jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.

-33004/99

vlk/kj.k
EXTRAORDINARY
Hkkx II—[k.M 3—mi&[k.M (i)
PART II—Section 3—Sub-section (i)
izkf/dkj ls izdkf'kr
PUBLISHED BY AUTHORITY
la- 236] ubZ fnYyh] cq/okj] vçSy 11] 2018@pS=k 21] 1940
No. 236] NEW DELHI, WEDNESDAY, APRIL 11, 2018/CHAITRA 21, 1940

वािणय एवं उोग मंालय

(औोिगक नीित एवं संवधन िवभाग)

अिधसूचना

नई दली, 11 अैल, 2018

सा.का.िन. 364( यह अिधसूचना भारत सरकार क दनांक 23 मई, 2017 क राजप" अिधसूचना सं.
364(अ).—

सा.का.िन. 501(अ) के अिध&मण म( जारी क जा रही है।

परभाषा
1. इस अिधसू चना म( -
(क) कसी सं*था (एन,ट,ट) को िन/ानुसार *टाट1अप माना जाएगाः
i. यद यह एक िनजी िलिमटेड कं पनी (कं पनी अिधिनयम, 2013 म( यथाप,रभािषत) के 8प म( िनगिमत हो
या एक भागीदारी फम1 (भागीदारी अिधिनयम, 1932 क धारा 59 के अधीन पंजीकृ त) के 8प म( अथवा
भारत म( सीिमत देयता भागीदारी (सीिमत देयता भागीदारी अिधिनयम, 2008 के अधीन) के 8प म(
पंजीकृत हो; उसके िनगमीकरण/पंजीकरण क ितिथ से सात वष1 तक। तथािप, जैव ौBोिगक Cे" म(, यह

अविध उसके िनगमीकरण/पंजीकरण क ितिथ से दस वष1 तक होगी; और

ii. िनगमीकरण/पंजीकरण के बाद से यद कसी िवDीय वष1 म( उसका कारोबार 25 करोड़ Gपए से अिधक नहH
Iआ हो; और
iii. यद यह उKपादL या &याM या सेवाM के अिभनवीकरण, िवकास या सुधार के संबध
ं म( काय1 कर रहा है
अथवा यह रोजगार सृजन या धन सृजन क उN संभावना वाला एक *के लेबल Oावसाियक मॉडल है।
पहले से ही मौजूद कसी Oवसाय के िवभाजन या उसके पुनPनमा1ण के माQयम से बनायी गयी कसी सं*था
(एन,ट,ट) को ‘*टाट1अप’ नहH माना जाएगा।

2150 GI/2018 (1)

2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

पीकरण
कसी सं*था (एन,ट,ट) को उसके िनगमीकरण/पंजीकरण क ितिथ से सात वष1 पूरे होने पर अथवा कसी िवगत वष1
म( उसका कारोबार 25 करोड़ Gपए से अिधक होने पर *टाट1अप नहH माना जाएगा। तथािप, जैव ौBोिगक Cे" म(,
कसी सं*था (एन,ट,ट) को उसके िनगमीकरण/पंजीकरण क ितिथ से 10 वष1 पूरा होने या कसी िवगत वष1 म( उसका
कारोबार 25 करोड़ Gपए से अिधक होने पर *टाट1अप नहH माना जाएगा।
(ख) “अिधिनयम” का ताKपय1 आयकर अिधिनयम, 1961 है;
(ग) “ बोड1” का ताKपय1 िनRनिलिखत सद*यL वाला अंतर-मं"ालय माणन बोड1 है:-
(i) अपर सिचव, औBोिगक नीित एवं संवध1न िवभाग, संयोजक
(ii) ितिनिध, कापVरेट काय1 मं"ालय, सद*य
(iii) ितिनिध, इलेXYोिनXस एवं सूचना ौBोिगक मं"ालय, सद*य
(iv) ितिनिध, जैव ौBोिगक िवभाग, सद*य
(v) ितिनिध, िवZान एवं ौBोिगक िवभाग, सद*य
(vi) ितिनिध, क( [ीय KयC कर बोड1, सद*य
(vii) ितिनिध, भारतीय ,रजव1 ब\क, सद*य
(viii) ितिनिध, भारतीय ितभूित एवं िविनमय बोड1, सद*य
(घ) “सीिमत देयता भागीदारी” का अथ1 सीिमत देयता भागीदारी अिधिनयम, 2008 क धारा (2) क उप-धारा (1) का
खंड (ढ) म( दए गए अनुसार होगा;
(ङ) “ मच^ट ब\कर” का अथ1 भारतीय ितभूित एवं िविनमय बोड1 अिधिनयम, 1992 (1992 का 15) क धारा 3 के तहत
भारतीय ितभूित एवं िविनमय बोड1 म( पंजीकृ त _ेणी-I मच^ट ब\कर है;
(च) “भागीदार कंपनी” का अथ1 भागीदारी अिधिनमय, 1932 क धारा 59 के तहत पंजीकृत कंपनी है;
(छ) “िनजी िलिमटेड कंपनी” का अथ1 कं पनी अिधिनयम, 2013 क धारा 2 के खंड (68) म( दए गए अनुसार होगा;
(ज) “कारोबार” का अथ1 कं पनी अिधिनयम, 2013 क धारा 2 के खंड (91) म( दए गए अनुसार होगा;
(झ) इस अिधसूचना म( “प"L” के सभी संदभ` को इसके प,रिशbट-I म( दए गए प"L के संदभ1 के 8प म( माना जाएगा।
मायता
2. *टाट1अप के 8प म( पा" कं पनी क माcयता क &या िनRनानुसार होगी:
(i) *टाट1अप dारा औBोिगक नीित एवं संवध1न िवभाग dारा *थािपत मोबाइल ऐप/पोट1ल पर ऑनलाइन आवेदन कया
जाएगा;

