................‬‬
‫أقل من مرة واحدة في األسبوع ‪3..................................‬‬
‫ال استخدمه أبدا ‪4.................................................‬‬
‫‪CM‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫‪CM8 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫تاريخ الوالدة األولى‬
‫اليوم ‪__ __....................................................‬‬
‫ال أعرف اليوم ‪98..............................................‬‬
‫ت فيها‪ ،‬حتى‬
‫الشهر ‪__ __ ....................................................‬‬
‫‪October 2012, v3.0‬‬
‫‪MT2‬هل تقرأ صحيفة أو مجلة؟ كل يوم تقريبا‪ ،‬مرة واحدة في‬
‫األسبوعـ على األقل‪ ،‬أقل من مرة واحدة في األسبوع‪ ،‬ال‬
‫أقرأها أبدا‪.‬‬
‫‪ MT3‬هل تستمعـ لإلذاعة؟ كل يوم تقريبا‪،‬ـ مرة واحدة في األسبوع‬
‫على األقل‪ ،‬أقل من مرة واحدة في األسبوع‪ ،‬ال أستمع أبدا‪.‬‬
‫‪ MT4‬متى تشاهد التلفاز؟ هل يمكن القول أنك تتابعـ التلفاز كل يوم‬
‫تقريبا‪،‬ـ مرة واحدة في األسبوع على األقل‪ ،‬أقل من مرة‬
‫واحدة في األسبوع‪ ،‬ال أتابع أبدا‪.‬‬
‫‪ MT5‬تحقق من ‪ WB2‬عمر المستجيب بين ‪ 15‬و ‪ 24‬؟‬
‫‪ ‬العمر بين ‪  24 -15‬تابع النموذج ‪MT6‬‬
‫العمر بين ‪  49 -25‬انتقل إلى النموذج التالي‬ ‫‪‬‬
‫‪ MT6‬هل سبق أن استخدمت الحاسوب؟‬
‫‪ MT7‬هل استخدمت الحاسوب في أي مكان خالل الشهور اإلثني‬
‫عشر الماضية؟‬
‫‪ MT8‬كم مرة استخدمت الحاسوب خالل الشهر األخير؟ كل يوم‬
‫تقريبا‪،‬ـ مرة واحدة في األسبوع على األقل‪ ،‬أقل من مرة‬
‫واحدة في األسبوع‪ ،‬لم أستخدمه أبدا‬
‫‪ MT9‬هل سبق أن استخدمت اإلنترنت؟ـ‬
‫‪ MT10‬في األشهر اإلثني عشر الماضية‪ ،‬هل قمت باستخدام‬
‫اإلنترنت؟ـ‬
‫إذا تطلب األمر‪ ،‬يمكن االستعالم عن استخدام اإلنترنت من أي‬
‫مكان وباستخدام أية أداة‪.‬‬
‫‪ MT11‬كم مرة استخدمت اإلنترنت خالل الشهر األخير؟ كل يوم‬
‫تقريبا‪،‬ـ مرة واحدة في األسبوع على األقل‪ ،‬أقل من مرة‬
‫واحدة في األسبوع‪ ،‬لم أستخدمه أبدا‬
‫وفيات األطفال‬
‫تشير جميع األسئلة إلى المواليد األحياء فقط‪.‬‬
‫‪ :CM1‬أود أن أسالك اآلن عن جميع المواليد األحياء الذين أنجبتيهم‬
‫ت طفالً؟‬
‫طيلة حياتك‪.‬هل سبق لك أن أنجب ِ‬
‫‪ :CM2‬ما هو تاريخ والدة أول مولود لك؟‬
‫أقصد بذلك المرة األولى على اإلطالق التي َولَ ْد ِ‬
‫وإن لم يبقَ الطفل على قيد الحياة‪ ،‬أو لم يعد والده زوجك‬
‫الحالي‪.‬‬
‫‪MICS4.WM.4‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫ال أعرف الشهر ‪98............................................‬‬

‫انتقل إلى ‪ CM4‬فقط إذا تم إعطاء تاريخ الوالدة األولى‪،‬‬
‫‪CM4‬‬ ‫السنة ‪__ __ __ __..........................................‬‬ ‫وإال فاستمر في ‪.CM3‬‬
‫ال أعرف السنة ‪9998.........................................‬‬
‫‪ :CM3‬كم عدد السنوات التي مضت على مولودك األول؟‬
‫عدد السنوات الكاملة منذ والدة المولود‪__ __..................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :CM4‬هل لديك أبناء أو بنات ممّن َولَد ِ‬

‫ت يعيشون معك اآلن؟‬
‫ال ‪CM62 2...............................................................‬‬

‫عدد األبناء في المنزل ‪__ __.....................................‬‬ ‫‪ :CM5‬كم عدد األبناء الذين يعيشون معك؟‬

‫عدد البنات في المنزل ‪__ __.....................................‬‬ ‫كم عدد البنات الالتي يعشن معك؟‬

‫في حالة عدم وجود أبناء أو بنات‪ ،‬سجّ ل " ‪."00‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :CM6‬هل لديك أبناء أو بنات ممّن َو َلدت على قيد الحياة اآلن‬
‫ال ‪CM8 2 2...............................................................‬‬ ‫لكنهم ال يعيشون معك؟‬

‫‪ :CM7‬كم عدد أبنائك الذين هم على قيد الحياة لكنهم ال يعيشون‬

‫عدد األبناء في مكان آخر‪__ __.................................‬‬ ‫معك؟‬

‫عدد البنات في مكان آخر ‪__ __.................................‬‬ ‫كم عدد بناتك الالتي هنّ على قيد الحياة لكنهنّ ال يعشن معك؟‬

‫في حالة عدم وجود أبناء أو بنات‪ ،‬سجّ ل " ‪."00‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :CM8‬هل سبق أن ولدت ولداً أو بنتا ً أحياء ثم توفى ‪ /‬توفت فيما‬
‫ّ‬
‫‪CM10 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫بعد؟‬

‫إذا كانت اإلجابة ال""‪ ،‬فاستقصِ ي بطرح السؤال التالي‪:‬‬

‫أقصد بذلك الطفل الذي ولدت وتنفسـ أو بكى أو أظهر أية‬

‫عالمات دالّة على الحياة حتى وإن عاش ‪ /‬عاشت لبضع دقائق‬
‫أو ساعات قليلة؟‬

‫عدد األوالد الذين توفوا ‪__ __...................................‬‬ ‫‪ :CM9‬كم عدد األبناء الذين توفوا؟‬

‫عدد البنات الالتي توفين ‪__ __..................................‬‬ ‫كم عدد البنات الالتي توفين؟‬

‫في حالة عدم وجود أبناء أو بنات‪ ،‬سجّ ل " ‪."00‬‬

‫المجموع ‪__ __...................................................‬‬ ‫‪ :CM10‬اجمعي اإلجابات في ‪ ،CM5‬و ‪ ،CM7‬و ‪.CM9‬‬

‫‪MICS4.WM.5‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪ :CM11‬للتأكد فقط من أنني قد حصلت على المعلومة الصحيحة‪ ،‬يوجد لديك ما مجموعه (المجموعـ الكلي) مولوداً حيا ً خالل حياتك‪ .‬هل هذا صحيح؟‬

‫تحقق مما يلي‪:‬‬ ‫نعم ‪‬‬ ‫‪‬‬

‫ال يوجد مواليد ‪‬انتقل إلى نموذجـ "أعراض المرض"‬ ‫‪‬‬

‫مولود أو أكثر ‪‬استمر ‪CM12‬‬ ‫‪‬‬

‫ال ‪ ‬تحقق من اإلجابات الواردة في ‪ CM1 - CM10‬وأدخل التصحيحات حسبما تقتضيهاـ الضرورة قبل االنتقال إلى ‪CM12‬‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ آخر والدة‬ ‫‪ :CM12‬من بين (العدد الكلي) للمواليد الذين أنجبتيهم‪ ،‬متى كانت‬
‫اليوم ‪__ __........................................................‬‬ ‫والدة آخر مولود (حتى وإن توفي المولود‪/‬المولودة)؟‬
‫ال أعرف اليوم ‪98..................................................‬‬
‫يجب تسجيل الشهر والسنة‪.‬‬
‫الشهر ‪__ __ .....................................................‬‬

‫السنة ‪__ __ __ __............................................‬‬

‫‪ :CM13‬تحقق من ‪ :CM12‬وُ لد المولود األخير خالل السنتين الماضيتين‪ ،‬أي منذ (تاريخ المقابلة باليوم والشهر) في عام ‪ 2010‬؟‬

‫لم تنجب مولوداً حيا ً خالل السنتين الماضيتين ‪‬انتقل إلى نموذج "أعراض المرض"‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫نعم ‪‬أنجبت مولوداً حيا ً خالل السنتين الماضيتين‪ ← :‬اسأل عن اسم الطفل‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اسم الطفل ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫توخ ى الحذر الخاص عند اإلشارة إلى هذا الطفل باسمه في النماذج التالية‪.‬‬ ‫إذا كان الطفل قد توفي‪ّ ،‬‬

‫استمر إلى النموذج التالي‪.‬‬

‫‪MICS4.WM.6‬‬
October 2012, v3.0

MICS4.WM.7
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫نموذج الرغبة في آخر والدة‬

‫‪DB‬‬
‫هذا النموذج مصمم الستيفاءـ بياناته من جميع النساء الالئي انجبن مولوداً حيا ً خالل السنتين السابقتين لتاريخ المقابلة‪.‬‬
‫من ‪CM13‬‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫سجلي اسم آخر طفل مولود هنا‬
‫استخدمي اسم الطفل في األسئلة التالية حيثما يشار إلى ذلك االسم‪.‬‬
‫‪1‬النموذج التالي‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫ت بـ (االسم)‪ ،‬هل كنت ترغبين في الحمل في‬
‫‪ DB1‬عندما حمل ِ‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫ذلك الوقت؟‬

‫راغبة فيما بعد ‪1...................................................‬‬ ‫‪ DB2‬هل كنت ترغبين في ان يكون لديك مولوداً فيما بعد‪ ،‬أم أنك‬
‫‪ 2‬لـنـمـوـذجـ اـلـتـاـلي‬ ‫لم أُرغب في إنجاب المزيد ا ‪2..................................‬‬ ‫لم تكونيـ راغبة في إنجاب (المزيد من) األطفال؟‬

‫‪ DB3‬ما هي المدة التي كنت ترغبين في انتظارها؟‬

‫أشهر ‪__ __ 1....................................................‬‬

‫سنوات ‪__ __ 2..................................................‬‬

‫ال أعرف ‪998......................................................‬‬

‫‪MN‬‬ ‫نموذج صحة األم والمولود االخير‬

‫يتعلق هذا النموذج بالنساء الالئي أنجبن مولودا حيا خالل السنتين السابقتين لتاريخ المقابلة‪.‬‬
‫سجلي اسم آخر طفل مولود هنا _____________ من ‪( CM13‬نموذج وفيات األطفال)‪.‬‬

‫استخدمي اسم هذا المولود في األسئلة التالية‪ ،‬حيثما يشارالى ذلك‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :MN1‬هل راجعت أي أحد لتلقي الرعاية ما قبل الوالدة خالل‬
‫‪MN5 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫فترة الحمل بـ (االسم) ؟‬

‫متخصص صحي‬ ‫‪ :MN2‬مَن الذي راجعت؟‬

‫طبيبـ ‪A .......................................................‬‬
‫ممرضة ‪ /‬قابلة ‪B............................................‬‬ ‫استقصِ ي األمر‪:‬‬
‫قابلة مساعدة ‪C..............................................‬‬
‫شخص آخر‬ ‫هل راجعت أي شخص آخر؟‬
‫قابلة تقليدية ‪F................................................‬‬
‫العاملين الصحيين في المجتمع المحلي ‪G...................‬‬ ‫استقصِ ي األمرعن ا لشخص الذي تمت مراجعته وضعي‬
‫شخص آخر (حددي)______________________‪X‬‬ ‫دائرة حول جميع اإلجابات المُعطاة‪.‬‬

‫‪ :MN3‬كم مرة تلقيت الرعاية ما قبل الوالدة خالل فترة الحمل‬

‫عدد المرات ‪__ __................................................‬‬ ‫هذه؟‬

‫ال أعرف ‪98........................................................‬‬

‫‪ :MN4‬أثناء هذا الحمل ‪ ،‬هل أجري لك أيٌّ من الفحوص التالية‬
‫نعم‬ ‫ولو مرة واحدة على األقل كجزء من الرعاية ما قبل الوالدة ؟‬
‫ال‬
‫[‪]A‬هل تم قياس ضغط دمك؟‬
‫‪2‬‬ ‫ضغط الدم ‪1 .........................................‬‬ ‫[‪ ]B‬هلتـمــ اخذ عينة منبـوـلـك؟ـ‬
‫‪2‬‬ ‫عينة بول ‪1.............................................‬‬ ‫[‪ ]C‬هلتـمــ اخذ عينة من دمك؟‬
‫‪2‬‬ ‫عينة دم ‪1 .............................................‬‬

‫نعم (تمتـ مشاهدة البطاقة) ‪1.......................................‬‬ ‫‪ :MN5‬هل لذيك بطاقة أو كارت مسجل عليها اللقاحات التي‬
‫نعم (لم تتم مشاهدة البطاقة) ‪2......................................‬‬ ‫أخدتيها؟‬
‫ال توجد بطاقة ‪3.................................................‬‬
‫هل يمكنني مشاهدتها من فضلك؟‬ ‫اذا نعم ‪:‬‬
‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬
‫إذا تم تقديم البطاقة‪ ،‬استخدميها لالستعانة بها فيما يتعلق‬
‫‪.‬بإجابات األسئلة التالية‬

‫‪MICS4.WM.8‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :MN6‬عندما كنت حامالً بـ (االسم) ‪ ،‬هل أخذت أية حقنة في‬
‫الذراع أو الكتف لوقاية المولود من اإلصابة بالكزاز الوالدي‪،‬‬
‫‪MN9 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫ويعنيـ ذلك تشنجات بعد الوالدة؟‬

‫‪MN9 8‬‬ ‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫‪ :MN7‬كم عدد المرات التي أخذت فيها حقنة الكزاز خالل حملك‬
‫عدد المرات ‪__.....................................................‬‬ ‫االخير؟‬

‫‪MN9 8‬‬ ‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬ ‫اذا كان عد المرات ‪ 7‬أو أكثر فسجلي ‪.7‬‬

‫‪ :MN8‬كم عدد حقن الكزاز التي اخذتها المرأة خالل الحمل االخيروالتي تم تسجيلها في ‪MN7‬؟‬

