mo | RAL MEDIGINA INTEGRAE INFORME DE APTITUD CLINICA FECHA: 12/11/2015 HISTORIA CLINICA: 214s, RA MEDICINA INTEGRAL PERU CERTIFICA QUE EL SR. (A): Apeliidos y Nombres: NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO Documento de identidad (Carnet de identidad, DNI, Pasaporte, LM) 19954899, Edad: 48 afios Género: MASCULINO ING, DE SEGURIDAD Y MEDIO Puesto de trabajo: pennies Area de trabajo: SUPERFICIE Empresa: RECOPRO SAC. Contratista: RECOPROS.AC. Tipo de evaluacién: EMPO: x EMOA: EMOR: Otro: CONDICION DE APTITUD APTO (Al puesto que postula) X APTO CON OBSERVACION (Al puesto que postula) APTO CON RESTRICCION (Al puesto que postula) EVALUADO (Solo retiros) OBSERVADO (Al puesto que postula) RESTRICCIONES OBSERVACIONES Firma del Trabajador Fuel ‘Selloy fima de Médico Ocupacional Cuidamos lo mejor, tu gente. Av. Huancavelica N°2225 - ElTambo Teléfono: 064-418487 / Cel: 998816914 - RPM: #998816914 Email: medicinaintegralperu@gmailcomR.A. MEDICINA INTEGRAL PERUS.ALC CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXAMEN MEDICO. FECHA: 12/11/2015, Yo, NAVARRO RODRIGUEZ VENANGIO SANTIAGO —_—, trabajador de la empresa ING, DE SEGURIDAD Y RECOPRO SAC. con ocupacién laboral de MEDIO AMBIENTE identificado con DNI/Pasaporte N° 19954899 certifico que en forma libre y espontdnea, autorizo a R.A. MEDICINA INTEGRAL PERU, a utilizar y proporcionar informacién con respecto a mi estado de salud, resultados de exémenes auxiliares, resultados de mis evaluaciones médicas ocupacionales, contenidas en mi Historia Clinica, al responsable del Area de Salud Ocupacional de la Empresa: RECOPRO S.A.C. El presente consentimiento informado se basa en la Ley General de Salud 26842 en los articulos 5°, 13°, 25°, 27° y 29°. Ty Te Firma del Trabajador On /27SYP ZF. Cuidamos lo mejor, tu gente. —_________,\,\. ‘nv Huancavelica N'2225- ElTambo Teléfono: 064-418487 / Cel: 998816914 - RPM: #998816914 Email: medicinaintegralperu@gmail.comlies : ! R.A, MEDICINA INTEGRAL DECLARACION JURADA DE SALUD PERUS.A.C. [APELUIDOS Y NOMBRES: NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO Declaro que he llenado el presente cuadro bajo juramento. [SISTEMAS PATOLOGIAS NO | Si (Glaucoma, Retinopatias, Ametropia, Pierigion, Desprendimiento de JCCULARES retina, Miopia Maligna x [AUDITIVOS (Otitis, Trauma acistoo, Hipoacusia, Perforacion del Timpano x TUBERCULOSIS PULMONAR, EPOG, Asma, Bronquitis, Sinusitis, RESPIRATORIOS —_|Rinitis, Faringitis, Neumotorax, Patron espirométrico obstructivo 0 x restritivo crénioo.. MTrombosis, Angina, IMA, ACV, Valvulopatia, IOC, Marcapasos, |CARDIOLOGICOS |Cardiopatias hipertroficas y obstructivas, Aneurismas, Hipertension x IVASCULARES arterial severa. Ulcera, Gastilis, ERGE, Hemorroides, Estrefimiento, Cirrosis, x DIGESTIVOS Hemias del hiato, Esplenomegalias, HEMATOLOGICAS _[Anemias, Polictermia, Coagulopatias, Poligiobulla_ otras. x