° \st_ GERENCIA MEDICA Codigo WEDDOC SE Caracierstea No ica Edicion Paging PageTe I Vigencis ‘02/01/2023. INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES INSTRUCTIVO CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES INSTITUTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJO Gacy Fecha: 05/10/2018 ‘Aprobado por Contraloria Médica, Fecha: 08/10/21- aig eo ist GERENGIA MEDICA Coes | Neo Eicion Of are, Pagina Pagina de 2 oesstteen pvern vigencia | 02/01/2023 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES 1. OBJETIVOS Describir el procedimiento para la calificacién del origen de los accidentes. 2. ALCANCE - _ Encargados de Admisién de centros médicos y Hospitales de la RED IST. - Director médico/técnico, - _ Encargado de calificacién. 3. DOCUMENTACION DE REFERENCIA, - Leyn® 16.744, - DS.N? 101. - DSN‘ 109, = Circular N® 3221 de 07 de abril de 2016. ~ Circular N2 3321 de 6 de octubre de 2017. 4, DEFINICIONES 4.1 Accidente del trabajo: De acuerdo a lo establecido en el articulo 5* de la Ley N° 16.744, un accidente del trabajo es toda lesi6n que una persona sufra a causa 0 con ocasién del trabajo, y que le produzca incapacidad 0 muerte. El vinculo, ya sea directo 0 indirecto, entre el accidente y el datio producido, debe constar en forma indubitable. Tipos de accidentes del trabajo: ‘Segtin Circular 3321 emitida por la Superintencia de Seguridad Social el 06 de octubre de 2017. a) Accidentes a causa del trabajo: Corresponde a aquel accidente del trabajo en que existe una relacién de causalidad directa 0 inmediata entre la lesién y el quehacer laboral de la victima, b) Accidente con ocasién del trabajo: Son aquellos accidentes en que existe una relacién mediata o indirecta entre la lesion y las labores del trabajador. La proteccién del seguro de la Ley N° 16.744.no se suspende durante el perfodo de colacién, por consiguiente, los accidentes acaecidos pfienthas el trabajador efectiia dicha actividad y aquellos ocurridos gn el trayecto directo, de ida/o de regreso, entre el lugar de trabajo y aquel en el que el. : ©5595 WEDBOTSE \st GERENCIA MEDICA Caracteatea | No aplca Edicion OF ec cepeeieae Pagina Pagina Se 22 ee ‘Vigencia | 02/01/2023 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES. trabajador toma su colacién, deben calificarse como accidentes con ocasién del trabajo. Lo anterior no seré aplicable respecto de aquellos accidentes ocurridos durante el periodo de colacién, en el trayecto de ida o regreso entre el lugar de trabajo y la habitacién de la victima, los cuales deben ser calificados como accidentes de trayecto. Por otra parte, no corresponde calificar como accidentes del trabajo 0 de trayecto aquellos siniestros ocurridos durante el periodo de colacién al interior de la habitacién de la vietima. Asimismo, son accidentes con ocasién del trabajo, entre otros: ~ _ Los accidentes ocurridos en el trayecto entre dos dependencias pertenecientes a una misma entidad empleadora. = los accidentes ocurridos en el trabajo que se produzcan durante la satisfaccién de una necesidad fisiolégica. ~ _ Infortunios acaecidos en el marco de las actividades organizadas por la entidad empleadora, sean de cardcter deportivo, cultural u otros similares, incluso en aquellos casos en que la participacion sea voluntaria y/o que la actividad se realice fuera de la jornada laboral. ~ Los accidentes acaecidos en campamentos, en momentos que el afectado se encuentre realizando actos ordinarios de la vida (tales como afeitarse, levantarse de la cama, asearse, etc.) si la ocurrencia del infortunio se ha debido a condiciones de inseguridad propias del lugar. Este mismo criterio deberé aplicarse en caso que el trabajador deba pernoctar en hoteles, hostales, u otros establecimientos de la misma indole, en raz6n de asistir a cursos, capacitaciones, comisiones de servicio u otras labores encomendadas por su empleador. ~ Los accidentes ocurridos a trabajadores que, estando