FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS agv E.P.S.Sanitas tao, at eee ene are ae is\olsialolgia) 8. Repara Novadae a SN SET 1. Tge ce tain eastbound [~] ana tats ce] | coke A 0.080%ao[] [3 Risin 4 corstuane IX] ipsa wae Tip ae ese] sri) cron [] ecumnenrne (] teeinn Sees X_eremeaen] Pa l- DATOS BASIGOS DE DENTIFICACION (al satzariaocabaa ds Tila] PE Scircl= Moretoa Niviong —— a — es oe -@ Bb.312.944 Femenine K Masculine acimiento [4] Af A) Al ATG 2) ea = — cra aE wht an 5 | [Apidae de Resp er AL w=} [ESeerey mgr Bae do Caan RE csi SAEs ME Ss + 953s __ | Beastia® BISEOSEDVE enyHerwlmail uh News ewe [XJ eeu] A tila v= GRTGS BE WENTFEAGIONDE LOH MEMRDS DEL MICLEO FAMIAR Gas ESIG= Honiton Gl opgss cota pamanes ire nome red Gordes is a FFs a cee i oO Pasi aar" aos ass eerste es beets y be andi aera esas somes aaa =| Moyo Rosas m2) oon ee FaZadS Sc naaaamaa anaes as a ia a a tones Toa co AOYS “316. AAS x a t t 7 on Petes ea er) Teo aaah ot] AISA z ma 2 a 2) HISA t ol t I ci I I Dio ie eadenca Wi a OE dca nal T oe Se ee Taemyeoais ——}Sgarspauehs | a) News x Hols BE ue ez] NewS: x [es 863500 a ae tT ea H i ae, € [_ DATOS DE BENTICAGON GEL EMPLEADOR Y OTROS APORTARTES O DEA RESPONEABLES BELA LAGER Sar once entry orate sole 38 To te dommes dentin 37. Minar lds Tg de Aste esr ae o | eaqsacdoaa i ‘Cregaarperse Ps) pa ames memo SS ae ——— Qt sa. Ay la Tomo BISWA lwahner@sern edo io| News sto.