KERAJAAN MALAYSIA

BORANG RAYUAN / PENGAKUAN BANTUAN PRIHATIN NASIONAL (BPN)

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

A1 Nama Pemohon

A2 Nombor MyKad

1 = Kahwin 3 = Janda / Duda

A3 Status Perkahwinan
2 = Bujang

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PASANGAN

(Ruangan ini diisi bagi berstatus Kahwin sahaja)

B1 Nama Pasangan

1 = MyKad 3 = MyKAS
B2 Jenis Pengenalan B3 No. Pengenalan
2 = MyPR 4 = Pasport

B4 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan

Tandakan ‘√’ dalam petak yang berkenaan.

Pendapatan Bulanan (RM)
Perniagaan / Syarikat di Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) tidak aktif

Perniagaan / Syarikat aktif

Bekerja sendiri

Maklumat pendapatan pasangan

Lain-lain isu. ( Sila nyatakan )*

* Sila sertakan dokumen sokongan untuk menyokong permohonan rayuan.

AKUAN

Saya ____________________________________________________________________________________ Nombor MyKad _______________________________________

mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, tindakan pendakwaan
di bawah perenggan 113(1)(b) Akta Cukai Pendapatan 1967 [Akta 53] boleh diambil terhadap saya dan jika disabitkan, saya boleh dikenakan denda tidak kurang daripada satu ribu
ringgit (RM1,000) dan tidak melebihi sepuluh ribu ringgit (RM10,000). Saya juga boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) yang
memperuntukkan hukuman penjara sehingga tiga (3) tahun dan denda. Kerajaan juga berhak untuk tidak meluluskan permohonan bantuan kewangan ini atau membatal dan menarik
balik bantuan kewangan yang telah diluluskan sekiranya maklumat yang diberikan adalah didapati tidak benar dan palsu.

Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran bagi semakan maklumat di atas dilakukan dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi
menentukan kelayakan Bantuan Prihatin Nasional 2020. Semua maklumat berkenaan akan sepenuhnya menjadi hak milik Kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program
rasmi Kerajaan.

Tandatangan / Cap Jari Pemohon Tarikh / /

(hh) (bb) (tttt)

KEGUNAAN PEJABAT

Pegawai Penyedia : Pegawai Pelulus :

Amaun Dicadang (RM) Diluluskan / Tidak diluluskan

Nama : Amaun Kelulusan (RM)

Tandatangan : Tandatangan :

Tarikh & Cap Rasmi Tarikh & Cap Rasmi

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM)

AKUAN PENERIMAAN RAYUAN / PENGAKUAN BANTUAN PRIHATIN NASIONAL (BPN)

Nama Pemohon

Nombor MyKad

Nama Pegawai Penerima