CAPITULO! ENFERMEDAD-INTRODUCCION A LA PATOLOGIA J. Rios Dalenz ENFERMEDAD Se define a la enfermedad como la pérdida del equilibrio dinamico en el organismo, que puede producir cambios funcionales y morfolégicos, por la acciénde diversos agentes patogenos o productores de enfermedad. El organismo frente a la accién de dichos agentes trata, por la homeostasis 0 sea por mecanismos que tratan de mantener este equilibrio, de compensar sus funciones y mantener su morfologia. ‘Sin embargo, cuando se sobrepasan ciertos limites, variables para cada individuo, sobreviene la enfermedad (9). Existen, asimismo, importantes variaciones geogrdficas en la frecuencia y en la presentacién de algunas enfermedades por la intima relacién que existe entre el hombre y su medio ambiente, que puede ser adverso por factores climatoldgicos, socioeconémicos y culturales. Las enfermedades se manifiestan a través de sintomas y signos que pueden ser reconocidos por el médico y que pueden tener su traduccién en alteraciones fisiol6gicas o morfolégicas. Por ello, parece importante establecer una correlacién entre las manifestaciones clinicas y los cambios fisiokigicos y morfolégicos, producidos Por la enfermedad, de modo que su diagnéstico sea correcto y el tratamiento apropiado. -13-CAUSAS DE ENFERMEDAD Entre las causas conocidas de enfermedad se tienen a la hipoxia, los agentes fisicos, los agentes quimicos, los agentes biolégicos, los trastornos inmunitarios, las alteraciones genéticas, metabélicas y nutricionales (*), En algunas entermedades éstos agentes patégenos son desconocidos aunque hay factores que se consideran predisponentes, porque su presencia tavorece la aparicion de la enfermedad, o desencadenantes al hacerla mas notoria o precipitar sus manifestaciones. La hipoxta por falta de aporte de oxigeno a los tejidos, obedece a muchos mecanismos que pueden resumirse en obstruccién en el ingreso de aire a los alveolos o capilares pulmonares, a diversas alteraciones en el transporte del oxigeno y a la captacién inadecuada a nivel de las células y tejidos. Los agentes fisicos son numerosos incluyendo al traumatismo con accién mecanica en los tejidos, las variaciones extremas de temperatura, los cambios de la Presién atmosférica, la accién de radiaciones de diversa clase y de la corriente eléctrica. En las grandes alturas existe una baja tensidn del oxigeno en el aire, como consecuencia de la disminucién de la presién barométrica, que lleva a una hipoxia. Los agentes quimicos, que pueden producir acciones toxicas de grado variable, son los acidos y dlcalis, los venenos vegetales o animales, las drogas, etc. Sin embargo, incluso las substancias 4 25 mas inocuas por un mecanismo de hipersensibilidad, por concentracione:, 5 © por contacto prolongado con ks tejidos, pueden producir dafio celular. Los agentes blolégicos, frecuentes en nuestro medio, pueden producir enfermedades llamadas infecciones por la accién de bacterias, hongos, virus, rikettsias, clamidias y pardsitos. Los mecanismos Inmunitarios que mediante la respuesta inmunolégica a substancias llamadas antigenos, de naturaleza exdgena o enddgena, despiertan una reacci6n celular y/o la produccién de anticuerpos que dan una amplia gama de transtornos en el organismo. Las alteraclones genéticas por malformaciones congénitas, alteraciones cromosémicas y “errores” metabdlicos que, junto a transtornos en el crecimiento y enla diferenciacién celular, son causa de varias enfermedades incluyendo a las neoplasias por interaccién con otros agentes patégenos. Los transtornos metabdlicos, por defectos en el equilibrio entre la sintesis y ladegradacién de los componentes del organismo, son causa de enfermedades de diversa indole. Las alteraciones nutriclonales, por falta de aporte adecuado o por exceso de los nutrientes, llevan a la aparicibn de varias enfermedades intimamente relacionadas con factores socioeconémicos. -14-Asimismo, parece importante sefalar que existe interaccién entre algunos factores patogenos, como la desnutricion y las enfermedades infecciosas, asi como la produccién, segun la intensidad de la accién patogénica de los mismos y la respuesta del organismo, de un espectro de las lesiones que pueden ser reversibles o irreversibles. Finalmente, se considera una enfermedad latrogénica a la causada por efecto de medicacién y/o procedimientos relacionados con el diagndstico o el tratamiento. PATOLOGIA La Patologia (del griego pathos: enfermedad y logos: tratado) se define, en el sentido mas amplio de su etimologia, como la ciencia que estudia la