проф.

др Слободан Јанковић,
хирург и клинички фармаколог

ЕКГ У 31 ЛЕКЦИЈИ

УПОЗОРЕЊЕ!
Све дозе лекова које су наведене у тексту односе се на одраслу особу
тежине око 70 килограма, уколико није другачије наглашено. Аутори су
учинили максималан напор да све изнете чињенице у овој књизи буду
тачне, али они не сносе одговорност за све последице настале због употребе
тих чињеница у било које сврхе.
 Лекција 1.

Електрокардиографија (ЕКГ) представља снимање процеса

деполаризације и реполаризације миокарда.
Снимање се врши на стандардној траци са одштампаном
квадратном мрежом. Трака се креће увек брзином од 25 cm/минут, а
осетљивост већине ЕКГ апарата је тако подешена да је мали квадратић
дугачак 0.04 секунде, а висок 0.1 mV. Велики квадрат је (пошто обухвата 5
x 5 малих квадратића) дуг 0.2 секунде, а висок 0.5 mV.

2
 Лекција 2.
У нормалном срцу деполаризација почиње у SA-чвору, шири се
преко преткомора до AV-чвора (то се у ЕКГ-у види као P талас), затим
преко Хисовог снопа и његових грана до свих ћелија комора (то се у ЕКГ-
у види као QRS комплекс).
Када се заврши деполаризација, после извесног периода (види се
као ST сегмент у ЕКГ-у) долази до реполаризације обрнутим путем, што
се у ЕКГ-у види као Т-талас.

P T

Q s

SA
чвор
AV HISS-ов
сноп

3
 Лекција 3.
ЕКГ се снима са 12 места које називамо "одводи". Првих шест су
биполарни одводи, тј. имамо увек две електроде које постављамо негде
на екстремитете:

4
 Лекција 4.
Осим биполарних одвода, користи се и шест униполарних одвода.
Код њих се сва три екстремитета повежу у једну електричну тачку, а
друга тачка је електрода са вакуум пумпицом која се поставља на предњи
зид грудног коша. У зависности на које место се поставља, одводи се
означавају са V1 до V6.

5
 Лекција 5.
Сваки срчани циклус (контракција и релаксација) је праћен
следећим комплексом таласа и шиљака у ЕКГ-у:

R
P T

Q
S
• P талас одговара деполаризацији преткомора
• PQ сегмент (од краја P таласа до почетка Q шиљка) одгова-
ра путовању таласа деполаризације кроз АV чвор
• QRS комплекс одговара деполаризацији комора
• SТ сегмент (од краја шиљка S до почетка таласа Т) одговара
времену када су коморе срца деполарисане, а реполариза-
ција још није почела
• Т талас одговара реполаризацији комора

6
 Лекција 6.
У нормалном ЕКГ-у таласи и шиљци имају следеће карактери-
стике:
• P талас: висок до 2,5 коцкице, дуг до 3 коцкице
• PQ интервал (од почетка P до почетка Q): дуг је од 3 до 5
коцкица
• QRS комплекс: висок од 5 до 22 коцкице, дуг до 2,5 коцкице

R
P T

Q
S
• Т талас: висок је до 6 коцкица, дуг до 5 коцкица
• QТ интервал (од Q шиљка до краја Т таласа) је дуг од 8 до 10
коцкица
• SТ сегмент (од краја S шиљка до почетка Т таласа) не сме
бити спуштен или подигнут за више од 2 коцкице у односу
на PQ сегмент

7
 Лекција 7.
Када снимимо ЕКГ пацијенту у свих 12 одвода, онда анализирамо
следеће:
1. Регуларност ритма срца - ако срце ради ритмично, онда је раз-
мак између суседних R шиљака увек исти.
2. Фреквенција срчаног рада. Она се израчунава прецизно ако се
број 1500 подели са растојањем између два суседна R шиљка (у
милиметрима)
3. Затим треба одредити како је постављена електрична осовина
срца. Електрична осовина је уствари правац којим тече струја
током деполаризације срца. Нормално је овај правац парале-
лан са анатомском осовином срца, што значи да се пружа од
десно и горе ка лево и доле.

