LUCRARE PRACTICA NR.I ASISTENTA $1 INGRIJIREA NOU-NASCUTULUL LA TERMEN Caracterele definitorii ale nou-nascutului la termen: VG 38 - 40 siptamani 2900 - 3200 grame 34- 360m + particularititi morfofunctionale si/sau sistemice care fi permit o adaptare rapida gi eficienta la viata independent Problemele de asistenta si ingrjire vizeaza 3 etape: A).in sala de travali 1. dezobstructia CRS prin aspiratie cu o sonda adaptata la aspirator electric 2. ligaturarea si sectionarea cordonului ombilical la 2,5-3 em de baza de implantare abdominala, dupa incetarea pulsatiilor (acest gest se face precoce la cei cu izoimunizare si la cei ce necesita reanimare) 3. agezarea nun. pe un camp sterl si cdldut 4. aplicarea de alcool iodat pe bontul ombilical si apoi pansament steril, fixat cu o faga circulara in jurul abdomenului 5. profilaxia oftalmiei gonococice prin instilarea in sacul conjunctival a 2-3 picaturi de solutie Nitrat de argint 1% sau Protargol 2% 6. toaleta tegumentelor cu tifon sterilimbibat in vaselina pentru indepartarea resturilor de singe gi lichid amniotic, insistindu-se la nivelul plicilor 7. evacuarea confinutului gastric cu sonda, dacd n.n. a inghitit singe sau lichid amniotic 8. efectuarea cdntarini si a masuratorilor (talie, perimetre) 9, infigarea in scutece calde in timpul acestor gesturi, neonatologul va aprecia si nota cei 5 parametri ai scorului APGAR: 0 i 2 ‘A= aspect alba sau cianoza Tox (coloratie) cianotica extremitatilor P= puls absent = 100 bimin = 100 bimin G= grimase absent slab Tipat (rispuns reflex. la puternice introducerea cateterului in nari) A activitate | hipotonie ‘ugoara flexie_a]- membre bine tmotrica (tonus) membrelor flectate = miscari active R= respiratii absente Superficial pt puternie neregulate + respiratit regulateScorul APGAR informeaza atit asupra vitalitati si adaptarii imediate a n.n., edt si asupra prognosticului mai indepartat. Acesta se evalueazai la I min, dupd nastere, apoi la 5, 10, 15 sau 20 min. dupa necesita In functie de prima valoare a scorului APGAR se alege conduita terapeutica: cand nun. au note de 8, 9, 10 - prezinta o stare buna la nastere si dupa efectuarea gesturilor descrise vor fi transportati in compartimentul de neonatologie. Au prognostic tardiv bun b). mn, cu note de 6 sau 7 - prezinté adaptare mai dificila gi. in afara gesturilor descrise, se recomande - contintiarea dezobstructiei CRS + oxigenoterapie sub cort sau izoleta + corectia acidozei, hipoglicemiei, hipocalcemiei + reevaluarea scorului APGAR ©). nun, cu note mai mici sau egale cu 5 - necesité in plus manevre de reanimare si terapie intensiva - aspiratia si permeabilizarea continua a CSR - oxigenoterapie continu sub cort sau izolet = masaj cardiac exter in caz de bradicardie (sub 60 bat/min) sau absenya batilor cardiace + intubagie si ventilatie asistata daca nu se instaleaz’ respiratia spontand = administrarea pe cateter plasat in vena ombilicald a unei solutii de NaHCO3 4,2% (semimolara) 2mEg/kge/7i. Dacd nu se reia respiratia, se poate repeta, Fira a se depisi o dozi maxima de 4-5 mEqikge/zi Daca este posibila determinarea parametrilor Astrup, corectia acidozei se va face in functie de acestia + daca persist bradicardia, se administreaza Ca glue. 10% 1-2 ml/kgelzi iv. lent + corectia hipoglicemiei se face in paralel cu monitorizarea glicemiei, glicemia controlata fiind mentinutd la valori mai mari de 40 mg%. Tratamentul consta in administrarea de glucozi 10%, in doz de 6 mg/kg/min cu pompa de perfuzie. - daci reanimarea nu este urmata de succes, se introduce pe cateter sol. de Adrenalina 1/1000 in D=0,1 ml/kg sau intracardiac in D = 0,5-1 ml Toate aceste manevte trebuie s& find seama de sensibilitatea n.n, la infectii, tendinta la hipotermie, fragilitatea capitard cu predispozitie la hemoragie, Sala de nastere trebuic si indeplineascd urmatoarele condifii: asepticd, eu T° intre 21-24 °C. B),in sectia de nant Obiective - determinarea gi aprecierea = stabilirea sexului ~ examen ¢linic complet = incadrarea corecti a nun, si anticiparea unei eventuale patologii legate de prematuritate, dismaturitate, macrosomie