CA LÂM SÀNG 51

PHẦN S :

Phần chính
- Thông tin chung : Tên Phạm Văn B , giới nam , tuổi 61.
- Lý do gặp bác sĩ : tái khám theo lịch hẹn bác sĩ
- Tiền sử bệnh : ông có tiền sử đau khớp gối được chẩn đoán cách đây 3 năm
- Tiền sử gia đình : Mẹ ông B có tiền sử đái tháo đường type 2, đã mất năm 65 tuổi => ĐTĐ
type 2 không di truyền.
- Lối sống :
Nghề nghiệp công chức về hưu.
Thói quen : hay hút thuốc lá( mỗi ngày hút khoảng 20-30 điếu), uống rượu khoảng 1 lít rượu
trắng mỗi tuần. Ông ăn nhiều đường , chất béo => hút thuốc, uống rượu yếu tố nguy cơ bệnh
tim mạch và đái tháo đường , ăn nhiều đường => ĐTĐ , chất béo => rối loạn lipid huyết.
Ông B rất ít khi đi khám bệnh và kiểm tra sức khỏe, ít luyện tập thể thao => YTNC bệnh
tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết.

- Tiền sử dùng thuốc : đơn thuốc ông B đang dùng thường xuyên để điều trị bệnh viêm khớp
gối là.
Diclofenac viên nén 50mg TID sau bữa ăn ( liều viêm khớp dạng thấp 70-150mg/ngày ,
viên 50mg TID , viên 75 mg BID ).
Omeprazol viên nang cứng 20 mg/ngày để bảo vệ ( liều dự phòng loét do NSAID 20mg
QD).
- Tiền sử dị ứng : không có
- Diễn biến bệnh :
Ngày thứ 1, 2 : một tháng trở lại đây ông B luôn thấy khát nước, ăn nhiều, uống nhiều,
tiểu nhiều và ngày càng mệt mỏi => đây đều là những dấu hiệu đặc trưng của đái tháo
đường. Cảm giác mệt mỏi ngày càng tăng khiến ông không muốn làm việc.

THÁNG THỨ 2
Tháng thứ 2 : ông B đã không biết rằng chế độ ăn của mình dư thừa calo
Hai tuần sau : đã thực hiện chế độ dinh dưỡng được tư vấn => ông đã nhận thức được bệnh
của mình và có ý thức bảo vệ sức khỏe . Nhưng vẫn thấy mệt mỏi và đi tiểu thường xuyên
=> việc thay đổi lối sống vẫn chưa đạt hiệu quả nhưng cân nhắc đến việc dùng thuốc cũng
chưa bắt buộc vì ông B mới TĐLS được 2 tuần và chưa có dấu hiệu biến chứng ĐTĐ .
Thường TĐLS kéo dài từ 3-6 tháng trước khi điều trị bằng thuốc.
THÁNG THỨ 4
Đã dừng Simvastatin 5 ngày do thấy đau ở cẳng chân=> việc tự ý dừng thuốc là không nên ,
ông nên báo với bác sĩ để có chỉ định đúng => nên đo CK cho ông . Ông than không muốn
dùng thuốc mỡ máu

THÁNG THỨ 10
Lối sống: thay đổi nhiều trong chế độ ăn, trông khỏe mạnh hơn
Đi bộ ít nhất 30p/ngày
Đã bỏ thuốc lá
Giảm uống rượu xuống còn 700ml/tuần
Giảm cân, giảm chỉ số BMI
Nhưng ông bị ho khan => đây là ADR hay gặp của nhóm thuốc ACEI. Bình thường
bradykinin sinh ra sẽ được men chuyển ACE chuyển ngay thành chất không có hoạt tính
nhưng khi dùng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) để điều trị tăng huyết áp, các thuốc này sẽ
ức chế men chuyển ACE vì vậy làm tăng nồng độ của bradykinin dẫn đến ho khan

NĂM THỨ 5 : Không có

Triệu chứng, YTNC, Biến chứng (thêm)

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Triệu chứng:
- Mệt mỏi, tiểu nhiều, khát nhiều, ăn nhiều
2. Yếu tố nguy cơ
- Tuổi cao: 61 tuổi
- Chế độ ăn không lành mạnh: ăn nhiều đường
- Hạn chế hoạt động thể lực
- Béo phì
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
3. Biến chứng: không có

CAO HUYẾT ÁP

1. Triệu chứng
- Huyết áp có thể tăng lên mà không có bất kỳ triệu chứng nào => Kẻ giết người thầm
lặng
2. Yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá
- Đái tháo đường
 - Tuổi cao
- Béo phì
- Uống rượu bia
- Ít vận động thể lực
3. Biến chứng: không

RỐI LOẠN LIPID HUYẾT

1. Triệu chứng: không có triệu chứng

2. Yếu tố nguy cơ, nguyên nhân
- Hút thuốc lá
- Béo phì
- Ít vận động thể lực
- ĐTĐ
- Nguyên nhân thứ phát tăng LDL-C: ăn nhiều chất béo, tăng cân, béo phì.
- Nguyên nhân thứ phát tăng TG: tăng cân, uống nhiều rượu, béo phì.
3. Biến chứng: Không

VIÊM KHỚP GỐI

1. Triệu chứng: chỉ ghi tiền sử viêm khớp 3 năm

2. Yếu tố nguy cơ:
- lớn tuổi 61 tuổi
- béo phì
- loãng xương: già?
3. Biến chứng: không.
PHẦN O: THÔNG TIN KHÁCH QUAN
Kết quả lâm sàng và thuốc đang sử dụng điều trị
Ngày thứ nhất:
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân: luôn thấy khát nước, ăn nhiều, uống nhiều,
tiểu nhiều và ngày càng mệt mỏi dấu hiệu lâm sàng của ĐTĐ tuýp 2: Ăn nhiều, Uống
nhiều, Tiểu nhiều, Gầy nhiều.
Cân nặng 77kg, chiều cao 160cm. BMI = 30.
Nhịp tim: 70 lần/ phút. Bình thường.
Huyết áp: 152/96 mmHg. Theo AHA/ACC 2018 là Bệnh nhân tăng huyết áp độ
2.

Hai tuần sau

khi thực hiện chế độ ăn giảm lượng calo (tháng thứ 2): Vẫn thấy mệt mỏi và đi tiểu
thường xuyên.
Huyết áp tại lần đo này: 158/96 mmHg. Huyết áp tâm trương không đổi nhưng
huyết áp tâm thu tăng thêm 6 đơn vị mmHg trong nhóm bệnh nhân tăng huyết áp độ 2
theo ACC AHA 2018.
Cân nặng 74,5 giảm so với lần đo đầu BMI = 29.
Glucose huyết ngẫu nhiên: 12,7 mmol/L.
Bàn chân không có dấu hiệu bất thường. Chưa có biến chứng mạch máu lớn của
ĐTĐ ở bệnh nhân, không bị nhiễm trùng. Không bị rối loạn cương dương. Chưa có
biến chứng của ĐTĐ.

Ở tháng thứ 4
(sau 2 tháng thực hiện chế độ ăn theo tư vấn của chuyên gia đinh dưỡng): BN đã
sử dụng thuốc ở lần khám định kỳ trước (tháng thứ 3).
Huyết áp: 144/88 mmHg giảm nhưng vẫn còn cao.
BMI = 28 giảm.
HbA1C: 8,2%. Cao. Có giảm một ít so với chỉ số ban đầu (8,6%) nhưng không đáng
kể.
Bệnh nhân thừa nhận đã dừng uống simvastatin sau 5 ngày do thấy đau ở cẳng chân
có tác dụng phụ đau cơ do uống statin ở bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân nên đến
bệnh viện để làm thêm các chỉ số xét nghiệm đo lường như CK để quản lý nguy cơ
đau không nên tự ý dừng dùng thuốc mà không có chỉ định của bác sĩ, dược sĩ vì khi
dừng thuốc sẽ ảnh hưởng đến khả năng quản lý mỡ trong máu.
Đơn thuốc ở tháng thứ 3 mà bệnh nhân đã sử dụng:
- Aspirin viên bao tan trong ruột 75mg/ngày. Chỉ định dự phòng bệnh lý tim mạch ở
bệnh nhân.
 - Simvastatin viên nén 40mg/ngày vào buổi tối. Nhóm thuốc Statin: Liều trung bình.
Chỉ định điều trị rối loạn mỡ máu.
- Ramipril viên nén 5mg/ngày. Nhóm thuốc ức chế men chuyển ACEI. Chỉ định đầu
tay cho bệnh nhân đái tháo đường trên nền tăng huyết áp.
- Paracetamol viên nén 500mg/lần x 4 lần/ngày. Chỉ định điều trị viêm khớp, giảm
đau.
Tháng thứ 10:
Lúc này bệnh nhân đã thay đổi nhiều chế độ ăn và giờ trông khỏe mạnh hơn
HbA1C : 7,5% Kiểm soát tốt.
Cholesterol toàn phần: 14,8 mmol/L. Qúa cao (so với ban đầu là 6,1 mmol/L).
Kiểm soát rất tệ.
BMI = 27 giảm.