fuera de las dependencias de la entidad empleadora, estén a disposici6n de la misma ~ por ejemplo, bajo la modalidad de turnos de llamada- mientras se desplazan desde una ubicacién distinta a su habitacién hacia el lugar de trabajo, + Los siniestros ocurridos a trabajadores que, mientras se encuentran desarrollando su quehacer laboral, sufran sintomas relacionados con una dolencia de origen coméin, cuando fa lesion haya tenido por causa los riesgos asociados al lugar de trabajo, esto es, que la lesion resultante haya resultado de mayor gravedad que la que se habria producido de no existir dichos riesgos. Por lo anterior, el presente criterio no es aplicable en caso de accidentes de trayecto. Los accidentes sufridos por dirigentes de instituciones sindicales @ causa 0 con ocasién del s decir, tanto aquellos ocurridos durante la faena y indicales se realizaban, como también los acaecidos aE Corti Medica ST wba Fecha 08/0018° Tigo WED DOE ‘st GERENCIA MEDICA Corea [No apte ceca pen Pésins ——| Page 306 ‘Vigencila | 02/01/2003 0 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES antes 0 después, fuera de dichos lugares, pero directamente relacionados 0 motivados por las labores gremiales que el dirigente va a cumplir o ha cumplido. ~ los accidentes acaecidos @ los dirigentes sindicales durante el desarrollo de una huelga legal, se encontrardn bajo la cobertura de la Ley N* 16.744, en la medida que el siniestro ocurra en el cumplimiento de sus cometidos gremiales. ~ _ Losaccidentes sufridos por los trabajadores que, durante el périodo de huelga, conformen el equipo de emergencia, se regirén por las reglas generales de la Ley N° 16.744 y por lo establecido por esta Superintendencia en las circulares pertinentes. + Los siniestros que sufra un trabajador ~ que actualmente se encuentra bajo la cobertura de la Ley N° 16.744 en razén de un accidente del trabajo 0 enfermedad profesional ~ a causa 0 con ocasién del otorgamiento de las prestaciones médicas que le corresponden, o bien en el trayecto directo, de ida o regreso, entre su habitacién y el lugar donde le son otorgadas las Prestaciones médicas a las que tiene derecho, independientes de quien provea el medio de transporte mediante el cual se traslada el trabajador. - Los accidentes ocurridos a los estudiantes que tengan al mismo tiempo la calidad de trabajadores por cuenta ajena, siendo de cargo del organismo administrador al que se encuentre afiliado en esta citima calidad, las prestaciones que contempla la Ley N° 16.744, las que serén incompatibles con las que establece el D.S. N° 313, de 1972, del Ministerio de! Trabajo y Previsién Social, sin perjuicio de lo establecido en el articulo 9° del mismo decreto. = Los estudiantes que no tengan al mismo tiempo la calidad de trabajadores por cuenta ajena, se encontrarén protegidos por el seguro escolar contenido en el citado D.S. N* 313, por los accidentes que sufran durante sus estudios en la realizacién de su préctica educacional 0 profesional. Accidentes ocurridos en el extranjero: El accidente que sufra una persona que por razén de sus labores se encuentre en el extranjero, deberd ser calificado como de origen laboral, en la medida que se encuentre debidamente probada la relacién directa 0 indirecta que debe existir entre la lesién sufrida y el trabajo ejecutado. De este modo, el Ambito de proteccién del seguro de la Ley N* 16.744 respecto del trabajador que se encuentra fuera del pafs es acotado y no es extensible, por tanto, a las contingencias carentes de tal relacién que dicho trabajador sufra, como por ejemplo una enfermedad comin que le sobrevenga durante su estancia en el extranjero. Las prestaciones médicas de urgencia recibidas en el extranjero por accidentes del trabajo ocurridos fuera del pais, deberan ser pagadas por el empleador, quien podra solicitar su ‘Aprobado por Contraloria Médica IST‘Giaigs | WED BOC EE \st GERENCIA MEDICA ‘Caractere | No apes