(ii) आवेदन के साथ िनRनिलिखत *तुत करना आवgयक होगा-

(क) यथा वांिछत िनगमीकरण/पंजीकरण माण-प" क ित, और
(ख) Oवसाय के *व8प का iयौरा िजसम( यह मुखता से दशा1ना होगा क वह उKपादL या &याM या सेवाM के
अिभनवीकरण, िवकास या सुधार या रोजगार सृजन या धन सृजन के सcदभ1 म( अपनी *के लेिबिलटी क दशा म(

कस कार काय1 कर रहा है।

(iii) औBोिगक नीित एवं संवधन1 िवभाग ऐसे द*तावेज अथवा सूचना मांगे जाने तथा जांच करने के बाद, जैसा भी उिचत
समझे -

(क) पा" कं पनी को *टाट1अप के 8प म( माcयता दे सकता है अथवा

(ख) कारण बताते Iए आवेदन को िनर*त कर सकता है।
¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 3
अिधिनयम क धारा 80-आईएसी के &योजन हेतुतु &माणन
3. एक *टाट1अप जो 1 अैल, 2016 को अथवा उसके पjात लेकन 1 अैल, 2021 से पूव1 एक ा. िल. कRपनी है अथवा एक
सीिमत दाियKव वाली भागीदारी म( शािमल है, को अिधिनयम क धारा 80-आईएसी के योजन हेतु माण प" ाk करने के
िलए प"-1 म( उसम( उिलिखत द*तावेजL सिहत बोड1 को आवेदन करना होगा और बोड1 ऐसे द*तावेजL अथवा सूचना मंगाने
और आवgयक जांच के पjात, यथाउपयुl पाए जाने पर-
(i) अिधिनयम क धारा 80-आईएसी क उपधारा (4) के सcदभ1 म( नीचे दए गए िववरण के खmड (ii) के उपखmड
(ग) म( सcदPभत माणप" जारी कर सकता है; अथवा

(ii) कारण बताते Iए आवेदन रn कर सकता है

अिधिनयम क धारा 56 क उपधारा (2) के ख,ड (viiख) के संबध
ं म0 अनुमोदन
4. (1) एक *टाट1अप एक ा. िल. कRपनी होने के कारण और पैरा 1(क) म( िनधा1,रत प,रभाषा के अनुसार प,रभाषा के
अनु8प होने पर अिधिनयम क धारा 56 क उपधारा (2) के खmड (viiख) के योजन हेतु अनुमोदन के िलए आवेदन करने का
पा" होगा, यद वह िन/िलिखत शत` को पूरा करता हैः-
i. *तािवत शेयर जारी करने के पjात *टाट1अप कु ल दD शेयर पूंजी और शेयर ीिमयम क कु ल रािश 10 करोड़ G.
से अिधक न हो,

ii. िनवेशक/*तािवत िनवेशक, िजसके dारा *टाट1अप के शेयर इgयू सiस&ाइब कए जाने का *ताव है (इस
अिधसूचना म( इसके पjात उcह( “िनवेशक” कहा गया है), क –
(क) िपछले 3 िवDीय वष` के दौरान औसतन 25 लाख G. या अिधक क ाk आय हो; अथवा
(ख) िपछले िवDीय वष1 क अिcतम ितिथ को कु ल सRपिD 2 करोड़ G. या उससे अिधक हो, तथा
iii. *टाट1अप dारा कसी मचocट ब\कर से एक ,रपोट1 ाk क गई हो िजसम( आयकर िनयम, 1962 के िनयम 11 यूए के