Đơn thuốc được kê lần này:

- Aspirin viên bao tan trong ruột 75mg/ngày. Chỉ định dự phòng bệnh lý tim mạch ở
bệnh nhân.
- Metformin viên bao phim 850mg/lần x 2 lần/ngày. Nhóm Biguanid (Nhóm thuốc
đầu tay trị ĐTĐ theo ADA 2019)
- Ramipril viên nén 10mg/ngày trị tăng huyết áp. Liều tăng gấp đôi so với đợt kê đơn
lần trước (do ở đợt kê đơn lần trước ở tháng thứ 3, huyết áp của bệnh nhân chưa kiểm
soát tốt).
- Simvastatin viên nén 40mg/ngày trị rối loạn mỡ máu. Vẫn sử dụng liều trung bình
như được kê đơn lần trước.
- Paracetamol 500mg/lần x 4 lần/ngày giảm đau do bệnh nhân có tiền sử viêm khớp
vẫn sử dụng vì bệnh nhân đáp ứng tốt, hiệu quả.
Năm thứ 5
Cân nặng tăng lên 75 kg (BMI =29,3).
Aspirin viên bao tan trong ruột 75mg/ngày Chỉ định dự phòng bệnh lý tim mạch ở
bệnh nhân.
Simvastatin viên nén 40mg/ngày trị rối loạn mỡ máu Vẫn sử dụng liều trung bình
như được kê đơn lần trước.
Metformin viên bao phim 850mg/lần x 2 lần/ngày Nhóm Biguanid (Nhóm thuốc đầu
tay trị ĐTĐ theo ADA 2019).
Gliclazid viên nén 80mg/lần x 2 lần/ngày. Nhóm Sulfonylurea thêm vào để phối hợp
điều trị đái tháo đường với Metformin.
Ramipril viên nén 10mg/ngày trị tăng huyết áp.
Bendroflumethizaid viên nén 2,5 mg/ngày. Thuốc lợi tiểu Thiazid. Thêm vào để phối
hợp điều trị tăng huyết áp.
 Paracetamol 500mg/lần x 4 lần/ngày giảm đau do bệnh nhân có tiền sử viêm khớp vẫn
sử dụng vì bệnh nhân đáp ứng tốt, hiệu quả.

Kết quả cận lâm sàng và kết quả chẩn đoán

Ngày thứ nhất
Huyết áp 156/90 mmHg: bệnh nhân bị huyết áp cấp độ 2 theo AHA ACC 2018.
Glucose niệu dương tính: xác định có bệnh đái tháo đường/ thận bị tổn thương không
hấp thu lại glucose.
Ceton niệu âm tính: bệnh nhân vẫn hấp thu được glucose huyết, chưa sử dụng đường
từ mô mỡ.
Protein niệu dương tính : đã có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích.
Đường huyết ngẫu nhiên 11,5 mmol/L (11,1 mmol/L hoặc ≥200 mg/dL) cao.
Tất cả các chỉ số nói lên bênh nhân có nguy cơ rất cao bị đái tháo đường.
Ngày thứ 2
Đường huyết lúc đói là 8,1 mmol/L (≥ 7 mmol/L) cao.
Huyết áp 152/96 mmHg: cao huyết áp độ 2 theo ACC/AHA 2018.
BMI = 30 béo phì độ 1.
Các triệu chứng cũng như các chỉ số đường huyết lúc đói và đường huyết ngẫu nhiên
thì xác định bệnh nhân bị đái tháo đường type 2.
Bệnh nhân bị tăng huyết áp.
-- Tái khám lại sau 1 tháng điều chỉnh chế độ ăn – sinh hoạt – cách kiểm soát bệnh
nhưng vẫn chưa điều trị thuốc thì các chỉ số hiện giờ là:
 Các chỉ số vẫn Glucose niệu dương tính, ceton niệu âm tính, protein niệu dương
tính, đường huyết ngẫu nhiên có giảm nhưng rất ít (11,4 so với 11,5 mmol/L), đường
huyết lúc đói thì giữ nguyên (8,1 mmol/L).
 Điện tâm đồ: không có bất thường - chức năng tim vẫn hoạt động bình thường.
 Siêu âm Doppler mạch cảnh, mạch chân: không có bất thường – chưa có khả năng xơ
vữa động mạch cảnh, cũng như các mạch máu lớn chi dưới vẫn bình thường.
 X – quang tim phổi: bình thường, tim và phổi vẫn hoạt động bình thường.
 Khám thị lực bình thường: chưa có biến chứng trên mạch máu nhỏ.
Tất cả các xét nghiệm cho thấy bệnh nhân chưa có biến chứng trên tim và mắt
nhưng đã có dấu hiệu biến chứng trên thận, mức độ nguy cơ cho bệnh nhân này đang
ở mức trung bình.
Sau tháng thứ 2 ông đi gặp chuyên gia dinh dưỡng và biết mình đã ăn thừa calo.
Nên ông đã cố gắng thực hiện chế độ ăn giảm lượng calo.
Hai tuần sau:
Sau khi đã thực hiện chế độ dinh dưỡng được tư vấn, nhưng vẫn thấy cơ thể bất
thường. Ông vẫn quyết định thay đổi chế độ ăn, chưa muốn dùng thuốc, thì các chỉ số
lần này:
 Huyết áp 158/96 mmHg cao huyết áp độ 2 theo ACC AHA 2018(có tăng).
BMI = 29 béo phì độ 1
Đường huyết ngẫu nhiên là 12,7 mmol/L tăng so với ngày thứ nhất là 11,4
HbA1c 8,6% cao > 7%
Natri 138 mmol/L (133-145) bình thường
Kali 4,1 mmol/L (3,5-5,1) bình thường
Creatinin 78 µmol/L (<124) (Clcr=102 ml/phút) bình thường. Na, K, Creatinin
xác định bệnh lý về thận nồng canxi kali , độ thanh lọc của cầu than – đạm Creatinin
đào thải ra bình thường.
Alanin aminotransferase (ALT) 46 U/L (<41) tăng men gan nhẹ.
Alkalin phosphatase (AST) 37 đơn vị/L (5-40) bình thường
 Chức năng gan trên bệnh nhân tăng nhẹ có thể do việc uống omeprazol để bảo vệ
dạ dày khi dùng NSAIDs.
TSH 3,9 mU/L (0,23-3,8) cao suy giáp (nguồn gốc tuyến giáp).
(định lượng nồng độ TSH huyết thanh được coi là test nhạy nhất để phát hiện tình
trạng thừa hay thiếu hormon giáp nhẹ và khó phát hiện lâm sàng).
Albumin 39 g/dL (35-50) gan và thận họat động bình thường, chế độ ăn đảm
bảo không nhiều đạm.
Cholesterol toàn phần 6,1 mmol/L (<4) cao.
HDL cholesterol 0,9 mmol/L thấp (>1 man)
LDL cholesterol 4,5 mmol/L (<2) cao
Triglycerid 3 mmol/L (<1,7) cao
4 chỉ số TG, LDL – C, Cholesterol toàn phần tăng, HDL – C giảm cho thấy bệnh nhân
đang bị rối loạn chuyển hóa lipid.
Tháng thứ 4:
Sau khi đã dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid, tăng huyết áp và giảm đau và đi tái
khám thì các xét nghiệm các chỉ số:
 Huyết áp 144/88 mmHg cao huyết áp cấp độ 2 theo AHA/ACC có giảm so với huyết
áp 2 tuần trước.
 BMI= 28 vẫn còn cao.
 HbA1c 8,2% có giảm so với 8,6%.
Thuốc đang dùng có đáp ứng, nhưng có ADR đau cơ. Bệnh nhân vẫn chưa điều trị
thuốc đái tháo đường và muốn không dùng thuốc điều trị rối loạn lipid nữa với lý do
đau cơ dùng quá nhiều thuốc, muốn cải thiện mỡ máu bằng chế độ ăn.