‫اذا كان عدد حقن الكزاز ‪ 2‬او اكثر ‪ MN12‬‬ ‫‪‬‬

‫حقنة كزاز واحدة فقط خالل الحمل االخير‪ ‬استمري في ملء االستمارة ابتدا ًء من ‪MN9‬‬ ‫‪‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :MN9‬هل أخذت أية حقنة كزاز في أي وقت قبل حملك بـ‬
‫(االسم)‪ ،‬سواء كان ذلك لوقاية نفسك أم لوقاية طفل آخر؟‬
‫‪MN12 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬

‫‪MN12 8‬‬ ‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫‪ :MN10‬كم عدد المرات التي أخذت فيها حقنة كزاز قبل حملك‬
‫عدد المرات ‪__.....................................................‬‬ ‫بـــ (االسم)؟‬

‫‪MN12 8‬‬ ‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬ ‫إذا كانت ‪ 7‬مرات أو أكثر‪ ،‬سجلي " ‪."7‬‬

‫‪ :MN11‬ما هو عدد السنوات الذي مضى على تلقيك آخر حقنة‬

‫عدد السنوات ‪__ __...............................................‬‬ ‫كزاز وحملك بـ (االسم) ؟‬

‫‪ :MN12‬تحققي من ‪ MN1‬لمعرفة ما اذا كانت هناك رعاية ما قبل الوالدة لهذا الحمل‪:‬‬

‫نعم‪ ،‬تم تلقي الرعاية ما قبل الوالدة ‪ ‬استمري ‪MN13‬‬ ‫‪‬‬

‫ال لم يتم ِّ‬

‫تلق الرعاية ما قبل الوالدة ‪ ‬انتقلي إلى ‪MN17‬‬ ‫‪‬‬
‫نعم ‪1..............................................................‬‬ ‫‪ :MN13‬هل تناولت أي دواء لوقاية نفسك من المالريا خالل أيٍّ‬
‫‪MN17 2‬‬ ‫ال ‪2.............................................................‬‬ ‫من زيارات الرعاية الصحية لهذا الحمل؟‬

‫‪8MN17‬‬ ‫ال أعرف ‪8........................................................‬‬

‫إس‪ .‬بي‪ .‬فانسيدار‪A....................... S. P. Fansidar‬‬ ‫‪ :MN14‬ما هي األدوية التي تناولتيهاـ للحماية من المالريا؟‬
‫كلوروكين (‪B................................ )Chloroquine‬‬
‫ضعي دائرة حول جميع األدوية التي تم تناولها‪ .‬إن لم يتم‬
‫أدوية أخرى (حددي)______________________‪X‬‬ ‫تحديد نوع الدواء‪ ،‬أعرضي على المستجوبة أدوية عالج‬
‫ال أعرف ‪Z........................................................‬‬ ‫المالريا الموجودة لذيك‪.‬‬

‫‪ MN15:‬تحققي من ‪ MN14‬لمعرفة األدوية التي تم تناولها‪:‬‬

‫‪ ‬إذا تم تناول إس‪ .‬بي‪ / .‬فانسيدار‪ ‬استمري ‪MN16‬‬

‫‪ ‬إن لم يتم تناول إس‪ .‬بي‪ / .‬فانسيدار ‪ MN17‬‬

‫‪ :MN16‬خالل هذا الحمل‪ ،‬كم عدد المرات التي تناولت فيها‬
‫عدد المرات ‪__ __..............................................‬‬ ‫إس‪ .‬بي‪ / .‬فانسيدار؟‬

‫‪MICS4.WM.9‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫ال أعرف ‪98......................................................‬‬

‫متخصص صحي‬ ‫‪ :MN17‬مَن ساعدك في والدة (االسم) ؟‬
‫طبيبـ ‪A........................................................‬‬
‫ممرضة ‪ /‬قابلة ‪B............................................‬‬ ‫استقصِ ي األمر‪:‬‬
‫قابلة مساعدة ‪C...............................................‬‬
‫شخص آخر‬ ‫هل ساعدك أي شخص آخر؟‬
‫قابلة تقليدية‪........................................................‬‬
‫‪F‬‬ ‫استقصِ ي األمر لمعرفة نوع الشخص الذي ساعدها في الوالدة‬
‫العاملين الصحيين في المجتمع المحلي‪G....................‬‬ ‫‪.‬وضعي دائرة حول جميع اإلجابات‬
‫قريبة او صديق‪H.................................... .........‬‬
‫إذا قالت المستجوبة بأنها لم تتلق المساعدة من أي أحد‪ ،‬استقصِ ي‬
‫شخص آخر (حددي) ______________________ ‪X‬‬ ‫األمر لتحديد إذا ما كان هناك شخص راشد حاضراً أثناء‬
‫ال احد ‪Y..........................................................‬‬ ‫‪.‬الوالدة‬

‫‪MICS4.WM.10‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫المنزل‬ ‫‪ :MN18‬أين تمت والدة (االسم) ؟‬

‫‪MN20 11‬‬ ‫منزلك ‪11.......................................................‬‬
‫‪MN20 12‬‬ ‫منزل آخر ‪12...................................................‬‬
‫قطاع عام‬ ‫استقصي األمر لتحديد نوع المصدر‪.‬‬
‫مستشفى حكومي‪21........................................ ....‬‬
‫مركز صحي حكومي ‪22......................................‬‬ ‫إن لم تكن قادرة على تحديد إذا ما كان المكان عاما ً أو خاصاً‪،‬‬
‫مستوصف‪23................................................ .‬‬ ‫فاكتبيـ اسم المكان‪.‬‬
‫جهة عامة أخرى (حددي)_________________‪26‬‬

‫قطاع طبي خاص‬

‫مستشفى خاص ‪31.............................................‬‬ ‫(اسم المكان)‬
‫عيادة خاصة ‪32................................................‬‬
‫دار أمومة ‪33..................................................‬‬
‫جهة طبية خاصة أخرى (حددي)________________‪36‬‬

‫‪MN20 96‬‬ ‫جهة أخرى (حدي)_______________________‪96‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :MN19‬هل تمت والدة (االسم) عن طريق الوالدة القيصرية؟‬

‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫بمعنى‪:‬ـ هل قاموا بشق بطنك إلخراج الجنين؟‬

‫كبير جداً ‪1..........................................................‬‬
‫أكبر من المتوسط ‪2.................................................‬‬
‫متوسط ‪3............................................................‬‬
‫أصغر من المتوسطـ ‪4..............................................‬‬
‫صغير جداً ‪5........................................................‬‬
‫‪ :MN20‬عندما وُ لد‪/‬ولدت (االسم) ‪ ،‬هل كان حجمه ‪ /‬حجمها كبيراً جداً‪،‬‬
‫أكبر من المتوسط‪ ،‬متوسط‪ ،‬أم أصغر من المتوسط‪ ،‬أم صغيراً‬
‫جداً؟‬

‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :MN21‬هل تم وزن (االسم) عند الوالدة؟‬

‫‪MN23 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬

‫‪MN23 8‬‬ ‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫الوزن مأخوذ من البطاقة ‪__ .__ __ __ ...…1‬‬ ‫‪ :MN22‬كم كان وزن (االسم) وقت الوالدة؟‬
‫(كيلوغراما ً(‬
‫سجلي الوزن من البطاقة الصحية إن كانت موجودة‪.‬‬
‫الوزن حسبما تتذكر األم…‪( _ .__ __ __ 2 ..‬كيلوغراما ً(‬
‫ال أعرف ‪99998..................................................‬‬
‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫‪ :MN23‬هل عادت إليك الدورة الشهرية منذ والدة (االسم) ؟‬

‫ال ‪2................................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :MN24‬هل سبق لك أن أرضعت (االسم) رضاعة طبيعية؟‬
‫‪2‬النموذج التالى‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬

‫مباشرة ‪000........................................................‬‬
‫عدد الساعات ‪__ __ 1 .........................................‬‬
‫عدد األيام ‪__ __ 2.............................................‬‬
‫ال أعرف ‪ /‬ال أتذكر ‪998..........................................‬‬
‫‪ :MN25‬كم من الوقت انتظرت بعد والدة (االسم) و بدأت بإرضاعه‬
‫ألول مرة؟‬
‫إذا كانت المدة أقل من ساعة واحدة‪ ،‬سجلي " ‪ "00‬ساعة‪.‬‬
‫اذا كانت المدة أقل من ‪ 24‬ساعة‪ ،‬فسجلي بالساعات‪.‬‬
‫إذا كان خالف ذلك‪ ،‬فسجلي باأليام‪.‬‬

‫‪MICS4.WM.11‬‬
October 2012, v3.0

MICS4.WM.12
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫‪ :MN26‬خالل الثالثة أيام األولى بعد الوالدة‪ ،‬هل تم إعطاء (االسم) أي‬
‫‪ 2‬النموذج التالى‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫شيء ليشربه‪/‬لتشربه عدا حليب األم؟‬

‫حليب (غير حليب األم) ‪A..........................................‬‬ ‫‪ :MN27‬ما الذي تم إعطاؤه لـ (االسم) ليشربه‪/‬لتشربه؟‬
‫مياه خالصة ‪B.......................................................‬‬
‫ماء محلى بالسكر أو الغلوكوز ‪C..................................‬‬ ‫أي شيء آخر؟‬
‫ماء غريب ‪D........................................................‬‬
‫محلول ماء – سكر‪ -‬ملح ‪E........................................‬‬
‫عصير فاكهة ‪F.....................................................‬‬
‫حليب بودرة خاص لألطفال (حليب أطفال)‪G....................‬‬
‫شاي ‪ /‬محلول أعشاب طبيعية ‪H...................................‬‬
‫عسل ‪I...............................................................‬‬

‫أخرى (حددي)__________________________‪X‬‬
‫‪PN‬‬ ‫الفحوصات الصحية بعد الوالدة‬
‫أعد هذا النموذج الستعماله مع جميع النساء اللواتي وضعن مولوداً ح ّيا ً خالل السنتين األخيرتين اللتين سبقتا تاريخ إجراء المقابلة‪.‬‬
‫تح ّق ْقي من البند ‪ CM13‬فـيـ نـمـوـذـجـ وفياتاألـطفـال وسجلياسمـ آخر طفل مولود هنا‪._____________ :‬‬
‫استخدم اسم الطفل في األسئلة التالية حيثما يشار إلى ذلك‪.‬‬
‫‪ :PN1‬تح ّق ْق من البند ‪ MN18‬في ب نموذجـ صحة األم والمولود األخير‪ .‬هل وُ لِدَ الطفل المذكور في مرفق صحي؟‬

‫‪ ‬نعم‪ ،‬وُ لِدَ الطفل في مرفق صحي ( ‪ MN18 = 21 – 26‬أو ‪  )36 – 31‬استمري ‪PN2‬‬

‫‪ ‬ال‪ ،‬لم ي ْ‬
‫ُولد الطفل في مرفق صحي ( ‪ MN18 = 11 – 12‬أو ‪ )96‬انتقلي إلى ‪PN6‬‬
‫الساعات ‪__ __ 1................................................‬‬ ‫‪ :PN2‬اآلن أو ُّد أن أطرح عليـك بـعـضـ األـســئلة عمـا حــدثفـيـ اـلـسـاـعات‬
‫واأليام التي تلت والدة (اسم المولود)‪.‬‬
‫األيام ‪__ __ 2...................................................‬‬
‫لقد قُلت أ ّنك وضعت المولود (اسم المولود) في‬
‫األسابيع ‪__ __ 3.................................................‬‬ ‫( اسم أو نوع المرفق الصحي المذكور تحت البند ‪ ،)MN18‬فكم‬
‫من الوقت مكثت في ذلك المرفق بعد الوالدة؟‬
‫ال أعرف ‪ /‬أتذكر ‪998.............................................‬‬
‫إذا كان الوقت أقل من يوم واحد‪ ،‬فسجِّ ل عدد الساعات‪.‬‬
‫إذا كان الوقت أقل من أسبوع واحد‪ ،‬فسجّ لي عدد األيام‪.‬‬
‫وإال فسجّل عدد األسابيع‪.‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN3‬أو ّد ْأن أتحدثإـلـيك عناـلـفـحـوـصاتاـلـتي أجــريتلـلـحـاـلــة اـلـص ـحـية‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫ل (اسم المولود) بعد الوالدة‪:‬‬
‫‪ -‬على سبيل المثال‪ ،‬هل قام شخص ما بفحص (اسم المولود)‬
‫الس ـري‪ ،‬أو تح ّقــق ممــا إذا كــان‪/‬كــانت‬ ‫وتف ّقــد وفحص الحبــل ّ‬
‫(اسم المولود) على ما يرام (بصحة جيدة)‪.‬‬

‫قبل أن ُتغادري (اسم ونوعـ المرفق الصحي المذكور تحت البند‬

‫‪ ،)MN18‬هل قام أي شخص بتفقدـ الحالة الصحية ل (اسم‬
‫المولود) والتأكد من سالمتها؟‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN4‬وماذا عنإجراءـ فـحـوـصـات لـحـاـلـتك اـلـصـحـية أنت؟ أعــني‪ :‬هــل قــام‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫شخص ما بتقييمـ وضعك الصـحي‪ ،‬على ســبيل المثـال‪َ ،‬طـ رَ حَ أســئلة‬
‫عن صحتك أو قام بفحصك طبياً؟‬
‫هـــل قـــام أيّ شـــخص بـــإجراء فحص لحالتـــك الصـــحية أنت قبـــل‬
‫مغادرتك (اسم ونوع المرفق الصحي المذكور تحت البند‬
‫‪.)MN18‬‬
‫‪ PN11 1‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN5‬اآلن أو ّد أن أتحدث إليك عمّا حدث لك بعد مغادرتك (اسم ونوع‬

‫‪MICS4.WM.13‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪ PN16 2‬‬ ‫ال ‪..................................................................‬‬ ‫المرفق الصحي المذكور تحت البند ‪.)MN18‬‬
‫‪2................................................................‬‬
‫هل قام أي شخص بإجراء فحص لصحة (اسم المولود) بعد‬
‫مغادرتك (اسم ونوعـ المرفق الصحي المذكور تحت البند‬
‫‪)MN18‬؟‬

‫‪ :PN6‬تحقق من البند ‪ MN17‬في نموذج صحة األم والمولود األخير‪ :‬هل قدمت المساعدة علي الوالدة من أحد الكوادر المختصة بالصحة‪ ،‬أو مشرفو الوالدة‬
‫التقليديون‪ ،‬أو أحد كوادر المجتمع المحلي الصحية؟‬

