Sere [EMPRESA DE SERVICIOS GENERALES H & T CORPORACION 1 1S INCAS NRO SIN URB SAN JUAN, VANACANCHA, -MAPFRE LE AGRADECE LA CONFIANZA DEPOSITADA EN ‘SU COMPANIA DE SEGUROS. mad Cee sung sisi pura idol eupo de MAPFRE PERU VIDA. cl conta on wd cite its ces, Es ima itecin offer sei ur marece. Para el, hn x ct ata os aout oe Te pried conocer carcera el sepa gu end Condos paces, nye copia deve Smads Coeras ysis sepa Coniconae dee segue Reco de alien ‘Actos de frm ets rela e rogues compact a e I pli que en mt ene, y ‘os devela una oa imate es cole ‘sm oo parr sano steamers ee Renzo Cada Girtecrarioca ean [da (MAPFRE PERU VIDA COMPASIA DE ‘SEGURO DE VIDA LEY TRABAJADORES —_SEGUROS V REASEGUROS S.A. ACTIVOS (ADECUADA A LA LEY 29549) [DIRECCION: Av. Veintiocho de Julio 873. Miraflores, (TELEFONO: 2133333, ‘copiGo sas: vio7i 7310028 Adecudo a la Ley N°29946 y sus normasreglamentaris. [NUMERO DE POLIZA: 6101513100015 LOFICINA: Huss Tne de Vigenia; 1/08/2015 Desde 120k Vencimiento ‘14/04/3016 Has 200 hone Forma de page: ANUAL Moneda___: NUEVOS SOLES Fecha de Emision_: 16/04/2015, ‘Gontratante {EMPRESA DE SERVICIOS GENERALES H & T CORPORACION ING Doe ‘Actividad Economia 7400. 0TRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES RUGONRDADRITT “Teton Dieecién Principal: 'AV. LOS INCAS NRO SIN YANACANCHA PASCO PASCO Direclén de Cobranca : |AV. LOS INCAS NRO SIN URS SAN JUAN VANACANCHA PASCO PASCO. DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR O COMERCIALIZADOR Ema Nombre ‘Nombre Gina La Huaricapcha Durand Cdigo SBS 413 CoaigosBs Codigo mterno + 606 ChaigeIterne IMPORTE DE LA COMISION Tos cargos de agenclamiento po a ntsediacin de crrlores,conaacin de promoaresy omercaliadorss podrin considera el frauen de bonfcciones, premios yu aos beeficis enfin al eunplimierta de betas do producin yrsladon, CColectivo Avgg.: EMPRESA DE SERVICIOS GENERALES H & T CORPORACION INGENIEROS SCRL ‘Asequrados + SEGUN ANEXO ADJUNTO Benefiiarios_:_ SEGUN D.L.688 V NORMAS LEGALES COMPLEMENTARIAS Y ESPECTFICAS Tae ‘0 71000000% TMPORTES DE LA DECLARACION Categoria NroAscg. Monto Bae ‘Tass Prima Rel ‘OREROS SLDO- = USSIIIS 2 $96,250.00 0.710000000 42838 Prima Comercial 7a Prima Comercial + 1GV 4998.39 Dentro de los 30 das siguientes de ibd a pia por EL. ASEGURADO, por EL. CONTRATANTE o por EL CCORREDOR en su eso, se porin formula oservarone respect de a omen, slic tando por esti eifcasin en forma precisa. Trancurido ese plizo sin que medic observacin, Send por ateptada a pliza(MAPFRE rent ‘VIDA COMPANIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - MAPFRE RUC: 20418896018 citi. Em cao el eto dela Plz difiera dl contenido del ropuet fea, dchaacepacins presune sol cmd LLACOMPANIA aivierteal CONTRATANTE en forma detlaéa y mediante documento sicionaly dso» ln plz, que exisen eas diferencias y qe pone detent (30) das para rshazras. EL