Tháng thứ 10:

Sau khi điều chỉnh chế độ ăn thay đổi lối sống, và không sử dụng điều trị thuốc rối
loạn lipid, thì các chỉ số hiện nay:
  HbA1c 7,5% có giảm.
 BMI = 27 có giảm.
 Cholesterol toàn phần 14,8 mmol/L quá cao so với xét nghiệm gần là 6,1 (chứng tỏ
tình trạng rối loạn lipid của bệnh nhân có xu hướng tiến triển nặng hơn).
Nên bác sĩ đã kê lại đơn thuốc có bổ sung thuốc điều trị rối loạn lipid, thuốc điều trị
đái tháo đường đơn trị cho bệnh nhân.
Năm thứ 5:
 Huyết áp: 148/86 mmHg cao huyết áp cấp độ 2 có giảm.
 HbA1c 8% tăng thêm so với xét nghiệm gần nhất.
 BMI = 29,3 tăng hơn so với xét nghiệm trước.
Có thể sau 5 năm bệnh nhân có lơ là trong chế độ ăn – sinh hoạt nên các chỉ số xét
nghiệm lần này các chỉ số có tăng.
Nên bác sỹ đã cho phối hợp thuốc trong điều trị DTD, tăng huyết áp.
TOA THUỐC ĐƯA RA SAU KHI ĐI KHÁM NGÀY THỨ 1 VÀ THỨ 2:
- Theo ADA 2019:
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2:
Metformin 500mg BID sau ăn sáng, tối.
- Theo AHA/ ACC 2018:
BN cao huyết áp độ 2: ARB/ ACEi + CCB:
Ramipril 5mg QD sau ăn sáng
Amlopidin 2.5mg QD sau ăn sáng
- Diclofenac 500mg TID sau ăn sáng, trưa, tối
- Omeprazole 20mg QD trước ăn 30-60 phút
- Simvastatin 40mg QD sau ăn tối ( theo ATP4 ông này thuộc nhóm lợi ích thứ 3)
- Aspirin 75mg QD sau ăn sáng
- Vitamin B12 100mcg QD giữa bữa ăn sáng
ĐÂY LÀ ĐƠN THUỐC THEO YÊU CẦU ĐỀ BÀI TRƯỚC KHI KHÁM LẠI Ở
THÁNG 1, 2,10 VÀ NĂM 5. XEM GIẢI THÍCH LÝ DO CHỌN THUỐC BÊN
DƯỚI NHA!!!!
Phần A.P
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các khuyến cáo điều trị cho ca lâm sàng cho bệnh đái tháo đường theo ADA
2019:
Đưa ra các lựa chọn điều trị có thể:
Mục tiêu đường huyết : HbA1C < 7.5%
 Bước 1: Metformin 850 mg TID + TZD(Pioglitazon 15mg OD)
Phối hợp điều trị 2 thuốc: (dùng ít thuốc để tránh tối thiểu sự tương
tác thuốc, ngoài ra cũng tiết kiệm chi phí và giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị hơn).
 Metformin + TZD (TZD dùng đường uống, tăng cân, giá thành
thấp, làm giảm HbA1c nhiều, giảm triglyceride, giảm cholesterol toàn phần, tăng
HDL – C).
Metformin + SGLT – 2 (dùng đường uống, giảm cân, nhưng giá
thành cao).
Metformin + GLP – 1 (dùng đường tiêm, giảm cân, nhưng giá
thành cao có thể gây phản ứng chỗ viêm do thuốc có sinh kháng thể – bản chất thuốc
là protein)
Metformin + DPP – 4 (dùng đường uống, giá thành cao)
Metformin + SGLT – 2/TZD/SU (3C1) + insulin nền (tác dụng kéo
dài)
 Bước 2: Metformin 850 mg TID + TZD(Pioglitazon 15mg OD) + SU thế hệ 3
(glimepirid liều khởi đầu nên là 1 mg/ngày. Sau đó, cứ mỗi 1 - 2 tuần, nếu chưa kiểm
soát được glucose huyết thì tăng thêm 1 mg/ngày cho đến khi kiểm soát được glucose
huyết. Liều tối đa của glimepirid là 6 mg/ngày)
 Bước 3: Insulin
Nếu tiếp tục không hiệu quả thì chuyển sang trị liệu bằng đường tiêm (khi đã
chuyển sang dùng đường tiêm thì sẽ dùng cả đời).
Metformin + Insulin nền (insulin nền giúp giảm HbA1c mạnh, nhưng dùng đường
tiêm gây đỏ đau).
Điều trị tốt nhất: (vì sau 5 năm, mức HbA1c= 8%, vẫn chưa về mục tiêu thì nên phối
hợp thuốc) Metformin + TZD (giá thành thuốc TZD thấp, dùng đường uống dễ tuân
thủ, an toàn trên lâm sàng và được sử dụng nhiều đối với nhiều bệnh nhân, thuốc làm
tăng HDL – C, giảm triglyceride, giảm cholesterol toàn phần, giảm HbA1c nhiều.
Ngoài ra, phối hợp ít thuốc giúp việc tuân thủ dễ hơn và tránh được sự tương tác quá
nhiều giữa thuốc điều trị đái tháo đường và các thuốc đang dùng như: NSAID, thuốc
điều trị cao huyết áp, rối loạn lipid huyết. Vấn đề ADR gây tăng cân có thế được bù
trừ bởi Metformin – thuốc có ADR giảm cân hoặc có thể kiểm soát được bằng chế độ
ăn, tư vấn theo dõi sức khỏe. Mặc khác, TZD có hiệu quả trên bệnh nhân rối loạn lipid
huyết vì theo ca lâm sàng bệnh nhân có sử dụng Simvastatin)

Điều trị thay thế: Metformin + Insulin nền (không phải uống quá nhiều thuốc,
tiêm insulin nền chỉ dùng 1 lần/ngày. Ngoài ra, phụ thuộc vào bệnh nhân để đơn giản
hóa vấn đề: việc đi lại tái khám không đủ chi phí, ít tốn kém hơn so với việc phải
dùng nhiều loại thuốc, việc tuân thủ cũng dễ dàng hơn phù hợp với bệnh nhân
Thời gian theo dõi và điều trị: 3 tháng
Điều trị: bệnh đái tháo đường
Mục tiêu điều trị
 Ngừa và làm chậm biến chứng do đái tháo đường, kiểm soát tốt yếu tố
nguy cơ và bệnh kèm, mục tiêu lâu dài.
Duy trì chất lượng cuộc sống, kiểm soát tốt đường huyết, điều trị béo phì,
giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc, tuân thủ việc điều trị tái khám sau 3 tháng, để kiểm
soát các chỉ số cận lâm sàng, ngăn biến chứng cấp, ngăn tiến triển bệnh.
Ngưng điều trị hiện tại vì 2 thuốc metformin và gliclazide đã dùng quá liều
nhưng bệnh nhân không đáp ứng thuốc biểu hiên qua các chỉ số xét nghiêm HbA1C
và glucose đói vẫn tăng cao nên phải đổi thuốc.
Đề nghị điều trị mới:
Metformin (850 mg TID uống vào các bữa ăn sáng và tối, trong hoặc sau khi ăn) +
Pioglitazone (TZD) (15 mg QD uống cùng hoặc xa bữa ăn).
Pioglitazone: tăng dần liều nếu đáp ứng không đủ lên đến tối đa là 45 mg QD.
Tái khám sau 3 tháng, xem thuốc có đáp ứng điều trị và dung nạp tốt không, nếu dung
nạp tốt sau 3 tháng tiếp tục điều trị.
Các xét nghiệm cần làm: Định lượng HbA1C để kiểm soát đường huyết. Test dung
nạp Glucose. Định lượng Microalbumin niệu. Đánh giá C-peptid. Kiểm tra đường
huyết lúc đói

Cần theo dõi

Hiệu quả điều trị
Theo dõi hiệu quả điều trị:
Cần có sự tuân thủ điều trị của bác sĩ
Chế độ ăn uống và tập luyện lành mạnh
Theo dõi các thông số: Chỉ số đường huyết, khả năng dung nạp Glucose, Frutosamin,
C-peptid.
Điểm kết thúc điều trị: Điều trị không có điểm kết thúc, sử dụng thuốc liên tục để duy
trì đường huyết.