‫‪ ‬نعم‪ ،‬ساعد علي في الوالدة مختصٌّ‬

‫صحي أو أحد كوادر المجتمع المحلي الصحية ( ‪  )MN17 = A-G‬استمر ‪PN7‬‬

‫‪ ‬ال‪ ،‬لم يساعد أي مختصٌّ صحي أو أحد كوادر المجتمع المحلي‬

‫الصحية ( ‪ A-G‬غير محاطة بدوائر تحت البند ‪  )MN17‬انتقلي إلى ‪PN10‬‬

‫‪MICS4.WM.14‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN7‬لـقـدـ ســبق ل ـكـ أن قـلت أن (ـاـلشــخص أو األـشــخاص اـلــواردـ ذكــرهم‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫تحت البند‪ )MN17‬سـاـعـدك‪/‬ـسـاـعـدـوك فـيـ اـلـوالدة‪.‬‬
‫اآلن أو ّد أن أتحدث إليك عن الفحوصات التي أُجريت لصحة (اسم‬
‫المولود) بعد الوالدة‪ ،‬على سبيل المثال فحص (اسم المولود) أو‬
‫تف ّق د‪/‬فحص الحبل السري‪ ،‬أو تحقق مما إذا كانت صحة (اسم‬
‫المولود) على ما يرام (بصحة جيدة)‪.‬‬

‫بعد أن حدثت الوالدة وقبل أن يغادرك (اسم الشخص أو األشخاص‬

‫الذين ُذكرت أسماؤهم تحت البند ‪ ،)MN17‬هل قام (أي شخص أو‬
‫أشخاص ممن ذكروا تحت البند ‪ )MN17‬بفحص صحة (اسم‬
‫المولود)؟‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN8‬وهل قـاـمـ (اسم الشخص أو أسماء األشخاص الذين ُذكرت‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫أسماؤهم تحت البند ‪ )MN17‬بفحص حالتك الصحية أنت قبل‬
‫المغادرة؟‬

‫أعني بعبارة "فحص حالتك الصــحية أنت" تقــييم وضــعك الصــحي‪،‬‬

‫على سبيل المثال‪ ،‬طرح أسئلة عليك حول صحتك أو القيام بفحصــك‬
‫طبياً‪.‬‬

‫‪ PN11 1‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN9‬بـعـدــ أن غادرك (الشخص أو األشخاص المذكورين تحت البند‬
‫‪ PN18 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫‪ ، )MN17‬هل قام أي شخص بفحص الحالة الصحية (اسم‬
‫المولود)؟‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫(اسم المولود)‬ ‫‪ :PN10‬أو ّد أن أتحدثإـلـيك عن اـلـفـحـوصاتاـلـتي أُجريت‬

‫‪ PN19 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫بعد الوالدة‪:‬‬
‫على سبيل المثال‪ ،‬هل قام شخص بفحص (اسم المولود)‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫وتفقد‪/‬فحص الحبل الســري‪ ،‬أو تح َّققَ من أنّ الرضــيع ‪ /‬الوليــد‬
‫على ما يرام (بصحة جيدة)؟‬

‫بعد والدة (اسم المولود)‪ ،‬هل قام أي شخص بفحص حالة‬

‫المولود الصحية؟‬

‫‪ PN12A 1‬‬ ‫مرة واحدة ‪1........................................................‬‬ ‫‪ :PN11‬هل أُجري مثل هذا الفحص للمولود مرة واحدة فقط أم أكــثر من‬
‫‪PN12B  2‬‬ ‫أكثر من مرة واحدة ‪2..............................................‬‬ ‫مرة واحدة‪.‬‬

‫ساعات ‪__ __ 1..................................................‬‬ ‫‪ :PN12A‬متى أُجري ذلك الفحص بعد حدوث الوالدة؟‬

‫أيام ‪__ __ 2....................................................‬‬

‫‪ :PN12B‬متى أُجري الفحص األول بعد حدوث الوالدة؟‬
‫أسابيع ‪__ __ 3...................................................‬‬
‫إذا أُجري الفحص في أقل من يوم‪ ،‬فسجلي عدد الساعات‪.‬‬
‫ال أعرف ‪ /‬أتذكر ‪998.............................................‬‬
‫إذا أُجري الفحص في أقل من أسبوع‪ ،‬فسجلي عدد األيام‪.‬‬
‫وإال فسجّ ل عدد األسابيع؟‬

‫‪MICS4.WM.15‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫مختص صحي‬ ‫‪ :PN13‬من قام بفحص (اسم المولود) في ذلك الوقت؟‬

‫طبيب ‪A.........................................................‬‬
‫ممرضة ‪ /‬قابلة ‪B...............................................‬‬
‫قابلة مساعدة ‪C..................................................‬‬
‫شخص آخر‬
‫داية (قابلة تقليدية) تشرف على المرأة أثناء الوالدة‪F........‬‬
‫أحد الكوادر الصحية في المجتمعـ المحلي‪G..................‬‬
‫قريب ‪ /‬صديق ‪H...............................................‬‬

‫شخص آخر (حدِّديه)_______________________‪X‬‬

‫المنزل‬ ‫‪ :PN14‬أين أُجري هذا الفحص؟‬
‫منزلك ‪11.......................................................‬‬
‫منزل آخر ‪12...................................................‬‬ ‫استقصِ ي األمر لتحديد نوع المصدر‪.‬‬

‫القطاع العام‬ ‫إن لم تكونيِـ قادرة على تحديد إذا ما كان المكان عاما ً أو خاصاً‪،‬‬
‫مستشفى حكومي ‪21............................................‬‬ ‫فاكتبي اسم المكان‪.‬‬
‫عيادة حكومية ‪ /‬مركز صحي حكومي ‪22....................‬‬
‫موقع صحي حكومي ‪23...........................................‬‬
‫جهة عامة أخرى (حددها)_________________‪26‬‬
‫(اسم المكان)‬
‫القطاع الطبي الخاص‬
‫مستشفى خاصة ‪31.................................................‬‬
‫عيادة خاصة ‪32................................................‬‬
‫دار أمومة خاصة ‪33...........................................‬‬
‫جهة طبية خاصة أخرى (حددها)______________‪36‬‬

‫جهة أخرى (حددها)_______________________‪96‬‬

‫‪ :PN15‬تحقق من ‪ MN18 :‬في نموذج صحة األم والمولود األخير‪ :‬هل وُ لِدَ الطفل في مرفق صحي؟‬
‫‪ ‬نعم‪َ ،‬ولِدَ الطفل في مرفق صحي (‪ MN18 = 21 – 26‬أو ‪  )36 – 31‬استمري ‪.PN16‬‬
‫ُولد الطفل في مرفق صحي ( ‪ MN18 = 11 – 12‬أو ‪ )96‬انتقلي إلى ‪.PN17‬‬ ‫‪ ‬ال‪ ،‬لم ي ْ‬
‫‪ PN20 1‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN16‬بـعـدــ أن غادرت (اسم ونوع المرفق الصحي المذكور تحت البند‬
‫‪  2‬اـلـنـمـوـذج‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫‪ ، )MN18‬هل قام أي شخص بفحص حالتك الصحية أنت؟‬
‫المستقلة التالي‬
‫‪ :PN17‬تحقق من البند ‪ :MN17‬في نموذج صحة األم والمولود األخير‪ :‬هل قدم المساعدة على الوالدة أحد الكوادر المختصة بالصحة‪ ،‬أو مشرفو الوالدة‬
‫التقليديون‪ ،‬أو أحد كوادر المجتمع المحلي الصحية؟‬
‫‪ ‬نعم‪ ،‬ساعدني في الوالدة مختصٌّ‬
‫صحي أو أحد كوادر المجتمع المحلي الصحية ( ‪  )MN17 = A-G‬استمري ‪.PN18‬‬
‫‪ ‬ال‪ ،‬لم يساعدني مختصٌّ صحي أو أحد كوادر المجتمع المحلي‬
‫الصحية ( ‪ A-G‬غير محاطة بدوائر تحت البند ‪  )MN17‬انتقلي إلى ‪.PN19‬‬
‫‪1 PN20‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN18‬بـعـدـ أن حدثت اـلـوالدة وبـعـدـ أن غادر(الشخص أو األشخاص‬
‫‪2‬النمـــــــــــوذج‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫المذكورين تحت البند ‪ )MN17‬هل قام أي شخص بفحص حالتك‬
‫المستقل التالي‬ ‫الصحية أنت؟‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :PN19‬بـعـدــ أن حدثتوالدة (اسم المولود)‪ ،‬هل قام أي شخص بفحص‬
‫‪2‬اـلـنـمـــــــــــوذج‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫حالتك الصحية أنت؟‬
‫المستقل التالي‬ ‫أعــني هــل قــام أي شــخص بتقــييم حالتــك الصــحية أنت‪ .‬على ســبيل‬
‫المثال‪ ،‬طرح عليك أسئلة عن صحتك أو قام بفحصك أنت؟‬

‫‪MICS4.WM.16‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪PN21A  1‬‬ ‫مرة واحدة ‪1........................................................‬‬
‫‪PN21B  2‬‬ ‫أكثر من مرة واحدة ‪2..............................................‬‬
‫ساعات ‪1............................................................‬‬
‫أيام ‪2...............................................................‬‬
‫أسابيع ‪3.............................................................‬‬
‫‪ :PN20‬هل أ ُجري مثل هذا الفحص لصحتك مرة واحدة فقط أم أكثر من‬
‫مرة واحدة‪.‬‬
‫‪ :PN21A‬متى أُجري ذلك الفحص بعد حدوث الوالدة؟‬
‫‪ :PN21B‬متى أُجري الفحص األول بعد حدوث الوالدة؟‬

‫ال أعرف ‪ /‬أتذكر ‪998............................................‬‬ ‫إذا أُجري الفحص في أقل من يوم‪ ،‬فسجلي عدد الساعات‪.‬‬
‫إذا أُجري الفحص في أقل من أسبوع‪ ،‬فسجلي عدد األيام‪.‬‬
‫وإال فسجّ ل عدد األسابيع؟‬
‫مختص صحي‬ ‫‪ :PN22‬من قام بفحص حالتك الصحية أنت في ذلك الوقت؟‬
‫طبيب ‪A.........................................................‬‬
‫ممرضة ‪ /‬قابلة ‪B...............................................‬‬
‫قابلة مساعدة ‪C..................................................‬‬
‫شخص آخر‬
‫داية (قابلة تقليدية) تشرف على المرأة أثناء الوالدة‪F........‬‬
‫أحد الكوادر الصحية في المجتمعـ المحلي‪G..................‬‬
‫قريب ‪ /‬صديق ‪H...............................................‬‬

‫شخص آخر (حدِّديه)_______________________‪X‬‬

‫المنزل‬ ‫‪ PN23:‬أين أُجريهذا اـلـفـحص؟‬
‫منزلك ‪11.......................................................‬‬
‫منزل آخر ‪12...................................................‬‬ ‫استقصِ ي األمر لتحديد نوع المصدر‪.‬‬

‫القطاع العام‬ ‫إن لم تكونيـ قادرة على تحديد إذا ما كان المكان عاما ً أو خاصاً‪،‬‬
‫مستشفى حكومي ‪21............................................‬‬ ‫فاكتبي اسم المكان‪.‬‬
‫عيادة حكومية ‪ /‬مركز صحي حكومي ‪22....................‬‬
‫موقع صحي حكومي ‪23...........................................‬‬
‫جهة عامة أخرى (حددها)_________________‪26‬‬
‫(اسم المكان)‬
‫القطاع الطبي الخاص‬
‫مستشفى خاصة ‪31.................................................‬‬
‫عيادة خاصة ‪32................................................‬‬
‫دار أمومة خاصة ‪33...........................................‬‬
‫جهة طبية خاصة أخرى (حددها)______________‪36‬‬

‫جهة أخرى (حددها)_______________________‪96‬‬

‫‪MICS4.WM.17‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪IS‬‬ ‫نموذج أعراض المرض‬

‫‪ :IS1‬راجعي قائمة األسرة المعيشية‪ ،‬العمود ‪.HL9‬‬

‫هل المستجوبة أم ألي طفل دون سنّ الخامسة أو قائمة بالرعاية ؟‬

‫نعم ‪ ‬استمري في ملء االستمارة ابتدا ًء من ‪.IS2‬‬ ‫‪‬‬

‫ال ‪ ‬انتقلي إلى النموذج التالي‬ ‫‪‬‬

‫الطفل غير قادر على الشرب أو الرضاعة من الثدي‪A..........‬‬ ‫‪ :IS2‬يصاب األطفال أحيانا ً بأمراض حادة ويجب أخذهم فوراً إلى‬
‫يصبح الطفل أشد مرضا ً ‪B.........................................‬‬ ‫مرفق صحي‪.‬‬
‫يصاب الطفل بالحمى ‪C............................................‬‬
‫يتنفس الطفل بسرعة ‪D.............................................‬‬ ‫ما هو نوع األعراض التي قد تجعلك تأخذين طفلك على الفور‬
‫يتنفس الطفل بصعوبة ‪E............................................‬‬ ‫إلى جهة صحية ؟‬
‫يحتوي براز الطفل على دم ‪F......................................‬‬
‫يشرب الطفل كمياتـ قليلة ‪G.......................................‬‬ ‫←استقصِ ي األمر‪:‬‬

‫أعراض أخرى (حددي)_____________________‪X‬‬ ‫هل هناك أية أعراض أخرى؟‬

‫أعراض أخرى (حددي)_____________________‪Y‬‬ ‫تابعي االستقصاء عن مزيد من العالمات أو األعراض حتى ال‬
‫تعود األم ‪ /‬القائمة بالرعاية قادرة على ذكر أعراضً إضافية‪.‬‬
‫أعراض أخرى (حددي)_____________________‪Z‬‬
‫ضعي دائرة حول جميع األعراض التي يرد ذكرها‪ .‬ولكن‪،‬‬
‫ال تذكري أي منها على المستجوبة‪.‬‬

‫‪MICS4.WM.18‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪CP‬‬ ‫نموذج وسائل تنظيم األسرة‬

‫‪ :CP1‬أريد أن أتحدث إليك في موضوع آخر – وهو تنظيم‬
‫‪ 1‬النموذج التالي‬ ‫نعم‪ ،‬حامل حاليا َ ‪1..................................................‬‬ ‫االسرة‪.‬‬

‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫هل أنت حامل اآلن؟‬

‫لست متأكدة ‪ /‬ال أعرف ‪8..........................................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :CP2‬يستخدم األزواج طرقا ً أو وسائل متعددة لتأخير الحمل أو‬
‫تجنبه‪.‬‬
‫‪ 2‬النموذج التالي‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫هل تفعلين اآلن أي شيء أو تتبعين أية طريقة لتأخير الحمل أو‬
‫تجنبه؟‬

‫التعقيم اإلنثوي ‪A....................................................‬‬ ‫‪ :CP3‬ماذا تفعلين لتجنب الحمل أو تأجيله؟‬

‫التعقيم الذكري ‪B....................................................‬‬
‫االلولب ‪C............................................................‬‬ ‫ال تحفزيهاـ على أية إجابة‪.‬‬
‫الحقن باالبرة ‪D.....................................................‬‬ ‫إذا ورد ذكر أكثر من طريقة‪ ،‬فضعي دائرة حول كل واحدة‬
‫الغرسات ‪E..........................................................‬‬ ‫منها‪.‬‬
‫الحبوب ‪F...........................................................‬‬
‫الواقي الذكري ‪G...................................................‬‬
‫الواقي األنثوي ‪H...................................................‬‬
‫الغشاء (المطاطي) ‪I................................................‬‬
‫الرغوة ‪ /‬الجلي ‪J...................................................‬‬
‫الرضاعة الطبيعية الحصرية ‪K........................... LAM‬‬
‫االمتناع ‪ -‬الدوري ‪ /‬فترة األمان ‪L.................................‬‬
‫القذف الخارجي ‪M.................................................‬‬