fetal + infasarea nun, si asezarea acestuia in decubit lateral, cu capul mai jos (la unghi de 20-30° cu orizontala) pentru drenarea cailor respiratorii - supravegherea functiilor vitale timp de 24 - 48 ore + monitorizarea zilnica a greutatit uurarea T° rectale in scopul aprecierii adaptarii termice si evidenfierii unei eventuale imperforatii anale inainte de intérzierea primului scaun meconial idicilor antropometriei (greutate. talie, perimetre)- eliminarea primului scaun (meconiu) este asteptatd 24 - 36 ore; in caz de intarziere peste 36 - 48 ore se pot suspecta: obstructie sau atrezie intestinal, megacolon congenital, fibroza chisticd de panereas + urmatirea primei mictiuni in primele 24 - 48 ore; intérzierea peste 48 ore ne permite s& suspectiim: agenezie renalé bilaterala, stenozA uretralg, necroza renala secundara socului sau hipoxiei ~ ingrijirea bontului ombilical pana la detasarea sa si apoi toaleta plagii ombilicale cu comprese sterile imbibate cu alcool 70°, plus bandeleta circulara + profilaxia oftalmie’ gonococice dacd nu s-a ficut in sala de nastere + profilaxia sindromului hemoragic cu vit.K ism. 0,5-1 mg/kge - profilaxia rahitismului prin administrare din ziua a 3-a de vit.D3 sau D2 im. 200000 ULL. - initierea alimentatiei - vaccinarea BCG inainte de externare ©).Dupa externare (la domiciliu): - se vor continua obiectivele incepute in sectia de n.n, + asigurarea conditiilor de igiena = respectatea orelor de alimentatie, somn, baie si joc (prima baie se va face dupa vindecarea plaigii ombilicale) - stabilirea ratiei alimentare, care va cuprinde gi ratia de crestere - respectarea ritmului masuratorilor ~ insiruirea corecté a mamelor privind aceste obiective ASISTENTA SI INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI PREMATUR Criterii definitorii de diferentiere a n.n. prematur de alte categorii de nun. riteriul temporal - VG < 37 spt + GN < 2500 g cu cele 4 grade de prematurita gr = 2001 - 2500 g gr.[I = 1501 - 2000 g gr.[Il = 1001 - 1500 g gr.V = sub 1000 g iteriile morfologice + neurologice De la nasterea copilului prematur se impun urmatoarele gesturi: A).La nastere : + incubator incalzit alituri de sala de travaliu + corpul in pozitie dectiva cu capul mai jos - aspirarea secretiilor nazofaringiene - ligaturarea cordonului ombilical Para precipitare - scutece sterile si calde Pot exista doua situati 1).instalarea primei respiratii imediat: - cotaia APGAR la 1 i 5 min. - plasatea in incubator incalzit la T°= 28-32°C, umiditate 50%, in pozitie decliva fard oxigen daca respira bine si are tegumente roz 4 toaleta generald, doar toaleta ochilor= masurarea T° si paramettilor antropometrici - tratament profilactic cu vit.K im. ~ aspirafie cu sau fir spalaturd gastricd cu sonde adaptate gradului de prematuritate + prelevari si investigatii imediate (glicemie, calcemie, hemoleucograma si grup sanguin din singele cordonului ombilical, secretii nazo-faringiene. lichid gastric, secretii oculare, seen ombilicale pentru examen bacteriologic si virusologic, radiogratie toraco-abdominal). 2).dificultati respiratorii imediate: ).minore (intdrzierea primului tipat): + stimulare manualé a toracelui - oxigen stlb masea cu presiuine controlata - urmatirea scorului APGAR b).majore (moarte aparenta sau instalarea rapida, secundara a unei detrese respiratori) + intubatie gi ventilatie asistata + puncrea unui cateter venos ombilical - prelevare de sange pentru pH, p02, pCO2 + injectare pe cateter a 10 ml NaHCO3 4.2% inainte de rezultatul Astrup - perfuzie cu glucoza 10% ~ oxigen 50-100%, cu reglarea concentratiei in functie de pO2 B).in primele 48 ore se vor supraveghea: + ritmul, tipal si frecventa respiratorie (respiratia normala este periodied, fra pauze prelungite, cu sinergie toraco-abdominala si freeventa maxima de 45 resp/min.) ~ cotatia Silverman se va aprecia tn caz de tulburiri respiratorii SCOR 0 1 2 Resp/min 30-60 60-80 >80 sau perfoade de apnee Tiraj toracie absent “observabil inijlociu pana la puternic Gianozi absenta Tarespirareade [Ta respirarea de aer oxigen 40% Geamat absent Se aude ot [se aude fara