Các ADR thường gặp:

Metformin: rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, miệng có vị kim
loại, dùng dài ngày làm giảm hấp thu B12. ADR hiếm: nhiễm lactic huyết.
Pioglitazone: Thường gặp: tăng cân. Nhiễm trùng hô hấp. Tê cóng, lạnh. Gãy
xương. Ít gặp: viêm mũi xoang. Mất ngủ. Hiếm gặp: rối loạn thị giác (do ứ dịch sau
mắt). Tăng enzym gan.
Tương tác thuốc: chưa nhận thấy sự tương tác giữa thuốc metformin và
pioglitazone.

Giáo dục bệnh nhân

 Điều trị không dùng thuốc:
 Tư vấn bệnh nhân nắm được dấu hiệu triệu chứng bệnh.
Chế độ ăn uống : chọn thực phẩn có chất xơ và vitamin (rau quả), chỉ số đường
huyết thấp.
Hạn chế thực phẩm nhiều đường.
Hạn chế đường hấp thu nhanh (mứt, bánh ngọt, nước ngọt…) sử dụng các chất
tạo ngọt nếu bệnh nhân thèm ngọt. Nên ăn những thức ăn chứa đường hấp thu chậm
làm từ bột, gạo, ngũ cốc.
Hạn chế sử dụng chất béo, nhất là chất béo no (mỡ động vật, bơ, dầu dừa, dầu
lạc), nên thay bằng chất béo không bão hòa (dầu olive, dầu nành). Chất béo làm giảm
hấp thu pilocarpin, vì vậy tránh dùng viên pilocarpin cùng với các bữa ăn giàu chất
béo.
Đối với thức ăn có chứa đạm: Lượng protein cho bệnh nhân Đái tháo đường
không bị bệnh thận nên <1g/kg thể trọng, tương ứng 20% tổng năng lượng cung cấp.
Dùng lượng muối vừa phải vì có thể gây tăng đường huyết (<6 gram /ngày
tương đương một muống cà phê).
Hạn chế uống rượu bia, tránh uống lúc đói vì rượu có thể gây tăng đường huyết
trầm trọng và đặc biệt rượu tăng nguy cơ nhiễm acid lactic.
Nên phân thành nhiều bữa ăn trong ngày để tránh tăng đường huyết sau ăn
Tích cực giảm cân, ăn nhiều rau quả
Tập luyện thể thao (đạp xe, chạy bộ, thể thao) không nghỉ 2 ngày liên tiếp, kiểm
soát vòng bụng <90cm
Học cách đo đường huyết tại nhà
Kiểm soát YTNC (thuốc lá, béo phì, lipid huyết…)

 Điều trị dùng thuốc:

Không dừng thuốc đột ngột.
Khám định kỳ (lịch khám, tầm quan trọng).
Chăm sóc bàn chân nếu có biến chứng.
Xử trí khi bị bệnh kèm theo.

CAO HUYẾT ÁP

Đánh giá nguy cơ tim mạch của ông sau 10 năm theo Pool cohort equation là 47,8 %
cao hơn giá trị tham chiếu là 7,5 % rất nhiều.
Vấn đề cao huyết áp : chẩn đoán cao huyết áp độ 2 ( ACC AHA 2018 )
- Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý
Nguyên nhân: tăng huyết áp vô căn
 Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân :
 Hút thuốc 20-30 điếu
 Ít vận động
 Tuổi cao
 Đái tháo đường
 Rối loạn lipid huyết
 Béo phì
 Uống rượu
BN có 7 yếu tố nguy cơ nên nguy cơ tim mạch là rất cao nên vừa phải điều trị tăng
huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid huyết song song với thay đổi lối sống.
- Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị :
Trạng thái bệnh : tăng huyết áp mãn tính BN đang sử dụng kết hợp thuốc Ramipril và
bendroflumethiazide ,nguy cơ tim mạch sau 10 năm của bà là rất cao 47,8% , ngoài ra
lối sống có ảnh hưởng không tốt đến bệnh tăng huyết áp => Cần phải điều trị và thay
đổi lối sống
- Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị :
Điều trị lâu dài đưa về huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg.
Tăng huyết áp độ 1 nên theo hội tim mạch Việt Nam bắt đầu dùng 1 thuốc nếu huyết
áp vẫn cao hơn 20/10 mmHg thì phối hợp thuốc.
BN này đã dùng Ramipril liều tối đa 10 mg nhưng trong năm thứ năm vẫn chưa đưa
về được HA < 130/80.
Các nhóm thuốc có thể phối hợp được là : ACEI/ARB , thiazide, CCB
Các nhóm thuốc có thể phối hợp là:
STT Nhóm thuốc Khuyến cáo
thuốc được khuyến cáo trong tăng huyết áp kèm đái tháo đường
1 ACEi do không
có tác dụng lên chuyển hóa glucose, có tác dụng làm giảm
protein niệu,
làm tăng sự hấp thụ glucose và có cơ chế bảo vệ thận do GFR
giảm
Khuyến cáo thay cho ACEi thi bệnh nhân bị ho khan, hoặc
2 ARB không dung nạp ACEi

Giãn cơ trơn mạch máu, giảm sức cản ngoại biên, giảm
trương lực mạch
vành, giảm co thắt, giảm cung lượng tim, giảm nhu cầu oxi của
3 CCB tim
4 Thiazide Tăng thải natri và nước ra khỏi cơ thể => giảm thể tích tuần
hoàn, giảm cung lượng tim, giảm sức cản ngoại vi => hạ huyết
 áp.
Ưu điểm: giá thành thấp, dung nạp tốt, sử dụng lâm sàng lâu,
chứng minh an toàn, có hiệu quả giảm huyết áp rõ
ADR: rối loạn dung nạp glucose

Các phối hợp lựa chọn có thể có là:

 ACEi/ARB + thiazide/CCB
Bởi vì Thuốc lợi tiểu thiazid có ADR tăng nguy cơ đái tháo đường do gây rối
loạn dung nạp glucose mà bệnh nhân bị kèm ĐTĐ => ưu tiên các phối hợp không có
thiazide. Các phối hợp đó là:
 ACEi/ARB + CCB
Mà trong đó: + Lựa chọn đầu tiên là nhóm ACEI vì hiệu quả hạ huyết áp tốt và có tác
dụng bảo vệ thận trên bệnh nhân đái tháo đường
Nên Lựa chọn tốt nhất là: ACEi + CCB
Điều trị thay thế: nếu mức huyết áp vẫn cao hơn huyết áp mục tiêu 20/10
mmHg thì tăng liều từ từ Amlodipin tới mức tối đa 10 mg/ngày cách nhau từ 7-14
ngày, nếu huyết áp vẫn không giảm thì phối hợp thêm thuốc thứ 3 là Indapamide khởi
đầu 1,25mg/ngày và tăng liều Indapamide từ từ .
Đánh giá điều trị hiện tại
Các yếu tố nội tại:
Tuổi 66 tuổi => người cao tuổi
Cân nặng 75kg, BMI =29.3 => béo phì độ 1
Các bệnh kèm:
ĐTĐ, RL lipid huyết: có ảnh hưởng tới huyết áp
Viêm khớp: không ảnh hưởng tới huyết áp
Các thuốc đang dùng:
Aspirin viên bao tan trong ruột 75mg/ngày =>
Ramipril viên nén 10 mg/ngày => liều tối đa của ramipril

Bệnh nhân không còn đáp ứng với điều trị bằng các thuốc này. Do huyết áp không đạt
huyết áp mục tiêu.
Các ADR của bệnh nhân khi dùng thuốc :
Ramipril : thường gặp như đau đầu, chống mặt , mệt mỏi ,ho khan (thường gặp nhất) ;
hiếm gặp như tăng kali huyết, phù mạch → ho khan có thể xuất hiện từ lúc bắt đầu
dùng đến suốt quá trình điều trị do gián tiếp gây tích lũy Bradykinin → nếu ho ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến giấc ngủ được bệnh nhân yêu cầu
đổi thuốc thì chuyển sang nhóm ARB
+ Amlodipin : thường gặp như phù cổ chân, nhức đầu, chống mặt, đỏ bừng mặt. Vì
vậy, điều trị hiện tại vẫn chưa tốt nhất. Quyết định tiếp tục điều trị do cao huyết áp là
 bệnh mạn tính, cần kiểm soát huyết áp về mục tiêu. Tuy nhiên, cần thay đổi thuốc
cũng như phối hợp thuốc để có kết quả tốt nhất ( kiểm soát huyết áp và khắc phục
ADR).