‫وسيلة أخرى (حددي)_______________________‪X‬‬

‫‪MICS4.WM.19‬‬
October 2012, v3.0

MICS4.WM.20
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫نموذج الحاجات غير المل ّباة‬

‫‪UN‬‬
‫‪ .UN1‬تحققي من ‪ .CP1‬هل المرأة حامل حاليا ؟‬

‫‪ ‬نعم‪ ،‬إنها حامل حاليا ً ← استمري ‪.UN2‬‬

‫‪ ‬ال‪ ،‬غير متأكدة‪ ،‬أو التعرف ← انتقلي إلى ‪.UN5‬‬

‫‪UN41‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ .UN2‬أود اآلن أن أتحدث إليك عن حملك الحالي‪.‬‬
‫عندما أصبحت حامالً‪ ،‬هل كنت تريدين أن تصبحي حامالً‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫في ذلك الوقت؟‬

‫فيما بعد ‪1...........................................................‬‬ ‫‪ .UN3‬هل كنت راغبة في أن تنجبي طفالً فيما بعد أم لم تكوني‬
‫راغبة في (المزيد من) األطفال؟‬
‫لم أرغب في (المزيد من) األطفال ‪2..............................‬‬
‫‪UN7 1‬‬ ‫ارغب في إنجاب طفل آخر ‪1......................................‬‬ ‫‪ .UN4‬أريد اآلن أن أطرح عليك بعض األسئلة تتعلقـ بالمستقبل‪.‬‬
‫بعد الطفل الذي تنتظرين قدومه اآلن‪ ،‬هل ترغبين في‬
‫‪2 UN13‬‬ ‫افضل عدم إنجاب المزيد ‪2........................................‬‬ ‫إنجاب‬
‫طفل آخر أم أنك تفضلين عدم إنجاب المزيد من األطفال؟‬
‫‪8 UN13‬‬ ‫لم أقرر ‪ /‬ال أعرف ‪8...............................................‬‬

‫‪ .UN5‬تحققي من ‪ .CP3‬هل تستخدم المرأة حالياوسيلة " التعقيم االنثوي"؟ـ‬

‫‪ ‬نعم‪ ‬انتقلي إلى ‪UN13‬‬

‫‪ ‬ال‪ ‬استمري ‪UN6‬‬

‫ارغب في انجاب طفل‪ /‬طفل آخر ‪1...............................‬‬ ‫‪ .UN6‬أود اآلن أن أطرح عليك بعض األسئلة تتعلق بالمستقبل‪.‬‬

‫‪2 UN9‬‬ ‫عدم انجاب المزيد ‪ /‬عدم اإلنجاب ‪2...............................‬‬ ‫هل لديك الرغبة في إنجاب طفل ‪ /‬طفل آخر أم أنك تفضلين‬
‫عدم إنجاب (المزيد من) األطفال؟‬
‫‪3 UN11‬‬ ‫تقول أنها غير قادرة على الحمل ‪3................................‬‬
‫‪8 UN9‬‬ ‫لم أقرر ‪ /‬ال أعرف ‪8...............................................‬‬

‫‪ .UN7‬ما هي المدة التي تريدين انتظارها قبل إنجاب طفل ‪/‬‬

‫أشهر ‪__ __ 1...................................................‬‬ ‫طفل آخر؟‬

‫سنوات ‪__ __ 2.................................................‬‬

‫حاالً ‪ /‬اآلن ‪993....................................................‬‬

‫‪UN11  994‬‬ ‫تقول أنها غير قادرة على الحمل ‪994............................‬‬
‫سبب آخر ‪996.....................................................‬‬

‫ال أعرف ‪998......................................................‬‬

‫‪ .UN8‬تحققي من ‪ .CP1‬هل المرأة حامل حالياً؟‬

‫نعم‪ ،‬إنها حامل حاليا ً‪ ‬انتقلي إلى ‪UN13‬‬ ‫‪‬‬

‫ال‪ ،‬غير متأكدة أو ال تعرف ‪‬استمري ‪UN9‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .UN9‬تحققي من ‪ CP2‬هل تستخدم المرأة أية وسيلة حالياً؟‬

‫‪ ‬نعم‪ ‬انتقلي إلى ‪UN13‬‬

‫‪ ‬ال ‪ ‬استمري ‪UN10‬‬

‫‪MICS4.WM.21‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪1 UN13‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ UN10‬هلتـعـتـقـدـين أنك قـاـدـرـةـ مناـلـنـاـحية اـلـبـدـنـية علىاـلـحـمل فـيـ‬
‫هذا الوقت؟‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬

‫‪8 UN13‬‬ ‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫المعاشرة متقطعة ‪ /‬التوقف عن المعاشرة ‪A......................‬‬ ‫‪ UN11‬لماذا تعتقدين أنك غير قادرة من الناحية البدنية على‬
‫بلوغ سن اليأس ‪B...................................................‬‬ ‫الحمل؟‬
‫لم يسبق أن حاضت ‪C..............................................‬‬
‫استئصال الرحم (إزالته بعملية جراحية) ‪D.......................‬‬
‫كانت وما تزال تحاول الحمل منذ سنتين أو أكثر دون نتيجة‪E. .‬‬
‫انقطاع الحيض بعد الوالدة ‪F......................................‬‬
‫اإلرضاع ‪G.........................................................‬‬
‫كبيرة جدا في السن ‪H..............................................‬‬
‫أمر يتعلق بالقضاء والقدر ‪I........................................‬‬

‫أخرى (حددي)__________________________‪X‬‬

‫ال أعرف ‪Z..........................................................‬‬

‫‪ UN12‬تحققي من ‪ UN11‬هل تم ذكر " لم يسبق أن حاضت"؟‬

‫‪ ‬نعم ← انتقلي الى النموذج التالي‪.‬‬

‫ال ← استمري ‪UN13‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .UN13‬متى بدأت آخر دورة شهرية لك؟‬

‫قبل أيام ‪__ __ 1.................................................‬‬
‫سجِّ ل اإلجابة باستخدام الوحدة ذاتها التي يذكرها المُستجيب‪.‬‬
‫قبل أسابيع ‪__ __ 2..............................................‬‬

‫قبل أشهر ‪__ __ 3...............................................‬‬

‫قبل سنوات ‪__ __ 4.............................................‬‬

‫سن اليأس ‪ /‬تم استئصال الرحم ‪994..............................‬‬

‫قبل آخر والدة ‪995................................................‬‬

‫لم يسبق أن حاضت ‪996..........................................‬‬

‫‪FG‬‬ ‫نموذج ختان االناث‬

‫‪FG31‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫‪2‬االنموذج التالي‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫‪ :FG1‬هل سبق أن سمعت عن ختان اإلناث؟‬
‫‪ :FG2‬في بعض الدول‪ ،‬ثمة ممارسة تتعرض فيها الفتاة الى قطع‬
‫جزء من أعضائها التناسلية‪ .‬هل سبق أن سمعت بهذه‬
‫الممارسة؟‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :FG3‬هل سبق أن تعرضت أنت نفسك للختان؟‬

‫‪FG92‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫‪FG61‬‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :FG4‬أود أن أسألك اآلن عمّا قاموا بفعله لك في ذلك الوقت‪.‬‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬ ‫هل تمت إزالة أي جزء من منطقة األعضاء التناسلية؟‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :FG5‬هل تم فقط حز منطقة األعضاء التناسلية دون إزالة أي جزء‬

‫‪MICS4.WM.22‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫منها؟‬

‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :FG6‬هل تمت خياطة منطقة األعضاء التناسلية إلغالقها؟‬

‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬ ‫هل تم إغالقها بإحكام؟‬ ‫إذا اقتضت الضرورة‪ ،‬استقصٍ ي األمر‪:‬‬
‫‪ :FG7‬كم كان عمرك عندما تم ختانك؟‬
‫العمر عند الختان ‪__ __..........................................‬‬
‫إذا كانت المستجيبة ال تعرف العمر بالضبط‪ ،‬حاولي الحصول‬
‫ال أعرف ‪ /‬ال أتذكر ‪ /‬لست متأكدة ‪98............................‬‬ ‫على تقدير للعمر عند الختان‪.‬‬

‫متخصص صحي‬ ‫‪ :FG8‬من قام بعملية الختان؟‬

‫طبيب ‪11........................................................‬‬
‫ممرضة ‪ /‬قابلة‪12.......................... ....................‬‬
‫متخصص صحي آخر حددي)_______________‪16‬‬

‫أشخاص تقليديون‬
‫شخص "مختصـ بالختان" التقليدي ‪21........................‬‬
‫قابلة تقليدية ‪22.................................................‬‬
‫شخص تقليدي آخر (حددي)________________‪26‬‬

‫ال أعرف ‪98........................................................‬‬

‫‪ FG9 :‬تححققي من ‪ CM5‬لعدد البنات الالئي يعشن في‬
‫المنزل و من ‪ CM7‬لعدد البنات الالئي يعشن خارج‬
‫__ __‪..............‬مجموع البنات الالئي هن على قيد الحياة‬ ‫المنزل‪ .‬قومي بجمع األعداد و سجليها هنا‪.‬‬

‫‪ FG10 :‬لتأكد فقط من أنني حصلت على المعلومةـ الصحيحة‪ ،‬لديك ما مجموعه (المجموع من ‪)FG9‬‬
‫بنات على قيد الحياة‪ .‬هل هذا صحيح؟‬

‫نعم ‪ ‬تحققي مما يلي‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫بنت أو أكثر من بنت على قيد الحياة ←استمري ‪FG11‬‬ ‫‪‬‬

‫ليس لديها بنات على قيد الحياة ‪ ‬انتقلي الى ‪FG22‬‬ ‫‪‬‬

‫ال‪ ‬تحققي من اإلجابات الواردة في ‪ CM1 - CM10‬وأدخلي التصحيحات حسبما تقتضيه الضرورة حتى تصبح االجابة على‬ ‫‪‬‬
‫‪ FG10‬هي ''نعــم''‬

‫‪MICS4.WM.23‬‬

‫اطلبي من المستجوبة أن تعطيك اسم‪/‬أسماء بنتها‪/‬بناتها من أصغرهن (اذا كان العدد أكثر من واحدة) الى أكبرهن سنا‪.‬‬
‫أكتبي اسم كل واحدة منهن في ‪ . FG12‬ضعي بعد ذلك األسئلة من ‪ FG13‬الى ‪ FG20‬حول كل بنت على حدة‪.‬‬
‫البنت رقم ‪4‬‬
‫___________‬
‫‪.........‬العمر___ ___‬
‫نعم ‪1…....................‬‬
‫ال ‪2…......................‬‬
‫اذا ال''''‪ ،‬انتقلي الى‬
‫‪FG13‬‬
‫لتعبئة معلومات البنت‬
‫التالية‪ .‬في حالة عدم‬
‫وجود بنات أخريات‪،‬‬
‫انتقلي إلى ‪.FG22‬‬
‫نعم ‪1…....................‬‬
‫ال ‪2…......................‬‬
‫اذا ال''''‪ ،‬انتقلي الى‬
‫‪FG13‬‬
‫لتعبئة معلومات البنت‬
‫التالية‪ .‬في حالة عدمـ وجود‬
‫بنات أخريات‪ ،‬انتقلي إلى‬
‫‪.FG22‬‬
‫‪.........‬العمر___ ___‬
‫ال أعرف‪98................‬‬
‫نعم‪1….....................‬‬
‫‪FG19‬‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫نعم‪1….....................‬‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫‪.FG9‬‬
‫البنت رقم ‪3‬‬
‫___________‬
‫‪.........‬العمر___ ___‬
‫نعم ‪1…....................‬‬
‫ال ‪2…......................‬‬
‫اذا ال''''‪ ،‬انتقلي الى‬
‫‪ FG13‬لتعبئة معلوماتـ‬
‫البنت التالية‪ .‬في حالة‬
‫عدم وجود بنات‬
‫أخريات‪ ،‬انتقلي إلى‬
‫‪.FG22‬‬
‫نعم ‪1…....................‬‬
‫ال ‪2…......................‬‬
‫اذا ال''''‪ ،‬انتقلي الى‬
‫‪ FG13‬لتعبئة معلومات‬
‫البنت التالية‪ .‬في حالة عدم‬
‫وجود بنات أخريات‪ ،‬انتقلي‬
‫إلى ‪.FG22‬‬
‫‪.........‬العمر___ ___‬
‫ال أعرف‪98................‬‬
‫نعم‪1….....................‬‬
‫‪FG19‬‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫نعم‪1….....................‬‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫‪ FG12‬عددهن في‬ ‫يجب أن يساوي عدد البنات المسجل في‬
‫‪.‬اذا كان عدد البنات يفوق األربعة‪ ،‬استعملى استبيانا‪/‬استبياناتـ اضافيا‪/‬اضافية‬
‫البنت رقم ‪2‬‬
‫___________‬
‫‪.........‬العمر___ ___‬
‫نعم ‪1…....................‬‬
‫ال ‪2…......................‬‬
‫اذا ال''''‪ ،‬انتقلي الى‬
‫‪ FG13‬لتعبئة معلوماتـ‬
‫البنت التالية‪ .‬في حالة‬
‫عدم وجود بنات‬
‫أخريات‪ ،‬انتقلي إلى‬
‫‪FG22‬‬
‫نعم ‪1…....................‬‬
‫ال ‪2…......................‬‬
‫اذا ال''''‪ ،‬انتقلي الى‬
‫‪ FG13‬لتعبئة معلومات‬
‫البنت التالية‪ .‬في حالة عدم‬
‫وجود بنات أخريات‪ ،‬انتقلي‬
‫إلى ‪.FG22‬‬
‫‪.........‬العمر___ ___‬
‫ال أعرف‪98................‬‬
‫نعم‪1….....................‬‬
‫‪FG19‬‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫نعم‪1….....................‬‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫‪October 2012, v3.0‬‬
‫‪FG11:‬‬
‫البنت رقم ‪1‬‬
‫___________‬ ‫‪:FG12‬اسم البنت‬
‫‪:FG13‬ما هو عمر (االسم)؟‬
‫‪.........‬العمر___ ___‬
‫نعم‪1….....................‬‬ ‫‪ : FG14‬هل عمر (االسم)‬
‫أقل من ‪ 15‬سنة؟‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫اذا ''ال''‪ ،‬انتقلي الى‬
‫‪ FG13‬لتعبئة معلوماتـ‬
‫البنت التالية‪ .‬في حالة‬
‫عدم وجود بنات‬
‫أخريات‪ ،‬انتقلي إلى‬
‫‪FG22‬‬
‫نعم ‪1…....................‬‬ ‫‪ FG15‬هل (االسم) مخثنة؟ ‪:‬‬
‫ال ‪2…......................‬‬
‫اذا ال''''‪ ،‬انتقلي الى‬
‫‪ FG13‬لتعبئة معلومات‬
‫البنت التالية‪ .‬في حالة عدم‬
‫وجود بنات أخريات‪ ،‬انتقلي‬
‫إلى ‪.FG22‬‬
‫‪: FG16‬كم كان عمر (االسم)‬
‫عندما تم خثانها؟‬
‫‪.........‬العمر___ ___‬
‫ُستجيب يعرف ال ُعمُر‪،‬‬
‫ُـ‬ ‫إذا لم يكن الم‬
‫ال أعرف‪98................‬‬
‫استقص األمر للحصول على تقدير‬
‫لعمره‬
‫نعم‪1.......................‬‬ ‫‪ FG17‬أود اآلن أن أسـأـلك عمّا‬
‫‪FG19‬‬ ‫قاموا بفعله لــ (االسم) في ذلك‬
‫الوقت‪.‬‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫هل تمت إزالة أي جزء من‬
‫منطقة‬
‫األعضاء التناسلية؟‬
‫نعم‪1….....................‬‬ ‫‪ :FG18‬هل تم فقط حز منطقة‬
‫األعضاء‬
‫ال‪2…......................‬‬ ‫التناسلية دون إزالة أي‬
‫جزء‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬ ‫منها؟‬
‫‪MICS4.WM.24‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫نعم‪1….....................‬‬ ‫نعم‪1….....................‬‬ ‫نعم‪1….....................‬‬ ‫نعم‪1….....................‬‬ ‫‪ :FG19‬هل تمت خياطة منطقة‬

‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫متخصص صحي‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫متخصص صحي‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬
‫متخصص صحي‬
‫األعضاء التناسلية إلغالقها؟‬
‫ال‪2…......................‬‬
‫‪،‬إذا اقتضت الضرورة‬
‫ال اعرف‪8…..............‬‬ ‫‪:‬استقصٍ ي األمر‬
‫هل تم إغالقها بإحكام؟‬
‫متخصص صحي‬ ‫‪:FG20‬من الذي قام بعملية الختان؟‬

‫طبيب‪11.................‬‬ ‫طبيب‪11.................‬‬ ‫طبيب‪11.................‬‬ ‫طبيب‪11.................‬‬

‫ممرضة‪/‬قابلة‪12.........‬‬
‫متخصص صحي‬
‫آخر‬
‫)حددي(________‪16‬‬
‫أشخاص تقليديون‬
‫شخص‬
‫''مختص بالختان''‪21....‬‬
‫قابلة تقليدية‪22...........‬‬
‫شخص تقليدي آخر‬
‫)حددي(________‪26‬‬
‫ال أعرف‪98..............‬‬
‫ممرضة‪/‬قابلة‪12.........‬‬
‫متخصص صحي‬
‫آخر‬
‫)حددي(________‪16‬‬
‫أشخاص تقليديون‬
‫شخص‬
‫''مختص بالختان''‪21....‬‬
‫قابلة تقليدية‪22...........‬‬
‫شخص تقليدي آخر‬
‫)حددي(________‪26‬‬
‫ال أعرف‪98..............‬‬
‫ممرضة‪/‬قابلة‪12.........‬‬
‫متخصص صحي‬
‫آخر‬
‫)حددي(________‪16‬‬
‫أشخاص تقليديون‬
‫شخص‬
‫''مختص بالختان''‪21....‬‬
‫قابلة تقليدية‪22...........‬‬
‫شخص تقليدي آخر‬
‫)حددي(________‪26‬‬
‫ال أعرف‪98..............‬‬
‫ممرضة‪/‬قابلة‪12.........‬‬
‫متخصص صحي‬
‫آخر‬
‫)حددي(________‪16‬‬
‫أشخاص تقليديون‬
‫شخص‬
‫''مختص بالختان''‪21....‬‬
‫قابلة تقليدية‪22...........‬‬
‫شخص تقليدي آخر‬
‫)حددي(________‪26‬‬
‫ال أعرف‪98..............‬‬

‫ارجعي إلى ‪ FG13‬في‬
‫العمود الألول من‬
‫االستبيان االضافي تعبئة‬
‫معلوماتـ البنت التالية‪.‬‬
‫في حالة عدم وجود بنات‬
‫أخريات‪ ،‬انتقلي إلى‬
‫‪.FG22‬‬
‫ارجعي إلى ‪FG13‬‬
‫لتعبئة معلومات البنت‬
‫التالية‪ .‬في حالة عدم‬
‫وجود بنات أخريات‪،‬‬
‫انتقلي إلى ‪.FG22‬‬
‫ارجعي إلى ‪FG13‬‬ ‫ارجعي إلى ‪FG13‬‬ ‫‪:FG21‬‬
‫لتعبئة معلومات البنت‬ ‫لتعبئة معلومات البنت‬
‫التالية‪ .‬في حالة عدم‬ ‫التالية‪ .‬في حالة عدم‬
‫وجود بنات أخريات‪،‬‬ ‫وجود بنات أخريات‪،‬‬
‫انتقلي إلى ‪.FG22‬‬ ‫انتقلي إلى ‪.FG22‬‬

‫ضع إشارة صح هنا إذا‬

‫تم استخدام استبيان‬
‫‪‬‬ ‫إضافي‪.‬‬

‫يجب أن تستمرـ‪1...................................................‬‬ ‫‪ :FG22‬هل تعتقدين أن هذه الممارسة يجب أن تستمر أم يجب‬

‫يجب أن تتوقف‪2...................................................‬‬ ‫أن تتوقف؟‬
‫األمر يعتمد على‪3..................................................‬‬

‫ال اعرف‪8..........................................................‬‬

‫‪MICS4.WM.25‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪DV‬‬ ‫المواقف من العنف االسري‬

‫‪ :DV1‬أحيانا ً ينزعج الزوج أو يغضب من أشياء تفعلها زوجته‪.‬‬
‫برأيك‪ ،‬هل يبرر ذلك أن يضرب الزوج زوجته في المواقف‬
‫نعم ال ال أعرف‬ ‫التالية‪:‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫إذا خرجت دون أن تخبره ‪1......................‬‬ ‫[‪ ]A‬إذا خرجتمناـلـمـنـزل دون أن تـخـبـرـهـ‪.‬ـ‬

‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫إذا أهملت األطفال ‪1..............................‬‬ ‫[‪ ]B‬إذا أهملتاألـطفـال‪.‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫إذا تجادلت معه ‪1.................................‬‬ ‫[‪ ]C‬إذا تـجـاـدـلت معه‪.‬ـ‬

‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫إذا رفضت المعاشرة معه ‪1......................‬‬ ‫[‪ ]D‬إذا رفضتاـلـمـعـاـشـرـةـ معه‪.‬ـ‬

‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫إذا أحرقت الطعام ‪1..............................‬‬ ‫[‪ ]E‬إذا أحرقتاـلـطـعـاـمـ‪.‬ـ‬

‫‪MICS4.WM.26‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪MA‬‬ ‫نموذج الزواج ‪ /‬التعايش كأزواج‬

‫نعم‪ ،‬متزوجة حاليا ً ‪1...............................................‬‬ ‫‪ :MA1‬هل أنت متزوجة حاليا ً أم تعيشين مع رجل كما لو كنتماـ‬
‫نعم‪ ،‬أعيش مع رجل ‪2.............................................‬‬ ‫متزوجين؟‬
‫‪MA53‬‬ ‫ال متزوجة ‪ /‬ال ثعيش مع رجل ‪3..................................‬‬
‫‪ :MA2‬كم كان عمر زوجك ‪ /‬شريكك في آخر عيد ميالد له؟‬
‫العمر بالسنوات ‪__ __............................................‬‬

‫ال أعرف ‪98........................................................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :MA3‬باإلضافة إليك‪ ،‬هل يوجد في عصمة زوجك ‪ /‬شريكك‬
‫‪MA72‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫زوجات أو شريكات أخريات أم هل يعيش مع نساء أخريات‬
‫كما لوكانوا متزوجين؟‬

‫‪ :MA4‬كم عدد الزوجات أو الشريكات األخريات الالئي هنّ في‬

‫‪ MA7‬‬ ‫العدد ‪__ __........................................................‬‬ ‫عصمته؟‬

‫‪98 MA7‬‬ ‫ال أعرف ‪98........................................................‬‬

‫نعم‪ ،‬تزوجت سابقا ً ‪1...............................................‬‬ ‫‪ :MA5‬هل سبق أن تزوجت أو عشت مع رجل كما لو كنتما‬
‫نعم‪ ،‬عشت سابقا ً مع رجل ‪2.......................................‬‬ ‫متزوجين؟‬
‫‪3‬النموذج التالي‬ ‫ال ‪3...............................................................‬‬
‫أرملة ‪1..............................................................‬‬ ‫‪ :MA6‬ما هي حالتك الزواجية اآلن‪ :‬هل أنت أرملة أم مطلقة أم‬
‫مطلقة ‪2.............................................................‬‬ ‫منفصلة؟‬
‫منفصلة ‪3............................................................‬‬
‫مرة واحدة فقط ‪1...................................................‬‬ ‫‪ :MA7‬هل سبق أن تزوجت أو عشت مع رجل مرة واحدة فقط أم‬
‫أكثر من مرة ‪2......................................................‬‬ ‫أكثر من مرة؟‬

‫تاريخ أول زواج‬ ‫‪ :MA8‬في أي شهر وسنة تزوجت ألول مرة‪ ،‬أو بدأت في الحياة مع‬
‫الشهر ‪__ __......................................................‬‬ ‫رجل كما لو كنتماـ متزوجين؟‬
‫ال أعرف الشهر ‪98................................................‬‬

‫‪‬النموذج التالي‬ ‫السنة ‪__ __ __ __.............................................‬‬

‫ال أعرف السنة ‪9998.............................................‬‬

‫‪ :MA9‬كم كان عمرك عنما بدأت العيش مع زوجك األول ‪ /‬الشريك‬
‫العمر بالسنوات ‪__ __............................................‬‬ ‫األول؟‬

‫‪MICS4.WM.27‬‬

‫‪SB‬‬
‫تح ّققي من وجود اآلخرين‪ .‬قبل االستمرار في ملء االستبيان‪ ،‬تأكدي من توافر الخصوصية‪.‬‬
‫‪00‬النموذج التالي‬ ‫لم أمارس أي اتصال جنسي قط ‪00...............................‬‬
‫العمر بالسنوات ‪__ __...........................................‬‬
‫المرة األولى التي بدأت العيش فيها مع (أول) زوج‬
‫‪ /‬شريك ‪95......................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫ال أعرف ‪ /‬ال أتذكر ‪8..............................................‬‬
‫قبل أيام ‪__ __ 1.................................................‬‬
‫قبل أسابيع ‪__ __ 2..............................................‬‬
‫قبل أشهر ‪__ __ 3...............................................‬‬
‫‪SB15 4‬‬ ‫قبل سنوات ‪__ __ 4.............................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫زوجها الحالي ‪1....................................................‬‬
‫شريكها الحالي الذي يتعايشـ معهاـ كزوج ‪2.......................‬‬
‫‪SB73‬‬ ‫عشيقها (صديقها) ‪3................................................‬‬
‫‪SB74‬‬ ‫معرفة عَ رَ ضية ‪4...................................................‬‬
‫‪SB76‬‬ ‫شخص آخر (حددي)_______________________‪6‬‬
‫إذا كانت اإلجابة "نعم"‪،‬ـ ضعي دائرة حول الرقم ‪ .2‬أما إذا كانت‬
‫‪MA1=1‬أو ‪ ← ) MA1=2‬انتقلي إلى ‪SB8‬‬
‫‪ MA1=3) ( ‬انتقلي إلى ‪SB7‬‬
‫عمر الشريك في المعاشرة الجنسية ‪__ __.......................‬‬
‫ال أعرف ‪98........................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫‪SB152‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫‪October 2012, v3.0‬‬
‫نموذج السلوك الجنسي‬
‫‪ :SB1‬أو ّد اآلن أن أطرح عليك بعض األسئلة حول الممارسة‬
‫الجنسية للحصول على فهم أفضل لبعض المسائل الحياتية‬
‫المهمة‪.‬‬
‫ُ‬
‫المعلومات التي تقدمينها بسريّة تامة‪.‬‬ ‫ستعام ُل‬
‫كم كان عمرك عندما مارست الجنس ألول مرة على اإلطالق؟‬
‫‪ :SB2‬هل تم استخدام الواقي الذكري عند أول معاشرة جنسية لك؟‬
‫‪ :SB3‬متى كانت آخر معاشرة جنسية لك؟‬
‫سجلي ''قبل سنوات'' فقط إذا كانت آخر معاشرة جنسية قد‬
‫حصلت منذ سنة أو أكثر‪ .‬وإذا كانت ‪ 12‬شهراً أو أكثر‪،‬‬
‫فيجب كذلك تسجيل اإلجابة بالسنوات‪.‬‬
‫‪ :SB4‬هل تم استخدام الواقي الذكري عند آخر معاشرة جنسية؟‬
‫‪ :SB5‬ما هي عالقتك بهذا الشخص الذي مارست معه الجنس في‬
‫آخر مرة؟‬
‫تحقق لتتاكد ان الجواب يشير الى العالقة التي كانت قائمة عند‬
‫ممارسة الجنس‬
‫إذا كان الشخص "عشيقها ‪ /‬صديقها‪ ،‬اطرحي السؤال التالي‪:‬‬
‫هل كنتماـ تعيشان معا ً كما لو كنتما متزوجين؟‬
‫اإلجابة ال""‪،‬ـ فضعي دائرة حول الرقم ‪.3‬‬
‫‪ :SB6‬تحققي من ‪MA1‬‬
‫(‬ ‫متزوجة أو تعيشـ مع رجل‬ ‫‪‬‬
‫ليست متزوجة أو ال تعيش مع رجل‬ ‫‪‬‬
‫‪ :SB7‬كم عمر هذا الشخص؟‬
‫إذا كانت اإلجابة ''ال أعرف''‪ ،‬استقصِ ي األمر‪:‬‬
‫كم يبدو عمر هذا الشخص تقريباً؟‬
‫‪ :SB8‬هل مارست الجنس مع أي شخص آخر في االثني عشر‬
‫شهراً الماضية؟‬
‫‪ :SB9‬في المرة األخيرة التي مارست فيها الجنس مع هذا الشخص‬
‫اآلخر‪ ،‬هل تم استخدام الواقي الذكري؟‬
‫‪MICS4.WM.28‬‬
October 2012, v3.0

