Doxter Pelaksana Tingaxan Drq- Yunrar Laka Suenopa’t Ves. Uuniar [aga ferttowate Via Bewa Pamayanh IST INFORMASI Odonserto mi Pasion coring, \omanggu da aNastosi , Poxnlee af me an’ Famers UNA Qale temang, seas paral di * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi_ maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Yang bertandatangan di bawah ini. saya _ nama. Lyk yak umur_2¢ tahun, taletaici Gérempuan), alamat = i Bropes dengan ini menyatakan persetujvan untuk diakukannya tindakan Odoreettorn / Pentaburan Emaar Ceo) A saya” bernama Vik Reva Fumoy eaté Te tahun, aa aiamat ih rs Car Saya memshami periunya dan manfaat tndakan tersebut sebagaimana telah dielaskan seperti di atas kepada saya. termasuk ris ko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadan bahws oish karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu past maka keberhasiian ‘tindakan kedokteran bukaniah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada iin Tuhan Yang Maha Esa Yreives _ tanggal_2-5 April dappukul 10-36 Yang menyatakan * Saksi A ee ) ¢ ) ; ‘Scanned by TapScanner