Kế hoạch điều trị

4.1. Bệnh cao huyết áp theo ACC/AHA 2018
4.1.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị:
Huyết áp mục tiêu 130/80 mmHg vì bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tăng huyết áp
(Hút thuốc lá, Đái tháo đường, Rối loạn lipid huyết, Tiền sử gia đình, Tuổi cao, Béo
phì, Uống rượu, Ít vận động thể lực)
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm gây tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch.
Ngăn biến chứng của của bệnh tăng huyết áp:
Tim: phì đại thất trái, loạn nhịp, suy tim
Não: thiếu máu não, nhồi máu não, đột quỵ, xuất huyết não
Mắt: bệnh lý võng mạc, nhìn mờ, mù
Thận: giảm tưới máu thận, suy thận mạn
4.1.2. Lựa chọn phác đồ
Chọn ACEi +CCB
Chọn ramipril 10mg/ngày PO + amlodipine 2.5mg/ngày PO
Khuyến cáo dùng thêm asprin 81 mg/ngày để phòng ngừa huyết khối
Nếu bệnh nhân bị ho khan thì thay ACEi bằng ARB
 RAMIPRIL AMLODIPINE
Có tác dụng chống tăng huyết áp bằng cách
Tác trực tiếp làm giãn cơ trơn quanh động mạch
dụng ngoại biên giảm sức cản mạch máu thận, do
đó làm tăng lưu lượng máu ở thận và cải
thiện chức năng thận không có ảnh hưởng
xấu đến nồng độ lipid trong huyết
tương hoặc chuyển hóa glucose, do đó có
thể dùng amlodipin để điều trị tăng huyết áp
ở người bệnh đái tháo đường.
Liều ban đầu 1,25 mg/ngày Khởi đầu với liều 2,5 - 5 mg/lần/ngày có thể
Liều khoảng từ 2 tuần trở lên nếu tăng dần, cách nhau từ 7 - 14 ngày liều tối
huyết áp giảm không đạt yêu cầu đa 10 mg/lần/ngày.
thì có thể tăng dần liều. Liều tối đa Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy
10 mg/ngày giảm chức năng gan: Nên dùng liều khởi
đầu thấp hơn (2,5 mg/lần/ngày)
Tăng huyết áp, nhất là ở người tăng Điều trị tăng huyết áp.
Chỉ định huyết áp có suy tim, sau nhồi máu Điều trị đau thắt ngực
hoặc có nguy cơ cao bệnh động
mạch vành, đái thái đường, suy
thận hoặc tai biến mạch não.
Thần kinh: Suy nhược, mệt mỏi, Toàn thân: Phù cổ chân, nhức đầu, chóng
ADR hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu. mặt, đỏ bừng mặt và có cảm giác nóng, mệt
thường Hô hấp: Ho khan, ho dai dẳng. mỏi, suy nhược.
gặp Tiêu hóa: Rối loạn vị giác, buồn Tiêu hóa: Buồn nôn, đau bụng, khó tiêu.
nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng. Hô hấp: Khó thở
4.1.3. Các thuốc cần tránh
Nhóm lợi tiểu thiazide vì ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa glucose (ngoại trừ
indapamide do ít gây TDP này). CCB-non DHP : vì nhóm này chủ yếu được dùng trong đau
thắt ngực 4.1.4. Kế hoạch theo dõi điều trị
Theo dõi huyết áp thường xuyên; theo dõi điện tâm đồ;
Theo dõi chỉ số cân nặng, nên giảm cân, tránh việc tăng cân;
Tái khám định kỳ để theo dõi đáp ứng điều trị của thuốc.
Lúc mới bắt đầu khảo sát liều thì tái khám sau mỗi tuần , sau đó đạt được huyết áp mục tiêu
thì tái khám mỗi tháng.
Theo dõi và phát hiện các biến chứng trên bệnh nhân bằng cách soi đáy mắt, siêu âm tim,
điện tâm đồ , đánh giá chức năng thận.
Kế hoạch trong trường hợp bất thường: Tăng huyết áp khẩn cấp
Nghỉ ngơi yên tĩnh 30 phút, theo dõi huyết áp → không hạ → dùng thuốc: Captopril dạng
đặt dưới lưỡi 6,25 – 12,5 mg.

4.1.5. Các thông số cần theo dõi

Theo dõi huyết áp để đạt huyết áp mục tiêu
Huyết áp tâm thu và tâm trương , ure và creatinin máu, protein niệu
ADR thường gặp:
amipril: ho khan, dai dẳng
amlodipine: phù cổ chẩn.

4.1.6. Giáo dục bệnh nhân

Ăn nhiều rau xanh, trái cây, ko ăn mặn
Thường xuyên vận động, tập luyện, duy trì thể lực và giảm cân.
Tuân thủ việc dùng thuốc, hướng dẫn cách dùng và khuyến cáo các ADR có thể xảy ra.
Theo dõi huyết áp thường xuyên
Tư vẫn cho bệnh nhân về bệnh đang gặp phải, yếu tố nguy cơ làm bệnh trầm trọng hơn và
những biến chứng có thể xảy ra nếu không điều trị tốt.
Hướng dẫn bệnh nhân phòng ngừa các biến chứng.
VẤN ĐỀ: RỐI LOẠN LIPID HUYẾT

Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý

Nguyên nhân gây bệnh của bệnh nhân: Nguyên nhân thứ phát
Chế độ ăn: ăn nhiều đường, chất béo, uống nhiều rượu tăng Triglycerid (Rượu làm giảm ly
giải mỡ và tăng sản xuất VLDL có thể dẫn đến tăng triglyceride máu nặng, đặc biệt ở các
bệnh nhân suy giảm chức năng LPL)
Ít vận động thể lực tăng tích lũy mỡ béo phì tăng cholesterol và triglycerid
Béo phì Tăng LDL-C trong máu và tăng Triglycerid
Đái tháo đường tuýp 2 Tăng Triglycerid
Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa ở bệnh nhân:
Giảm HDL-C: Nồng độ HDL-C ở bệnh nhân giảm nhẹ
Giới: Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao
hơn so với nữ giới.
Hút thuốc lá làm giảm HDL – C và tăng LDL – C
Lười vận động: Rất ít luyện tập thể thao
Thừa cân, béo phì
Cao huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid huyết

Nguy cơ ASCVD (Bệnh tim mạch do xơ vữa) 10 năm của bệnh nhân CAO =
ELEVATED (tính bằng Pooled Cohort Equations) = 47.8% (> 7.5%) Khuyến cáo sử
dụng statins liều trung bình đến cao.
Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
Bệnh nhân chưa được điều trị rối loạn lipid huyết trước đây
Trạng thái bệnh: trung bình, mãn tính
Theo ATP4, bệnh nhân thuộc nhóm “4 nhóm bệnh nhân lợi ích từ statin”Đái tháo đường,
từ 40 – 75 tuổi kèm LDL-C 70-189 mg/dl và không kèm ASCVD
Bệnh nhân cần được điều trị
Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị
Khuyến cáo điều trị: Theo ESC 2019
Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân:
Xem xét và đưa ra lựa chọn điều trị phù hợp và tốt nhất cho bệnh nhân:
Đơn trị liệu với Statins (ở liều trung bình): phương án tốt nhất cho bệnh nhân, mặc dù theo
khuyến cáo điều trị dựa vào “nguy cơ ASCVD 10 năm ≥ 7.5%” kèm ĐTĐ bệnh nhân nên
sử dụng Statins liều cao, nhưng do bệnh nhân chưa sử dụng thuốc điều trị RLLP huyết trước
đây Ta có thể sử dụng Statins liều trung bình để dò liều ban đầu cho bệnh nhân, nếu bệnh
nhân không đáp ứng tốt, hoặc không hiệu quả thì mới tăng liều lên mức cao.
Đơn trị liệu Statins (liều cao): chưa cần thiết (như giải thích ở trên)
Hai tuần sau khi bệnh nhân thực hiện chế độ dinh dưỡng được tư vấn: BN được kê
Simvastatin 40mg/ngày, vào buổi tối. Tuy nhiên, BN không tuân thủ điều trị, ông đã
dừng uống sau 5 ngày do thấy đau ở cẳng chân. Xác định rõ nguyên nhân đau cẳng chân.
Trong trường hợp này, cần làm xét nghiệm đo Creatine Kinase (Gía trị bình thường: hoạt độ
CK toàn phần huyết tương ở nam đo ở 37 oC là 38-174 U/L, ở nữ là 26-140 U/L) để đánh giá
và quản lý nguy cơ đau của bệnh nhân:
- BN có triệu chứng trên cơ không dung nạp thuốc +/- CK: Ngưng Statins, dùng lại sau khác
liều cũ hoặc thay thế
- BN có triệu chứng trên cơ, dung nạp tốt, CK < 10 ULN : Tiếp tục liều cũ hoặc giảm liều
phụ thuộc vào lâm sàng
- BN bị tiêu cơ (CK > 10 ULN) kèm tăng SrCr: Ngưng statins và bù nước IV (hỗ trợ)
- Cần tư vấn, giải thích cho ông B về lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng các thuốc Statins
để bệnh nhân hiểu và tuân thủ việc uống thuốc