अनुसार, शेयरL के सही बाजार मूय का उलेख कया गया हो।

(2)इस पैरा के तहत अनुमोदन के िलए आवेदन प"-2 म( बोड1 को *तुत कया जाएगा तथा इसके साथ इसम( उिलिखत
द*तावेज संलp कए जाएंगे।
(3) बोड1 ऐसे द*तावेजL अथवा सूचना मंगाने और आवgयक पूछताछ के पjात, यथाउपयुl पाए जाने पर-
(i) अिधिनयम क धारा 56 क उपधारा (2) के खmड (viiख) के संबंध म( अनुमोदन दान कर सकता है, िजसम(
िनवेशक के iयौरे, ीिमयम क रािश िजस पर शेयर जारी कए जाने हL और शेयर जारी कए जाने के
संबंध म( नवीनतम तारीख सिहत संगत iयौरL का उलेख हो; अथवा
(ii) कारण बताने के पjात उl अनुमोदन दान करने से मना कर सकता है।
िनरसन

5.(1) यद यह पाया जाता है क ऊपर पैरा 3 या पैरा 4 के संदभ1 म( कसी भी माण-प" या अनुमोदन को गलत जानकारी
के आधार पर ाk कया गया है, तो बोड1 के पास ऐसे माण-प" या अनुमोदन को िनर*त करने का अिधकार होगा।
पैरा (1) के तहत माण-प" या अनुमोदन रn कर दया गया है, ऐसे माण-प" या अनुमोदन को बोड1 dारा
(2) जहां उप-

कभी भी जारी या मंजूर नहH कया गया माना जाएगा।

&भाव
6. यह अिधसूचना सरकारी राजप" म( काशन क ितिथ से भावी होगी। सरकार dारा इस अिधसूचना के लाभL का *वतं"
8प से मूयांकन कया जाएगा तथा दनांक 31.03.2019 से पहले समीCा क जाएगी।
[फा. सं. 5(4) /2018-एसआई]

अिनल अtवाल, संयुXत सिचव

4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

परिश-I
&प-1
आयकर अिधिनयम, 1961 क धारा 80 (आईएसी) के &योजन3 हेतु &माण-प के िलए आवेदन
1. *टाट1अप का नाम - …………………………
2. *टाट1अप के िनगमीकरण / पंजीकरण क तारीख-…………………………..
3. िनगमन संuया/ पंजीकरण संuया.…………………………
4. पता और Oापार *थान - ………………………………..
5. Oवसाय क कृ ित …………………
6. *टाट1अप का संपक1 िववरण (फोन नंबर और ईमेल)- ………….
7. *थायी खाता संuया - ………………………………..
8. मौजूदा / *तािवत गितिविधयां - ……………………………………
संगम Zापन, एलएलपी / साझेदारी िवलेख, बोड1 संकप आद क ित संलp कर()
(

घोषणा

म\/ हम एतद्dारा मािणत करता wँ/ करते ह\ क मेरे/हमारे dारा दी गई उपरोl जानकारी सKय है और कोई ासंिगक
जानकारी छु पाई नहH गई है।
कृ ते (*टाट1अप का नाम)
अिधकृ त ह*ताCरकता1 का नाम) पदनाम
(

*थान: _______
दनांक: _______
इस प" के साथ िन/िलिखत द*तावेजL (यद लागू हो) को संलp कया जाएगा -
1. िपछले तीन िवDीय वष1 के िलए *टाट1अप के वाPषक खाते
2. िपछले तीन िवDीय वष` क आयकर ,रटन1 क ितयां

&प-2
आयकर अिधिनयम,
अिधिनयम, 1961 क धारा 56 (2) (vii ख) के &योजन3 के िलए अनुमोदन हेतु आवेदन-प
1. *टाट1अप का नाम ..............................
2. *टाट1-अप के िनगमन / पंजीकरण क ितिथ - .............................. ..
3. िनगमन संuया / पंजीकरण संuया ..............................
4. पता और Oवसाय *थान- .................................... ..
5. Oवसाय क कृ ित .....................
6. *टाट1अप का संपक1 िववरण (फोन नंबर और ईमेल) - .............
7. *थायी खाता संuया - .................................... ..
8. डीआईपीपी dारा आवं,टत *टाट1अप माcयता संuया - .....................................
¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 5
9. मौजूदा / *तािवत गितिविधयां - ..........................................
संगम Zापन, एलएलपी / भागीदारी िवलेख, बोड1 संकप आद क ित संलp कर()
(

10. आयकर अिधिनयम, 1961 क धारा 80 - आईएसी के तहत दए गए माण-प" का िववरण, यद कोई है ............
11. आवेदन क तारीख के अनुसार शेयर पूज
ं ी का िववरण-

(i) शेयर पूंजी क रािश ...

(ii) शेयर ीिमयम क रािश ......
(iii) शेयरL का कार ............
(iv) शेयरL क संuया .........
(v) अंकत मूय .....................
(vi) िनग1म मूय ....................
12. शेयरL के *तािवत िनग1म का िववरण-
(i) शेयरL का कार ......... ..
(ii) शेयरL क संuया .........
(iii) अंकत मूय .....................
(iv) ित शेयर ीिमयम ..........
(v) िनग1म मूय ....................
(vi) शेयर जारी करने क *तािवत ितिथ ......................
13. िनवेशक का िववरण-

(i) िनवेशक (िनवेशकL) का नाम - ..................................................... .. ...

(ii) पता - ..............................................................................

(iii) संपक1 िववरण (फोन नंबर और ईमेल) - .............

(iv) *थायी खाता संuया - ..................................................... ..
(v) Oवसाय क कृ ित- ................................................................... ..
(यद लागू हो तो संगम Zापन, एलएलपी / भागीदारी िवलेख, बोड1 संकप आद क ित संलp कर()
(vi) आवासीय ि*थित ...........................................................................
(vii) *तािवत िनवेश क रािश ..............................
(viii) िपछले तीन िवDीय वष` म( िनवेशक क औसत आय -
(ix) िपछले िवDीय वष1 क अंितम ितिथ पर िनवेशक क िनवल सRपिKत –
14. एक मच^ट ब\कर क ,रपोट1 के अनुसार शेयरL का उिचत बाजार मूय ..........................
6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

घोषणा

म\ / हम यह मािणत करता wं/करते ह\ क मेरे/हमारे dारा दी गई उपयुX1 त जानकारी सही है और कोई ासंिगक जानकारी
छु पायी नहH गई है।
कृ ते (*टाट1अप का नाम)
(अिधकृ त ह*ताCरकता1 का नाम) पदनाम
*थान: _______
दनांक: _______
इस फॉम1 के साथ िन/िलिखत द*तावेज संलzन कए जाएं -
क. *टाट1-अप के िनगमन क तारीख से *टाट1अप के वाPषक खाते;
ख. मौजूदा शेयरधारकL का नाम, पैन और पता और उनक शेयर रािश तथा रािश िजस पर उcह( शेयर जारी कए जाते
ह\;
ग. िपछले तीन िवDीय वष` के िलए िनवेशक के आयकर ,रटन1 क ित;
घ. िपछले िवDीय वष1 के अंितम दन क ि*थित के अनुसार िनवेशक क बैलस
( शीट क ित; और
ङ. मच^ट ब\कर क ,रपोट1

MINISTRY OF COMMERCE AND INDUSTRY

(Department of Industrial Policy and Promotion)
NOTIFICATION
New Delhi, the 11th April, 2018
G.S.R. 364(E).—This notification is being issued in supersession of Gazette Notification No. G.S.R. 501(E)
dated May 23, 2017.
Definitions
1. In this notification,—
(a) An entity shall be considered as a Startup:
i. Upto a period of seven years from the date of incorporation/registration, if it is incorporated as a private limited
company (as defined in the Companies Act, 2013) or registered as a partnership firm (registered under section
59 of the Partnership Act, 1932) or a limited liability partnership (under the Limited Liability Partnership Act,
2008) in India. In the case of Startups in the biotechnology sector, the period shall be upto ten years from the
date of its incorporation/ registration.
ii. Turnover of the entity for any of the financial years since incorporation/ registration has not exceeded Rs. 25
crore
iii. Entity is working towards innovation, development or improvement of products or processes or services, or if it
is a scalable business model with a high potential of employment generation or wealth creation.
Provided that an entity formed by splitting up or reconstruction of an existing business shall not be considered a
‘Startup’.
Explanation-
An entity shall cease to be a Startup on completion of seven years from the date of its incorporation/ registration or if its
turnover for any previous year exceeds Rupees 25 crore. In respect of Startups in the biotechnology sector, an entity shall
cease to be a Startup on completion of ten years from the date of its incorporation/ registration or if its turnover for any
previous year exceeds Rs. 25 crore.
(b) “Act” means the Income-tax Act,1961;
¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 7
(c) “Board” means the Inter-Ministerial Board of Certification comprising of the following members: —
(i) Additional Secretary, Department of Industrial Policy and Promotion, Convener
(ii) Representative of Ministry of Corporate Affairs, Member
(iii) Representative of Ministry of Electronics and Information Technology, Member
(iv) Representative of Department of Biotechnology, Member
(v) Representative of Department of Science & Technology, Member
(vi) Representative of Central Board of Direct Taxes, Member
(vii) Representative of Reserve Bank of India, Member
(viii) Representative of Securities and Exchange Board of India, Member

(d) “limited liability partnership” shall have the meaning as assigned to it in clause (n) of sub-section(1) of Section 2 of
the Limited Liability Partnership Act, 2008;
(e) "merchant banker" means category I merchant banker registered with Securities and Exchange Board of India
established under section 3 of the Securities and Exchange Board of India Act, 1992 (15 of 1992);
(f) “partnership firm” means a firm registered under section 59 of the Partnership Act, 1932;
(g) “private limited company” shall have the meaning as assigned to it in clause (68) Section 2 of the Companies Act,
2013;
(i) “turnover” shall have the meaning as assigned to it in clause (91) Section 2 of the Companies Act, 2013;
(j) All references to “Forms” in this notification shall be construed as references to the forms set out in Appendix-I
hereto.
Recognition
2. The process of recognition of an eligible entity as startup shall be as under: —
(i) A Startup shall make an online application over the mobile app or portal set up by the Department of Industrial Policy
and Promotion.
(ii) The application shall be accompanied by—
(a) a copy of Certificate of Incorporation or Registration, as the case may be, and
(b) a write-up about the nature of business highlighting how it is working towards innovation, development or
improvement of products or processes or services, or its scalability in terms of employment generation or wealth
creation.
(iii) The Department of Industrial Policy and Promotion may, after calling for such documents or information and
making such enquires, as it may deem fit, —
(a) recognise the eligible entity as Startup; or
(b) reject the application by providing reasons.
Certification for the purposes of section 80-IAC of the Act
3. A Startup being a private limited company or a limited liability partnership incorporated on or after 1st day of April
2016 but before 1st day of April 2021 may, for obtaining a certificate for the purposes of section 80-IAC of the Act,
make an application in Form-1 along with documents specified therein to the Board and the Board may, after calling for
such documents or information and making such enquires, as it may deem fit, —
(i) grant the certificate referred to in sub-clause (c) of clause (ii) of the Explanation below sub-section (4) of section
80-IAC of the Act; or
(ii) reject the application by providing reasons
Approval for the purposes of clause (viib) of sub-section (2) of section 56 of the Act
4. (1) A Startup being a private limited company and in conformity with the definition as per definition stipulated at Para
1(a) shall be eligible to apply for approval for the purposes of clause (viib) of sub-section (2) of section 56 of the Act, if
the following conditions are fulfilled: —
(i) the aggregate amount of paid up share capital and share premium of the startup after the proposed issue of
shares does not exceed ten crore rupees,
8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

(ii) the investor/ proposed investor, who proposed to subscribe to the issue of shares of the startup (hereinafter
in this notification referred to as “investor”) has, —
(a) the average returned income of twenty five lakh rupees or more for the preceding three financial years;
or
(b) the net worth of two crore rupees or more as on the last date of the preceding financial year, and
(iii) the startup has obtained a report from a merchant banker specifying the fair market value of shares in
accordance with Rule 11UA of the Income-tax Rules, 1962.
(2) the application for approval under this para shall be made in Form-2 to the Board and shall be accompanied by the
documents specified therein.
(3) The Board may, after calling for such documents or information and making such enquiries, as it may deem fit, —
(i) grant approval for the purposes of clause (viib) of sub-section (2) of section 56 of the Act, specifying the
relevant details, including details of investor, amount of premium on which shares are to be issued, and the
latest date by which the shares are to be issued; or
(ii) decline to grant the said approval after providing reasons.
Revocation
5.(1) In case it is found that any certificate or approval referred to para 3 or para 4 have been obtained on the basis of
false information, the Board reserves the right to revoke such certificate or approval.
(2) Where the certificate or approval has been revoked under sub-para(1), such certificate or approval shall be deemed
never to have been issued or granted by the Board.
Effect
6. This notification shall come into effect on the date of its publication in the Official Gazette. The Government
will undertake independent evaluation of the benefits of this Notification and carry out a review before 31.03.2019.
[F. No. 5(4)/2018-SI]
ANIL AGRAWAL, Jt. Secy.

APPENDIX-I
Form-1
Application for certificate for the purposes of section 80-IAC of the Income-tax Act, 1961
1. Name of the Startup - …………………………
2. Date of incorporation/ registration of Startup - ……………………………..
3. Incorporation No./ registration No.…………………………
4. Address and business location- ………………………………..
5. Nature of business…………………
6. Contact details of Startup (Phone No. and Email)- ………….
7. Permanent Account No - ………………………………..
8. Existing/ proposed activities - ……………………………………
(Enclose copy of Memorandum of Association, LLP/partnership Deed, Board Resolution etc.)
Declaration
I/ We hereby certify that the above information furnished by me is true and no relevant information has been concealed.
For (Name of the Startup)
(Name of the authorised signatory) Designation
Place: _______
Date: _______
This form shall be accompanied by the following documents (if applicable)-
1. Annual Accounts of the startup for the last three financial years
2. Copies of income-tax returns for the last three financial years
¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 9
Form-2
Application for approval for the purposes of section 56(2)(viib) of the Income-tax Act, 1961
1. Name of the Startup - …………………………
2. Date of incorporation/ registration of Startup - …………………………..
3. Incorporation No./ registration No.…………………………
4. Address and business location- ………………………………..
5. Nature of business…………………
6. Contact details of Startup (Phone No. and Email)- ………….
7. Permanent Account No. - ………………………………..
8. Startup Recognition number allotted by DIPP - ……………………………….
9. Existing/ proposed activities - ……………………………………
(Enclose copy of Memorandum of Association, LLP/partnership Deed, Board Resolution etc.)
10. Details of certificate granted under section 80-IAC of Income-tax Act,1961 , if any............
11. Details of share capital as on the date of application-
(i) Amount of share capital………
(ii) Amount of share premium……
(iii) Type of shares…………
(iv) Number of shares.........
(v) Face value.....................
(vi) Issue price....................
12. Details of proposed issue of shares-
(i) Type of shares………..
(ii) Number of shares.........
(iii) Face value.....................
(iv) Premium per share……….
(v) Issue price....................
(vi) Proposed date of issue of shares………………….
13. Details of the investor-
(i) Name of the investor(s)- ………………………………………………..…
(ii) Address - ……………………………………………………………………
(iii) Contact Details (Phone No. and Email) - ………….
(iv) Permanent Account No - ………………………………………………..
(v) Nature of business- ………………………………………………………..
(Enclose copy of Memorandum of Association, LLP/Partnership Deed, Board Resolution etc., if applicable)
(vi) Residential status………………………………………………………
(vii) Amount of investment proposed …………………………..
(viii) Average Returned income of the investor in the last three financial years-
(ix) Net-worth of the investor on the last date of the preceding financial year-
14. Fair market value of shares as per the report of a merchant banker..........................
10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

Declaration
I/We hereby certify that the above information furnished by me is true and no relevant information has been concealed.
For (Name of the Startup)
(Name of the authorised signatory) Designation
Place: _______
Date: _______
This form shall be accompanied by the following documents —
a. the annual accounts of the startup from the date of its incorporation;
b. name, PAN and address of the existing shareholders along with their shareholding and the amount at which shares
are issued to them;
c. copy of income-tax returns of the investor for the last three financial years;
d. copy of balance sheet of the investor as on the last day of the preceding financial year; and
e. merchant banker’s report.

RAKESH Digitally signed by

RAKESH SUKUL

SUKUL Date: 2018.04.11

22:30:25 +05'30'

Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064
and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054.