8
 Лекција 8.
Електричну осовину одређујемо гледајући у R шиљак у два
одвода: I и аVF.
1. Ако је R позитиван (изнад линије PQ сегмента) у оба ова одвода,
осовина је нормално постављена:

I одвод aVF

2. Ако је R позитиван у I одводу, а негативан у аVF-у, онда је осовина

скренута лево и горе:

I одвод aVF

3. Ако је R негативан у I одводу, а позитиван у аVF-у, онда је осовина

скренута десно и доле:

I одвод aVF

9
 Лекција 9.
Сада треба прегледати све таласе, шиљке и интервале у свим
одводима. Притом имајте на уму да су у аVR-у нормално таласи и
шиљци обрнуто постављени у односу на остале одводе ("као слика у
огледалу"). Зато се аVR одвод при рутинском тумачењу ЕКГ-а може
занемарити.

I одвод

aVR

10
 Лекција 10.
Које све абнормалности можемо наћи у ЕКГ-у и шта оне значе?
Кренимо од срчане осовине. Ево шта све доводи до скретања
осовине лево и горе:

1. Гојазност
2. Лежање на левој страни
3. Хипертрофија леве коморе
4. Блок леве гране Hiss-овог снопа

А шта доводи до скретања осовине десно и доле? Ево:

1. Мршавост
2. Стајање
3. Хипертрофија десне коморе
4. Блок десне гране Hiss-овог снопа

11
 Лекција 11.
Повећана волтажа QRS комплекса се среће код хипертрофије
комора. Ево које су мере:

1. Хипертрофија леве коморе

• збир висине R таласа у аVL одводу и висине S таласа у V3

одводу је већи од 28 mm код мушкараца, а 20 mm код жена

• R талас у V5 или V6 је већи од 25 mm

2. Хипертрофија десне коморе:

• R талас у V1 је већи од 7 mm

• S талас у V5 или V6 је дубљи од 7 mm

• R талас у I одводу је мањи од 2 mm

* 1 mm = 1коцкица

12
 Лекција 12.
Када је волтажа QRS комплекса снижена дифузно у свим
одводима, тада постоји течност око срца која се понаша као електрични
изолатор (нпр. код ексудативног перикардитиса или излива у плеуралној
дупљи).

13
 Лекција 13.

Абнормалности P таласа

• "P - пулмонале" - Код хипертрофије десне преткоморе

талас P је у II и III одводу шиљат и виши од 2,5 коцкице

• "P - митрале" - Код хипертрофије леве преткоморе талас P

је у I и аVL одводу двогрб и шири од 2,5 коцкице

14
 Лекција 14.
Абнормалности PQ интервала

• Интервал PQ (од почетка P таласа до почетка Q шиљка) је

краћи од 3 коцкице ако постоје абнормални путеви којима
деполаризација прелази из преткомора у коморе (нпр. код
Wolf-Parkinson-White /WPW/ синдрома), тако да нема
нормалног успоравања у АV чвору

• Интервал PQ је дужи од 5 коцкица ако постоји блокада

спровођења у АV чвору (тзв. АV блок). Постоје три степена
АV блока.

15
 Лекција 15.
Абнормалности PQ интервала

• АV блок I степена - PQ интервал је продужен више од 5

коцкица

• АV блок II степена - Постоје 2 подврсте:

a) Венкебахова периодика (или Mobic I)

PQ интервал постаје све дужи из откуцаја у откуцај, да би

најзад после P таласа изостао QRS комплекс. Потом се
успоставља нормална ЕКГ слика, да би се онда опет све
поновило.

16
 Лекција 16.
б) Mobic II блок
PQ интервал је стално исте дужине, а онда се јави један P
талас кога не следи QRS комплекс. Потом се поново
успоставља уобичајена ЕКГ слика. Често код овог блока
изглед QRS комплекса варира од откуцаја до откуцаја.

• АV блок III степена - Овде се импулси не преносе у коморе,

тако да P таласи имају један ритам, а QRS комплекси други,
независан ритам.

17
 Лекција 17.
Продужење QRS комплекса

• QRS комплекс је дужи од 2,5 коцкице ако постоји блок

спровођењу импулса у некој од грана Hiss-овог снопа.