Tháng thứ 10:

BN được kê Simvastatin 40 mg/ngày Liều như cũ Điều đó đồng nghĩa với việc CK < 10
ULN. Tuy nhiên, lúc này Cholesterol toàn phần của BN là 14,8 mmol/L Tăng lên rất nhiều
so với xét nghiệm ban đầu lúc chưa điều trị bằng thuốc (Cholesterol toàn phần ban đầu của
BN là 6,1 mmol/L), mặc dù BN đã thay đổi nhiều chế độ ăn, bỏ hút thuốc lá, giảm uống
rượu, đi bộ ít nhất 30 phút và giảm cân.
BN đã được kê thêm Metformin để điều trị ĐTĐ (Met có tác dụng giảm TG, LDL-C và tăng
HDL-C). Tác dụng cộng hợp với Simvastatin
Phù hợp
Có thể nâng liều Statins lên liều cao trong trường hợp này, nhưng phải theo dõi nồng độ
CK
Năm thứ 5:
BN tiếp tục được kê Simvastatin với liều trung bình 40mg/ngày (với cân nặng tăng lên 75kg
BMI = 29,3), các chỉ số Bilan lipid không được đề cập.
Kế hoạch điều trị
Mục tiêu điều trị:
Ngừa và làm chậm các biến chứng của rối loạn lipid huyết
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
Theo dõi bệnh nhân thường xuyên
Giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc

Điều trị béo phì

Lựa chọn phác đồ:
Bệnh nhân vẫn đáp ứng tốt với điều trị hiện tại Tiếp tục điều trị
Có thể nâng lên liều cao statins để dự phòng CVD cho bệnh nhân vào tháng thứ 10:
Atorvastatin 40mg/ngày, uống liều duy nhất vào bất cứ lúc nào trong ngày, vào bữa ăn
hoặc lúc đói (tốt nhất là vào buổi tối vì tổng hợp cholesterol ở gan xảy ra chủ yếu ban đêm
tăng hiệu lực thuốc). Điều trị sau 4 -12 tuần, nếu bệnh nhân không đáp ứng tốt, xem xét tăng
lên liều tối đa cho bệnh nhân:
Atorvastatin 80mg/ngày. (Cần thiết phải đo nồng độ CK của bệnh nhân trước khi quyết định
tăng liều)
Các thuốc cần tránh:
Acid nicotinic: do có tác dụng phụ tăng glucose huyết trên bệnh nhân ĐTĐ
Phối hợp Statins + acid nicotinic Không sử dụng do làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch
trên bệnh nhân
Acid béo N-3: tăng tác dụng của thuốc chống đông do tăng chảy máu Chống chỉ định phối
hợp với Aspirin, Clopidogrel
Kế hoạch theo dõi điều trị
Theo dõi khi điều trị statin
Tái khám: 4 – 12 tuần điều trị sau khi khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc kiểm
tra bilan lipid máu hoặc 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin kiểm tra
ALT.
Hàng năm
Kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu
Kiểm tra ALT, nếu ALT < 3 lần ngưỡng
Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ
Kiểm tra bilan lipid máu bất kỳ khi bệnh nhân không dùng thuốc liên tục hay có những bệnh
lý kèm theo có thể làm RLLM thứ phát

Theo dõi đáp ứng điều trị với statin

Đánh giá đáp ứng điều trị và tuân thủ điều trị. Đáp ứng với thuốc khi:
LDL-C giảm ≥ 50% so với trước điều trị ở bệnh nhân đang dùng statin mạnh.
Nếu không có LDL-C trước đó, chọn mục tiêu đích là LDL-C < 100 mg/dL ở bệnh nhân
đang dùng statin mạnh.
LDL-C giảm từ 30% đến < 50% so với trước điều trị ở bệnh nhân đang dùng statin trung
bình.
Nồng độ LDL-C và phần trăm giảm LDL-C không phải là tiêu chuẩn điều trị, chỉ dùng để
đánh giá đáp ứng và tuân thủ điều trị
Các thông số cần theo dõi  Độc tính:
Các ADR thường gặp nhất:
o Statins: rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, táo bón, đau bụng và buồn nôn; đau đầu, chóng mặt;
đau cơ, đau khớp, hoại tử cơ; tăng men gan (ALT tăng nhẹ) hồi phục sau khi ngừng thuốc.
Giáo dục bệnh nhân:
Tuân thủ điều trị. Đặc biệt BN đã lớn tuổi nên có thể gặp khó khăn trong tuân thủ điều trị.
Theo dõi ADR thường gặp để xem có bị hay không.
Hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì.
Hạn chế mỡ trong thịt heo, thịt bò, thịt cừu…, giảm cholesterol có trong lòng đỏ trứng, bơ,
tôm… Tăng lượng acid béo không bão hòa có trong các loại thực vật như dầu đậu nành, dầu
ô liu, dầu bắp, trong mỡ cá…
Hạn chế bia - rượu.
Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.
Giảm cân đưa BMI về <23 kg/m3.
Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày.
Ngăn ngừa biến chứng và theo dõi các biến chứng ở trên các cơ quan đích.

SUY GIÁP TRÊN NỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chỉ số TSH tăng ko đáng kể, TSH (hoocmon kích thích tuyến giáp) cho thấy bệnh nhân bị
bệnh suy giáp có nguồn gốc từ tuyến giáp)
Đối với ca lâm sàng này không dùng nhóm thuốc GLD1vì gây ảnh hưởng đến hoạt động
tuyến giáp. https://daithaoduong.com/tom-tac-cac-uu-nhuoc-diem-cua-cac-nhom-thuoc-
dieu-tri-tieu-duong/
Phương pháp điều trị, thì sử dụng thảo dược được xem là phương pháp có nhiều ưu điểm
trong phòng ngừa và kiểm soát suy giáp. Các loại thảo dược được sử dụng để tăng cường
miễn dịch của cơ thể, chống viêm, giảm sưng đau tại tuyến giáp. Bên cạnh đó, sức khỏe
đường ruột có vai trò quan trọng, vi khuẩn đường ruột giúp tạo ra các sản phẩm phụ có thể
giúp sự tăng hiệu quả insulin và bảo vệ cơ thể chống lại viêm nhiễm. Chất dinh dưỡng khác
bao gồm iốt, vitamin B và D, kẽm, tyrosine, và chế phẩm sinh học.

VẤN ĐỀ: VIÊM KHỚP

ĐÁNH GIÁ
Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý
Nguyên nhân: do bệnh nhân bị béo phì trọng lượng cơ thể gia tăng áp lực lên các khớp, đặc
biệt là các khớp chân,gối, ngón chân,… Đồng thời, tuổi cao dẫn đến tình trạng thoái hóa
khớp (quá trình tái tạo sụn khớp giảm đi, các yếu tố hủy hoại nhiều hơn các yếu tố bảo vệ)
Yếu tố nguy cơ gây viêm khớp của bệnh nhân:
Cao tuổi
Thừa cân, béo phì
Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
Bệnh nhân đã dùng thuốc để điều trị viêm khớp
Trạng thái bệnh: trung bình, mãn tính (dựa vào tiền sử dùng thuốc là NSAID và sử dụng
thường xuyên)
Cần thiết điều trị
Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị
Các lựa chọn điều trị có thể cho bệnh nhân:
Điều trị không dùng thuốc: Tập vật lý trị liệu, bấm huyệt, giảm cân nếu béo phì, tăng cường
vận động
Điều trị thuốc với paracetamol và/hoặc NSAID thoa khớp (an toàn)
NSAID/ uc COX-2: thời gian dùng ngắn, kèm PPI
Corticoid: giảm đau, viêm (TB – nặng)
Xem xét lựa chọn phù hợp nhất cho bệnh nhân:
Mục tiêu chính để giảm các cơn đau cấp tính, tránh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân cũng như hạn chế việc sử dụng thuốc để tránh tương tác thuốc, tác dụng phụ có
hại của thuốc nên chọn phương pháp sử dụng Paracetamol (giảm đau) có thể kết hợp với
thuốc NSAID thoa khớp khi bệnh nhân bị đau khớp (do Paracetamol an toàn và ít tương
tác thuốc, cũng như ít tác dụng phụ gây hại nghiêm trọng). Ngoài ra có thể sử dụng thêm
Glucosamine.
Bệnh nhân đã sử dụng NSAID uống là Diclofenac viên nén 50mg/lần x 3 lần/ngày sau bữa
ăn (liều tối đa), có nhiều tác dụng phụ gây hại đáng chú ý như gây loét dạ dày – tá tràng,
phù, tăng cân,… cho nên phải kết hợp với nhóm thuốc ức chế bơm proton để bào vệ niêm
mạc dạ dày – tá tràng  Sử dụng nhiều thuốc
Đánh giá điều trị hiện tại
Sử dụng NSAID + PPI :Chưa phải là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân
Paracetamol viên nén 500 mg/lần x 4 lần/ngày BN đáp ứng tốt Tiếp tục sử dụng