Edicion oF ee Pagina Pagina 6 de 22 Vigencia | 02/01/2023 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES. reembolso en moneda nacional, al organismo administrador respectivo, presentando las facturas correspondientes con la certificacién del respectivo cénsul chileno en que conste la efectividad Gel accidente y que el gasto efectuado est dentro de las tarifas habituales de los servicios de salud del pats de que se trate. Sélo corresponderé reembolsar las prestaciones médicas otorgadas en el extranjero que sean pertinentes en razén de la urgencia del cuadro clinico que deriva del accidente sufrido por el ‘trabajador. El organismo administrador podré omitir la cobertura de los accidentes ocurridos al trabajador en el extranjero, cuando dicha entidad acredite fehacientemente que el sefialado siniestro se encuentra integramente cubierto por la legislacién del lugar en que ha acaecido, por haberse ‘efectuado cotizaciones en el pais donde el trabajador se encuentra desempefiando funciones, para asegurar dicha clase de accidente, d) Accidentes debidos a fuerza mayor extrafi No corresponde calificar como accidente del trabajo el siniestro originado por una fuerza mayor cextrafia que no tenga relacién alguna con las labores que desempefia el afectado. Sn embargo, la victima de un accidente de esta especie, tendré derecho a las prestaciones médicas sefaladas cen el articulo 29 de la Ley N° 16.744. 4.2 Accidente de trayecto: Aquellos accidentes acurridos en el trayecto directo, de ida 0 regreso, entre la habitacién y el lugar del trabajo, y aquéllos que ocurran en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo que correspondan a distintos empleadores. En este ultimo caso, se considerard que el accidente dice relacién con el trabajo al que se dirigia el trabajador al ocurrir cl siniestro. 5. PROCEDIMIENTO DE CALIFICACION A. Solicitud de antecedentes en Admisign: ‘Cuando un paciente solicite atencién médica, previo a la misma, deben obtenerse los datos del Paciente, con la finalidad de categorizar el evento y determinar si corresponde a alguna de las situaciones con cobertura en la Ley 16.744, ya descritas en el nimero anterior. Todo paciente que solicite atencién en algiin Centro de Atencién del IST debe comenzar el Proceso en el érea de Admisién; a menos que su condicién fisica lo impida y requiere atencién inmediata. ‘Aprobado por Contraloria M&« Fecha: 09/102| eeaaa. MED.DOC SE Edicion oF ° ist GERENCIA MEDICA ‘Garacersica_[ No spea Pagina Pagina 6 de 2 Vigencia | 02/01/2023, INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES a) Registro de Admisién: Identificaci6n y antecedentes del paciente y del empleador. b) Formulario de “advertencia” para la Notificaci6n y Aceptacién, (detallado en Anexo 4 circular 3144 titulo Ill de cire. 3144 del 2015). ©) Declaracién del Accidentado: Es la declaracién que hace el accidentado sobre las del accidente al encargado de Admisién y que debe ser firmada por el paciente. El formulario, en caso de accidentes de trayecto, se adjunta en anexo 1. El formulario, en caso de accidentes de trabajo, se adjunta en anexo 2. La declaracién debe quedar registrada en el sistema informatico y en la ficha clinica Debe ser solicitada siempre a todo trabajador que esté en condiciones de entregarla. 4d) Denuncia individual de accidente del trabajo (DIAT): Si el paciente no acompafia DIAT, debe solicitarse a la empresa inmediatamente o bien, ingresar como denuncia individual directa. Sie! paciente se presenta sin DIAT y se niega a firmar una denuncia estando en condiciones de hacerlo, se le deberd advertir que su ingreso es como paciente privado, dejando constancia escrita de tal situacién, En caso de pacientes que no se encuentren en condiciones de suscribir la DIAT, ésta serd suscrita por el médico tratante. 