• Гране Hiss-овог снопа су:

18
 Лекција 18.

• ЕКГ знаци блока леве гране су:

- QRS комплекс широк 3 или више коцкица (милиметара)
- електрична осовина срца скреће улево
- у I и V6 одводу зубац R је двоструко назупчен:

• ЕКГ знаци блока десне гране су:

- QRS комплекс широк 3 или више коцкица (милиметара)
- зубац S је широк и двоструко назубљен у I и V6 одводу
- у одводу V1 и аVR јавља се позни зубац R

"Позни" R

19
 Лекција 19.

• Блок левог предњег фасцикулуса

- QRS комплекс је широк од 2,5 до 3 коцкице
- Електрична осовина срца скреће лево и горе
- У одводима II, III и AVF јавља се дубок зубац S
- у одводу I јавља се дубок Q зубац

Запамти!
IQ IIIS
• Блок левог задњег фасцикулуса
- QRS комплекс је широк од 2,5 до 3 коцкице
- Електрична осовина срца скреће десно
- У I одводу јавља се дубок зубац S
- У III одводу јавља се дубок зубац Q

Запамти!
IS IIIQ

20
 Лекција 20.

Патолошки зубац Q

• Патолошки зубац Q је онај који је шири од једне коцкице,

или Q зубац у одводима у којима га нормално нема (V1, V2,
V3)

Патолошки Q зубац значи да је део миокарда некротичан или

фиброзан (тј. не ствара потенцијале).

> 1m m

21
 Лекција 21.

Абнормалности SТ сегмента (од краја S до почетка Т)

• SТ сегмент може у односу на PQ сегмент бити подигнут

(елевиран) или спуштен (депримиран)
• Патолошка елевација или депресија је једнака или већа од 2
коцкице
• Патолошка елевација или депресија се јављају пролазно у току
инфаркта миокарда и означавају "лезију", тј. исхемијски на-
дражај миокарда. Када дође до дефинитивне некрозе мио-
карда онда се ови феномени губе и заостаје само зубац Q.

R
P T

Q
Елевација SТ сегмента
R
P T

Q
Депресија SТ сегмента

22
 Лекција 22.

Абнормалности SТ сегмента (од краја S до почетка Т)

• Депресија SТ сегмента се такође јавља у току напада angina-e

pectoris, као знак исхемије. Знатно ређе, у току angina-e pectoris
може се јавити и елевација SТ сегмента.
• Депресија SТ сегмента значи да је настала субендокардна
исхемија у зидовима срчаних комора блиским предњем зиду
грудног коша или субепикардна исхемија у зидовима срчаних
комора удаљеним од предњег зида грудног коша.
• Обрнуто, елевација SТ сегмента значи да је настала
субепикардна исхемија у зидовима срчаних комора блиским
предњем зиду грудног коша или субендокардна исхемија у
зидовима срчаних комора удаљеним од предњег зида грудног
коша.
• Коритаста депресија SТ сегмента настаје код предозирања
кардиотоничких гликозида (дигоксин, дигитоксин, ланатозид
Ц, итд.).

23
 Лекција 23.

Локализација инфаркта миокарда

Када на основу пролазне појаве елевације или депресије SТ сег-

мента и високих Т-таласа посумњамо да се развија инфаркт миокарда,
појава патолошког Q зупца поставља дефинитивну дијагнозу инфаркта.
Према томе у којим се одводима појавио Q зубац можемо одредити лока-
лизацију инфаркта.

• Инфаркт предњег зида леве коморе

- Q зупци у одводима V1, V2, V3 и V4.

• Инфаркт латералног зида леве коморе

- Q зупци у одводима I и аVL
(да се лакше запамти: Lateralni Infarkt = аVL + I )

24
 Лекција 24.

Локализација инфаркта миокарда

• Дијафрагмални инфаркт
- Q зупци у одводима II, III и аVF

• Инфаркт задњег зида леве коморе

- велики R зубац у одводима V1 и V2
- Q у одводу V6

25
 Лекција 25.

Абнормалности QТ интервала

• QТ интервал (од зупца Q до краја Т таласа) је скраћен (мање од

8 коцкица) код употребе дигиталиса и код хиперкалцемије.