II.KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị
 Kiểm soát đau và giảm cứng khớp.
 Ngăn ngừa và giảm biến chứng.
 Duy trì vận động và chức năng khớp.
 Tăng chất lượng cuộc sống.
 Giảm ADR do điều trị thuốc.
Lựa chọn phác đồ
Paracetamol viên nén 500 mg/lần x 4 lần/ngày (liều tối đa 4g/ngày)
Các thuốc cần tránh: không có

Kế hoạch theo dõi điều trị

Đánh giá kiểm soát đau sau 2 – 3 tuần khi dùng paracetamol/ NSAID.
Các thông số cần theo dõi.
Giáo dục bệnh nhân.

ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ

4.1.1. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị: giảm chỉ số BMI (nên đưa về BMI < 25), giảm cân nặng 4.1.2. Lựa chọn
phác đồ
Thay đổi lối sống
4.1.3. Các thuốc cần tránh
Nhóm thuốc hướng tâm thần: Thuốc an thần làm cho bệnh nhân ít hoạt động, lờ đờ nên tiêu
hao ít năng lượng, càng dễ gây béo phì. Thuốc chống trầm cảm còn tác dụng trên các trung
tâm điều hòa cảm giác đói ở não, làm bệnh nhân luôn luôn thèm ăn và ăn nhiều hơn nhu cầu
của cơ thể.
Nhóm thuốc corticoid: Loại thuốc này giữ muối trong các mô, kích thích sản xuất mỡ và làm
rối loạn hấp thu chất đường, khiến bệnh nhân có khuôn mặt tròn và bụng phệ, tăng cân béo
phì. Nhóm thuốc kháng viêm có steroid: tác dụng phụ làm tăng cân =>
http://ykhoanet.azurewebsites.net/duoc/sudungthuoc/27_199.htm 4.1.4. Kế hoạch theo dõi
điều trị theo dõi cân nặng.
Theo dõi chỉ số BMI
Theo dõi khẩu phần ăn, năng lượng nạp vào
Theo dõi thời gian tập thể dục, hoạt động thể lực 4.1.5. Các thông số cần theo dõi theo dõi
cân nặng.
Theo dõi chỉ số BMI.
4.1.6. Giáo dục bệnh nhân
Chế độ ăn
Giảm năng lượng ăn vào bằng cách: ăn bớt cơm, không ăn đường mật, bánh kẹo, nước ngọt,
các món có nhiều thịt mỡ, các món xào, rán có nhiều chất béo.
Nên ăn cá, thịt nạc, ăn các món luộc, hấp thay cho các món rán, xào. Uống sữa gầy, sữa
không đường, nước chè xanh.
Ăn nhiều rau xanh và các loại hoa quả ít ngọt.
Lối sống:
Tư vẫn cho bệnh nhân về bệnh béo phì, yếu tố nguy cơ làm bệnh trầm trọng hơn và những
biến chứng có thể xảy ra nếu không điều trị tốt.
Hướng dẫn bệnh nhân phòng ngừa các biến chứng.
TRẢ LỜI CÂU HỎI
CÂU1:
CHUNG TRÊN BỆNH NHÂN NÀY
– Tuổi cao 61 tuổi
Chế độ ăn uống không lành mạnh Ăn nhiều đường
– Hạn chế hoạt động thể lực Ít tập luyện thể thao
Béo phì X
Tăng huyết áp X
Tiền đái tháo đường ĐTĐ

CÂU 2 : Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 :

- Cận lâm sàng :
Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).
Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)
Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
- Lâm sàng : ăn nhiều , uống nhiều, tiểu nhiều ,sụt cân nhiều

CÂU 3 : Cần kiểm soát yếu tố gì trong trường hợp ông B

Béo phì, kiểm soát lối sống , huyết áp , đường huyết

CÂU 4 : kế hoạch chăm sóc dược

Về lối sống :
Bỏ hút thuốc,không dùng các chất kích thích như : rượu, cà phê ..
Luyện tập thể dục thể thao ít nhất 30 phút/ngày
Ăn nhiều trái cây và rau xanh để bổ xung chất xơ và vitamin
Giảm cân
Hạn chế lượng muối dưới 5g/ngày , hạn chế ăn mỡ động vật ,thức ăn nhiều dầu mỡ.
+ Vệ sinh cá nhân , đặc biệt là bàn chân
- Giáo dục về nhận thức :
Bệnh nhân cần hiểu được tình trạng bệnh của mình và nắm rõ những việc nên làm, những
yếu tố làm ảnh hưởng xấu đến bệnh để tránh
+ Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi các tác dụng phụ của thuốc
+ Chỉ rõ cho bệnh nhân: bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid huyết,, các triệu
chứng của bệnh , cần phải làm gì để chữa trị bệnh và cách nhận biết các dấu hiệu như :
Hạ đường huyết nhanh: run rẩy, đói, vã mồ hôi, đánh trống ngực, bứt rứt → uống nước
đường, nước uống chứa đường, ăn bánh ngọt.
Hạ đường huyết chậm: nhức đầu, nhìn đôi, chóng mặt, tê lưỡi và môi, đi lảo đảo, co giật và
hôn mê.
Tăng đường huyết: khát nhiều, tiểu nhiều, buồn ngủ …
Cơn tăng huyết áp : nhức đầu, choáng váng , đau tức ngực, ù tai, đỏ mặt,buồn
nôn.., huyết áp > 180/20mmHg → nghỉ ngơi 30 phút nếu không hạ dùng Captopril đặt dưới
lưỡi → vào viện cấp cứu.
Nhấn mạnh với bệnh nhân để chữa bệnh cần một quá trình lâu dài, kiên nhẫn và bệnh nhân
phải tuân thủ đúng các yêu cầu trong quá trình chữa bệnh, không tự ý ngừng thuốc. Khi
quên liều thì không được sử dụng liều gấp đôi mà vẫn giữ nguyên theo hướng dẫn.
+ Giáo dục về việc ý thức thăm khám sức khỏe định kỳ (nếu mới có dấu hiệu của bệnh), chặt
chẽ trong chế độ ăn uống nghỉ ngơi, theo dõi huyết áp,đường huyết tại nhà đều đặn (trong
quá trình điều trị bệnh)
CÂU 5: chú ý về chế độ ăn
Ăn nhiều trái cây và rau xanh để bổ xung chất xơ và vitamin
Hạn chế lượng muối dưới 5g/ngày
Hạn chế ăn mỡ động vật ,thức ăn nhiều dầu mỡ
Hạn chế ăn thức ăn nhiều chất béo và đường

CÂU 6 : có nên sử dụng thuốc chống béo phì không ?

Không, vì ông đã sử dung nhiều thuốc để chữa bệnh cộng thêm béo phì do chế độ ăn
uống nên chỉ cần thay đổi lối sống.

CÂU 7 : Ảnh hưởng của rượu lên ĐTĐ type 2

Về lâu dài, tiêu thụ quá mức rượu, bia cũng sẽ làm giảm hiệu quả hoạt động của insulin, dẫn
tới tăng cao lượng đường trong máu.
Không chỉ ảnh hưởng đến đường huyết, với những người bị tiểu đường, đồ uống có cồn còn
gây ra những tác hại sau:
Đồ uống có cồn có thể kích thích sự thèm ăn, làm bạn ăn nhiều hơn và dẫn đến đường
huyết tăng lên cao hơn nữa, nếu thường xuyên sẽ làm cơ thể bạn ở trạng thái thừa cân.
Thêm vào đó, đồ uống có cồn còn làm giảm ý chí khiến bạn dễ sa vào chế độ ăn uống không
lành mạnh hơn. Chúng cũng phản ứng lại với một số loại thuốc uống trị bệnh tiểu đường và
làm tăng huyết áp.