8. Categorizacién inicial de Accidentes La categorizacién inicial de un accidente corresponde a Admisién, conforme al mérito de la declaracién del paciente (sin perjuicio de la posibilidad de requerir mayores antecedentes o ‘requerir la investigacién del accidente en caso de ser necesario). a) Accidente laboral: Accidente de trabajo 0 de trayecto, segiin corresponda, conforme a los criterios que se indican en el numero 6. b) NAT (No accidente del trabajo): Es la categorizacién IST, para casos considerados fuera de la cobertura de Ia Ley 16.744 Sin perjuicio de esta categorizacién inicial el paciente tiene derecho a recibir la primera atencién médica, en le que el médico determinaré si el paciente requiere Licencia médica 0 reposoy si se confirma o no, la categorizacién inicial. C. Calficacién de accidentes por Médico. Sin perjuicio de la categorizacién efectuada, una ver realizada la primera atencién, el médico ratificaré le categorizacién administrativa 0 bien, conforme a los antecedentes clinicos del paciente, procederd a calificar el caso (Ej, signologia clinica no concordante con el mecanismo 0 con la oportunidad referida por el paciente, falta de relacién de causalidad, patologle degenerativa, etc). Elaborado por Aprobado por Contraloria Médica 'ST Fecha: 01/10/2018 Contraloria Médica IST Fecha: 09/10/2918Ecicion OF Ciaiga TED DOT SE \st GERENCIA MEDICA Garacietistica | No aplica [Pagina Paha? de® Vigencia_—| oz/o1/2025. INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES A) Si el médico estima que se requieren mas antecedentes y conforme a los criterios establecidos en el punto 7, deberd solicitar la investigacién del mismo, al érea de prevencién de la zonal o al rea de peritajes, segin corresponda Galificacién del accidente, La calificacién quedaré registrada en ficha clinica La calificacién deberd efectuarse en el plazo maximo de 15 dias corridos, desde el ingreso del paciente. Si la calficacion se realiza después de la primera atencién, y se determina que su origen es comin, se emitird un informe con los fundamentos médicos y/o administrativos que justifiquen |a calificaci6n (anexo 3), sies que no se han consignado previamente en ficha clinica. La calificacién del origen del accidente podré ser: ~ Accidente de! trabajo 0 de trayecto: Se emite RECA, certificado de alta u Orden de reposo, segiin el caso. - NAT (No Accidente del Trabajo): En el caso que se determine que el infortunio no tiene un origen laboral, el trabajador debe recibir los siguientes documentos: RECA Documento de derivacién de trabajador con reposo (Anexo 5) y Licencia Médica tipo 1, en caso de requerir reposo, lo que condiciona emitir resolucién de rechazo con derivacién 77 bis. Certificado de alta, si corresponde. Informe de accidente calificado como de origen comtin. CRITERIOS DE CALIFICACION. Accidentes del Trayecto: Si le declaracién del trabajador es circunstanciada y no se requiere otro medio de prueba, el accidente se calificard en forma positiva, si - _ Lapresentacién en el centro de atencién es concordante y oportuna. ~ _Existe coherencia entre el lugar de accidente y la ubicacién de la habitaci6n y el lugar de trabajo (trayecto directo, racional y l6gico).. = Existe concordancia entre la jornada leboral del pa accidente. ~ No existe evidencia de suspensiones, interrupciones o desvios en el trayecto. nte y la hora de ocurrencia del Revisado por Fiecata iS . Feat oakonote / CreEdicion ot gs ——T MED BOE \st GERENCIA MEDICA Caracas [ No epics Pagina Pagina Bde 22 ‘Vigencia—|-ozio12023 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES En caso contrario, se deberd requerir al paciente que presente antecedentes como medios de prueba que sean pertinentes, como: ~ Parte de Carabineros (ante accidentes de transito o hechos delictivos &j, Asalto). ~ Certificado de atencién en algtin $.U. = Declaracién de testigo (se le deberé citar y tomar declaracién). ~ Certificado de jornads laboral (en caso de dudas acerca de la jornada informada). = _Justificacién de tardanza en presentacién. + Declaraciones de terceros. Si