enfermedad. Asimismo, significa el estudio de las alteraciones funcionales y morfoldgicas que la enfermedad produce en el organismo. La Anatomia Patoldgica, que es una divisién de la Patologia, trata de los cambios anatémicos o morfoldgicos y tiene Intima relacién con la Fislopatologia, que trata de las alteraciones tuncionales; su separacion es artificial porque una lesion organica casi siempre se acompafia de una alteracion de la funci6n. Por otra parte, se relaciona también con otras ciencias afines, que investigan la accién de los agentes patégenos, como la Microbiologia, la Bioquimica, la Inmunopatologia y la Biologia Molecular, para citar solo algunas de las mas importantes (12). Como especialidad médica, la Patologia, contribuye al conocimiento y al diagnéstico de las enfermedades en os pacientes mediante los datos obtenidos por exAmenes histopatoldgicos, citolégicos, hematoldgicos, quimicos, microbiolégicos, inmunolégicos y otros que se realizan en el laboratorio clinico. La Anatomia Patolégica y la Patologia Clinica son las dos grandes subespecialidades de la Patologia; la primera trata del estudio de las enfermedades por examen de !as alteraciones estructurales y la segunda, es decir la Patologia Clinica, por los diversos procedimientos de laboratorio clinico que se sefalaron més arriba (14). Tanto el anatomopatélogo como el patdlogo clinico son médicos especialistas que contribuyen al diagndstico de las enfermedades por los distintos métodos de laboratorio que, en el caso de la Anatomia Patoldgica, se analizan a continuaci6n. METODOS DE ESTUDIO La Anatomfa Patolégica estudia las alteraciones morfolagicas en los te)wos u érganos, mediante el examen macroscopico y microscopico, Hamado tamoen histopatolégico, en material obtenido por diversos métodos como la bopsia, la citologiaexfollativay aautopsia. A esto se debe agregar ol estudio de los especim -15-© piezas obtenidas por procedimientos quirurgicos, en lo que se llama Patologia Quinirgica. Lablopsta (del griego bios: vida yy opsis: visidn) consiste en el estudio de una alteracion en un tejido u organo, de un ser vivo, con la finalidad de investigar la naturaleza de una lesidn. La biopsia es incisional cuando incluye una parte de la lesion, mediante una incisin en el tejido atectado, y excisional cuando extirpa toda la lesion. De acuerdo a la modalidad de su obtencién se tiene la biopsia en sacabocados, utilizando pinzas que permiten la extraccién de muestras de la pared de érganos huecos; la biopsia por puncidn, por la introduccién de agujas de diverso calibre, a veces combinando con aspiracién por jeringas, de érganos macizos 0 tumores; la biopsia por raspado 0 legrado con curetas y que tienen importante aplicacién en el estudio de las lesiones endometriales y dseas. La biopsia intraoperatoria, que se realiza durante el desarrollo de una operacién quinirgica, sirve para establecer de un modo mas o menos rapido el diagnéstico de una lesion y permitir al cirujano tomar una decision terapéutica inmediata. Se la debe realizar solo cuando hay una indicacién pretisa porque tiene limitaciones técnicas y requiere de la presencia de una patélogo experimentado ("), Elestudio de las plezas operatorias, se debe realizar en forma metddica de acuerdo a los diferentes especimenes obtenidos en las intervenciones quirurgicas. De un modo general, todo tejido extitpado debe ser estudiado en el laboratorio de Anatomia Patolégica. En esta forma, se contribuira al diagndstico preciso de las afecciones quirurgicas y se hard un control de la cirugia que se practica en un hospital. Lasesiones en las piezas operatorias deben ser estudiadas no solo para determinar su naturaleza sino también para definir el grado de su extensién y conocer, sobre todo en las neoplasias malignas, si los bordes de reseccién estan libres 0 no de la enfermedad"). Lacttologiaque obtiene muestrasde células, descamadas espontaneamente oporprocedimientos como el raspado o cepillado, permite reconocer las atteraciones celulares, muchas veces cuando todavia las lesiones no son visibles o que estan en 6rganos profundos. Este método, divulgado por Papanicolaou, es de técnica facil y bajo costo lo que permite su utilizacién en la deteccién de ciertas enfermedades, como las neoplasicas, en etapas tempranas de su desarrollo en grupos de poblacién de alto riesgo de tener la enfermedad, como en el caso del carcinoma del cuello uterino en mujeres con muchos hijos y de escasos recursos. Asimismo, el estudio citolégico permite estudiar alteraciones hormonales e investigar la