expirator stetoscopul___| _stetoscop Murmur vezicular | clar diminuat ‘bia perceptibil pe linia medioclaviculara Scor : >8 = probabilitate mare de deces prognostic rezervat <6 = prognostic bun = in eaz de pauze respiratorii: - stimularea bazei toracelui - ventilatie bland cu mast = eupneizante + in caz de detresi respiratorie: - supraveghere freevent a pH sia gazelor sanguine + radiografiitoracice repetate- corectia acidozei - oxigen intensiv sub controlul pO2 ~ cu sau fara ventilajie asistata = se mai supravegheazd temperatura incubatorului astfel incdt temperatura prematurului si fie mentinuta la 36-37°C = controlul regulat al glicemiei la 3, 6, 12, 24, 36, 48 ore: 1) Cand glicemia este < 30 mg% se impune o prizi de glucagon 1/3 mg iv. urmat la 0 ord de ACTH 4 U.L repetate la 12 ore; 2), Daca glicemia este > 30 mg% se introduce glucoz 10% oral, cu sonda endogast imentatia se va incepe variabil, dupa 12, 24, 36 ore sau in fumetie de gradul de prematuritate gi prezenta sau absenta DR - se vor face prelevari din: urind, meconiu, lichid gastric in caz de suspiciune de infectii, antibioterapia se va institui precoce, ulterior in functie de rezultatele bacteriologice si antibiograma ©).{n prima siptiména : -urmétrirea debutului si intensitaqi ieterului neonatal + monitorizarea bilirubinei la valori de rise si instituirea tratamentului in functie de valorile acesteia (fototerapie, fenobarbital, albumina umand, exsanguinotranstuzie) debutul alimentatiei si eresterea progresiva a rajiei alimentare = urmatirea temperaturii ineubatorului si stabilizarea sa in funejie de valorile temperatutii prematurului = scoaterea din incubator cand greutatea este de 200g, si temperatura la valor fiziologice - profilaxia infectiei prin: ~ dezinte a incubatorului la 10-15 zile area corecta a instrumentarulw - manevre medicale aseptice - controale bacteriologice repetate ale personalului sanitar + imbracaiminte sterila pentru prematuri - antibioterapie dupa antibiograma La prematuri, orice stagnare ponderala sau mai ales (varsaturi, diaree), in prezenta unui aport adecvat, ridiea suspic + profilaxia anemiei sia rahitismului carential + examen ofialmologic lunar sau mai freevent in caz de de DR, pentru decelarea fibroplazici retrolentale = ster seadere ponderala, fra pierderi iunea unei infect Examen de bilan la externare + greutate minima = 2500, talie. perimetru eranian ~ bilant neurologic (tonus, reflexe arhaice) - examene bacteriologice examen oftalmologic ~ stabilizarea ratiei alimentare si curba ponderald ascendenti,OXIGENOTERAPIA LA NOU-NASCUT jicatii: - hipoxia (PaO. < 50 mmllg) ~ cianoza + resuscitarea Scop: mentinetea PaO, = 60 ~ 80 mmHg Hipoxia determina - la nou-nascutul prematur - hipoventilatie sau apne ~ la now-nascutul la termen si postmatur ~ cresterea rezistentei vasculare pulmonare Se vor monitoriza - PaO ~ SaO2 (prin intermediul electrozilor transcutanat intravascular) aut prin electrozi plasati Mod de administra + liber in incubator, cu izoleta sau pe masci = pemasea cu balon = pe cale nazala(furca) + prin tub endotraheal (CPAP- continuous positive airway pressure = presiune pozitiva continu: IMV — intermittent mandstory ventilation ~ ventilaie impust intermitent: PEEP — positive end expiratory pressure = presiune pozitiva la sfirsitul expirului; HFV — high frequency ventilation = ventilatie eu frecventa inalta) - ECMO — extracorporeal membrane oxygenation = oxigenare prin membrana extracorporeal Imediate: epangamente aetice — pneumotorax, pneumomediastin, preumopericard, emfizem pulmonar interstitial —hemoragie cerebrala (VM) hemoragie pulmonar distensie gazoasd a stomacului (balon cu masca) traumatisme laringiene (IOT) infectit — persistent de canal arterial Tardive: + fibroplazia retrolentala (consecinfa vasoconstrictiei ireversibile a vaselor retiniene, produsi de concentratia creseuta de O2 administrat mai mult timp) ~ mai ales la prematurii cu greutate sub 1000 ~ displazia bronhopulmonara (boald pulmonar cronicd progresivat ce urmeazai unor afecfiuni pulmonare. in special BMH. tratate timp indelungat cu concentratii crescute de O2).