el medio de prueba requerido, no es aportado por el paciente dentro del plazo de 5 dias, habiles, se calificard con los antecedentes que se tengan a la fecha. Se califican como NAT los accidentes de trayecto - No hay concordancia entre el lugar de accidente y la ubicacién de la habitacién y el lugar de trabajo. = No hay concordancia entre la jornada laboral del paciente y la hora de ocurrencia del accidente. ~ Se establece que el recorrido ha sido suspendido o interrumpido en forma significativa, 8) Accidentes del Trabajo: la calificacién deberé efectuarse en conformidad a la definicién de accidentes del trabajo y situaciones establecidas en el punto 4. En todo caso, deberd considerarse al menos: a) Existencia de un evento dafioso externo, b) Concordancia del evento con el trabajo o labor que desempefia el paciente ©) Compatibilidad entre la lesi6n diagnosticada y el mecanismo referido por el paciente, 4) Lapresentacién en el centro de atencién IST, es concordante y oportuna. ) Situaciones Especiales. a) Episodio Agudo de Origen Laboral. Cuando el trabajador protegido por el Seguro de la Ley N°16.744 sufra una afeccién que se ha iniciado directamente por un accidente ocurrido a causa 0 con ocasién del trabajo y el mecanismo lesional descrito es concordante con la produccién de los sintomas presentados por el afectado, el organismo administrador deberé calificar dicho cuadro clinico como de origen laboral, aun en aquellos casos en que el trabajador presente simulténeamente una patologia de base preexistente de origen comtin, debiendo otorgarle las prestaciones que sean necesarias para la recuperacién de dicho cuadro agudo, por lo tanto se debem\acoger como accidente Laboral los sintomas ivkeaspae aba i Fiscal Ig C24 Conaleria Nécica 1ST rasta Fecha 09/10/20%dion ‘oF e 7 Coaigs WED DOCS \st GERENCIA MEDICA Garaciersteca | No aplia Pagina Pagina 5 oe Vigencis 02/01/2023, INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES agudos, dejando establecido el diagnostico de base y su origen COMUN, con informe de accidente de origen comin. b) Calificacién de accidentes sufridos por trabajadores independientes Para calificar el origen comtin o laboral del accidente sufrido por un trabajador independiente En primer lugar se deben analizar los antecedentes aportados por el interesado en declaracién de accidente (DIAT), con énfasis y consideracién en la descripcién efectuada por dicho trabajador en el formulario de registro de trabajadores independientes; de su actividad laboral, el lugar donde realiza sus labores, ubicacién y horario en el que desempefia sus funciones. En situacién que el accidente se produjo durante el desarrollo de una actividad no descrita en el formulario de registro, pero relacionada con las labores que desempefia. |ST deberd exigirle que acredite que dicha actividad se encuentra vinculada con las tareas que desarrolla como trabajador independiente. ¢) Situacién de trabajadores dependientes que laboran bajo modalidad a distancia Si el trabajador desempefia funciones desde su casa habitacién, o a distancia, para determinar la naturaleza comin o laboral del accidente sufrido por éste, es necesario contar con el contrato de trabajo del trabajador 0 el respectivo anexo, que especifique el o los lugares alternativos a la empresa en el que el trabajador prestard los servicios; la jornada laboral; los sistemas de control que utilizaré el empleador y el tiempo de duracién de esta y las funciones especificas que debe desempefiar en esta modalidad de trabajo, a menos que dicha informacién conste en la notificacién de este tipo de contratos realizada a IST por el empleador. Se considerarén como accidentes de trayecto los siniestros que el trabajador sufra en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitacién y el lugar, distinto de su habitacién, en el que realice sus labores. También serén accidentes de trayecto aquellos que ocurran entre la habitacién del