Insuficiencia renal cronica, ITU, Cisttis, Anomalias Anatomicas, % URINARIOS Incontinencia Urinaria. [GENITALES. ITS (Infeciones de transmision sexual), Contactos de riesgo. x EPILEPSIA, VERTIGO, Apnea, Accidente cerebrovascular, Migrafia, INeurocisticercosis, TEC, Aneurismas, Enfermedades degenerativas | x [SISTEMA NERVIOSO _|cerebelosas. PSICOSIS, TRASTORNO ESQUIZOIDE, DEPRESION, ANSIEDAD, | PSIQUIATRICOS FOBIAS Lumbaigia, Fracturas, Arralgias, Miopatias, Enfermedades x JOSTEOMUSCULARES |degenerativas, escoliosis, fracturas vertebrales. | T ]QUIRURGICOS [cx mayor, Hemirrafia, Apendicectomia, Colecistectomia, Laparotomia,| _* ENDOCRINOLOGICO - METABOLICOS lObesidad, Diabetes Melitus, Gota, Hipotiroidismo, Hipertroidismo. x COLAGENO, x (Cancer, Adenopatas, Hemias abdominales, umbircales, mguinales © | GENERALES Jcrurales | INFECCIONES. Hepatitis, Tfoidea, Brucelosis, VIH, Parasitosis. x GINECOLOGICAS —__|Embarazo, Menorragia, Cesarea, Dismenorrea, Prolapso x DERMATOLOGICAS | Psoriasis, Vitligo, Onicomicosis, Tifias. x [ALERGIAS x ACCIDENTES DE x [TRABAJO Por medio de la presente, certifico que todo lo vertido en este documento médico legal, es real y vertido or mi. ima del Trabajador ON. /275 1879 Cuidamos lo mejor, tu gente. A _____—§ fi fu Huancavelia 2225-1 Tambo ‘Teléfono: 064-418487 / Cel: 998816914 - RPM: #998816914 Email: medicinaintegralperu@gmail.comR.A, MEDICINA INTEGRAL EMPRESACONTRATISTA RECOPRO SAC. APELLIDOS Y NOMBRES: NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO FICHA MEDICA OCUPACIONAL Sao = = 2145, RLS HTL TAO ROCESS FECHA DEL EXAMEN: 12/11/2015, TERT RTA TES —— RETO TST ERATE TEA [IRN OER TE TA TAEOR T HUANCAYO - JUNIN, UR. LAS DELICIAS 100-PUCARA- _|SUPERFICIE X] |rsste2s00m LX a 12/08/1967 HUANCAYO lconcenraavona Lsovesxom [] cosassiom jsesur.o bor 93ec0m ot a SST ETAT sTaDo ca [RCSD RETAOSDOT nex] pcaeseaosg same [Jeannie [] fatson 48 ssos| feserono vac] frm core, [] omccom LJ rene * (1 | cossssose lew» [omens [] frie weno [] sos. con [—] unverro DX TEATS TE HESSD STENTS TELAT Taso EPRI fue ferent | L_) terpenes coe ING, DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE rao [KE aaepine bites worroea [XE cea ; vosanenais [_] save ram DX) mo [x aa vow —— [_]mesteepesedoe [_] tur0s ores Emagine RELBICACION af wo [x “AITEGEDENTES OCUPADIONALES VER ADJOTO STOR GCUPAGONALT "ANTECEDENTES PERSONALES Cingias: — Nege Diabetes Deportes: Fubito Hospitaizacones: Noe Hipertension Hobbies: erty Accidentes de trabajo: Fleua en 6° dercha hace 10. Tubereuosis vas actividades: Enfermedades: Nieoe Aleicias _aRCEEDENTES PIRES TREASON ERODES Padre: FALLECIDO Madre: VIVASANA ——Antiteténica: ¢LJ2[e]s [Jno [JF Amarita i [xJwol| wes | woerros Esposa Hepatitis 8: 4LJ2[XJ3 [Jno [__]Otres 3 ° TURNS Tass AGT — DS EC TIE 5 RCN RESRATORA Re a parE nw OK x x ne ran nw Cl & OO 156 er | reve we O OF OF OF m. Kalevi veve [mre