MICS4.WM.29
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫زوجها الحالي ‪1....................................................‬‬ ‫‪ :SB10‬ما هي عالقتك بهذا الشخص؟‬

‫شريكها الحالي الذي يتعايشـ معهاـ كزوج ‪2.......................‬‬
‫عشيقها (صديقها) ‪SB123 3................................................‬‬ ‫تحقق لتتاكد ان الجواب يشير الى العالقة التي كانت قائمة عند‬
‫معرفة عَ رَ ضية ‪SB124 4...................................................‬‬ ‫ممارسة الجنس‪.‬‬

‫شخص آخر (حددي)_______________________‪SB126 6‬‬ ‫إذا كان الشخص عشيقها "صديقها‪ ،‬استقصي األمر‪:‬‬
‫هل كنتما تعيشان معا ً كما لو كنتماـ متزوجين؟‬

‫إذا كانت اإلجابة "نعم"‪،‬ـ ضعي دائرة حول الرقم ‪ . 2‬أما اذا‬
‫كانت اإلجابة "ال‪ ،‬فضعي دائرة حول الرقم ‪.3‬‬
‫و ‪MA7‬‬ ‫‪ :SB11‬تحققي من ‪MA1‬‬

‫‪MA1=1‬أو ‪) MA=2‬‬ ‫متزوجة أو تعييشـ مع رجل (‬ ‫‪‬‬

‫و ايضا‬
‫‪  )MA7=1‬انتقلي إلى ‪SB13‬‬ ‫تزوجت مرة واحدة فقط أوعاشت مع رجل مرة واحدة فقط (‬

‫غيرذلك ‪ ‬اكمل من ‪SB12‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :SB12‬كم عمر هذا الشخص؟‬

‫عمر الشريك في المعاشرة الجنسية ‪__ __......................‬‬
‫ال أعرف ‪98........................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫ال ‪SB152 2...............................................................‬‬
‫إذا كانت اإلجابة ''ال أعرف''‪ ،‬استقصِ ي األمر‪:‬‬
‫كم يبدو عمر هذا الشخص تقريباً؟‬
‫‪ :SB13‬عدا هذين الرجلين ‪ ،‬هل مارست الجنس مع أي رجل آخر‬
‫خالل االثني عشر شهراً الماضية ؟‬

‫‪ :SB14‬كم هو العدد الكلي لمختلف الرجال الذين مارست معهم‬

‫عدد الشركاء في المعاشرة الجنسية ‪__ __.......................‬‬ ‫الجنس خالل االثني عشر شهراً الماضية؟‬

‫‪ :SB15‬كم هو العدد الكلي لمختلف األشخاص الذين مارست معهم‬

‫عدد الشركاء في المعاشرة الجنسية طوال حياتها‪__ __........‬‬ ‫الجنس طوال حياتك؟‬

‫ال أعرف ‪98........................................................‬‬ ‫إن لم يتم إعطاء إجابة عددية‪ ،‬استقصِ ي األمر للحصول على‬
‫تقدير‪.‬‬

‫إذا كان عدد الشركاء في المعاشرة الجنسية ‪ 95‬أو أكثر‪،‬‬

‫سجلي " ‪."95‬‬

‫‪HA‬‬ ‫نموذج فيروس نقص المناعة المكتسبة ‪ /‬اإليدز‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫‪ 2‬النموذج التالي‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫االيدز و ذلك بتحديد العالقة الجنسية مع شريك واحد‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬
‫‪ :HA1‬أريد أن أتحدث إليك اآلن بخصوص موضوع آخر‪.‬‬
‫هل سبق أن سمعت بمرض يسمى اإليدز؟‬
‫‪ : HA2‬هل يمكن لالشخاص حماية انفسهم من االصابة بمرض‬
‫غير‬
‫مصاب و ليس له اي شريك آخر ؟‬
‫‪ :HA3‬هل يمكن أن يصاب الناس بفيروس اإليدز بسبب السحر‬
‫أو الشعودة أو وسائل أخرى خارقة للطبيعة؟‬

‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA4‬هل يمكن للناس تقليل احتمال أصابتهم بفيروس االيدز‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫بواسطة استخدام الواقي الذكري في كل مرة يمارسون فيها‬
‫الجنس؟‬
‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫‪MICS4.WM.30‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA5‬هل يمكن أن يصاب الناس بفيروس اإليدز بسبب لسعات‬
‫ال ‪2................................................................‬‬ ‫البعوض؟‬

‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA6‬هل يمكن أن يُصاب الناس بفيروس اإليدز من خالل‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫مشاركتهمـ الطعام لشخص حامل لفيروس اإليدز؟‬

‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA7‬هل من الممكن أن يكون الشخص الذي تبدو عليه عالمات‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫الصحة والعافية مصابا ً بفيروس اإليدز؟‬

‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫‪ :HA8‬هل يمكن أن ينتقل الفيروس الذي يسبب اإليدز من األم‬
‫إلى طفلها‪:‬‬

‫الأعرف‬ ‫ال‬ ‫نعم‬

‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫خالل الحمل ‪1..................................‬‬ ‫[‪ ]A‬خالل اـلـحـمل؟‬
‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫أثناء الوالدة ‪1...................................‬‬ ‫[‪ ]B‬أثناء الوالدة؟‬
‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫عن طريق الرضاعة من الثدي‪1..............‬‬ ‫[‪ ]C‬عنطريق اـلـرـضاعة من اـلـثـدي؟‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA9‬برأيك‪ ،‬إذا كانت هناك معلمة أو أستادة ما مصابة بفيروس‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫اإليدز لكنها ليست مريضة‪ ،‬هل يجب أن يسمح لها بمواصلة‬
‫التدريس في المدرسة؟‬
‫ال أعرف ‪ /‬لست متأكدة ‪ /‬هذا يعتمدـ على ــــ‪8...................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA10‬هل ستشترين خضروات طازجة من ب ّقال أو بائع إن‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫عرفت أنه مصاب بفيروس اإليدز؟‬

‫ال أعرف ‪ /‬لست متأكدة ‪ /‬هذا يعتمد على ـــــ‪8..................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA11‬إذا أصيب أحد أفراد عائلتك بفيروس اإليدز‪ ،‬هل ترغبين‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫أن يبقى ذلك سراً؟‬

‫ال أعرف ‪ /‬لست متأكدة ‪ /‬هذا يعتمد على ـــــ‪8..................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA12‬إذا أصبح أحد أفراد عائلتك مصابا ً بمرض اإليدز‪،‬‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫هل ستكونين مستعدةـ لالهتمام به ‪ /‬بها داخل أسرتك ؟‬

‫ال أعرف ‪ /‬لست متأكدة ‪ /‬هذا يعتمد على ـــــــ‪8.................‬‬

‫‪ :HA13‬تحق ّقي من ‪ :CM13‬هل وضعت المرأة أي مولود حي في السنتين الماضيتين؟‬

‫‪ ‬ال‪ ،‬لم تضع أي مولود حي في السنتين الماضيتين( = ‪"CM13‬ال" او " فارغة " ‪. HA24‬‬

‫‪ ‬نعم‪ ،‬وضعت مولوداً حيا ً خالل السنتين الماضيتين ‪ ‬استمري ‪HA14‬‬

‫‪ :HA14‬تحققي من ‪ :MN1‬هل تلقت الرعاية ما قبل الوالدة؟‬

‫‪ ‬نعم‪ ،‬تلقت الرعاية ما قبل الوالدة ‪ ‬استمري ‪HA15‬‬

‫‪ ‬ال‪ ،‬لم تتلقى أية رعاية ما قبل الوالدة ‪ HA24‬‬

‫‪ :HA15‬خالل حملك بـ (االسم) و أثناء أية زيارة للرعاية ما قبل‬
‫ال عرف‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الوالدة‪ ،‬هل تم إعطاؤك أية معلومات عن ‪:‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫انتقال فيروس االيدز من األم‪1 ...........‬‬ ‫] [‪ A‬انتقـال فـيـرـوس االـيدزـ من االـمـ اـلى اـلـطـفل؟‬

‫‪2‬‬ ‫اشياء يمكنك ان تفعليها ‪1.................‬‬ ‫‪[ ]B‬اشياء يمكنكـ ان تفعليهاـ للحماية من انتقال فيروس االيدز؟‬
‫‪8‬‬

‫‪ [ ]C‬اجراء فحص لفيروس االيدز ؟‬

‫‪MICS4.WM.31‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫اجراء فحص لفيروس‪1....................‬‬

‫هل عرض عليك‪:‬‬
‫[‪ ]D‬فحص للكشف عن فيروس االيدز ؟‬
‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫عرض فحص للكشف‪1....................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA16‬ال أريد أن أعرف النتائج‪ ،‬ولكن هل خضعت لفحص‬

‫ال ‪HA192 2...............................................................‬‬ ‫للكشف عن اإلصابة بفيروس اإليدز كجزء من الرعاية ما قبل‬
‫الوالدة؟‬
‫ال أعرف ‪HA19 8 8..........................................................‬‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA17‬ال أريد أن أعرف النتائج‪ ،‬ولكن هل حصلت على نتائج‬
‫ال ‪HA22 2 2...............................................................‬‬ ‫الفحص؟‬

‫ال أعرف ‪HA228 8..........................................................‬‬

‫نعم ‪HA221 1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA18‬بصرف النظر عن النتيجة‪ ،‬يفترض أن تحصل جميع‬
‫ال ‪HA 222 2...............................................................‬‬ ‫النساء الالئي خضعن للفحص على مشورة بعد حصولهن‬
‫على النتيجة‪.‬‬
‫ال أعرف ‪HA228 8..........................................................‬‬
‫هل حصلت على مشورة بعد الفحص؟‬
‫‪ :HA19‬تحققي من ‪ :MN17‬هل تمت الوالدة بمساعدة أحد المهنيين في مجال الصحة ( ‪ A ، B‬أو ‪ )C‬؟‬

‫‪ ‬نعم‪ ،‬تمت الوالدة بمساعدة أحد المهنيينـ في مجال الصحة ‪ ‬استمري ‪HA20‬‬

‫‪ ‬ال‪ ،‬لم تتم الوالدة بمساعدة أحد المهنيين في مجال الصحة ‪ HA24‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA20‬ال أريد أن أعرف النتائج‪ ،‬ولكن هل تم فحصك للكشف‬

‫ال ‪HA24 2 2...............................................................‬‬ ‫عن اإلصابة بفيروسـ اإليدز في الفترة بين ذهابك للوالدة‬
‫وقبل أن تلدي؟‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA21‬ال أريد أن أعرف النتائج‪ ،‬ولكن هل حصلت على نتائج‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫الفحص؟‬

‫نعم ‪1 HA25 1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA22‬هل تم فحصك للكشف عن اإلصابة بفيروس اإليدز منذ‬
‫ال ‪2...............................................................‬‬ ‫الوقت الذي كنتـ فيه حامال و تم فيه فحصك للكشف عن‬
‫اإلصابة بفيروس اإليدز؟‬

‫‪MICS4.WM.32‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪ 1‬النموذج التالي‬ ‫قبل أقل من ‪ 12‬شهراً ‪1............................................‬‬ ‫‪ :HA23‬متى كانت آخر مرة تم فيها فحصك للكشف عن اإلصابة‬
‫‪ 2‬النموذج التالي‬ ‫بفيروس اإليدز؟‬
‫‪ 3‬النموذج التالي‬ ‫من ‪ 23 - 12‬شهراً ‪2..............................................‬‬

‫من سنتين أو أكثر ‪3................................................‬‬

‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA24‬ال أريد أن أعرف النتائج‪ ،‬ولكن هل سبق أن خضعت‬
‫للفحص لمعرفة إن كنتـ مصابة بفيروس اإليدز؟‬
‫‪HA27 2‬‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬

‫قبل أقل من ‪ 12‬شهراً ‪1............................................‬‬ ‫‪ :HA25‬متى كانت آخر مرة خضعت فيها للفحص؟‬
‫من ‪ 23 -12‬شهراً ‪2...............................................‬‬
‫من سنتين أو أكثر ‪3................................................‬‬
‫‪ 1‬النموذج التالي‬ ‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫‪ :HA26‬ال أريد أن أعرف النتائج‪ ،‬ولكن هل حصلت على نتائج‬
‫‪ 2‬النموذج التالي‬ ‫الفحص؟‬
‫‪ 8‬النموذج التالي‬ ‫ال ‪2...............................................................‬‬

‫ال أعرف ‪8..........................................................‬‬

‫‪ :HA27‬هل تعرفين مكانا ً يمكن للناس الذهاب إليه الجراء فحص‬
‫نعم ‪1...............................................................‬‬ ‫للكشف عن اإلصابة بفيروسـ اإليدز؟‬