presencia de microorganismos, orientando al tratamiento apropiado (16), Laautopsia (del griego autos: uno mismo y opsis: vision) significa elexamen de un cadaver, con la abertura de sus cavidades, para estudiar las alleraciones que la enfermedad ha producido en sus érganos asi como investigar la causa de muerte. Luego del examen macroscépico se toman muestras de las lesiones para estudio microscépico. En ciertas circunstancias, de acuerdo con el tiempo transcurrido entre -16-Fig. 1.1. Fragmento de higado con cirtos's, maniiestada por regeneracién nodular del parénquinay bandas de fibrosis, obtenido « 1 por puncién. Fig.1.2, Frotis para estudio citolégico de una lesion de cuello uterino con células epiteliales malignas,” Fig 1.3. Impregnacion a a ie Gomori, que muestra multiesporulacién fen hongos, del tipo de Pars is, en Un corte histolégico de pulmén, Fig. 1.4. Corte histolégico de higado que revela, por inmunohistoquimica por el método de las peroxidasas, antigenos de superficie de la hepatitis viral B en varios hepatocitos.el fallecimiento y la autopsia, se pueden tomar muestras para estudios quimicos, microbiol6gicos y toxicolégicos. En esta forma se estableceran diagnésticos mucho més definidos de la enfermedad o enfermedades. La realizacién de una autopsia exige, salvo los casos médico-legales, consentimiento de los familiares mas inmediatos del difunto, sin restricciones en el examen, como en|a autopsia completa, olimitaciones para estudio de una sola cavidad o determinado érgano, enla autopsia parcial. Segun la técnica de su ejecucién puede tener dos modalidades: la evisceracion total con el estudio de los érganos fuera del cadaver y la extraccién de los érganos en forma individual, previo examen in situ de sus relaciones en- tre si (6) En cada autopsia se debe hacer una correlacién clinico-patolégica, es decir una explicacién de las manifestaciones clinicas de! paciente por los hallazgos encontrados en el cadaver; asi se verificara si el diagnéstico en vida fue acertado y por lo tanto el tratamiento adecuado. La autopsia tiene mucho valor en la ensefianza y en la investigacién. Una gran parte de las enfermedades hoy conocidas fueron debidas a observaciones hechas en autopsias; basta citar a la apendicitis aguda que era considerada como una infeccién generalizada del intestino y generalmente fatal. Gracias a las observaciones de Reginald Fitz, en 1886, es que al cabo de realizar muchas autopsias se pudo asegurar que era el apéndice cecal el que se inflamaba, luego se perforaba y producia la peritonitis; demas esté de mencionar que su extirpacién oportuna soluciona esta enfermedad ("3) Los métodos descritos se complementan con ciertos procedimientos auxillares en el examen a nivel tisular y/o celular. Entre estos se destacan las tinciones especiales, las técnicas icas, las técnicas inmunohistoquimicas, la inclusién en plasticos y la ctrénica. Recientemente, se han implementado técnicas de biolog: iat, como la hibridizacién in situ, la citometria de flujo y la reaccién «: de fa polimerasa. Lastinciones especiales, »m0 las impregnaciones argénticas, permiten definir la naturaleza de ciertos elementos de los tejidos u otros elementos, a veces de tipo microbiano, con mayor especiticidad que con la simple coloracién universal de hematoxilina y eosina; como ejemplos se pueden citar a una tincién tricrémica Para distinguir las fibras colagenas, la coloracidn de Ziehl-Neelsen Para demostrar bacilos alcohol-dcido resistentes y la impregnacién argéntica de Cajal para Neurofibrillas (10). Las técnicas histoquimicas, intimamente relacionadas con las tinciones especiales, identifican y localizan diversas substancias. ‘quimicas en los tejidos, como los polisacaridos, los lipidos, las proteinas, los pigmentos, las enzimas y diversos elementos inorganicos. : Las técnicas Inmunohistoquimicas, como la inmunofluorescencia y las inmunoperoxidasas, permiten la identificacién de ciertas neoplasias, hormonas, enzimas, microorganismos, etc. por interaccién de anticuerpos especificos, con -17-marcadores como fluorocromos 0 peroxidasas, para localizar antigenos, en los tejidos 2. CUADRO 1.1. EJEMPLOS DE APLICACION DE LA INMUNOHISTOQUIMICA Antigenos/anticuerpos Tipo de tejido o neoplasia Filamentos intermedios Citoqueratinas Vimentina Neurofilamentos Desmina Hormonas/polipéptidos Tiroglobulina Calcitonina Gonadotrofinas coriénicas Receptores de estrogenos Otros Antigeno comin leucocitario Proteina S-100 Antigeno carcinoembrionario Alfa-fetoproteina Antigeno prostatico especifico Antigeno