PENGUMUMAN NOMOR : 350/PP.05.3-Pu/3301/KPU-Kab/X/2017 TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018 Berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum (KPU) Provinsi Jawa Tengah Nomor: 1/PP.02.3-Kpt/33/Prov/VII/2017 tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018, dengan ini diumumkan pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagai berikut : A. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; . Berdomisili dalam wilayah kerja PPK / PPS; Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; . Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat . Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10,Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; 11, Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK /PPS; wParaB. PERSYARATAN ADMINISTRASI 1 2. 3. 4. Surat Pendaftaran; Daftar Riwayat Hidup (DRH); Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik yang masih berlaku; Fotokopi Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani_ pendidikan sekolah _menengah atas/sederajat; . Surat Pernyataan bermeterai cukup dan ditandatangani dalam formulir yang berisi: a. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945, b. tidak menjadi anggota partai politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun c. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih d. bebas dari penyalahgunaan narkotika e. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP f. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS . Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; . Surat ijin dari atasan langsung bagi calon yang berasal dari ASN (Aparatur Sipil Negara), Pegawai BUMN/BUMD dan perangkat desa sebagaimana format terlampir; . Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud, masing-masing dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap (1 asli dan 1 fotocopy). C. PENDAFTARAN 1. Jadwal dan Waktu pendaftaran sebagaimana terlampir dalam pengumuman ini; Formulir pendaftaran dapat diambil di kantor KPU Kabupaten Cilacap, Kantor Kecamatan setempat dan Kantor Desa/Kelurahan setempat atau diunduh di Website resmi KPU Kabupaten Cilacap: www.kpud- cilacapkab.go. Formulir pendaftaran dapat diserahkan ke kantor KPU Kabupaten Cilacap, Kantor Kecamatan setempat dan Kantor Desa/Kelurahan setempat.D. MATERI SELEKSI TERTULIS DAN WAWANCARA 1. Pengetahuan tentang pemilihan yang mencakup tugas, wewenang dan kewajiban PPK dan PPS, penelitian syarat dukungan Paslon Perseorangan, teknis Pemungutan Suara dan rekapitulasi penghitungan perolehan suara; 2. Pengetahuan kewilayahan. E, TANGGAPAN MASYARAKAT Masyarakat dapat memberikan tanggapan tertulis terhadap calon anggota PPK dan PPS kepada KPU Kabupaten Cilacap melalui pos: JI. MT Haryono No. 75 Cilacap atau surat elektronik atau email: redaktur@kpud-cilacapkab.go.id Faximile: (0282) 533421. Demikian pengumuman i warga masyarakat di Jawa Tengah. disampaikan, untuk diketahui secara luas oleh Cilacap, 11 Oktober 2017JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018 A. PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) No. KEGIATAN sae Mulai Berakhir 1 | Pengumuman 12 Oktober 2017 | 16 Oktober 2017 2 eee Penyerahan Persyaratan | 1 Qitober 2017 | 17 Oktober 2017 3 | Seleksi Administrasi 13 Oktober 2017 | 18 Oktober 2017 4 | Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 19 Oktober 2017 5. | Seleksi Tertulis oe 22 Oktober 2017 [6 | Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis 24 Oktober 2017 | 7 | Tanggapan Masyarakat 24 Oktober 2017 | 27 Oktober 2017 | 8 | Seleksi Wawancara 27 Oktober 2017 | 30 Oktober 2017 | 9 a arent ire ____ 31 Oktober 2017 B. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) No. KEGIATAN iota Mulai Berakhir 1 | Pengumuman 12 Oktober 2017 | 28 Oktober 2017 la Reena Penyerahan Persyaratan | 15 oxtober 2017 | 1 Nopember 2017 3. | Seleksi Administrasi 2 Nopember 2017] 4 Nopember 2017 4 | Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 5 Nopember 2017 | 5 | Seleksi Wawancara 6 Nopember 2017| 8 Nopember 2017 | 6 | Pengumuman Hasil Seleksi Wawancara 9 Nopember 2017 | 7 | Penetapan dan Pengumuman PPS 11 Nopember 2017 Cilacap, 11 Oktober 2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUMSURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS *) KABUPATEN CILACAP Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat . Tahun, dengan ini mendaftarkan iri sebagai calon anggota PPK/PPS*) berdasarkan Pengumuman Pembentukan PPK/PPS *) Kabupaten Cilacap Nomor 350/PP.05.3- Pu/3301/KPU-Kab/X/2017 tanggal 11 Oktober 2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Oktober 