om excesvo | [7] ac: 33.28 lrer2575% Icacera em, cari pes: poem wes wanes NO ABER — noma TIRLO noma FARE noma SOCK RARGORAS, FRRNGERNGE Ire eretenncs 2 oRNAL |Piozas que taitan 4 SRG aaa SNFERVEADES OCULARES OD o oF OD Or AUSENTE, Vsdwoe cerca] 05 05 | Nousa | Nousa vwsowoe tees [20720 | 2000 | Nouse | Nousa |rer.svos rurwanes: NoRMaL (SINE COLORES NORMAL MOWENTOS CCULARES __NORWAL ives en dhe adn ere Fez] S00 000 [won] SOR] AOOOT BOOT T BOOT Fe Ba] 2000 [ 9000 [HOOT BHO] BT 2 a") 0: cae F Respistosa 19 xmn Preston Ateral oatnica Ciosconia: —TivraNo Fcardaca 72 xmn [Sima [120 mm (Ok CAE. Sat, 02 95% [Diastaica 80 mma. “TMPANOPamonee Noma Tx] Sere [ape Gon Tomar Biombro Superiore Nomal era mesclar onsenada, red nomal rngos eriaderes eonsenvados ‘em nerves ‘Nowa, za muse consenada rengos aritlaresconsenedos Retejos Osecendinosos: Normal Merce Nema Euler Norma ‘Cotunna Vertebral: Normal Feaaren on Bando depresible no doloroso a a paipacion Nosonizo [X] Ancrma (] Neal Descabir en Odservae. ‘nits Inguinaes Noma emis Asentes Wvaicee “ausetes Gganos Gentaes Noma [eangios Noma Lengua, Aleno6n, Memoria, Ofentacen Intsigencla, Afeeivdad__LOTEP GLASGOW 165, Iveaces |campos purmonares: ais: Senos Metistnos: Siueta coioce: Nera 19964800 [CONCLUSIONS RADIOGRAFICAS: Fecha: calidad: ‘ Simoes: co 10 Wit. 12 [24,2226 ]92.03,a%] ABC | St_[Reaciinesserciogca Luss CERO 0 uno cos | TRES | CUATRO Nagata me ‘nneunocowone Faia Sin nesegea neumoconiosis * [owes Banaras Srensine Glucose 10785 noe "NORMAL" a Urea noe an Crestinina oo ae Fenageara naa Hensaet oL_|aLx] of] vc mw LX Jane 16450 ome No pateligice Aptitud para Trabalar Sie APTO x —— APTO.CON RESTRICOIONES No APTO Fray Sola de Wades CPE Fama il saa Tie — Diagnaticony weomendacionss KO2__ Caries dentales, contol y vatamiento por odontologta, 210.0 _ Examen de Salud Ocupacional: Equlibrio y coordinacién motora normales, H52_Ametropia leve de ojp izquierdo, so sugiore uso de lentes comectores, contol anual Obesidad de 1°, se indica diets hipocalorica hipograsa, e inorementarejercicio fisico, contro! por nutricién Hunt tl nace dere. Dede gue th eons es verocos‘aaa (x) ‘9089 (a) amNIES EE ‘ewosey wasgeat ae” omen Povo ppewes ewes See ; a aaa “i aaa a7 arian SRY — | PRT SRTEY aaa ROE ifaw mua eres Sea a apyepza aay A aS SO aaRT se} aS g HE = ane Pa manmoprerer | tent] senitny | comer tus anon aspen mittee cssusofer counamown 30 8038 JINRONY O19aN ACvoRTosSa0‘DM —«coremvuLagusIng oxvoNvnH-Wione-corsyomas-w =—-wERG@TOWdacAvOM NiNn-onONNEH —_-ouNNOWaREOM om sono aust covINTOCRVaRZanonacd onANN —_SmEMONASOATTEAY WNOIDVdN3O VINOLSIHlie? ; i R. A. MEDICINA INTEGRAL PERUS.A.C. EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (mayor de 2,500 m.s.n.m.) ‘DATOS PERSONALES ‘Apellides y Nombres NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO Documento de ldentidad | Fecha de Nacimiento (dé/mm/aa)_[ Edad! Sexo 