relacionado con el factor VIII Mioglobina Células epiteliales (carcinomas) Células mesenquimales (sarco- mas. Neuronas y muchas neuroendocrinas Células musculares células Células de foliculos de tiroides Células paratoliculares Tumores trofoblasticos Cancer de mama Linfomas, células linfoides Melanomas, células de Schwann Carcinomas Células germinativas Cancer prostatico Células endoteliales Células musculares ~18-La Inclusion en plasticos ofrece ventajas en relacin a la inclusion en parafina que es rutina en histopatologia, porque los cortes son mas delgados y se los pueden utilizar para microscopia electronica (8), La microscopia electrénica que permite observar y hacer estudios a nivel ultraestructural haciendo posible visualizar, en forma detallada, a las células y microorganismos, como los virus, en su compleja organizacin. En los ultimos aflos se ha empezado a usarla para el diagnéstico de enfermedades que por los métodos corrientes, como el de la microscopia éptica o de luz, no pueden ser diagnos- ticadas (4), La hibridizaci6n In situ en cortes de tejidos permite el diagndstico mas preciso de algunas neoplasias malignas, la identificacin de microrganismos de cierlas enfermedades infecciosas y estudios genéticos en algunas afecciones hereditarias. Su utilizacién, especialmente en las infecciones virales, como en las Producidas por el virus del papiloma humano y el citomegalovirus, permite su deteccién en forma relativamente precisa (7) La citometria de flujo, mediante el andlisis de varias caracteristicas celulares o de otras particulas (bacterias, Pardsitos, cromosomas, etc.) por el paso de rayos laser, que se expresa en histogramas y se aplica al estudio de la ploidia de ADN en neoplasias. Las lesiones diploides pueden ser reaccionales 0 tumores generalmente benignos mientras que las aneuploides son mas bien malignas ®). La reaccion en cadena de la polimerasa es capaz de amplificar el ADN de Jas células y asi se la utiliza en el diagndstico y pronéstico de alteraciones genéticas, infecciones y varias neoplasias malignas, como en los procesos linfoprolifera- tivos (5), PATOLOGIA SUBCELULAR Y MOLECULAR La Patologia Subceluiar, reconocida gracias al aporte de la microscopia electronica y otras técnicas especizies, estudia los cambios ultraestructurales, asociados con frecuencia a alteraciones ‘uincionales, en las membranas celulares, las mitocondrias, los lisosomas y otros organoides como los ribosomas, el reticulo endoplasmico, el complejo de Golgi y los cilios. Un ejemplo de entermedades de nivel subcelular son aquellas por deficiencias enzimaticas de tipo congénito que, en Conjunto, reciben el nombre de enfermedades por almacenamiento lisosémico, Porque una deficiencia enzimatica provoca la acumulaci6n intralisosémica, del metabolito no utilizado, como en la esfingolipidosis conocida como enfermedad de Gaucher en la cual se acumula un glucocerebrésico por deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa (10). La Patologia Molecular se desarrollé por los adelantos en el conocimiento de la estructura molecular de muchas proteinas que tienen alteraciones en algunas enfermedades. Esto fue posible gracias a las técnicas de biologia molecular antes -19-descritas y que permiten analizar los cambios estructurales y funcionales de una o més proteinas por causas genéticas o téxicas. Una de estas enfermedades es la hemoglobinopatia conocida como la anemia drepanocitica o falciforme por la hemoglobina S y que es de origen hereditario en la raza negra. Aqui hay cambio molecular porque el Acido glutamico en la posicién 6 de las cadenas polipeptidica beta es reemplazado por la valina, como se identifica en la el ectroforesis (12). REFERENCIAS 1 ‘Ackerman, LV. and Rosal.: "Surgical Pathology” Sth Ed.,St. Louis Mobsy Co., 1974. 2- Burs, J.: “inmunohistological methods and their aplication in the routine laboratory” in P.P. ‘Anthony and N. Wool Ed.): Recent Advances in Histopathology, Edinburgh, Churchil Livingstone, 1978, p. 337-350. 3- Coon, u.S.; Landay, A.L. and Weinstein, R.S.: "Biology of disease: advances in flow cytometry for diagnostic pathology” Lab. Invest. 57:453, 1987. 4 Coslo, L:*La microscopia electrénica y su aplicacién diagnéstica en las enfermedades” Rev. Med. CNSS. 3: 153-169, 1979. 5 __Eienstein, B.O.:The polymerase chain reaction: a new method of using molecular genetics for medical diagnosis” N.Engl.J.Med. 322:178-185, 1989, 6. Gracés, P.: "Autopsia y biopsia* en Corsa, J. Arias-Stella, R. Pérez Tamayo y L. 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