2017 Pendaftar, Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan,‘SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tal. Lahir/ Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Tahun Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. w " sebagai calon anggota PPK/PPS *) Kabupaten Cilacap setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; . tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; . tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; .. bebas dari penyalahgunaan narkotika; . tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; . belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS *); . mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan menghitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS *) Kabupaten Cilacap. Oktober 2017 Yang membuat pernyataan, Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.aa ewene 2é 10. 1. iz. 23. .. DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tal Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat. NPWP ‘Status Perkawinan Riwayat Pendidikan Pengalaman Pekerjaan Penyelenggara Pemilu/Pemilihan Qika Ada) Pengalaman Organisasi Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotokopi Bukti-bukti) Lain-lain a b. c a. b, c d. e. a b. c qd... Pengalaman sebagai ta b. c d. e a b, & d. a b, c, d. Pas Foto Pas Foto ‘Warna Terbaru ‘Warne Terbaru 4x6 4x6 Belum / Sudah / Pernah Kawin “) Nama istri / suami “ Jumlah anak ...Oktober 2017 Pendaftar,KOP SURAT DINAS/INSTANSI TERKAIT SURAT IZIN Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan PNS/ BUMN/BUMD ... dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIP Pekerjaan / Jabatan Unit Kerja/ Instansi Tempat, Tal. Lahir/Usia Alamat mp aoge adalah benar bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil/BUMN/BUMD pada ----------------- (nama unit kerja)----------, dan sehubungan permohonan yang bersangkutan bermaksud mendaftar menjadi anggota PPK/PPS “), kami selaku atasan tidak keberatan dan memberikan izin sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan. Surat izin ini diterbitkan atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat digunakan sebagai bukti syarat calon anggota PPK/PPS *) dalam penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018. Demikian Surat Tzin ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. 4 Oktober 2017 Cap core yang tidak petaNo. Urut : Tanda Terima Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS* UNTUK PENDAFTAR Nama Kecamatan Desa/Kelurahan No Jenis Formulir Surat Pendaftaran bermaterei Rp. 6000,-. Ada Tidak Ada Ket. Daftar Riwayat Hidup (DRH)/ Pas foto 4x6 2 lembar Fotokopi KTP El yang masih berlaku. Fotokopi jazah SLTA/sederajat yang dilegalisir. galalels|e ‘Surat pernyataan : 1, Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUD RI Tahun 1945, NKRI, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun. Tidak pernah dipidana penjara_berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih . Bebas dari penyalahgunaan Narkotika. Tidak pernah diberi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP. 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS. 2 ge 6. | Surat Keterangan Kesehatan dari puskesmas setempat. 7, | Surat ijin dari atasan langsung bagi calon yang berasal dari ASN, Pegawai BUMN atau BUMD dan perangkat desa. 8. | Lainnya: Pendaftar Cilacap, .... Oktober 2017 Petugas Penerima Pendaftaran CATATAN = - Formulir Tanda Terima diisi oleh Petugas Penerima Pendaftaran *) Keterangan : Coret yang tidak perluNo. Urut : UNTUK PETUGAS Tanda Terima Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS" Nama Kecamatan Desa/Kelurahan No Jenis Formulir ada | Tak ‘Surat Pendaftaran bermaterei Rp. 6000,-. Daftar Riwayat Hidup (DRH)/ Pas foto 4x6 2 lembar Fotokopi KTP El yang masih berlaku. Fotokopi ljazah SLTA/sederajat yang dilegalisir. ale} e}ete Surat pernyataan : 1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UUD RI Tahun 1945, NKRI, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. ‘Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun. Tidak pernah dipidana penjara_berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih . Bebas dari penyalahgunaan Narkotika. ‘Tidak pernah diberi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS. x » ae 2 6. | Surat Keterangan Kesehatan dari puskesmas setempat. 7. | Surat ijn dari atasan langsung bagi calon yang berasal dari ASN, Pegawai BUMN atau BUMD dan perangkat desa. Pendaftar Cilacap, Oktober 2017 Petugas Penerima Pendaftaran CATATAN : - Formulir Tanda Terima diisi oleh Petugas Penerima Pendaftaran *) Keterangan Coret yang tidak perlu