trabajador y las dependencias de su entidad empleadora (esto incluso si en el contrato de trabajo celebrado bajo la modalidad a distancia se establece que el trabajador cumpliré funciones en su domiciio).. Los accidentes domésticos se consideran accidentes comunes y no tienen la cobertura de la Ley 16.744 Los accidentes entre dos sitios que sean lugar de trabajo, se consideran accidente con ocasién del trabajo 7. INVESTIGACION DE ACCIDENTES: Se inicia investigacién de accidentes ante:(1) demora entre el en el IST, (2) Solicitud de! médico, (3) solicitud de la empre; cidente y la presentacién del trabajador , (4) accidentes que tengan origen en Lf et / Contraloria Médio4 IST Fecha: 09/101\st GERENCIA MEDICA Cadigs MED DOCS Caracterisiea | No spica Edin OF Pagina Page 1ode 2 Vigencia ‘200172023 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES El proceso de investigacién consiste en ‘© Entrevista al paciente. ‘© Visita fisica @ la faena o lugar donde ocurrié el accidente. ‘© Entrevistas a testigos y responsable de empresa, ‘* _Emisi6n de informe (Anexo 4) y digitalizacién. El informe deberd emitirse en el plazo maximo de 7 dias corridos. EN CASO DE HALLAZGOS O VERSIONES DISCORDANTES, DEBE ANALIZARSE NECESARIAMENTE EL MECANISMO LESIONAL. EN CASO DE DUDAS SOBRE CALIFICACION DEBE CONSULTARSE A FISCALIA. 8, ASIGNACION DE RESPONSABILIDADES (INCLUYE EJECUCION Y SUPERVISION) A) PERSONAL DE ADMISION - Realizar el ingreso del trabajador en la unidad de urgencia del establecimiento, laque iniciaré el proceso de admisién. - Recabar todos los antecedentes que correspondan conforme a este procedimiento. B) AREA MEDICA DE LA UNIDAD RESPECTIVA: - — Realiza la atencién medica del trabajador. + En caso de dudas sobre el origen, debe solicitar Investigacién del accidente y/o consultar a Fiscalia, + Efectia calificacién, C) AREA DE PREVENCION DE LA ZONAL RESPECTIVA O AREA DE PERITAJES: ~ _ Efectuar investigacién, conforme a lo establecido en este procedimiento. - _ Elaborar informe de investigacién segiin el formato (anexo 4) + Entregar el informe al érea médica y digitalizar. Revisado por Fecha; os/10ra¢@ << Fiscalia IST oe cl ‘Aprobado por° Tage —[ we voc \st GERENCIA MEDICA Ceresetstea | No ales cocenemomne Pégina | Pagina 44.0627 i Vigenoa [021023 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES FLUJOGRAMA PROCESO DE CALIFICACION ORIGEN DE ACCIDENTE 1) NAT ‘Accidente comin + Consigna en chao completa anexe 3. ~ Pee, vuelve @ Admision para cere de atencion Emisién RECA 2 Derivacion @eisteme comin, Trabejador requiere atencion medion en ‘Admision IST: "DAT + Declaracién Cetegorizacion Jatencion medica lAnarsnesis, levaluacioncinica, leximenes JDingnéstico Email Calfieacién eigen por Médico y determina conducta a segul En caso de dude calfcacién| pendiente, mésico soicta Investigacion de accidente a drea de prevencion deriesaas o pertal, Crteros de Investigacion: = Demore entre al sccdente y la presentacién del vabajacor enist = Solistud del médica = Ssolistud dela empresa, + Accidentes que tengan ‘tigen en sgresin 0 rife Informe de Investigacion (7 las) ‘Medico calfca con todos los antecedertes, segin 1) 02) azo: 15 dias desce ingreso, 2) Accidente laboral(rabajonrayecto), Se brings coberture 16.744 segun evalu, “" Emision de RECA © Gertiieado de Ata u Orden ce reposo, segun corresponds: J Revisado por Fiscalia ST YW “Fecha: 58/10/20) ‘Aprobado por. Contraloria Fecha: 0:ist Ceaigo [WED BOTS Caracterisiea | No aplica GERENCIA MEDICA Caracas [he Pagina | Pega 120 22 ‘Vigencia 02/01/2023 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES 10. DISTRIBUCION A) GERENCIAS ZONALES B)_DIRECCION MEDICA DE HOSPITALES Y CENTROS DE ATENCION 11. MODIFICACIONES nN’ Fecha Descripcién de la modificacién CONCEPTOS DE SITUACIONES ESPECIALES DE CALIFICACION 1 01.10.2018 | SEGUN PESQUIZADAS FISCALIZACION SUSESO OFICIO 44797 DEL 04.09.2018 Revisado por Aprobado por Fiscalia {ST CL: al Contraloria 0720 Fecha: 030}Eaicion oF - Cages [ie DOC SZ \st GERENCIA MEDICA ‘Gatacterisnee | No aples Pégina | Pagina 13 de Vigeneis ——[-oz/or2023, INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES ANEXO 1 ACCIDENTE DE TRAYECTO — DECLARACION DEL TRABAJADOR Fecha de la declaracién:, Lugar en que se toma esta deciaracién: Funcionario que toma la declaracién: 1___Informacién de la Empresa Nombre de la Empresa: Direccién: Teléfono: I.