ASEGURADO declara que antes de mneribir In soiciad bate para ls mii deta Pia, ba ‘omado ‘cnocimiento de toda ns condiciones etablecias en Ia misma, a cuyasesipulaciones qusca sometigo presente ‘onto, de acuerdo alos ariculs 376380 del Cig de Comercio. En fede local presente Paton io ‘rman po el fancionarnsutorizado de LA COMPANIA y pe cl propio ASEGURADO. En eno de empleadosu obreos con remuneracién mensal superior USS 15,625.00 equivalents en moneda ricoml, ln cobetura se oforgard previa soliciud de icusény acelin po parte de LA COMPANIA. en form tspecfen¥ por escrito, undo ls condones asa corespndiot ‘Seadjumtan las Condiciones Generales dl SEGURO VIDA LEY TRAB, ACTIVOS segin forma N° CGVLTADI122013, que el Conratante y Asepurdo del Seguro declan exprestmente conocer 1 ep, que con ls presentes Condiciones Parculares forma el Conrat de Segoe dl ques parts ign, 4 o ene valor pr sepurado. |p DATOS PERSONALESIHO El contatme del seguro autor el tratamiento de os dts peonalessuminsrado volutaramente prt cmsin de Ia pliza, asl como ls staan y cei de lor miss part oe ines dtallaie ene Aela 22° ‘dels Condctones Generale ayo texto declara conocer en so iiegrided. \DMECANISMO DE SOLUCION DE CONTROVERSIASID “Todo lign,convoversis, deavenencia 0 reclamcién revaltans, relaiona 0 drivada de ee ats jurdcoo que sade rlacibn cond, include la relatives su valien, efeaao termina, inl ls dl convenio att, Seri resus median arbiese de derec, cuando los foro pias relamadae a L® COMPARIA ae gules superiores a 20 UT, oa los limites. econsniconvigenes qu bis fied la Superinndencia de Banca, Segoe 9 AP. El wibualarbialestarkconformado por tes iro los cuales deerin sr abogdos con o mao de i> ios de reconocda experiencia en materia de seguon, laa ser defniva einspelbl, de conformal cn los ‘eglamentosarbiales del Cento de Arbirje de Ta Cimara de Comercio de Linnaeus Doras, adninstaca y ‘evs se sometn ls partes n forma incodional,decarando conocer aceplarlat eu ingrid. Lot Coste YY gastos de arbizae Sein de cargo de apart end. Eland abival pode sr reise pore Poder Judicial on repo alo dspam I lpia vigete. En caso el monto reamado por EL ASEGURADO no excediers ls limites econimivor fos por It Soperintenenin de Rane, Segue y AFP, hen pee ees avn ju (BCOMUNICACIONESO Las pares acuerdan como mecanismo de comunicacin entre LA COMPASIA y ol CONTRATANTE ylo ASEGURADO, el domicilo fico, eleetrice yo telefGnica, ala direcioesy nero tsefnios Que space en tae presentes condiciones particle, \SRECALCULO DE PRIMASIO cesta se reaculard en fncién de infec, le creas mdifiacionse lege storia de page dl cents, Is evolocié del mercado yl shestldad dea pia, STANTE ISAAC FAMIREZ MOUS ae UNIDAD DE RIFSGOS DEL TRABAIO ‘NRO.SPTO: 0MAPFRE SEGURO DE VIDA LEY TRABAJADORES ACTIVOS (ADECUADA A LA LEY 29549) CAPITAL SOCIAL .59.819.205 SEGUROS Y REASEGUROS S.A. RUC: 20418896915 DIRECCTON: Av. Vsnticho de Julio 173, Mires, ‘TeLEFONO: HENS (aes PERU VIDA COMPARIA DE ‘Adecuade ala Ley N°29046 y sus norms reglamentin [NUMERO DE POLIZA:6101513100015. ‘CONDICIONES PARTICULARES POR CATEGORIA ‘caTEGORIN ‘COBERTURA RENUN. TE, smensuaL_sUMATRSRE. ‘OBREROS SLDO- = USSHIIS ‘MUERTE, ow MUERTE ACCIDENTAL, os: INVALIDEZ PERM.TOTAL POR ACC. on mito en Huaneay, el 16 ge Abi de 2015 CONTRATANTE SAAC RAMIREZ MOLINA UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO NROSPTO: 0Potrza [COLECTIVE [SUPLEMENTO) . sroisisro0ois ae |VIGENCIA DESDE HASTA [AMO : Vide En Grapo Seg D688 ‘CONDICIONES ESPECIALES ¥I0_ DATOS ANEXOS EMPRESA DE SERV. GENER. H &T COPORACION INGENIEROS SCRL. AV. LOS INCAS SIN YANACANCHA OBREROS: APELLIDOS ¥ NOMBRES. DNI_F.NAC. F.INGRESO SUELDO 1) ADVINCULA BSQUIVEL EDGAR TEOFILO 10612704 25/03/1972 0/04/2018 8. 957,8 2) AGUILAR BASUALDO PABLO 20904484 25/04/2014 01/08/2015 Sl. 937,50 3) ARANDA QUITO JOEL CESAR 41794418 19/04 1982 01/022015 8! 937,50 ‘4) ATENCIO CORNELIO JHOOR HENRY 46469932 2401/1987 01/08/2015. 937,50 5) AYLAS TAMARA CARLOS GENARO 42202464 17/09/1983 01/02/2015 S, 937,50 6) BALTAZAR MORALES GYNA NATALY 47077882 30/1/1980 1/042015 Si 937,50 7) CALZADA ATENCIO, JOS® LUIS. 48441277 14/10/1988 0/002015 8 937,50 {8 CARDENAS SALAZAR RUBEN VALENTIN 41703862 08/04/1983 01/022018 8. 957,50 9) CHAVEZ ALVAREZ MARIO AUBERT 41585818 12/10!198201/022015 Si. 937,50 10) CHAVEZ MATIAS TITO ALVARO 04016191 01/01/1956 0102/2015 8. 957,50 11) CISNEROS ROJAS, JHOCIMAR 47257444 30/06'1991 01/04/2018 8. 937,50 12) COLLANTES COLLANTES CARLOS ANTONIO 41133429 18/3/1981 01/04201881. 93 130 15) CONTRERAS AYALA FRANK ALONSO 44284661 0/06/1987 01/05/2014 S/.93750 14) CRISTOBAL HERMITANO, CRISTIAM CESAR 43715163 24/08/1986 01/04/2018. 9 37.50 15) CUELLAR MONAGO RAUL 04058080 21/05/1962 01/02:2015 8. 937,50 16) CUELLAR ROM N, JORGE LUIS 04048040 281041971 1014/2018 8/937 50 17) DAGA HUARICANCHA GILMER 42737685 08/12/1984 01/04/2015 S. 937,50 18) DE LA CRUZ CORONEL FREDDY POOL 40980233 04/04/1981 02/03/2015 8. 937,50 19) DELGADO BERNACHEA DEAYVIS JHONATAN 72003117 1/01/1993 09/02/2018 8). 93 7.50 20) DEUDOR BERNACHEA VICTOR RAUL. 4386901 09/12/1985 01/12/2014. 99750, 21) DEUDOR CALERO PAUL. 40671298 08/11/1978 0/02/2015 8. 937,50, 22) ELIZALDE GONZALES, CHRISTIAN 73484113 04/12/1944 01/04/2015 i. 937,50 23) SPINOZA HINOSTROZA EDGAR LU 10105381 09/09/1973 01/022015 St 93,5 ° 24) ESTRELLA YNGEL TEODORO 04016791 08/1/1968 0/02/2018. 937,50 25) FERNANDEZ CHAMORRO JHOSMEL MARINO 44235635 0401/1987 01/02/2015 SY. 93 7.80 26) GOMEZ GRUALVA ANGEL JOHN 41374733 1604/1982 01/02/2015 S/937,50 27) GOMEZ NIETO MIGUEL FLORENCIO 22518537 2805/1972 1209/2014 8/937, 28) HUACOTO ALVAREZ ROGER WILFREDO 40492760 23/04/1978 01/08720148/.937.5 a 23) JURADO GABINO ANGEL EDUARDO_ 03950381 03/0/1975 0/02/2015 S. 93750 30) LOPEZ TOLENTINO AUSLAVIO DEMETRIO. 