19950899, 12/05/3967 48 | Masculine] x | Femenina: Direcci6n___[JR. LAS DELICIAS 100 - PUCARA- HUANCAYO. Empresa Puesto de trabajo RECOPRO S.A. ING. DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE IFunciones Vitales rc[ a2 }xmin rala20]/ [ao ]momne —FaLGS]xmnin wc [35.28]ke/ma set on[ 35] EI/La presenta o ha presentado en los itimos 6 mes Anemia no [x] s1 Girugia mayor reciente no[x] s. Desdrdenes de la coagulacién, trombosis, etc. no [x] st Diabetes Melltue no[x] st Hipertensin Arterial no[x] si Embarazo FUR: NO APLICA (x) No st Problemas neurolégicos: epilepsia, vertigo, etc. no [x] st Infecciones recientes (especialmente ofdos, nariz, garganta) no [x] s (Obesidad Mérbida (IMC mayor a 35 mikg2) no [x] s1 Problemas Cardiacos: marcapasos, coronariopati, etc. no [x] si Problemas Respirators: asa, EPOC, ete. no[ x] s Problemas Oftalmoligicos: retinopata, glaucoma, ete. no [x] s1 Problemas Digestivos:dloera péptica, hepatitis, etc no [x] s ‘Apnea del Suefio no [x] s1 ‘Otra condicién médica importante no [x] s1 Atergias no [4] st Uso de medicacién actual Por lo que certiice que EL/LA pacionte se encuentra APTO [XX ]para ascender a grandes altitudes, sin ‘embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia, ‘Observaciones DATOS DEL MEDICO [Apelidos, RAMOS ASCONA [Nombres __ CRISTIAM JOSE Direccién ‘Av. Huancavelica N° 2226 EI Tambo Huancayo oe Fecha (ddimmviaa) Firma Salo, 56596 12/11/2015 Cuidamos lo mejor, tu gente. ‘Av, Huancavelica N'2225 - EITambo Teléfono: 064-418487 / Cel: 998816914 - RPM: #998816914 Email: medicinaintegralperu@gmall.comeo | R.A. MEDICINA INTEGRAL PERUS.A.C. RESULTADOS DE LABORATORIO [APELLIDOS Y NOMBRES: NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO EMPRESA: RECOPRO SAC. FECHA: a2/i1/2o1s 30 39568 164 148i No REACTIVO z 70 EE HCO 44730000 _| _ammi(s5-Smitones mh sesurapos | _V.NORMAL 23700 135-450 107.65 | 0-115ma/al FORMULA DIFERENCAL 200 mele oa ase jcc 50mg f 35 7055318 337 maf eosnon.os 1 058 30 mel fwonocros | * 04% 238 mel 2 on os-14neal 10-50 n/t 35-7200 ‘ESULTADO N Normal ct Negative 5 r ‘RESULTADO 24 FEY a2 "NORMAL RESULTADO [cocaina Neato ETARAINA Negati faewzooiazenina = ‘Negative 5 i = FI reeaiv [MENTANFETAWINA | Negatvo Cuidamos lo mejor, tu gente. ‘Ay. Huancavelica N°2225 -EITambo ‘Teléfono: 064-418487 / Cel: 998816914 RPM: 1996816914 Email: medicinaintegralperuegmailcom“ie R.A. MEDICINA INTEGRAL PERUS.A.C. ESCALA DE SOMNOLENCIA EPWORTH TRABAJADOR: NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO HISTORIA CLINICA: 24s ING. DE SEGURIDAD Y EMPRESA: RECOPROS.AC. PUESTO DE TRABAJO: bytes eperties CONTRATISTA: RECOPROS.AC. AREA DE TRABAJO: SUPERFICIE FECHA: 32/11/2015 EDAD: 48—«SEXO: «MONE: 19954899 Qué tan probable es que usted cabecee o se quede dormido en les siguientes situaciones? Considere los ultimos meses de sus actividades habituales. No se refiere a sentirse