1 2

Fontos: a szerzői jogról jogról

A szerzői jogról szóló 1999. évi LXXVI. törvénnyel
Neuro-oftalmológia összhangban a webinar előadás alatt tilos a kép- és/vagy
hangrögzítő eszközök használata. A webinar előadás képeinek
és hangjának bárminemű rögzítése jogsértő és büntethető, mivel
a design, szöveg, képi elrendezés, illusztráció, hang, videó, film
stb. szerzői jog alatt áll. A webinar előadás rögzítése,
Dr. Eördögh Réka másolása, módosítása és terjesztése - a szerző/tulajdonos
eordoghreka@gmail.com írásbeli engedélye nélkül - szigorúan tilos.

3 4
Mi a neuro-oftalmológia? N. opticus (CN II)
• A retina ganglionsejtjeinek axonja adja
A szemészet és a neurológia interdiszciplináris • Az agyvelőhöz hasonlóan 3 burok borítja
területe. • Foramen opticum, chiasma nervi optici, tractus
opticus, laterális térdes test, látókéreg

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 1
 5 6

N. oculomotorius (CN III) N. trochlearis (CN IV)

• Beidegzi a szemizmok többségét: • M. obliquus dorsalis
– mm. rectus dorsalis, medialis, ventralis • A rostok kereszteződnek!
– m. obliquus ventralis
– m. levator palpebrae superior
+ paraszimpatikus beidegzés: iris sphincter

7 8

N. trigeminus (CN V) N. ophthalmicus (V1)

• Érző (és motoros) rostok • 3 további ágra válik szét
• Ggl. trigeminale 1. N. supraorbitalis: érző beidegzés a felső szemhéjhoz
– n.ophthalmicus 2. N.lacrimalis: könnymirigy
– n.maxillaris 3. N. nasociliaris: ad ágakat a n.ethmoidalisnak (orrüreg
– (n.mandibularis) érző) majd mint n. infratrochlearis beidegzi a mediális
canthust, a harmadik szemhéjat és a könnycsatornát.
• N. ophthalmicus: fissura orbitalis Szintén ebből az idegből válik le még az orbitán belül
• N. maxillaris: foramen rotundum nn.ciliaris longi -> bulbus érző beidegzése
– (Ru, su: foramen orbitorotundum) Forrás: R. Nickel, A. Schummer, E.
• írisz, m.ciliaris, szaruhártya
Seiferle: Lehrbuch der Anatomie der
Haustiere, Nervensystem, Sinnesorgane,
Endokrine Drüsen. Verlag Paul Parey,
1984.

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 2
 9 10

N. maxillaris (V2) N. abducens (CN VI)

• Tisztán érző ideg
• A fossa pterygopalatinában 3 ágra válik
– n. zygomaticus
• További 2 ágra válik szét:
– ramus zygomaticotemporalis a felső szemhéj
laterális része
– n. zygomaticofacialis: alsó szemhéj bőre
• érző és mozgatórostokat tartalmaz
• a nyúltvelő ventrális részén lép ki, majd a fissura
orbitalison keresztül lép a szemgödörbe
• beidegzi a m. rectus lateralis-t és a mm. retractor
bulbi-t

11 12

N. facialis (CN VII) Fenyegetési reakció

• Motoros és paraszimpatikus rostjai a nyúltvelő VL
felületén lép ki • Nem reflex hanem reakció
• Tanult, kb. 3 hónap felett
• Együtt halad a CN VIII-al a sziklacsont csatornájában
• Afferens: n.opticus
• A dobüreg mediális falán halad, itt található a ggl. • Efferens: n. facialis
geniculi
– N.petrosus major
• könnymirigy, szemhéj paraszimpatikus
és secretoros beidegzése
vérerek szimpatikus és
paraszimpatikus beidegzése
– N. auriculopalpebralis
• mm. orbicularis oculi Forrás: Ophthalmic Disease in Veterinary Medicine
by C. L. Martin, Manson Publishing Ltd, 2010.

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 3
 13 14

Fenyegetési reakció Fenyegetési reakció

Forrás: Slatter’s Fundamentals of Veterinary

Ophthalmology, 5th Edition; by D. Maggs, P. Miller
and R. Ofri, Elsevier Saunders, 2013.

15 16

PLR (Pupillary Light Reflex) PLR

• Előtte a pupilla méretét meghatározni!
• 2 antagonista izom
– Sphincter: paraszimpatikus beidegzés (CN III), bejövő fény
mennyisége, erősebb
– Dilatátor: az állati idegi státusza (félelem, izgalom),
szimpatikus beidegzés
• Afferens: CN II, subkortikális, a pretektális nukleus-ig
• Efferens ág: CN III paraszimpatikus rostjai, ggl.ciliaris,
nn.ciliares breves, írisz sphincter
– Fe: csak 2 nn.ciliares breves
• egyik oldali ideg sérülése „D” vagy fordított „D” alakú pupillát
okoz

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 4
 17 18

PLR PLR
• Erős fényforrással
• Elsőként direkt, majd indirekt
• Subkortikális!

19 20

Swinging Flashlight Test Dazzle (Hunyorgás, Elvakítás)

• Subkortikális reflex
• A fényforrás mozgatása az egyik szemről a másikra
• Pótolja a fenyegetést és a PLR-t, ha azok nem
• A másik szemben további pupilla összehúzódás
bírálhatóak el (ödéma, hyphaema)
• Ha azonban retina v. n.opticus károsodott
• Afferens: n.opticus
dilatáció: + Marcus Gunn
• Efferens: n.facialis
– a másodszorra megvilágított pupilla összehúzódása csak
indirekt módon következik be • (+ ha a szemhéj nyitva: mm. retractor bulbi)

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 5
 21 22

Dazzle (Hunyorgás, Elvakítás) ERG

• Retinafunkció tesztelése

Vak, de a PLR normál

23 24

Vak, de a PLR normál

• Afferens ág érintett: LGN, látókisugárzás,
kéregállomány Bilaterális
• Agyödéma
• Encephalitis
• Thromboembóliás meningoencephalitis
• GME
• Hepatikus encephalopathia
• Hypoglycaemia
• Tárolási betegségek
• Mérgezés
• (Katarakta, retinopátiák)-> ERG!

Unilaterális
• Daganat
• Tályog
• Infarktus
• Szopornyica encephalitis

Forrás: Slatter’s Fundamentals of

Veterinary Ophthalmology, 5th Edition;
by D. Maggs, P. Miller and R. Ofri,
Elsevier Saunders, 2013.

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 6
 25 26

Vak, abnormális PLR Vak, abnormális PLR

• Prechiasmatikus lézió (retina, n.opticus)
1. Egyoldali: pupilla esetleg tágabb; fenyegetés -;
dPLR -, iPLR: -, iPLR a másik szemből: +;
Marcus Gunn: +

Okok
• Retinaleválás
• Glaukóma
• Daganat
• Tályog
• Trauma (Bulbusprolapsus)

27 28

Vak, abnormális PLR Vak, abnormális PLR

• Retrobulbáris, vagy intracraniális lézió
– CN II + CN III érintettség esetén nincs iPLR a másik
szemből

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 7
 29 30

Vak, abnormális PLR Neuritis nervi optici

• 2. Kétoldali: tág pupilla mindkét oldalon, fényre nem
• Látóidegfő (+ látóideg?) gyulladása
reagálnak
Okok
• Egy/kétoldali
• 2 oldali retinaleválás • Akut
• Retinopáthiák
• SARDS
• Glaukóma
• Neuritis n. optici
• Hipofízis tumor

31 32

Neuritis nervi optici Neuritis nervi optici

• Tág pupilla, de a beteg gyakran fotofóbiás, PLR -
• Diagnosztika: kórtörténet!, vérkép, liquor, MRT, (ERG)
• Okok: szopornyica, GME, NME, kullancs encephalitis,
ehrlichiosis, toxoplasmosis, szemüregi cellulitis, trauma,
idiopathikus
• Kezelés: kórok függő, ált. immunszupresszív (1-2mg/kg
prednizolon)

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 8
 SARDS (sudden acquired retinal degeneration syndrome)
33 34

SARDS (sudden acquired retinal degeneration syndrome)

• Akut bilaterális vakság
• Fenyegetés -, elvakítás +
• Tág pupillák, renyhe PLR
• Normál fundus!
• Gyakoribb kistestű fajtákban
• tacskó, törpe schnauzer
• 8-10 éves korban, főleg ivartalanított szukák
• Kb. 50%-ban van PU/PD/PP, elhízás
• Diagnózis: ERG flat line
• Melan 100:
– PLR + kék fényre, - pirosra

35 36

Autonóm beidegzés Autonóm beidegzés

• Hypothalamus hangolja össze • 2. Paraszimpatikus beidegzés
– agytörzsi magvak (CN III, VII)
• 1. szimpatikus beidegzés
– Transzmitter: acetilkolin
– 3 neuronos út (hypothalamus, Th1- 3, ggl. cervicalis
cranialis) – CN III: sphincter pupillae
– Truncus symphaticus majd vagosympathicus – CN VII könnymirigy
– Ggl. Cervicalis cranialis

Forrás: Ophthalmic Disease in Veterinary

Medicine by Charles L. Martin, 2010,
Manson Publishing Ltd.

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 9
 37 38

Látó, abnormális PLR Látó, abnormális PLR

• 1. Ophthalmoplegia interna • 2. Ophthalmoplegia externa
– Fenyegetési reakció +, dPLR: -, iPLR (az érintett szemen):- – Ventrolaterális strabismus, felső szemhéj lóg
– iPLR (a másik szemen): +
– (fe: „D” és fordított „D” alakú pupilla, részleges)

39 40

Oculomotorius léziók Ophthalmoplegia interna

• Sinus cavernosus szindróma, vagy fissura orbitalis
szindróma
• ált. ophthalmoplegia internával kezdődik, majd kialakul az
externa is
• Diagnoszitika: Fizosztigmin, pilocarpin teszt
– MRT, liquor
– Rendszerint daganat vagy gyulladás
– + CN IV, V, V (ophthalmicus, maxillaris), VI lézió esetleg
– +/- Horner szindróma

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 10
 41 42

Horner szindróma Horner szindróma

• szimpatikus beidegzés kiesése • Okok
• ptosis, enophthalmus, miosis, 3. szemhéj előesés – Kb. 50%-ban idiopathikus (főleg postganglionaris, Golden
– esetleg pirosasabb fül, ipsilaterális orr nyálkahártya retriever prediszponált)
R53
• Diagnosztika: fenilefrin (1% fenilefrin) teszt – Trauma (koponya, nyaki vagy mellkasi), infarktus
– hiperszenzitivitás – Plexus brachialis sérülése
• < 20perc postganglionáris lézió (3. neuron) – Mediastinális daganat (ált. lymphosarcoma); pajzsmirigy
• >20 perc preganglionáris (20-45) daganat
• 50-60 perc: 1. neuron (centrális)
– Harapott sérülés
– Otitis interna, media + iatrogén (gyakran vestibuláris tünetekkel,
és faciális bénulással együtt)
– Retrobulbáris daganat, tályog
– N. trigeminus gyulladása
– Centrális (gyulladás, daganat)

43 44

Horner szindróma Haws szindróma

• Lézió lokalizációja! • Pontos oka nem ismert (Torovírus?)
• Prognózis a postganglionáris léziókra kedvezőbb (2-3 hónap) • A szimpatikus és a paraszimpatikus beidegzés
egyensúlyzavara
• Preganglionáris léziónál további diagnosztika
• Fenilefrinre elmúlik
• Kezelés: csak tüneti
• Kétoldali 3. szh előesés, hasmenés
• 4-6 hét, önlimitáló

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 11
41. dia

R53 a szakirodalomban több helyen 10 van, de egy újabb kutatás szerint a hígabbat érdemes használni
Réka; 2015.03.16.
 45 46

Dysautonomia Egyéb PLR rendellenességek

• Autonóm beidegzés kiesése • Írisz atrófia
• Akut, ált. 3 évnél fiatalabb egyedekben – sphincter
• Bilaterális tág pupillák, csökkent könnytermelés, • Írisz hypoplasia, coloboma
3.szh előesés, ptosis • Glaukoma
• Dehidratáció, anorexia, megaoesophagus, hányás, – Magas nyomás bénítja a sphinctert; retina degeneráció
regurgitáció, bradycardia, inkontinencia
• Diagnózis: fenilefrin vagy pilocarpin teszt
• Kezelés: pilocarpin, műkönny
• Prognózis: óvatos

47 48

Egyéb PLR rendellenességek Szemhéj, szaruhártya reflex

• Anterior uveitis
– miosis; synechia
• Atropin
• (Daganat)

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 12
 49 50

Faciális bénulás Faciális bénulás

• Ha még a szétválás előtt sérül, komplett bénulás • Szemhéj, szaruhártya reflex –
• Aszimmetrikus pofa, lógó ajkak, nagyobb szemnyílás • Szaruhártya fekély
• Fülkagyló belső része nem érez, lógó fülek – esetleg neuroparalyticus keratitis
• Kezelése pilocarpinnal!, temporális tarsorraphia vagy 3. szemhéj
• Nincs pislogás!-> fenyegetés – felvarrása
• Lát?: bulbusretrakció + 3. szemhéj elmozdulása

51 52

Facialis bénulás Faciális bénulás

• Okok: trauma (sziklacsont sérülése)
– Otitis media, interna
• (esetleg vestibularis ataxiával/ Hornerrel együtt)
– Daganat (nyúltvelőben, gyakran egyéb CNS tünet)
– Kutyák: idiopathikus
• 5 év felett
• Ha ideiglenes kb. 4-6 hét alatt elmúlik
– Hypothyreodismus?

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 13
 53 54

Trigeminus lézió Trigeminus lézió

• Szem, szemkörnyék érző beidegzése
• Szemhéj reflex, szaruhártya reflex: -
• Esetleg lóg az állkapocs, aszimmetrikus rágás, atrófia
• Ok: ált. trauma
• Szaruhártya fekély, esetleg neurotropikus keratitis

55 56

Kancsalság Kancsalság
• 3 tengelyen mozog a szem • 1. Perzisztáló strabismus
– Horizontális: m.rectus medialis (CN III) és – A fej poziciójától függetlenül fennáll
lateralis (CN VI) – Valamely extraokuláris izom bénulása
– Forgatás: m.obliquus dorsalis (CN IV) és ventralis Oculomotorius bénulása
(CN III) • Lateroventrális irányú
– Vertikális: m. rectus dorsalis (CN III) és ventralis • Normális nystagmus hiánya
(CN III) Abducens bénulása
– + Retractor bulbi (CN VI) • Medialis strabismus
• Főemlősökben, hüllőkben és madarakban hiányzik • Nincs bulbus retrakció

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 14
 57 58

Kancsalság Kancsalság
Trochleáris bénulása
• Dorsomediális strabismus
• Ok: kontralaterálisan!
• 2. „Helyzetfüggő” strabismus
– Csak bizonyos fejtartásnál
– Lézió a vestibuláris rendszerben
– Rendszerint ventrolaterális
• Egyéb okok: retrobulbáris folyamatok, EOM, bulbusprolapsus, stb.
• http://www.mrcophth.com/eyeclipartchua/imagetitle.html#nystagmus

59

Köszönöm a figyelmet!

15. NEURO‐OFTALMOLÓGIA – BEVEZETÉS A LÁTÁS REJTELMEIBE 15