‫ال ‪2...............................................................‬‬

‫‪MICS4.WM.33‬‬

‫‪MM‬‬
‫أودّ اآلن أن أطرح عليك بعض األسئلة بشأن إخوانك وأخواتك؛ وبعبارة أخرى‪ ،‬جميع األطفال الذين َولَدتهم أ ُّمك الحقيقية (البيولوجية)‪ .‬أرجو أن ّ‬
‫تتض من‬
‫عدد المواليد الذين أنجبتهم أمّك الحقيقية‪____ ................................. :‬‬ ‫‪ :MM1‬كم عدد األطفال الذين ولدتهم أُمّك‪ ،‬بمن فيهم أنت نفسك؟‬
‫عدد المواليد الذين َولَدَتهم أمّك قبل والدتك‪_____ _____ .................. :‬‬
‫[‪ ]S4‬رابع أخت كبرى‬
‫‪ /‬أخ أكبر‬
‫_____________‬
‫ذكر‪1.............‬‬
‫أنثى‪2.............‬‬
‫نعم‪1.......‬‬
‫ال‪2 MM8..........‬‬
‫ال أعرف ‪]S5[ 8‬‬
‫___ ___‬
‫‪ ‬أذهب إلى [‪]S5‬‬
‫______ _______‬
‫___ ___‬
‫إذا كان ذكراً أو ُتو ّفي‬
‫قبل بلوغ سن ‪ 12‬عاماً‪،‬‬
‫اذهب إلى [ ‪]S5‬‬
‫نعم…‪1 MM13..‬‬
‫ال‪2........‬‬
‫نعم…‪1 MM13..‬‬
‫ال‪2........‬‬
‫نعم‪1.............‬‬
‫ال‪2...............‬‬
‫___ ___‬
‫إذا لم يكن هناك‬
‫المزيد من األشقاء‬
‫(اإلخوة واألخوات)‪،‬‬
‫اذهب إلى الوحدة‬
‫المُستقلة ال ّتالية‪.‬‬
‫‪October 2012, v3.0‬‬
‫وفيات األمهات (ال ّنفاسية)‬
‫إجابتك اسم جميع إخوانك وأخواتك الذين يعيشون معك‪ ،‬وأؤلئك الذين يعيشون في مكان آخر‪ ،‬وأؤلئك الذين قد تو ّفوا‪.‬‬
‫____‬
‫‪ :MM2‬تح ّقق من ‪:MM1‬‬
‫‪ ‬إذا كان عدد المواليد اثنين أو أكثر ‪ ‬انتقل إلى ‪.MM3‬‬
‫‪ ‬إذا كان عدد المواليد واحد فقط (المُستجيبـ فقط)‪ ‬اذهب إلى الوحدة المستقلة “ ‪ ”Module‬التالية‪.‬‬
‫‪ :MM3‬كم عدد المواليد الذين أنجبتهم أمّك قبل أن تلدك؟‬
‫[‪ ]S3‬ثالث أخت كبرى‬ ‫[‪ ]S2‬ثاني أخت كبرى‬ ‫[‪ ]S1‬األخت الكبرى ‪/‬‬
‫‪ /‬أخ أكبر‬ ‫‪ /‬أخ أكبر‬ ‫األخ األكبر‬
‫‪ :MM4‬ما هو االسم الذي أُطلق على أخوك األكبر ‪/‬‬
‫_____________‬ ‫_____________‬ ‫_____________‬ ‫أختك الكبرى (ثاني أخ أكبر‪ /‬أخت كبرى)؟‬
‫ذكر‪1.............‬‬ ‫ذكر‪1.............‬‬ ‫ذكر‪1.............‬‬ ‫‪ :MM5‬هل (االسم) ذكر أم أنثى؟‬
‫أنثى‪2.............‬‬ ‫أنثى‪2.............‬‬ ‫أنثى‪2.............‬‬
‫نعم‪1.......‬‬ ‫نعم‪1.......‬‬ ‫نعم‪1.......‬‬ ‫‪ :MM6‬هل ما يزال (االسم) على قيد الحياة؟‬
‫ال‪2 MM8..........‬‬ ‫ال‪2 MM8..........‬‬ ‫ال‪2 MM8..........‬‬
‫ال أعرف ‪]S4[ 8‬‬ ‫ال أعرف ‪]S3[ 8‬‬ ‫ال أعرف ‪]S2[ 8‬‬
‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫‪ :MM7‬كم عمر (االسم)؟‬
‫‪ ‬أذهب إلى [‪]S4‬‬ ‫‪ ‬أذهب إلى [‪]S3‬‬ ‫‪ ‬أذهب إلى [‪]S2‬‬
‫‪ :MM8‬كم سنة مضت على وفاة (االسم)؟‬
‫_____ ______‬ ‫______ _______‬ ‫_____ ______‬
‫‪ :MM9‬كم كان (االسم) يبلغ من العمر عند وفاته ‪/‬‬
‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫وفاتها؟‬
‫إذا كان ذكراً أو ُتو ّفي إذا كان ذكراً أو ُتو ّفي إذا كان ذكراً أو ُتو ّفي‬
‫قبل بلوغ سن ‪ 12‬قبل بلوغ سن ‪ 12‬قبل بلوغ سن ‪،12‬‬
‫عاماً‪ ،‬اذهب إلى [‪ ]S2‬عاماً‪ ،‬اذهب إلى [ ‪ ]S3‬اذهب إلى [ ‪]S4‬‬
‫نعم…‪1 MM13..‬‬ ‫نعم…‪1 MM13..‬‬ ‫نعم…‪1 MM13..‬‬ ‫‪ :MM10‬هل كانت (االسم) حامالً عند وفاتها؟‬
‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬
‫نعم…‪1 MM13..‬‬ ‫نعم…‪1 MM13..‬‬ ‫نعم…‪1 MM13..‬‬ ‫‪ :MM11‬هل ُتوفيت (االسم) أثناء الوالدة؟‬
‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬
‫نعم‪1.............‬‬ ‫نعم‪1.............‬‬ ‫نعم‪1.............‬‬ ‫‪ :MM12‬هل ُتو ِّفيت (االسم) خالل شهرين بعد انتهاء‬
‫ال‪2...............‬‬ ‫ال‪2...............‬‬ ‫ال‪2...............‬‬ ‫فترة الحمل أو الوالدة؟‬
‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫‪ :MM13‬كم عدد المواليد األحياء الذين أنجبتهم (االسم)‬
‫طوال حياتها؟‬
‫إذا لم يكن هناك‬ ‫إذا لم يكن هناك‬ ‫إذا لم يكن هناك‬ ‫‪:.MM14‬‬
‫المزيد من األشقاء‬ ‫المزيد من األشقاء‬ ‫المزيد من األشقاء‬
‫(اإلخوة واألخوات)‪،‬‬ ‫(اإلخوة واألخوات)‪،‬‬ ‫(اإلخوة واألخوات)‪،‬‬
‫اذهب إلى الوحدة‬ ‫اذهب إلى الوحدة‬ ‫اذهب إلى الوحدة‬
‫المُستقلة ال ّتالية‪.‬‬ ‫المُستقلة ال ّتالية‪.‬‬ ‫المُستقلة ال ّتالية‪.‬‬
‫‪MICS4.WM.34‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫[‪ ]S8‬رابع أكبر‬ ‫[‪ ]S7‬ثالث أكبر‬ ‫[‪ ]S6‬ثاني أكبر‬ ‫[‪ ]S5‬األكبر‬

‫‪ :MM4‬ما هو االسم الذي أُطلق على أخوك األكبر ‪/‬‬

‫_____________‬
‫ذكر‪1.............‬‬
‫أنثى‪2.............‬‬
‫ن نعم‪1 .......‬‬
‫ال‪2 MM8..........‬‬
‫ال أعرف ‪]S9[ 8‬‬
‫_____________‬ ‫_____________‬ ‫_____________‬ ‫أختك الكبرى (ثاني أخ أكبر ‪ /‬أخت كبرى)؟‬
‫ذكر‪1.............‬‬ ‫ذكر‪1.............‬‬ ‫ذكر‪1.............‬‬ ‫‪ :MM5‬هل (االسم) ذكر أم أنثى؟‬
‫أنثى‪2.............‬‬ ‫أنثى‪2.............‬‬ ‫أنثى‪2.............‬‬
‫نعم‪1.......‬‬ ‫نعم‪1.......‬‬ ‫نعم‪1.......‬‬ ‫‪ :MM6‬هل ما يزال (االسم) على قيد الحياة؟‬
‫ال‪2 MM8..........‬‬ ‫ال‪2 MM8..........‬‬ ‫ال‪2 MM8..........‬‬
‫ال أعرف ‪]S8[ 8‬‬ ‫ال أعرف ‪]S7[ 8‬‬ ‫ال أعرف ‪]S6[ 8‬‬

‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫‪ :MM7‬كم عمر (االسم)؟‬
‫اذهب إلى [ ‪]S9‬‬ ‫اذهب إلى [ ‪]S8‬‬ ‫اذهب إلى [ ‪]S7‬‬ ‫اذهب إلى [ ‪]S6‬‬
‫‪ :MM8‬كم سنة مضت على وفاة (االسم)؟‬
‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬

‫‪ :MM9‬كم كان (االسم) يبلغ من العمر عند وفاته ‪/‬‬

‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫وفاتها؟‬
‫إذا كان ذكراً أو ُتو ّفي إذا كان ذكراً أو ُتو ّفي‬ ‫إذا كان ذكراً أو ُتو ّفي إذا كان ذكراً أو ُتو ّفي قبل‬
‫قبل بلوغ سن ‪ 12‬قبل بلوغ سن ‪ 12‬عاماً‪،‬‬ ‫قبل بلوغ سن ‪ 12‬بلوغ سن ‪ 12‬عاماً‪،‬‬
‫عاماً‪ ،‬اذهب إلى [ ‪ ]S8‬اذهب إلى [ ‪]S9‬‬ ‫عاماً‪ ،‬اذهب إلى [ ‪ ]S6‬اذهب إلى [ ‪]S7‬‬
‫نعم‪1 MM13......‬‬ ‫نعم‪1 MM13......‬‬ ‫نعم‪1 MM13......‬‬ ‫نعم…‪1 MM13..‬‬ ‫‪ :MM10‬هل كانت (االسم) حامالً عند وفاتها؟‬
‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬
‫نعم‪1 MM13......‬‬ ‫نعم‪1 MM13......‬‬ ‫نعم‪1 MM13......‬‬ ‫نعم…‪1 MM13..‬‬ ‫‪ :MM11‬هل ُتوفيت (االسم) أثناء الوالدة؟‬
‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬ ‫ال‪2........‬‬
‫ذكر‪1..............‬‬ ‫ذكر‪1..............‬‬ ‫ذكر‪1..............‬‬ ‫ذكر‪1..............‬‬ ‫‪ :MM12‬هل ُتو ّفيت (االسم) في غضون شهرين بعد‬
‫أنثى‪2.............‬‬ ‫أنثى‪2.............‬‬ ‫أنثى‪2.............‬‬ ‫أنثى‪2.............‬‬ ‫انتهاء فترة الحمل أو الوالدة؟‬

‫‪ :MM13‬كم عدد المواليد الذين هم على قيد الحياة‬

‫___ ___‬
‫إذا لم يكن هناك‬
‫المزيد من األشقاء‬
‫(اإلخوة واألخوات)‪،‬‬
‫اذهب إلى الوحدة‬
‫المُستقلة ال ّتالية‪.‬‬
‫ضع إشارة في المربع‬
‫إذا استخدمت استبيانا ً‬
‫إضافيا ً ‪‬‬
‫والذين أنجبتهم قبل وفاتها؟‬
‫___ ___‬ ‫___ ___‬ ‫___ ___‬
‫‪:MM14‬‬
‫إذا لم يكن هناك المزيد إذا لم يكن هناك‬ ‫إذا لم يكن هناك‬
‫من األشقاء (اإلخوة المزيد من األشقاء‬ ‫المزيد من األشقاء‬
‫واألخوات)‪ ،‬اذهب إلى (اإلخوة واألخوات)‪،‬‬ ‫(اإلخوة واألخوات)‪،‬‬
‫الوحدة المُستقلة ال ّتالية‪ .‬اذهب إلى الوحدة‬ ‫اذهب إلى الوحدة‬
‫المُستقلة ال ّتالية‪.‬‬ ‫المُستقلة ال ّتالية‪.‬‬

‫‪MICS4.WM.35‬‬
October 2012, v3.0

MICS4.WM.36
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪TA‬‬ ‫التدخين وتعاطي المشروبات الكحولية‬

‫‪TA1:‬هل سبق لك أن جربت تدخين سيجارة‪ ،‬حتى ولو كان ذلك‬
‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫"نفخة" واحدة أو اثنتين؟‬
‫‪ TA6 2‬‬ ‫ال ‪2................................................................‬‬

‫‪ TA2:‬كم كان عمرك عندما دخنت سيجارة كاملة ألول مرة؟‬

‫‪ TA6 00‬‬ ‫لم أدخن سيجارة كاملة في حياتي ‪00..............................‬‬

‫العمر ‪___ ___...................................................‬‬

‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫‪ TA3:‬هلتـدـخن اـلـسـجـاـئرـ حـاـلـياً؟‬
‫‪ TA6 2‬‬ ‫ال ‪2................................................................‬‬

‫عدد السجاير ‪___ ___...........................................‬‬ ‫‪ TA4:‬كـمـ سـيـجـاـرـةـ دخنتخالل أل ‪ 24‬سـاـعةـ اـلـمـاضـية؟‬

‫‪ :TA5‬خالل الشهر الماضي‪ ،‬ما هو عدد األيام الذي دخنت فيها‬

‫عدد األيام ‪___ 0.................................................‬‬ ‫سجائر؟‬

‫‪ 10‬أيام فأكثر ‪10...................................................‬‬ ‫إذا كان العدد أقل من ‪ 10‬أيام‪ ،‬سجل العدد‪.‬‬
‫إذا كان العدد ‪ 10‬أيام فأكثر‪ ،‬ضع دائرة حول الرقم " ‪."10‬‬
‫كل يوم ‪ /‬كل يوم تقريبا ً ‪30........................................‬‬ ‫إذا كانت اإلجابة "كل يوم" أو "كل يوم تقريبا ً"‪ ،‬ضع دائرة‬
‫حول الرقم " ‪."30‬‬
‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫‪ TA:6‬هلجربتمنقـبل أيا ً منمنتجاتاـلـتـبـغـ اـلـتي تـسـتـهـلك عن‬
‫‪TA10 2‬‬ ‫طريق التدخين غير السجائر‪ ،‬مثل السيجار‪ ،‬األرجيلة‪،‬‬
‫ال ‪2................................................................‬‬ ‫السيجاريللو‪ ،‬أو الغليون؟‬

‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫‪TA7:‬خالل اـلـشـهـرـ اـلـمـاـضي‪ ،‬هلاستخدمتأيمنتجاتتـبـغــ تـسـتـهـلك‬

‫‪ 2 TA10‬‬ ‫عن طريق التدخين؟‬
‫ال ‪2................................................................‬‬

‫سيجار ‪A............................................................‬‬ ‫‪ :TA8‬ما هي أنواع منتجات التبغ التي تستهلك عن طريق التدخين‬
‫أرجيلة ‪B............................................................‬‬ ‫التي استعملتهاـ أو دخنتها؟‬
‫سيجاريللو ‪C........................................................‬‬ ‫ضع دائرة حول جميع األنواع التي يتم ذكرها‬
‫غليون ‪D............................................................‬‬

‫غير ذلك (حدد)__________________________‪X‬‬

‫عدد األيام ‪___ 0.................................................‬‬ ‫‪ :TA9‬خالل اـلـشـهـرـ اـلـمـاضي‪ ،‬ما هو عدد األـياـمـ اـلـذي دخنتفـيـهـا ـ‬
‫منتجات تبغ؟‬
‫‪ 10‬أيام فأكثر ‪10...................................................‬‬
‫إذا كان العدد أقل من ‪ 10‬أيام‪ ،‬سجل العدد‪.‬‬
‫كل يوم ‪ /‬كل يوم تقريبا ً ‪30........................................‬‬ ‫إذا كان العدد ‪ 10‬أيام فأكثر‪ ،‬ضع دائرة حول الرقم " ‪."10‬‬
‫إذا كانت اإلجابة "كل يوم" أو "كل يوم تقريبا ً"‪ ،‬ضع دائرة‬
‫حول الرقم " ‪."30‬‬
‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫‪ :TA10‬هل جربت من قبل أي شكل من أشكال منتجات التبغ الذين‬
‫ال يدخن‪ ،‬مثل تبغ المضغ‪ ،‬النشوق‪ ،‬أو تبغ المضغ الرطب؟‬
‫‪2 TA14‬‬ ‫ال ‪2................................................................‬‬

‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫‪ :TA11‬خالل الشهر الماضي‪ ،‬هل استخدمت أي منتجات من التبغ‬

‫‪ TA14 2‬‬ ‫ال ‪2................................................................‬‬ ‫الذي يدخن؟‬

