1 Manulife FORMULIR KLAIM PERAWATAN RUMAH SAKIT DAN PEMBEDAHAN ASURANS! KUMPULAN (GROUP HOSPITALIZATION AND SURGERY INSURANCE CLAIM FORM (ais oleh pesertapinak yang mengajan Kim fled claimant Pemegang Polis Poy Hotser nt Nome ols il Bia pasienedolahkelvergakoryawon: PoleyNar, 5 nen Fen ipateres employees amy monte Nama Karyawan Nama Pass Enploect ame Paes oe Hubungan Keuarga: Cth] suum] anak i eoionn CO ie Cl Rising CO oh Nomor etifiat Tegel abe Comestehue Datearerh “Apakah sim injuge dlaukan kepada Asuraal individu PT AJ Manuf Indonesie atau perasahaan Inthe clam oso submited oindvduol surance of PTA) Manulelndoness or other inasoncecompony? ‘Alamatlenghap full asess Nomor Poll Poliy umber thereany chnges please provide the statement theca trance the acount umber that hor ben given bythe Pothole, Dibuatele/Madeby ange Oe ‘Tanda tangan, nama ‘Tana angan, nama {sgnature name, stamp ofcompany), [ignature ame ofempoyee employees ory) Jabatan PostBAGIAN 8. KETERANGAN DOKTER / MEDICAL RESUME ‘Nam pasion Patents name: Tanggel perawatan/ Cate ofhosptaizaton ‘Gein pada saat masuk RS Smpicms when entering he Hosp ia pasin ak diewatapakahpatenmendapattanperwatn | 9 a i ruang Unt Gawat Darurat (GDI patient i not hsp ats pasient have Emergency Room (Rectan? Pasian pertama eal berobat untuk penyakittersebut First dio! 1 Mieke feaent reorder D1 verve. Masuk UGD, pukul/Admitted 0 ER, tine Tanggal /Date ~ Nama Dokter actors Name: Penyakitiniteradlbarenatergolong: CO) Keceakaan/ accident (© Kehamian/ Pregnancy Than s duet colegoraeds ajnaan Peon © Kelainan bawaan Congenital © taintain Others jens pemerasaan penunjang yang ikukan’ Pia examina mand deal of chagnosticexarinaion: Diagnose /oagnose en - operat Surgey en - ska drat oleh lebih dart sau) dokter,sebuthan nama dokter dan spesialisasinys irtnepatent ws taken creby meethan Ione) doctor lease state the name andthe speciation ofthe doctor ‘Apakah pasien pena konsltas/ drawat sebetumnya? QYa/Yes QTidak/ No ila"YR; awa pertanyaan a,b e& ‘Move he patient eve boon cone hospazed bears? 1S pear onmwera. nck Saya bags dter yang merawatpaien esebut tas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-petanyaan terebut tat dengan lengkap dan benar 1 2¢ Doctor who rea the patent ety thot) have rsd and answered the obaveQuestons compel nd cone. NamaDokter/NomeofDocir Walls metampiran Dokamen reat an yang elnghp cain For whch isan len completely Osanan seep opr otesrton O katans Pembeyarn al gina Ofa ec © paca ie /Det et (O Copy nestpenertaenOagnatlbortriom Renter Can, GM [Spyotaugranccumnton reassert hin Cl sey yngajuan Kini Clam Documents that mst be submits