CÂU 8: Tuổi thọ trung bình của người hút thuốc lá ngắn hơn so với người không hút thuốc
từ 5-8 năm.
Khi hút thuốc lá, khói thuốc qua phổi ngấm vào máu, tích lũy lâu ngày trở thành điều kiện
và nguyên nhân gây nên nhiều bệnh như: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, phình động mạch
chủ, ung thư thực quản - thanh quản… Thuốc lá gây ra 25 bệnh khác nhau nhưng tính
chung, thuốc lá gây ra 90% các trường hợp ung thư phổi, 75% các trường hợp phổi tắc
nghẽn mạn tính và 25% các trường hợp bệnh tim thiếu máu cục bộ.

CÂU9 : Cần điều chỉnh lối sống trong khoảng thời gian 3-6 tháng trước khi sử dụng thuốc

CÂU 10 : trong trường hợp này lựa chọn thuốc cao huyết áp nhóm ACEI vì có tác
dụng bảo vệ thận trên bệnh nhân đái tháo đường

CÂU 11 : có cần điều chỉnh phác đồ đau ko ?

Cần, vì ông dùng thường xuyên NSAID mà nhóm này có TDP tăng huyết áp .
Chuyển qua dùng Para 500mg QID , đánh giá lại đau sau 2-4 tuần

CÂU 12 :
Thuốc dự phòng biến chứng mạch máu trên BN ĐTĐ type 2 : Aspirin, Clopidogrel

CÂU 13 : Trong GĐ này cần theo dõi những chỉ số nào :

- Tăng huyết áp :
Tái khám mỗi tháng.
Theo dõi và phát hiện các biến chứng trên bệnh nhân bằng cách soi đáy mắt, siêu âm tim,
điện tâm đồ , đánh giá chức năng thận
Thông số theo dõi : huyết áp tâm thu và tâm trương , ure và creatinin máu, protein niệu
- Đái tháo đường :
Tái khám mỗi tháng
Thông số theo dõi : đường huyết lúc đói ,HbA1c (mỗi 3 tháng)
- RL lipid huyết :
Tái khám mỗi tháng
Thông số theo dõi : bilan lipid , cân nặng
- Đau khớp : đánh giá mức độ đau qua thang đo đau của WHO

CÂU 14 : Việc tự giám sát đường huyết phù hợp với trường hợp này
Vì BN trong GĐ này chưa muốn dùng thuốc mà chỉ TĐLS nên việc theo dõi đường huyết
góp phần giúp bác sĩ có thể đánh giá việc ko dùng thuốc có phù hợp với BN hay ko, bệnh
nhân có thể tự theo dõi tình trạng bệnh của mình và phát hiện ra khi nào tăng đường huyết
quá mức phải cần cấp cứu .

CÂU 15 : giải thích cho ông B lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng statin để ông B hiểu
và tuân thủ thuốc
- Statin là lựa chọn đầu tay trong các thuốc hạ lipid huyết , hiệu lực hạ LDL-C,TG tốt Ngoài
ra ông thuộc nhóm thứ 3 trong số 4 nhóm BN được lợi từ Statin Nguy cơ : đau cơ , ALT
tăng nhẹ nhưng việc đau cơ có thể quản lý được.
Giữa lợi ích > nguy cơ ( có thể tầm soát được) thì nên chọn dùng statin

CÂU 16 : Nêu các thuốc và lựa chọn dùng thuốc trên BN ĐTĐ type 2
Metformin
Nhóm SU
TZD
Ức chế tái hấp thu glucose : SGLT-2
GLP-1
DPP-4
Pramlintid
Insulin tiêm khi PO không dung nạp

CÂU 17 : Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ nào cho ông B ? Tại sao ?
Mục tiêu điều trị : HbA1c < 7,5 % ( bệnh nhân lớn tuổi, thuộc nhóm Khỏe mạnh ( tồn tại 1
vài bệnh mạn tính như tăng huyết áp , đau khớp ;không mắc bệnh suy tim, bệnh gan , ung
thư.. ; trí nhớ bình thường và chức năng cơ thể bình thường )
Thuốc đầu tay sử dụng cho đái tháo đường type 2 là Metformin
Trong tháng thứ 10 liều Metformin 850mg BID →năm thứ 5 khám lại HbA1c 8 % thì vẫn
chưa đạt được mục tiêu → tăng liều Metformin lên tối đa 2500 mg/ngày tương ứng 850 mg
TID ( theo Dược thư ) . bệnh nhân đã dùng liều Met tối đa :
Đạt mức HbA1c < 7.5% → tiếp tục liều điều trị.
Không đạt HbA1c mục tiêu → phối hợp thêm thuốc SU/TZD/GLP-1 /SGLT-2 ( không dùng
DPP-4 vì nhóm thuốc này có nguy cơ gây đau cơ và bệnh nhân này cũng có tiền sử đau
khớp gối 3 năm).

Bệnh nhân kinh tế khá giả: theo ADA 2019 sẽ phối hợp Metformin với GLP-1/SGLT-2 + Vì
GLP-1 và SGLT-2 được chứng minh có lợi cho bệnh nhân tim mạch
GLP-1 và SGLT-2 không gây tăng cân
Chọn GLP-1 vì GLP-1 hiệu lực cao còn SGLT-2 hiệu lực trung bình , SGLT-2 có thể gây
tăng LDL-C và bệnh nhân đang bị rối loạn lipid huyết
+ Bệnh nhân không có khả năng kinh tế : phối hợp Metformin với SU/TZD
SU , TZD đều có giá thành rẻ và lịch sử dùng trên lâm sàng lâu hơn GLP-1 và SGLT-2
Nhưng mà SU gây hạ đường huyết quá mức và gây tăng cân trong khi bệnh nhân đang béo
phì, SU hiệu lực giảm sau mỗi năm
TZD : gây tăng cân , giá rẻ và có khả năng chống xơ vữa
Giữa SU và TZD thì ưu tiên TZD hơn => Lựa chọn điều trị : giữa GLP-1 và TZD thì GLP-1
có ưu điểm hơn nhưng xét về vấn đề tài chính và khả năng tuân thủ thì còn phụ thuộc bệnh
nhân.
Bệnh nhân khá giả + chấp nhận đường tiêm :
Metformin 850mg TID (sáng,trưa,chiều) + Exenatide 5mg BID (SC trước bữa ăn sáng, tối )
Kinh tế không khá giả/chỉ muốn PO :
Metformin 850mg TID ( sáng,chiều) + Pioglitazone 15 mg QD

CÂU 18 : nguyên nhân gây ho khan

do Ramipril vì gián tiếp làm tăng nồng độ Bradykinin trong cơ thể => Khắc phục : chuyển
sang nhóm ARB

CÂU 19 : có thể sử dụng thuốc đường uống nào trong giai đoạn này ? Tại sao ?
( không chọn GLP-1 vì là đường tiêm )
+ SGLT-2 vì chứng minh có lợi cho tim mạch SU TZD.

CÂU 20 : Có lựa chọn nào khác để điều trị ông B trước khi chuyển sang điều trị insulin
ko?
Có, tăng liều Metformin lên max 850 mg TID => kết hợp 2 thuốc => kết hợp 3 thuốc Nếu 3
thuốc vẫn chưa đạt HbA1c mục tiêu thì chuyển sang Met + Insulin nền

CÂU 21 : có thể bổ sung những gì vào chế độ kiểm soát huyết áp của ông B để đạt hiệu
quả tối ưu ?

CÂU 22 : Nêu những lợi ích và nguy cơ khi bắt đầu sử dụng insulin cho BN ? Cần làm
gì để tránh?

Insulin có hiệu quả hạ đường huyết cao nhất trong tất cả các thuốc.
Nguy cơ : hạ đường huyết quá mức , hoại tử mô chỗ tiêm.
Khắc phục : tiêm đúng liều , đúng thời gian , tiêm ở các vị trí khác nhau.

CÂU 23 : Nên chọn chế phẩm insulin nào cho ông B ?

Theo ADA 2019 , Insulin nền ( NPH , Glargine)
Tuân thủ điều trị