‫تبغ المضغ ‪A........................................................‬‬ ‫‪ :TA12‬ما هي أنواع التبغ الذي ال يدخن التي استعملتها؟‬
‫النشوق ‪B............................................................‬‬
‫تبغ المضغ الرطب ‪C...............................................‬‬ ‫ضع دائرة حول جميع األنواع التي يتم ذكرها‬

‫‪MICS4.WM.37‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫غير ذلك (حدد)__________________________‪X‬‬

‫‪ :TA13‬خالل الشهر الماضي‪ ،‬ما هو عدد األيام الذي استخدمت فيها‬

‫عدد األيام ‪___ 0.................................................‬‬ ‫التبغ الذي ال يدخن؟‬

‫‪ 10‬أيام فأكثر ‪10...................................................‬‬ ‫إذا كان العدد أقل من ‪ 10‬أيام‪ ،‬سجل عدد األيام‪.‬‬
‫إذا كان العدد ‪ 10‬أيام فأكثر‪ ،‬ضع دائرة حول الرقم " ‪."10‬‬
‫كل يوم ‪ /‬كل يوم تقريبا ً ‪30........................................‬‬ ‫إذا كانت اإلجابة "كل يوم" أو "كل يوم تقريبا ً"‪ ،‬ضع دائرة‬
‫حول الرقم " ‪."30‬‬
‫نعم ‪1................................................................‬‬ ‫‪ :TA14‬اآلن أود أن أوجه لك بعض األسئلة حول تناول المشروبات‬
‫‪  2‬النموذج التالي‬ ‫ال ‪2................................................................‬‬ ‫الكحولية‬

‫هل سبق لك وتناولت مشروبات كحولية؟‬

‫‪ :TA15‬إننا نعتبرـ أن الكأس الواحد من المشروب الكحولي يعادل‬

‫‪  00‬اـلـنـمـوـذج اـلـتـاـلي‬ ‫لم أتناول أية مشروبات كحولية في حياتي‪00....................‬‬ ‫علبة أو زجاجة واحدة من البيرة‪ ،‬أو كأسا ً من النبيذ‪ ،‬أو جرعة‬
‫من الكونياك أو الفودكا أو الويسكي أو الرم‪.‬‬
‫العمر ‪___ ___...................................................‬‬
‫كم كان عمرك عندما تناولت أول مشروب كحولي‪ ،‬باستثناء‬
‫عدة رشفات؟‬
‫‪  00‬اـلـنـمـوذجـ اـلـتـاـلي‬ ‫لم أتناول أي مشروب خالل الشهر الماضي‪00..................‬‬ ‫‪ :TA16‬خالل الشهر الماضي‪ ،‬ما هو عدد األيام الذي تناولت فيها‬
‫عدد األيام ‪___ 0.................................................‬‬ ‫مشروبا ً كحوليا ً واحداً على األقل؟‬

‫‪ 10‬أيام فأكثر ‪10...................................................‬‬ ‫أذا لم يتناول المستجيبـ إي مشروب‪ ،‬ضع دائرة حول الرقم "‬
‫‪"00‬‬
‫كل يوم ‪ /‬كل يوم تقريبا ً ‪30........................................‬‬ ‫إذا كان العدد أقل من ‪ 10‬أياـم‪،‬ـ سـجل عدد األـياـم‪.‬ـ‬
‫‪."10‬‬
‫إذا كان العدد ‪ 10‬أيامـ فـأـكـثـرـ‪،‬ـ ضـع ـ دائرة حول اـلـرقـمـ "‬
‫إذا كانت اإلجابة "كل يوم" أو "كل يوم تقريباً"‪ ،‬ضع دائرة‬
‫حول الرقم "‪."30‬‬
‫‪ :TA17‬خالل الشهر الماضي‪ ،‬وفي األيام التي تناولت فيها‬
‫عدد الكؤوس ‪___ ___...........................................‬‬ ‫مشروبات كحولية‪ ،‬كم عدد الكؤوس التي تناولتها عادة؟‬

‫‪MICS4.WM.38‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪LS‬‬ ‫الرضا في الحياة‬

‫‪ :LS1‬تح ّقق من ‪ :WB2‬عُمر المستجيبـ يتراوح بين ‪ 15‬و ‪ 24‬عاماً؟‬
‫‪ ‬إذا كان العمر يتراوح بين ‪ 25‬و ‪ 49‬عاما ً ‪ ‬اذهب إلى ‪WM11‬‬
‫‪ ‬إذا كان العمر يتراوح بين ‪ 15‬و ‪ 24‬عاما ً ‪ ‬انتقل إلى ‪LS2‬‬
‫‪ :LS2‬أو ّد أن أطرح عليك بعض األسئلة البسيطة المتعلقة بالسعادة‬
‫والرضا في الحياة‪.‬‬
‫ً‬
‫مجتمعـة‪ ،‬هـل يُمكنــك القـول‬ ‫أوالً‪ ،‬بالنظر إلى جميـع األشـياء‬
‫بأنك سعي ٌد جداً‪ ،‬أم سعي ٌد نوع ـا ً مــا‪ ،‬أم لســت ســعيدا وال غــير‬
‫ً‬
‫سعيد‪ ،‬أم غير سعي ٍد نوعا ً ما‪ ،‬أم غير سعيد جداً؟‬
‫سعي ٌد جداً ‪1........................................................‬‬
‫سعي ٌد نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬ ‫يُمكنكـ أيضا ً أن تنظر إلى هذه الصور لمســاعدتك في إعطــاء‬
‫لست سعيداً وال غير سعيد‪3..................................... .‬‬ ‫إجابتك‪.‬‬
‫غير سعيد نوعا ً ما ‪4............................................. .‬‬
‫غير سعي ٍد جداً ‪5................................................. .‬‬ ‫اعرض الجانب ‪ 1‬من بطاقة االستجابات‪ ،‬واشرح ما ّ‬
‫يمثله‬
‫ك ّل رمز من الرموز المعروضة فيها‪ .‬ث ّم ضع دائرة حول‬
‫رمز االستجابة التي يُشير إليها المًستجيب‪.‬‬
‫ً‬
‫أسئلة عن مدى رضاك في مجــاالت‬ ‫‪ :LS3‬اآلن سوف أطرح عليك‬
‫مختلفة‪:‬‬

‫في كل حالة من الحاالت‪ ،‬لدينا خمس استجابات ممكنة‪ :‬أرجــو‬

‫أن ُتخبرني‪ ،‬بالنسبة إلى ك ّل ســؤال من األســئلة‪ ،‬فيمــا إذا ُكنت‬
‫راضــيا ً جــداً‪ ،‬أم راضــيا ً نوعـا ً مــا‪ ،‬أم لســت راضــيا ً وال غــير‬
‫راض جداً‪.‬‬
‫ٍ‬ ‫راض نوعا ً ما‪ ،‬أم غير‬ ‫ٍ‬ ‫راض‪ ،‬أم غير‬ ‫ٍ‬

‫مر ًة أُخرى‪ ،‬يُمكنك أن تنظر إلى هــذه الصــور لمســاعدتك في‬

‫إعطاء إجابتك‪.‬‬

‫اعرض الجانب ‪ 2‬من بطاقة االستجابات‪ ،‬واشرح ما ّ‬

‫يمثله‬
‫ك ّل رمز من الرموز المعروضة فيها‪ .‬ث ّم ضع دائرة حول‬
‫رمز االستجابة التي يُشير إليها المًستجيب بالنسبة إلى األسئلة‬
‫من ‪ LS3‬وحتى ‪.LS13‬‬
‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬ ‫ما مدى رضاك عن حياتك األسرية؟‬
‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬
‫غير راض إطالقا ‪5...............................................‬‬
‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬ ‫‪ :LS4‬ما مدى رضاك عن صداقاتك؟‬
‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬
‫غير راض إطالقا ‪5................................................‬‬

‫‪LS7  2‬‬ ‫نعم ‪1.........................................................‬‬ ‫‪ :LS5‬أثناء العام الحالي ‪ ))2011-2012‬هل التحقت بالمدرسة‬
‫ال ‪2...........................................................‬‬ ‫في أي وقت ؟‬

‫‪MICS4.WM.39‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬ ‫‪ :LS6‬ما مدى رضاك (حاليا ً أو سابقا ً) عن مدرستك؟‬

‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬
‫غير راض إطالقا ‪5................................................‬‬
‫ال يوجد لدي أي وظيفة حالياً‪0...................................‬‬ ‫‪ :LS7‬ما مدى رضاك عن عن وظيفتكـ الحالية ؟‬
‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬
‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬‫ٍ‬ ‫إذا قال المستجيبـ أ ّنه ال يعمل حاليا ً أو قالت المستجيبة أنها ال‬
‫راض‪3.....................................‬‬ ‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬ ‫تعمل حاليا ً (أي ال يَشغالن أي وظيفة عمل)‪ ،‬ضع دائرة حول‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬ ‫ٍ‬ ‫غير‬ ‫تستقصاألمر لتعرف‬
‫ِ‬ ‫( ‪ ،)0‬ثم انتقل إلى السؤال الثاني ‪.‬ال‬
‫غير راض إطالقا ‪5................................................‬‬ ‫شعور المستجيب أو المستجيبة عن عدم وجود عمل لديه ‪/‬‬
‫لديها‪ ،‬ما لم يُفصح لك هو أو ُتفصح لك هي عن تلك‬
‫المشاعر‪.‬‬
‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬ ‫‪ :LS8‬ما مدى رضاك عن صحتك؟‬
‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬
‫غير راض إطالقا ‪5...............................................‬‬

‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬ ‫‪ :LS9‬ما مدى رضاك عن المكان الذي تعيشـ فيه؟‬
‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬ ‫إذا اقتضت الضرورة‪ ،‬وضّح أنّ السؤال يشير إلى البيئة‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬ ‫المعيشية‪ ،‬بما فيها الحي ومكان السكن الذي تعيش فيهما‪.‬‬
‫غير راض إطالقا ‪5...............................................‬‬

‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬ ‫‪ :LS10‬ما مدى رضاك عن الطريقة التي يُعاملك بها ال ّناس َمنْ‬
‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬ ‫حولك بصورة عامة؟‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬
‫غير راض إطالقا ‪5...............................................‬‬

‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬ ‫‪ :LS11‬ما مدى رضاك عن الشكل أو المنظر الذي تبدو عليه؟‬
‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬
‫غير راض إطالقا ‪5................................................‬‬

‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬ ‫‪ :LS12‬ما مدى رضاك عن حياتك بشكل عام؟‬

‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬
‫غير راض إطالقا ‪5................................................‬‬

‫ليس لديَ أيّ دخل ‪0...............................................‬‬
‫راض جدا ‪1.........................................................‬‬
‫راض نوعا ً ما ‪2....................................................‬‬
‫ٍ‬
‫راض‪3.....................................‬‬‫ٍ‬ ‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض نوعا ً ما ‪4...............................................‬‬
‫ٍ‬ ‫غير‬
‫غير راض إطالقا ‪5................................................‬‬
‫تحسنتـ ‪1............................................................‬‬
‫بقيتـ على حالها تقريبا ‪2...........................................‬‬
‫ساءت ‪3............................................................‬‬
‫‪ :LS13‬ما مدى رضاك عن حجم دخلك الحالي؟‬
‫إذا أجاب المُستجيبُ بأ ّنه ليس لديه أيّ دخل ‪ /‬ليس لديها أيّ‬
‫دخل‪ ،‬ضع دائرة حول اإلجابة ( ‪ ،)0‬ثم انتقل إلى السؤال الذي‬
‫تستقصاألمر لتعرف شعور المستجيبـ أو المستجيبة‬ ‫ِ‬ ‫يليه ‪.‬ال‬
‫عن عدم وجود أيّ دخل لديه ‪ /‬لديها‪ ،‬ما لم يُفصح لك هو أو‬
‫ُتفصح لك هي عن تلك المشاعر‪.‬‬
‫‪ :LS14‬بــاـلـمـقـاـرـنـة مـعـ هـذا اـلـوـقتمن اـلـع ـاـمـ اـلـمـاـضـي‪ ،‬هـل ُيـ مـكـنـك‬
‫تحسـنت‪ ،‬أم بقيت على حالهــا تقريبـاً‪،‬ـ أم‬ ‫القول بــأنّ حياتــك قــد ّ‬
‫ساءت‪ ،‬بشكل عام؟‬

‫ستكون أفضل ‪1.....................................................‬‬ ‫‪ :LS15‬وفيغضـون عـاـمـ واحـد من اآلن ‪ ،‬هـلتـتـوـقــعـ بــأنـ تـكــون‬
‫ستبقى على حالها ‪2.................................................‬‬ ‫حياتك أفضل‪ ،‬أم ستبقى على حالهــا تقريب ـاً‪ ،‬أم ســتكون أســوأ‪،‬‬
‫ستكون أسوأ ‪3......................................................‬‬ ‫بشكل عام؟‬

‫‪MICS4.WM.40‬‬
October 2012, v3.0

MICS4.WM.41
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫الساعة والدقائق ‪__ __ : __ __................................‬‬ ‫‪ :WM11‬سجلي الوقت‪.‬‬

‫‪ :WM12‬تحققي من قائمة األسرة المعيشية‪ ،‬العمود ‪HL9‬‬

‫هل المستجوبة أم او قائمة بالرعاية ّ ألي طفل عمره ‪ 4 -0‬أعوام يعيش في هذه األسرة ؟‬

‫‪.‬‬

‫بالنسبة لهذاالطفل و اشرعي في المقابلة مع هذه المستجوبة‪.‬‬ ‫‪ ‬نعم ‪ ‬انتقلي إلى " استبيان األطفال دون الخامسة"‬

‫‪ ‬ال ‪ ‬قومي بإنهاء المقابلة مع هذه المستجوبة بشكرها على تعاونها‪.‬‬

‫تحققي من وجود أي امرأة مؤهلة أو طفل مؤهل دون سنّ الخامسة في هذه األسرة المعيشية‪.‬‬

‫‪MICS4.WM.42‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫مالحظات الباحثة‬

‫مالحظات المدقق الميداني‬

‫مالحظات المشرف‬

‫‪MICS4.WM.43‬‬
 ‫‪October 2012, v3.0‬‬

‫‪ :‬البطاقة‬

‫‪:‬الجانب األول‬

‫سعي ٍد جداً‬ ‫سعي ٌد نوعا ً ما‬ ‫غير سعيد نوعا ً ما‬ ‫غير سعي ٍد جداً‬
‫لس ت س عيداً وال غ ير‬
‫سعيد‬

‫‪ :‬الجانب الثاني‬

‫راض جدا‬ ‫راض نوعا ً ما‬

‫ٍ‬ ‫راض نوعا ً ما‬
‫غير ٍ‬ ‫غير راض إطالقا‬
‫لست راضيا ً وال غير‬
‫راض‬
‫ٍ‬

‫‪MICS4.WM.44‬‬