• QТ интервал је продужен (више од 10 коцкица) код хипокал-

цемије и употребе антиаритмика Iа групе (хинидин, прокаи-
намид, дизопирамид)

26
 Лекција 26.

Абнормалности Т таласа

• Т талас постаје виши (од 6 коцкица) и шири (од 5 коцкица)

када постоји субендокардна исхемија.
• Субепикардна исхемија може дати инвертован Т талас:

• Т талас је нормално инвертован у одводима аVP и V1.

• Т талас је виши (од 6 коцкица) и шири (од 5 коцкица) код хи-
перкалемије.

27
 Лекција 27.

Аритмије

Синусни ритам постоји ако иза сваког P таласа следи QRS комп-
лекс.
Код флатера преткомора постоји велики број P таласа који се на-
довезују један на други, док су QRS комплекси аритмични јер импулси
нередовно пролазе кроз АV чвор у коморе. Учесталост QRS комплекса је
знатно већа него нормално.

Код фибрилације преткомора P таласи се не могу уочити, а QRS

комплекси су аритмични јер импулси нередовно пролазе кроз АV чвор.
Учесталост QRS комплекса је знатно већа него нормално.

28
 Лекција 28.
Екстрасистоле се у ЕКГ-у виде као ирегуларни циклуси. Ако су
екстрасистоле преткоморске, види се П талас:

Eкстрасистола Компензаторна пауза

Ако је екстрасистола нодална (из АV чвора) она личи у ЕКГ-у на

преткоморску, само нема P таласа.
Код коморских екстрасистола нема P таласа, а QRS комплекси су
ирегуларни, високе волтаже и проширени. Т талас је увек обрнут у одно-
су на QRS комплекс екстрасистоле:

Екстрасистола

Коморске екстрасистоле су опасне само ако се јављају на већ обо-

лелом срцу или ако се Р талас екстрасистоле надовезује на Т талас прет-
ходног комплекса ("Р на Т"). Овакве екстрасистоле лако прелазе у комор-
ске тахикардије и фибрилацију.

29
 Лекција 29.

Пароксизмалне тахикардије могу бити преткоморске, нодалне

или коморске. У ЕКГ-у оне се виде као непрекинут низ преткоморских,
нодалних или коморских екстрасистола. Ево како изгледа коморска
тахикардија:

30
 Лекција 30.

ЕКГ слика метаболичких поремећаја

• Хиперкалемија у ЕКГ-у даје следеће знаке: висок Т талас,

скраћен SТ сегмент, продужен PR интервал и широк QRS
комплекс. Код веома тешке хиперкалемије губи се P талас.

• Хипокалемија даје следеће знаке: мали Т талас и појаву U

таласа (то је абнормални талас који се појављује одмах после Т
таласа)

• Хиперкалцемија скраћује QТ интервал, а хипокалцемија га

продужава.

31
 Литература
1. Bennet JC, Plum F. Cecil Texbook of Medicine. 20th ed., WB Saunders Co,
Philadelphia, 1996: pp. 2233.
2. Berkow R, Beers MH, Fletcher AJ. The Merck Manual of medical information.
Home edition, Merck Research Laboratories, New York, 1997: pp1509.
3. British National Formulary. No 35, British Medical Association and Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain, London, 1998: 736 str.
4. Dubin D. Rapid interpretation of EKG's. 3rd ed., Cover Publishing Co, Tampa,
Florida, 1974.
5. Hope RA, Longmore JM, Hodgetts TJ, Ramrakha PS. Oxford Handbook of
Clinical Medicine. 3rd ed., Oxford University Press, Oxford, 1993: pp. 837.
6. Ramsey PG, Larson EB. Medical Therapeutics, 2nd ed., W.B. Saunders
Company, London, 1993: pp. 633.
7. Reynolds JEF. Martindale The Extra Pharmacopoeia. 30th ed., The
Pharmaceutical Press, London, 1993: pp. 2363.
8. Vrcelj S. Elektrokardiografski atlas. II izd., Medicinska knjiga, Beograd-
Zagreb, 1982: 407 str.

32