04025257 23/03/1960 01/022015 8,95(coLECTIVG Pouza | MAPFRE IVIGENCIA DESDE HASTA ‘CONDICIONES ESPECIALES VIO DATOS ANEXDS 780 31) MANRIQUE PADILLA MOISES ISAAC 31935945 25/11/1976 06102016 Sl 93750 32) MARCELO BLANDO EFRAIN 40269870 13/06/1978 01/04/2015 s/957.50 533) MEDRANO GONZALES YOBAR. 45338031 11/02/1986 01/022015 S. 937,50 54) PACHECO ALCANTARA JHON 46749915 28/121990 07/02/2015 8.93750 35) PACHECO ZAPATA JONNY JOHN 41795456 06/05/1983 01/02/2015 Si. 937,50 536) PICOY ROSAS, EDISON ROY. 10766573 2213/1993 01/04/2015 8. 937,50 537) PIZARRO GOMEZ MIGUEL GUSTAVO 44113298 1/08/1985 0908/2015 S. 95750 18) QUISPE ALMERCO JAVIER ALEX 42720182 01/1/1986 0708/2015 SI. 937,90 138) QUISPE MIRANO, NARCISO 07472618 24/10/1969 01/8/2014. 937,50 40) ROJAS TRINIDAD ARTURO 20081576 0808/1974 01/02/2018). 937,50 {41) ROSALES LOPEZ. RORER ANGEL 41932713 2804/1981 01/12/2014 SI. 937,50 42) SALVADOR CORDOVA, LIZETH ERIKA. 73134120 12/08/1993 0/04/2018 S). 9375, o 48) SANABRIA NINAMANGO CARLOS MELCHOR 20048867 09/08/1972 01/027201$ 8). 93, 7.50 {49 SOTO DIONICIO DALEMBERT RODRIGO 46796837 0602/1991 3008/2014 S57, 50 45) SUDARIO NAUPAY TEOFILO_ 22744079 04/09/1967 0/04/2015 Sl. 937,50, 446) TINOCO CONDOR EDGARD 20085245 17/01/1958 01/04/2015 8. 937,50 47) TORRES MARTINEZ, EDGARDO 04217124 0803/1978 01/04/2015 S. 937,50 TORRES RUMALDO ABEL LUIS O4047180 21/09/1971 1/02/2018 937,80 48) TUPACYUPANQUI TORRES DENNIS WILFREDO_ 80076178 19/02/1075 0/02/2018 St. 937.50 50) VASQUEZ CERRON EDWIN 45432291 4/11/1988 01/04/2014 ©, 937,50 51) VASQUEZ SAEZ ARSENIO JIMMY. 42757517 15/12/1984 01/02/2015 8). 957,50 52) VILLENA MISARI, RONER CELESTINO 71223164 04/0/1991 01/04/2015. 937, % 53) YANGALI FLORES, ANGEL 80027553 0408/1978 01/04/2018. 937,50 CCLAUSULA PARA POLIZAS EMITIDAS CON VIGENCTA RETROACTIVA: La presente poz se emit en el ented, que a fecha desu eision, EL CONTRATANTE declara no aber tendo snetosatviores a dich fecha, ‘gue den rien areclamos pore presente cont. Por lo tant, Ia tobertra de dicho sine (de hakerse produce) son de responibidad de EL CONTRATANTE, La declaracion de asgurads y recbos de page se pueden generar dea a Oficina de lntrnt MAPFRE -O1M CCLAUSULA PARA POLIZAS EMITIDAS CON VIGENCIA RETROACTIVA: La preset polza se emiteen el entenido, qe al fee ds emision, [EL CONTRATANTE decara no haber tendo sniestos anteriores a ica fecha, que den orgen a reclamos por ef presente contrat. Pot lta, la ‘obetira de dichos snes (de bere proc) ron de responsabilidad de EL CONTRATANTE, ASEGURADOS CON 3 MESES 0 MAS DE SERVICIOS:MAPFRE “CONDICIONES ESPECIALES V0 DATOS ANEXDS Bajo la present oliza se segura I ttldad de os empleados y obeeros en pana part de loss mess de servicios pars EL ‘CONTRATANTE, qe figuten en ss reistosy que hajan sido declrados a LA, ‘COMPANIA.