___Informacién del trabajador Nombre completo: Cedula de Identidad: | Edad: Direccién Particular: Teléfono: Direccién del lugar donde trabaja: Horario de trabajo del dia del accidente: Hora de entrada: Hora de Salida Regimen de salud comin (marque con una X) FONASA, ISAPRE Revisedo por Jf) norobado por Fiscalia IST L224 Comratora Media Fecha: 0S/AQ04 Fecha: 09/1072018/‘Cage WED BOC EE (st GERENCIA MEDICA Caractereteca | No apices Edicion ot . Paging Pagina tage 22 sioecolaaran rn ‘vigancla | 02/01/2025 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES Antecedentes del Accidente a) Fecha y hora en que ocurrié el accident b) Desde dénde y hacia dénde se dirigia cuando ocurrié el accdente: ©) Describe detalladamente cémo ocurrié el accidente: lugar (calles, estacién de metro, etc. medio de transporte que utilizaba (transporte publico, bicicleta, caminando), mecanismo causal (caida, golpe, chogue, atropello, etc.) posible causa (desnivel en el piso, poca visibilidd, etc.), parte del cuerpo lesionada, y demés circunstacias que recuerde. 4) Si recibié su primera atencién médica en otro centro médico (puiblico o privado) 0 en una consulta privada, indique el nombre del recinto o profesional, la fecha y hora de su atencién y si cuenta con algin documento que la acredite (ficha de ingreso, boleta de honorarios, receta médica, etc. €) Si Existen testigos de su accidente, sefiale sus nombres y datos de contacto, silos conoce: At Elaborado por Revieado por Aprobade po Contralora ica IST Fiscal a, Fecha, 01/0/2018 Reena osrtbois XC27 Fecha ; ,7 Téaigs TED DOTS \st GERENCIA MEDICA Caracierisiea | No aplica Edicion OF Jonsson peer [Pégina [Pagina 15 de 22 ‘Vigencia_—| 02/01/2028 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES ) _Indique si posee un parte policial, una constancia ante carabineros, denuncia ante una compafiia de seguros u otro tipo de pruebas (Fotografias del lugar del accidente, boletos del medio transporte utilizado, 8) Indique cudndo y cémo dio aviso a su empleador o a través de quien le informé de su accidente ¢ identifique a la personas a quien se lo comunicé: He sido informado que todos los antecedentes, documentos o declaraciones de testigos que posea y que acrediten mi accidente, deben ser entregados a (nombre del Organismo Administrador que corresponda), dentro del plazo de 5 dias (excluyendo sdbados, domingos y festivos). Declaro que los hechos e informacién que forman parte de este documento son fidedignos. Firma de Trabajador La simulacién de un accidente del trabajo puede ser sapfCionada y da lugar al cobro de las prestaciones Ello conforme a lo establecifo al efecto por el articulo 43 de la Ley N° 1: <7 ‘Rprebade por beh. Contraloria Médica IST Fecha:_ 09/1020 Revisado por Fiscal IS Fecha: 0!: [Sago —[HES BOSSE é arate No api \st GERENCIA MEDICA Ceracorstes | Ne Papa | Page Tee contin seein Wagers —[ 020 1095 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES el que dispone que “Incurrirén en las penas establecidas en el articulo 210del Cédigo Penal, los qe hicieren declaraciones falsas en certificados de supervivencia de estado civil y demas que se exigen para el otorgamiento de beneficios de previsién’. "Los orgensmos Administradores podrén incl su logo insttucona an este formula, Anexo 2 DECLARACION ACCIDENTE DEL TRABAJO Fecha de declaracién: 1 Identificacién del trabajador Nombre completo: Cédula de Identidad: Domicilio/Comuna Lugar de Trabajo: Cargo/Oficio: Horario de trabajo: I___Informacién del accidente