cansado debido a actividad fisica. Aunque no haya realizado uitimamente las situaciones descrtas, considere como le habrian afectado. Use la siguiente escela y marque con una X la opoién més apropiada para cada situacion: ‘+ Nunca cabecearia * Poca probabilidad de cabecear ‘+ Moderada probabilidad de cabecear + Alta probabilidad de cabeceer Probabilidad de cabecear (Sentado leyendo. x [Viendo television [Sentado (por ejeripio en el teatro, en el cine, en una Iconferencia, escuchando la misa o e! culo). x [Como pasajero de un automévil, omnibus, micro 6 combr lGurante una hora o menos de recorrido. [Recostado en la tarde si las circunstancias lo permilen: % [Sentado conversando con alguien. [Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol. ms |Conduciendo el automévil cuando se deliene algunos minutos por razones de tréfico. [Parado y apoyandose o no en una pared o mucble. x Usted maneja vehiculos motorizados (auto, camioneta, omnibus, equipo pesado, etc.)? isle) NO( xX ) PUNTALE: DIAGNOsTICO: No somnolencia RECOMENDACIONES: Firma del Trabajador Fella Wiédico Evaluador Vac Rewone de al de Sammie de Epwath Roses Rey dCs 2008 Cuidamos Io mejor, tu gente. Av. Huancavelica N°2225 - EITambo Teléfono: 054-418487 / Cel: 998816914 - RPM: #998816914 Email: medicinaintegralperu@gmailcomoe R.A. MEDICINA INTEGRAL PERUS.A.C. EVALUACION OFTALMOLOGICA ‘APELLIDOS Y NOMBRES: NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO EMPRESA: RECOPROS.A.C. HISTORIA CLINICA: 2145 FECHA: 1/14/2015 EDAD: 48 PUESTO DE TRABAJO: ING. DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE Signosy Sintomas: —Ninguno ‘Antecedentes Oculares: Glaucoma NO] Alersia. [NO] Pterigon [NO] — catarata [NO Antecedentes sistémicos: Diabetes No] HTA NO] disipidemis [NO] Artis [NO Usuario de Computadora: si x] No ‘Aveces Evaluacién Clinica Externa: Normal Uso de Correctores Oculares: Si No x ASAE, ‘Sin corregit Corregida oD Or oD Or VISION DE CERCA 0.5 0.5 No usa No usa VISION DE LEJOS 20/20 20/30 No usa Nousa VISION OE COLORES: RORUAL RORMAL Movimientos Oculares: Ojoderecho: Normal (jo quiero: Normal Conjuntiva: Ojoderecho: Normal Ojo iquierdo: Normal Pterigion: Ojoderecho: NO Ojo izquierdo: NO PtosisPalpebral Ojoderecho: NO Ojo inquierdo: NO CChalazion: Ojoderecho: NO Ojo iquierdo: NO ‘Trastomos de come: Ojoderecho: NO Ojo iquierdo: NO FONDO DE a10: ‘ojo cerecho: jo iaquierde: POLO ANTERIOR: Ojo derecho: CAMARA ANTERIOR: jo derecho: CCRISTALINO: jo derecho: Ojo inquierdo: vitkio: jo derecho: Ojo inquierdo: NERVIO OPTico: io derecho: Ojo iquierdo: \VASOS RETINALES: jo derecho: Ojo izquierde: RETINA: ‘jo derecho: jo iquierdo: VISION ESTEREOSCOPICA: Ojo derecho: jo inquierdo: ‘CAMPOS VISUALES: Ojo derecho: Ojo iquierdo: piagnésnico: -Ametropia lve de of inquierdo INDICACIONES ¥/0 RECOMENDACIONES: Uso permanente de lentes correctores de visén. Ejercicios de convergecia, No puede conducirvehiculos motorizados ni realizar ‘trabajos que demanden dscriminacién de colores. No puede realizar trabajos que demanden esteropsia, Uso de proteccidn Ultraviolet 400nm, lentes de sol y control anual por oftalmologe Cuidamos lo mejor, tu gente. ‘Av. Huancavelica N'2225 - ElTambo Teléfono: 064-418487 / Cel: 998816914 - RPM: #998816914 Email: medicinaintegralperu@gmail.comwey R.A. MEDICINA INTEGRAL FICHA MUSCULO ESQUELETICA PERUS.ALC APELLIDOS ¥ NOMBRES: NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO EMPRESA: RECOPRO S.A. H.CLINICA: = 2145 EDAD: 48 FECHA: 32/11/2015 APTITUD DE ESPALDA Eecleest _[Roredion? Paes [ror |__OBSERWACIONES Peblidad eet ta capers ure | on = = 7 Bias | Soler contra RANSOS ote ARTICULARES Optime:1 | Limitade: 2 | Limitada: 9 Sie No Abduccisn de ho mbro (NomnalO® 1309 ‘Asduccia Gal fombro @"- 805 S [2] X ss co". 90%) Rotadén extamade hombre Grteina GBSERVACIONES TOTAL 4 foe Firma del Trabajador Firma del Responsable Cuidamos lo mejor, tu gente. ‘Av, Huancavelice N°2225 -ElTambo ‘Teléfono: 064-418487 / Cel: 998816974 RPM: #998816914 Emaik: medicinaintegralperu@gmallcomwoo yewb@rvedyesBeyureuro|pou!:eUa equeyoHos o9/peW uugiaet peugtodeooy eyoog Jopenes onueny: sodopiamey Aun g} Besyunu gz :upjonjosey 7 -yewuou opezesy _sewoqUS TeeuepeaeY mein (ToS aT pay BNO RUT zw TO THT Fr O_O oT Ta aa RAT HT TA — aT ORS ay ET ey) 76651 5h Se ito esercee, eee y e1nay M84 / OSE SESIO;| Iq —_ZaNBLPoY OUEReN OMDUEUEA ‘O'V'S NU3d WWHOSLNI NIDIGRN “W's SIAI i I rout 06 0}91P165 roquajoed aweda R.A. MEDICINA INTEGRAL PERUS.A.C. PSICOLOGICO OCUPACIONAL NOMBRES Y APELLIDOS_ : VENANCIO SANTIAGO NAVARRO RODRIGUEZ EDAD 2 48 afios: GRADO ACADEMICO —_: Superior Universitario 4. Motivo de Evaluacion Evaluacion Médica Pre - Ocupacional 2. Procedimientos Utilizados - Entrevista Psicolégica - Test “Persona bajo la Lluvia’ - _ Inventario de Personalidad “Eysenck" 3. Observacién de Conductas Presentacién: Adecuada Postura: Erguido. Discurso: Ritmo fiuido, tono moderado, articulacién sin dificultad. Orientacién: Licido, Orientado en tiempo espacio y persona 4. Resultados de la Evaluacién Nivel intelectual adecuado para la labor. Coordinacién visomotriz adecuada. Personalidad tendiente a la introversién, altamente estable. Flematico Nivel de memoria sin alteraciones significativas. Prevenido, seguro, ansioso, ser reconocido, realista, depresivo, 5. Diagnéstico Presuntivo - No denota dificultades que puedan alterar el desemperio laboral 6. Recomendaciones - Estimular e! desarrolio de las habilidades sociales, realizar ejercicios para mejorar el nivel de memoria, realizar ejercicios de relajacién y respiracién, controi anual Calificacion: APTO Miguel Solano Ayals ae Cuidamos lo mejor, tu gente. ‘xc Huancaelice N'2025- EITambo Teléfono: 064-418487 / Cel: 998816914 - RPM: #998816914 Email: medicinaintegralperu@gmail.com