Fecha: Hora: Lugar de ocurrencia de accidente: Descripcién’ MI, Otros antecedentes 1. Testigos Nombre completo Cédula de Teléfono Identidad ey | Revisado por «_pikprobado por Fiscalta IST Myc Cortraloria Medica IST. Fecha: 05/10/201 Fecha: fiEdin OF Pagina Pagina 17dea2 Vigencia | 02/01/2023 ° zi Saigo MED DOCS \st GERENCIA MEDICA Caractersiea | Ne spa INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES [ 2. Documentos Declaro que le informacién vertida corresponde fielmente al accidente ocurrido al suscrito (a). Firma de trabajador ei Revisado por probado por Fiscalia IST jontraloria Mécica Fe 18 Fecha: 06/01 eal Fechar_oon102018Edin OF ig EOE ist Bee GIR EDIE Sone | Neame Pagina Pagina 78 de 2 Vigencia 02/01/2025. INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES Anexo 3 INFORME DE ACCIDENTE CALIFICADO COMO DE ORIGEN COMUN |. DATOS GENERALES Ne CUN, Fecha de Elaboracién del Informe: dd/mm/aaaa Identificacién de la Entidad Empleador n INFORMACION DEL TRABAJADOR Nombre Completo: Cédula de Identid: I, ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE Fecha del Accidente: dd/mm/aaaa Diagnéstico Médico: 1. 2. Fundamentos médicos y/o administrativos que justifican la calificacién del accidente como de origen comin. Incluir opinién sobre si corresponde compatibilidad del mecanismo lesional descrito en oel/los diagnéstico(s) formulado(s). O a Revieado por Fiscalie I Feore oanonon O22 ‘Aprobado por ‘Contraloria M&« “Fecha: 09/1t - ‘Cadigo MED DOC 52 \st GERENCIA MEDICA Caraztestea | No aplca Eaicion OF Pagina Pagha 18.6622 Vigencia | 02/01/2023, INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES IV. INFORME DEL RESPONSABLE DE LA CALIFICACION Nombre: Cédula de Identidad: Firma:CoaigS MEDDOCSZ——) ° E [Caracteriatica | No apica | st GERENCIA MEDICA Sut | Noa o ic Pagina Pagina Woda caer [genes ——[-ozoraeas INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES Anexo 4 FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES NO FATALES Trabajador: Rutz Cargo: Horario de Trabajo: Empresa: Otros datos empresa: Calificacién de ingreso: Fecha/Hora Ingreso Ist: Fecha/Hora Accidente: Lugar del Accidente: Circunstancias: Lesiones: DOCUMENTOS DIAT: Testig Reg. Asisten Atencién de Urgenei Mapas: Horas Extraordinaria: At. Policlinico: Fotografias: Informacin de Empre: Constancia Carabineros: Croquis 0 Planos: Contrato de Trabaj Declaracién IST: Otros Documentos: CONCLUSION DE INVESTIGACION Trabajo: Trayecto Casa-Trabajo: Trayecto Trabajo— as NAT: ‘Conclusién: | at Revisado por Aprobado por // Fiscalla St Corea ecg loy// Fecha: osridkoie \/-Cy~¢ fecha: oan= Tos —[ HED DOSE : Caras | Ne pho \st GERENCIA MEDICA Ceregerea | No Pagina ——[ agra TE consents genes —[ 0201203 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES Nombre y Firma Perito: Fecha: Revisado por, Fiscalia IST Fecha: 06/10 ‘Aprobado por Contraloria Médica | _ Fecha: 09/10/204Edicion OF ‘Gisige | WED DOC EE \st GERENCIA MEDICA ‘Caracerisica | No epica Pagina Pagina 22 de 72 igen o2/o1/2003 INSTRUCTIVO PARA LA CALIFICACION ORIGEN DE LOS ACCIDENTES Anexo 5 DERIVACION DE PACIENTE, (Articulo 77 bis de la Ley N°16.744) 1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR Nombre de Trabsjador (a) Céduta de tdentidad: Teléfono: Domiciti: Domicilie de a Eatidad Empleadors: I, DERIVACION DEL TRABAJADOR El cuadro elnieo del trabajador no corresponds @ una contingencia o patologia cubierta por el Seguro Social de la Ley N°16.744, [En virtud de lo expuesto, se deriva a} trabajador a eu régimen comin de salud (Marear con una") SAPRE — Licencia médica a Ia COMPIN y atencién médica © su prestedor de salud comin (FONASA), UL, ANTECEDENTES ENTREGADOS AL TRABAJADOR 1) Liceneia Medica N°, cextendida por__dias de reposo a contar del 2) Eximenes practicados: Deialle eximenes Trireade al aba 3) Otros antecedentes (seftalartos) Firma del Trabajador Fegha de Derivaeién Aprobado por va Contraloria Geet Fecha: 0: