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  • Muñoz Cespedes - 2 Etiologia

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    Muñoz Cespedes - 2 Etiologia

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    36 | Rehabitecionneuropsicoligica 3. La neuropicloga de orentacién mis copntiva concede especial importa = «) Los resutadce sbtenidos en programas de el eur 1 ta agupacdn de sotomas en difaentessndromes neuro pscaegcos. «Los rests fralescbtenidos en ls probs de evauacsn newropsicligca «tl eonccimiento de los process inacosy deteorados part del patrn de habiidadesafecadasy preserva que Eeobservan en pacientes con dsfuncones cerebries, ) Laveovanca de las hablidades entradas en el contexto frbtual de los pacientes a biltacn oa nels lrtacenas del erp de ordenadores en rehabiltacién copra abe sofa: El rechazo par parte dels indhiduosfvenes. a 1) La iicatad pars graduar la comple de trea {j La impostbildad de abtener un control de los resultados fable o La dfcutad para incorporar estos programas ene dom lio a ¢) La groraei de ot apects cuatatvos relacionados con genset. a 5. \ainterencién 2 grupe para persons on dio cerebral se ha de Srolado de forma prerene cunndo el bjetvo de tratamiento es meorar «) La tencsn o ») Lamemora a 6) Las habiidades sociales a 19 Bi firconamient eecutvo a ©) Laz capcidades vsoconsrucinales a oo 2 Etiologia logias que se inluyen en este capitulo se han elegido bien porque consitiyen les principales causas de problemas neu- _ropscoldgicos que acuden a consulta para evaixasiiny rehabilite- ‘dn (traumatismo crancoenceflio, accidentes cerebrovasculaes, ‘demencias) 0 bien porque se trata de problemas neurolégios (por «ejemplo, eslerosis multiple) 0 psiquistricos (por ejemplo, esquizo frenia) en euyo tratamiento Se estén incorporando de manera pro- tesva ténicas y programas de rehabilitacin neuropsicolégica. En absoluto se trata de una revisin de ls patologia analiza das, sino que solo se pretende poner de manifesto la relevancia {elas alteracones neuropscoldpicasy la necesidad de un aslecuado tratamiento de ls mismas. Se podrianineluir agus otras muchas patologias (encealits, nfecvion por el VIH, epiepsia, alcohols ‘mo y olras toxicomaniss, tastorno por deficit de atenci6n, tras- tomno obsesivo compulsivo, et), pero ello excede de las objetivos {que se persiguen con esta obra. No obstante en la gufa bibliogré- fica que aparece al final se sefialan algunos textos de interés don- dd estos temas son teatados con mucho més detall. 2.1) Traumatismos craneoencefalicos En os pases industralizados los traumatismos erancoencet- licos (TCE) constituyen en a actualidad un problema sociosani- 38 | Rehabieacénneurpsioénco tario de primera magnitud que est adquiriendo proporciones de epidemia, Sin embargo. aunque ls estudios epidemiologics sobre Jos TCE son incomplets, la mayor‘a de las estimaciones conside- ran que la incidencia de fs mismos en los ptsesindusrializados| se sta en tn rango de 20 a 300 casos por cada 100.000 habitan- tes. A st vez los estudios consultados sugieren que el 75% de los "TCE se producen por acidentes de trfeo. Oras eausas pueden tes laborales (por ejemplo preciptaciones). caidas accidentals, agresiones 0 praetcas de deportes de riesgo, ‘La Asociacin Nacional de Danio Cerebral de los Estados Uni- re io cerebral raumético como “un impacto.en el. ‘cerebro causado por una fuerza externa que puede producir dis _minucin én del nivel de eonciencia, lo que a su vez con Teva una disminuin de las capacidades cognitivas yo fisicas” (NHIE, 1989) Exjsten multiples casfcacones del dao cerebral en funciin de os criterios ques tomen como referencia, La clsificacin mis ‘lisca de los TCE los divide entre abertosy eerrados. en fun ‘de que se produzcao no la ruptura traumstica de la duramadre. al aso existe Un riesgo potencialmente alto de infecciones 5 de aparicion de eplepsiaposraumaica. Est ipo de traumats- tos iene a ser ms focal (por ejemplo, as heridas de bala) lo que thos proporciona una valjsa informacion sobre el furcionamiento fray los efectos a largo plazo del dato, produciendo efectos. frenciados eno referent ala amnesia postraumicay deri {o del nivel de concenca, Por su part les raumalsjoscerrados ‘uclen acompafarse de un dato cerebral mas difu Una cascacn de mayor interés desde el punto devs sos patol6pco es la propuesta que clasiia ls lesiones en funcion del Inomento en que éstas se produen en iialesysecundaras, tal 3 como se presenta en el chad 2.1 Enel émbitocinico cl riterio més uilizado se basa en la vedad del traumatismo segin la puntuacidn obtenida en lac e coma de Glasgow (GCS), que define de forma operativa a seve: ridad del dato cerebral y la situacisn del coma a partir detres| parmetros: + Ape de loco (ede aunt onto) + Respuesta verbal (desde ninguna a orientada).. + Respuesta motora (desde ausente a obedece). Copii 2:Esoogo | 39 Gladro 2. Lesions icles oar. impocty esiones secundarios (The Mepis Newescnces Cnt) 2) Contin sorta, 2 Laewrasen cerebral * Leones dela susanca bre 4) Leones penertcuires 0) Bex el cuerpo caso. Lesnar da ~ Leones secndoves pueden care on # momenta del impacia peo “Semis despots coun ier ce Yempo miso manos proton sa y exten posblsad de acuacen terpenes * Henemagas racanetes 4) Hemoraga ep Hamar sib Hemoraga arsenide Hemorraga rersperenqumeto + era cert posvaumica Lesones por aumento ce resin irreraea yo equi 2) Hernacone ert 5) Neca parsipacarps 6 drt lesones panics focal ) Necro neroral nutes 6) Lesonessecandars done cerebral + icons * Lesions tis y eeu porrausss: ) ipa pram. 6) Frcclpata posraumstia ad, Dlesn cerebral ever Muerte cerebral 40 | Rehobitcén newropsicligicn De acuerdo con esta excl, la definicin de TCE grave corres: ponde los pacientes con una puntuacion en la GCS igual oinfe- 1 48 la de moderad alos pacientes con puntuaciones en la “scala entre 9y 12,9 Ta de levese reserva para aguellos con pun- tacions de I 'No obstante, con el objeto de obtener una informaciéa de mayor valor de pronéstico funcional existe acuerdo en sefialar que convene valoar adem la ravedad del traumatismo tomando ‘en consderacidn el perfodo de amnesia postraumatia (interval de tiempo que sigue al esi cerebral y durante eleva a per Sona afectada es incapaz de recordar consistentemente ia infor ‘acin sobre las acuviades cotiianas de un dia 8 oto) Enel euadro aneno se presenta Un esquema que recoge la cl- sifcacion dela gravedad del TCE y el periodo de recuperacion segin la duracion dela amnesia postraumtica Cotrs'22. Gedy pec dl TCE en finn dl poe a ama pcbeamka 1-3 mintoa noe de | es Semmto: Les. 1 Smeses 29 nese S.i2meses ‘Una vez superada a etapa de coma y cuando yuelven a estar otigntados, la mayoria de los pacientes experimentan un conjun- 10 de trastornos fisicos, cognitivos v emocionales que, en ocas zs, se reselven. en unas semanas, pero que en los easos més gr- ves tienen un cardcter duraderoe impiden a estas personas volver ‘retomar la vida que anteriormente desempetaban. ‘Los détcit cognitivos mas importantes en estos pacientes son tos problemas atencionales y de fatiga, la disminucidn de la capa cidad de aprendizaje y memoria, el deterioro dela capacidad de Coptule2:Exologia planifcacia y solucin de problemas, lareduesién del pensa- ‘niento abstracto, les lficultades de comunicacion y la falta de Conciencia de sus limitaciones. En relacin con la atencion cabe destacar la mayor letitd en el procesamsieato dela informa sig, la tendencia a a distacsion o la dicultad para divi la ‘slencién entre tareas diferentes. Respecto a la memoria, suele tncontrarse de forma generalizada un contaste muy marcado nite lacapacidd para recordar sucesosyhabilidades antes de Ua lesion (amnesia retrdgrada) y la capacidad para aprender y ner neYos materiales desde la aparcin del Jesion(amne- Sa anlerograda), mostrando la tims un mayor nivel de afecta- ‘6h, Por ultimo, las alteracones dl funcionamiemto ejecutivo también son muy fecuentes, puesto que este Lipo de lesiones se acompafa casi siempre de dao en las eas preftontaes de la cortza cerebral. Ast una proporcin importante de esos pacien- tes mucsira un patrén de comportamiento caracterizado por la diicultad para adaptarse alas situaciones nuevas ocambiantes, or Una respuesta impisivay exenta de planificacisn y por una forma de respuesta estezcotipada y poco flexible alos cambios en el context Los uastornos emocionles y alteraciones dla personalidad también son habitual despues de est ipo de lesones. Ente los ims importantes podemos enumera a ciicultad para el control 4 osimpulos. que origina desde una mayor itailidad fo pre= sencia de condita agresivas, la desinhibicon la pérdida de habi- Tidades sociales. un mayor aislamiento emociona eindierencia afestva,apata falta deinicativa, Todos los extudios de seuimient rea cerebral traumatic legan a misma conchsin, Las scucas cog. nia 1s trastornos emocionaesy los cambios de personalidad aunque sean menos isiles que ls limitacionesfiseas, son muy ‘recuentes, persisten durante largo tempo y son responsables de fam parte de a discapacidad yminusvalia que experimentan estas fesons fetand oo a ona in sin tar bien generando estes einestabilidad « : cultanlo a inigracion escolar. ylaboral Sia este hecho se une la sla incidencia de este ipo de patoogis se comprende conf dad que las personas con un TCE representen, en orden de fre ueneia los principales usuarios de programas de rehabilitacion neuropricolgica Rehobittcénneuropsiogca 2.2, Accidentes cerebrovasculares Una persona que experimente stbitamente un episodio de dis- ‘minucién de conciencia, aeompafado de una pérdida de fuerza 0 parilisis local ode un hemicuerpo y, en ocasiones, de pérdida del habla probablemente ha sufrido un Accidente Cerebro Vascular (ACV). La Organizacién Mundial de la Salud define de forma sgenérica los ACV como la “aparicin sibita de signos clnicos de luna alteracin focal (en ocasiones global del funcionamiento cere- bral como consecuencia de una alteracion del flujo sanguine Desde el punto de vista neuropatologico, Ia clasifcacion més ‘extendida es laelaborada por el Stroke Data Bank, que plantea siete entidades diferenciadas: 4) ACY debido a arterioesclerosse insufiiencia distal 1b) ACY de etiologia desconocida. ©) ACV emblico, 4) ACV lacunar ©) Hemorragia parenguimatosa. {f) Hemorragia subaracnoidea, idente Isquémico Transtorio (AIT). ero con una finalidad didctica es preferible agrupar estos diferentes tipos de dato cerebral vascular en torno a dos grandes dimensiones: ©) Les iene deren un geo emis i tegen acne, cnles ces epeodoce una nt Cesceasa.delaprt sangunen que puede prod od — sion parcial otal de una arteria cerebral. La consecuen- cis era rdcciin de oxigenoy glvcos nna determi fa vegion del cerebro (en deffarto). demi, cuando ins fllas mucren su membrana se esguebrajaHberando. asi diversas sustaneias que prodcen efectos locales yi temios en as zonas cireundantes agravando cl dato cer bral inca (@ Los astkeates de orgen hemordgin, en el que In sts as tinea ene pareaguia cerebral en el ‘co subaraenoideo provoca una lesién y un desplazamien: to de las estructurascerebrales a i. Copieo 2:Etoagi A su ver ln isquemia cerebral puede ocurric por res meca- nisosfisioptogienscifeents, qu son I trmbusis Ia embo- Jin a reduscion del Mujo sanguine sistem. Enel caso das tromioss pou la formaci de un cos gulo coun vaso sanguine, el cal permaneeestancado ene pun {0 de formacion obsruyendo axe rego. En la mayoria de los ‘0s, sel se fesulado de un proceso lento yprogesvo deat tioesclerois cerebral que causa el estechamlentopaulatiao de Ios vasonsanguineosresutando fnalnente en ness de igo nla zona afetadn Por oto lado en fa emboli el eodguloformad se tresada distancia ao ago de los vasos hasta inamenteestaneare en und de menor didmetro, de forma que la ciculacion quedara int ‘umpida, Una embolia pee sere estltado de un coigulo de ‘ante, de un burt de sre, de un deposit de grist una peque famasa de clls desprendas de un tumor Al contrario de lo gue sucede en as rombosis, se manifistan de orma ms repent tay abrupt, isnt gue “ain” des apr como dolor ‘de tabertocfaea Las embolias ambien se eaactorizan por ser iis frecuentes en eades mis tempranss que a tombosi La reduecin del jo sanguine sitio como la gu se pro- lcs enon enon de parada cardiac, de alteraiones dea pesion arterial ode shock, tambien ogi on disminucon del pesion de pers cerebral, yen conseevencia se produce na zona de isquemia oinfarro en as dreas de ditribucion de los vsos cere bral “Todos estos trastornos se asocian con diferentes fastores de tiesgo como la edad la ipertenson, la diabetes, a alteracion de tos pds (colesterol rglitridos. las enfermedades corona: fase consumo de taco, alcoho, cain, algunos irmacos omo los contraeptivosorales Se han de fnsuir al tambien Slgunos Factores emocionales, conduits y de personalidad que pueden favorecr est tipo de ptologtx como el denominado ‘atin de conc tipo A, Inansiedad o el exes prolongs. Dex Ae el punto de vinta estat, la hiperenson represent el prin cipal facior de rego para los nfarts de orgentombotco, mien tras que las enfermedades candies consttuyen cl principal actor responstbe de embolis cerebral. La otr causa importante de tastornos cerebrovascular es la hemorragia cereal, que te lasficaenteminos de socal 44 | Rehobittcén neuropil -zacién anatémica (epidurales, subdurales,subaracnoides, intra: ‘parenquimatosas ec.) Se denominan hemorragias intraparen- {Quimatosas cuando se ve afectado el propio tejido 0 masa cerebral Y suelen estar causadas generalmente por laruptura de pequeas Artrias circundantes a ls ganglios basales, el télamo, el cercbelo ‘oe tronco cerebral. Este tipo de hemorragia estéasociada con la hipertensién y con frecuencia se detectan por la distuncion repen tina de un drea localizada, por ejemplo, la aparicion de una hemi- paresia ola incapacidad para emitir palabras, En Ia hemorragia Subaraenoidea, la sangre se acumula entre el tejido cerebral y la fina capa que rodea al cerebro, y su causa més habitual es larup- tura de aneurisma. Cursan con un descenso en el nivel de con- ciencia, dolor de eabeza, vémitos ya veces, alteracidn del com- Portamiento habitual. Las hemorragias epidurales y subdurales se producen en la mayoria de Ios casos como consecuencia de trau- ‘matismos craneoenceflicos. La causa mas frecuente de hemorragiascerebrales es la hiper- tensin, Pero hay otras. Por un lado los aneurismas que constitu ¥en dilataciones vaseulares como consecuencia de defectos en la ‘lasticidad del vaso. La imagen de un aneurisma en la angiogratia cescomo lade una bok, fil y susceptible de ruptura a corto pla- 20, lo que daria lugar ala hemorragia, En e1 90% de los casos son congénitos yen el 20% son multiples. Pueden aparecer en cual- {Quier teritorio vascular, pero son ms frecuentes en las eas ant ‘ores del eerebro, en las Zonas de ramificacion de las arterasprin- cipaleso en lugares de giro o curva, donde existe un aumento de latensin de la pared arterial. Por otra parte también pueden pro: vocar hemorragias eerebrales los angiomas, que son malforma- ciones y agrupaciones congénitas de los vasos que conllevan una ibucidn inadecuada de la sangre en las regiones que rodean a estos vasos y que pueden dar origen acefaleas, crisis epilépticas 0 problemas de sangrado. Es importante destacar que mientras que las hemorragiascere- brales causadas por hipertension aparecen con mis frecuencia en cedades avanzadas (6) a 80 alos), aquellas producidas por ruptura de un ancurisma o a consecuencia de un angioma se producen en poblacin més joven, por lo que no que conviene asocar el térmi- ‘no de hemorragia cerebral aun problema de envejecimiento, Pr otta parte, conviene sefalar que las nuevas téenicas de neu- roimagen estén poniendo de manifiesto que un ntimero de acci- Copia 2:Evologio | 45 Cuadro 23. Aberocones nevopsicligcas sein trrtoviosvoscuares (ertrade de unque y Boroo, (994) ‘ata canta are (Cenbio de hur y persona + Tasornos obser compubivos * Share orpinca de persona. ~ Afia motor tanscorta, Sindromes de descone alla + Apracia deomotor uniter nqurss + Agrfa uniter aque, + Srome mano sen 2 Anecaceebe media zee = Afasa de Bre Aisa de Were, ‘Alexa con apa, ~ Aina de conduc ~ horas eon ~ Asia global ~ Shereme de Geta, ~ Afasa nonial 3. Ana cartel media deca ~ Sindome de hemingigenda — Ateracones wsoperceptias, ‘equecs ~ Ateraciones wsoespcales ~ Agra contrt ‘Akercin memoria va ~ Apron el esi 4. Aneria cerebro poser queso ~ Afasa sensi anscotca~ Anomia come ‘Asa oanomadptias—— Aracin dela memers vert = Alena pura oan. 5. Aner cere poser doch ~ Aoraka consrtva ~ Desorenacs espaci ‘Akercones magna es = denon menor ws 6, Ans cerebral poster Afton Bota = agnosia va, Prosopagresa 17 Zonas tis ee ters wrenes ~ Afsis mia vanceral = Shoe ce Sart Rehabileciénneuropsioigco {entesrelativamente menores que anteriormente se consideraban de naturalezaisquémica responde en realidad a una hemorragia cerebral, observindose imagenes redondeadas de alta densidad Para ir modifeindose y obtener posteriormente imagenes de baja ‘densidad. A diferencia de los accidentes de naturalezaisquémica. ‘en Jos que se produce una destruccin masiva de la sustancia gris, -n la hemorragia cerebral la aectacién es principalmente sub tical, produciendose sindromes de desconexién, ya que se produ- «ce una desconexién de los ctcuitos etico-cortcalesy eérticosub- comtcales Entre ls secuelas de los ACV se puede citar un ampli espec- tro de alteracionesfisicas, cognitivasy emocionales que tienden a ser mis especticas que las padecidas por individuos que han sufi- do un traumatismo craneoencefilico. Aungue sea a modo de resu- ‘men, en el euadro 23 e esperifian ls secuelas mas frecuentes de los ACV. 2.3, Tumores cerebrales Los umorescerebrales son relativamente poco frecuentes, com- prendiendo tan solo un bajo porcentaje de la pritica neuropico- logica. La incidencia de tumores primarios se sitia en torno a Jos 5-10 cas0s nuevos por cada 100.000 habitantes al afo. Noexis- teningtin grupo de edad que pueda considerarse inmune, ya que se observan tumores cerebrales tanto en la infancia como en eda ‘des avanzada, aunque ciertos tipos de tumores parecen ser mis ‘especificos de determinadas épocas de la vida, en especial en los polos extremos. De hecho, ls tumores eerebrales constituyen has- ta el 20% del total de los tumores en nis, siendo los miss fre- cuentes los ependimomas,astrocitomas y meduloblastomas. Y en personas de edad avanzada se observan con cera frecuencia metis: {asis cerebrales de tumores primarios en mama, pulmén y piel De acuerdo con la clasificacion de Scheinberg se pueden dis- tinguir cinco tipos de tumoresintracraneales. Los gliomas consti tuyen proliferaciones neoplésicas de las lula lites del cerebro, hhabitualmente astrocitos, y mis raramente de la oligodendroglia, Se inluyen en este grupo los tumoresintracranealesprimarios mis frecuentes. Los astrocitomas son variables en cuanto a su grado ‘de malignidad, alineandose desde los que se caracterizan por un Cope 2:Etoogio {desarrollo lento (grado 1) hasta los earacterizados por un cre ‘iento répido, gran capacidad de infiltracin y aspectoindiferen- tiado.0 anaplésico (grados II y V). Todos estos tumores tienen gmicomin a caracterstica de producirs a partir da flulsintr pprenquimatosas ls astrocitomas proveden de la dferencacion de Jos astrocitos que han perdido la capacidad de limitar su autore ‘icin infiltando la glia y afectando indiectamente ala actividad Estas caractersics permitendistinguir ese tipo de tumores deol que se producen fuera del parénguima cerebral. Los teningoms son tumoresdervados dels meninges y més espe- ‘icamente de las elulas de Ia araenoides, que afectan al cerebro {ynervios eraneales por compresin, La localizacion ms recuen- region pital parasagitly otras cas de dif acceso quirrgic como la fosa posterior. Los meningio- ‘nas presentan un desarollo lento y pueden iiiarse muchos aos antes de haberse detectado los primeros sintomas. Slo un por- entaje muy redueido de los mismos son malignose infitrants, pero algunos tienen un abordsje uirrgico imposible y pueden conilevar la muerte del indiduo por el aumento de presioninea- cranealy el desplaaniento de estructras cerebral Los umoreshipofsaris provinen de unio de eulas de la propa hipaissybisicamente producen dos tipos de sgnosy sine tomas: endocrinosy visuals. Enre ls primerdsdestacan a ame ‘nora, galactorrea infertildad enl mujer y peda del vello pi 06 impotenca en el varbn. Cuando el tumor se extiende fuera de Is parte superior del sla vrea se produce una compresion de _qulasma opicoy de los nervios pico. Aunque el aston lis ‘osullante se denomina hamianopsia temporal, a ceguera. ni Tnteral es tambien fecuente por compresion del nervo Optio. {Los raneofaringiomas derivan de restos de a hols crance- ‘bul una estructura prmaria de desarrollo embrionaro, Son mis frecuentes en miosy también producen sintomas y signos visa les yendocrinos por afetacion de la sila tua y del quasma Op 0, Estos tumoressurgen de los rests dl epitelio eseamoso se Sitian en spars bela dela hips extendindse hasta com- Primir el sual del tercer venteculocausando sntomas de dsfun- {36a hipotalimica. ‘Los tumores que se producen en Ivana de ls nervios er _neales son poco fecuentsy se denominanschvannomas, ya que 48 | Rehobitacén newopsclgico su disposicidn histoligica esta caracteriaada por ls fibras parle las de las clulas de Schwann. El més comin es el que se origina en la vaina del VII par (vestibulococlear). Tambien puede pro ducirse en ottos pares crancales, especialmente en eV par (rgé- rmino)- A menudo el vertigo ese primer sintoma del tumor, el cal ‘causa también sordera,pardisis acorchamient facile junto con Sintomas cerebelosos como la ataxia yelnstagmus. Los tumores cerebrales metastésicos son también extrapa- renguimatosos en sentido esrito, si bien el depésito metasts ‘co se encuentra dentro del propio tejdo cerebral, aunque sepa- rado a menudo por un claro margen o estructura semejante a una capsula Las metdstasisintracerebrales suelen proceder de pul- mon, mama, melanomas , menos frecuentemente, de la prdsta- 1a, colon, tiroides, rin y vejiga. Algunos tumores como los de cello de teroo estémago raramente producen metéstasis intra- cerebrales Existen también otros tipos de tumoresintracerebrales que equieren un diagndstico y seguimiento més complejo, tales como Jos tumoresintraventriculares. Convene recordar en particular os 4uistescolodales del tereer ventriculo, eausantes de signos agu- dos o subagudos de obstruecin ventricular (cefaleas, vomitos y pérdida de conciencia). Otros tumores intraventricular son, por ejemplo, los papilomas del plexo coroideo causantes de hidroce falia por aumento de la produccién de liquido eefalorraquideo (LCR), “Aungue raros, han de mencionarse los tumorespineales,cuya localiza motiva la compresin del tectum del mesencéfa, lo due produce et signo de la parlisis de la mirada vertical El rec Imiento de este tipo de tumores produce la obstruction del acue- duct, por lo que aparecen signos de aumento de la presi inta- craneal (edema papla,cefaleasy vomitos). En nifos la aparicion de signos de pubertad precozestéasociada a tumores en la regién Pinca, fo que alters la normal inhibicion del desarrollo gonadal ‘Las manifestaiones linias de los tumores varan segin su localizacién, tipo, tamafo y velocidad de crecimiento, Aungue a veces se proponen este tipo de lesiones como modelo de lesin local la realidad es que no existe una correlacin exacta entre severidad de los signos y sintomas y el tamaio del tumor. por lo {ue el valor localizador de la sintomatologia es muy relatvo. Hay due tener presentes los efectos de masa ips y contralateral, que ic bani Coptulo2:Etoogi | 49 pueden ejercer la lesion, ya que con frecuencia los dficitcopnit- _yos que se observan en la clinica no se corresponden con la loca lizacin conereta del tumor, sino ms bien reflejan disfunciones en ‘otras reas que estin siendo presionadas. Por ejemplo, es posible detectar alteraciones afésicas en individuos cuyo proceso expan vo estélocalizado en el hemisferio derecho, Por otra parte ‘caractristica habitual de muchas neoplasiascerebrales esque pro- ‘ocan edema ¢ inetemento de la presién intracraneal, lo que pue- cedar origen a una clinica muy similar a lade ua dao cerebral difuso, con disminucin de la atencidn, desorientacion temporal y ‘espacial, disminucién de la memoria y pérdida de Ia capacidad de Vsazonamiento. Finalmente, otra variable de capital impor- cia para comprender las alteraciones neuropsicoldgicas que acompaian a est tipo de lesiones es la velocidad eli Of, Puesto que algunas neoplasias cerebrales de crecimiento muy lento se acompanan de un desplazamiento muy gradual del {ejido cerebral, provocando un deterioro cognitive menor y prée- inte inexistente durante un perfodo de tiempo muy pro- longado, 2,4. Demencias_ La demencia puede considerarse un trastorno orginco cere- bral que fect de forma predominante alos sujetos de edad ava zadday que ha adquitdo tina importancia cada yer mis creciente ‘Jos pases desaroliados, asocada al aumento de ls expectati- ‘vas de vida yal inetemento dela longevidad, La clesadainciden ‘ia, prevlencia de los dos tipos mas frecuentes de demenca, la enfermedad de Alahoimer y la demencia vascul ha gencrado un problema de primera magnitudy un rto para los profesionales de lnsalud que busean de forma denodada nucvas Genicas de diag- n6stico y nuevas formas de inervencion, Exsten diversas dfiiciones de demencia, surgiendo diferen- «ias intent establecereiterios come el tipo de dit que deben presenarse, la edad de aparcin, la dracon del proceso, eteste- ‘a, De acuerdo con los eiterios DSM-IV y CIE-10, bajo e apa tado de demencia eincluven trstorns de distntaetiologia que se caracterizan por la aparicig de deficit cognitivos y qu cum pen una serie de eritris, ue aparecen en el cuadro 23. 50 | Renebittcénnewropsioépco CCuadro 24 Citeros DSMMV y CIE-10 para el dogéstico de demencia rene Dav res C1 ‘Ateradndetamemors.——ADete 3B Agus stern ear iguetes no vera, 2B: Det de capa itl + Asia zacertaco por detenora de) + Agee pensamerto y de a capac de + Amnon, proce noraccn, + lez funcinessestias. Ausenea de Sbrubiacisn de (© Ateracin en actvdades capa- D Detwiore det contol mace, corals yo sores rmotacon yee del eae (D Dect conrespece ale stuacén —_tamerta preva Los apurados AyB deben ear (© bridecncnica ode aborstorio._presaes desde d meres 6eses de vasarno aginea. tes Fr Lasateracene artereres 0a Los citerios del DSM-IV y CIE-10establecen como condicién nnecesaia la existencia de una alteracién de la memoria, por lo que uedarian excluidas los procesos en los que Ia alteracidn de la ‘memoria no constituye una alteracin precoz.Y esto sucede espe- cialmente en algunas demencias de inicio focal (enfermedad de Pick, afasia progresiva primaria, etc); por este motivo algunos Autores han propuesto criterias alternativos en los que la altera- ‘idn de la memoria puede estar o no presente en los estas ini- ales y que tienen mis en cuenta la heterogencidad de ls demen- cias. Seguin estos autores para diagnosticar una demencia es necesario que exstanalteraciones en, al menos, tes de las siguien- tes areas: lenguaje, memoria, capacidades visoespaciales, perso- lidad y otras capacidades cognitivas(abstraecién,eéleulo juiio, funciones ejecutivas. ‘Las demencias pueden estar causadas por diferentes etiolo- _afas, cada una de las cuales presenta su propio rango de sinto- -n multiples factores especiticos individuales ~pre- Capito 2:Eveoga | SI iopsicn pend, sexo, cambios elasonads con dad, ate ‘auones corrals preexstentes factores abil, mor Siidad pique que pueden afectar sas maniesatones de Inonfermeld, Sin jar Ge ene en cuenta eta eterogenciad totic, dos de alteracionesaeuracond tune .cogiives han sto desttostlizando como eer as reqlones neuroannOmiessfeciadas. Una consign sind ‘a icuye is denencias cortical alex come ia enecmesad "Alzheimer, donde el eje primario de las alteraciones se loca tira en teas cortcales de cerebro aunque algunos defi r= trcvos afta ambien afuncionssubortiales, Las demen-_ ‘StusuontcalesJemenca en la enfermedad de Parkinson, torea de Huringon parse surancica progesv, demen scilarsuborica, nfermetades dea sostanci lanes © totals. se dstingven po su sintomatolota gus es pro- Ale de afeviactn ds fos adclcos dela asc aan, face» tgionesbasals. Desde une perspetiva ana ‘unional lain exio, alg, alamo media y anterior ¥ poreiones de ia sustancia.negra estn interconectads con regio corals prefintaes,redusndeealeacone ue ponen {Evnuifomo le alec de estas concniones, Una ters ae ‘gorla, mixta, que incluirfa patologias como la demencia de cuer pos de Lens ta degsneraionconicobasa, lgunas deme ‘vasculares¢infecciones por virus lento producen tpicamente TBmasatrbublsa disfncions que astan a estctres ort ‘o-subcorticales (ver cuadro 2.3). Por su parte Hans Sint pantea modelo neuropil ico de acercamiento-al complejo campo de Tas demencis donde Sblce rs seoioncs que pun se comideradas com ong ‘cine ea sora natural dela enftmeda (con spel re Fen enfermedad de Alzhimet). — Sescign 1: Ateraciones del memoria, — Scecin 2: Alteraciones de as funciones nstrumentaes- — Seecion 3: Alteracions en las fnciones de “control Lasesrin | (Alieraciones de a memoria) implica aliezaciones relacionadas con procesos degenerativos en-elsistema limbico ¥ “Siructuras como el ipocampo que afectan ans cas. 52 | Rehobitacén newopsiclgica CCuadro 25. Clsifcacién etoligc dels demencios _seginofectoion cortical subcortical (Keufery Cummings) Desens. mencas cortales. No deseertos, ~ Inari corals mails + Enfermedad de Aaeimer ~ Demenci bcortles + Enfermedad de Prison 1 urls upranicearprogesha + Degeneration ngresiata, 1 Degeneres espnacerebes + Catan opin oe pr ies + Compleja demerit, Neues ~ Demenca desires. + Eros mip + Enemas de Win * Heros 1 Cores de Huntin + Enlermedaces corer + Gloss subcortal progres hese + Eeeloptaposraumic. —Demencs mints ciricosab> + Veit (oemicay dl SNC. + Denensa fetter (oc ye dere ova esrss ate lamers, + Datencs de serps de Len: 1 Depeeracsn cree ba, + Unenssrofis Las alieraciones en la memoria declarativa explicita incluyen los déficten fa memoria a corto plazo con afectacion temprana ‘en la memoria de trabajo sobre todo del sistema ejecutivo cen- tual, y los défict en la memoria a largo plazo. que hacen refe- encia tanto ala amnesia anterdgrada (dficultad para la adqui= sicin de nueva informacin verbal y no yerbal) como a la amnesia. | | Treateraionesn a memoria imy rencia a la amnesia anteroarada (afectacon para adguisicion de ‘informacion verbal y no verbal de manera impiety ata ame sia retrograd txistiendo una leveonulaafetacion de ‘Weora procedimental Ta seccion 2 (Aileraciones en ls funciones instrumentals) implica prosesosdegenerativosen las zonasretrorolindicas yen ‘reas. asoriativastemporo-parctales. ‘Aqui se ineluyen en primer lugar, alteraciones que implican al temisferio daminante, ales como ls deficit en la comunicacion oral y eserita (anomia y alteraciones léxico-semanticas, dificulta- ‘desen la planiiecin y ordenacign dl discursoy pobreza en el antenido deacon subyacents) ero tambien dit ene pro- esamjento numérico, dll y algunos pos de apraxia. Sercogencn egunolugr estan ot ‘Treusmnenisposht desrenacta tpopricn dias ‘esen a peseepein yexporacion espacial, los deficit en el pro cesamiento visoperceptua:dificultad para establecer represents es (deficit aperceptivos),incapacidad para reconocer rs y personas (prosopagnosi), imitaeiones para la ‘reac de imagenes mentaes ‘Ademés se reflejan otras aleraciones que implican a reas de ipl a agnosia asocativa 5 de odenacin csp de objeto, pasa costa a a dl vestin Enos elementos qu englobe la secs 3Alteraciones en las {funciones de. *contot) el proceso degenerativalesta al ctex prefrontal ydreasasociativas dt cinglade anterior. Las altraciones que se encuadran en esa secion son los di ‘itatencionaes:atenein sostenia ydividida, dict n pani casién ycoordinaion((uncn ejecutiva: dict en slucin de problemas alteraciones en la motvacgn:sindome pscudodepre: Sivo (ava abula,siadrome adindmic);altraciones neroli- sa apraia magnetics sindrome de dependeacia ambiental (€co- Inia, ecoprania, conductas de imitaci6n), apraxia bilateral, melocinetica los trastornospsiquidtico: depresion, ansiedad, 54 | Rehobittacién newopsicoligiea Initabildad,aresivdedoreéniea, mora (onal, dlrs, alu naciones as pereepionesy economists cise nani Si pais eps sine de aps esd un unto de via clinic a dsincion ene parones ‘de siguony statomas cortical o subcortcales bos aalta una ApOUHGn ls pura Y ssemlica al dagndstendifern- Gat Desde una perspective neropsicolien ambos tips de ‘lemenciasimplican nanifestaciongs de componentesneraes ‘lercnciados que produccn allerecones copalvas conduct. + Ree Hema. + Mecancadelagscure Normal. ‘Rierats (csrografa) Cuatro 26, Dfrenda cca newepsiclgas. « brain ease Aare, Send ee os demencis creas subcoricles (Pelegrin,Fermdndez Guinea, Mui Céspedesy Cebels, en renso) Derencoarial —_Denensientetad fresenade Sensible tec dete Esser seb, = * : tema = era Desi, Ne diminie Poca i + fenccmarta isco Nema, Nera Saadete tempeh Lo gaderte tere + Prepeen vial con- Baca ‘Remi atexn ne era Soe alse fesse tera Pian. Noma ater ee. ‘sera Betamerte ron ect elven oral ‘entas (por oct Aur poset ae ‘Nem. sda wc) Sh Noma stot = Nem ‘tends ‘ana Seon Nels adore Esersomio terpana Nom Demin Ss ‘Dates xorde cones Deproporcionadieie ose dct ard, Noss carte de su Se benfan de suds eral hasa aes erdis Amuead Demin enue Aiea ‘Aseries(lgnamisdo- Goma eubisis , "i eae Rehobitaciénneuropsioépco les especificas. Asi, la alteraciones especifcas concomitantes a an a funcionesexpecfcas dela corteza cerebral El cdtex cere: ‘al puede se visto como un eonjunto de redes neurales que pro- cesan informacion en serie y en paralelo. Las alteraciones males yestructurales en esas redes de procesamiento pro- cen deficit en habildadesinstrumentales como elenguae.fun- tions fusapaclesohblder deca mamas tens las hablidades sensorial elementals vel funcionamiento motor se hallanpreservados. Las demencias subcoriales, en cambio, se «aracterizan por alteraciones en las funcionesejecatvas, trast. nos afestvos, cambios de personalidad y alteraciones del movi: mignlo que son aebuibles la dsrupein de as estructura fon torsubcortiales. 2.5. Esclerosis maltiple CConsttuye a causa més frecuente de incapacidad neuroligi- ca en ls adultos venes. Tene su bas en lesionesinflamatoras nts que se loclizan en la susan Bana, con pre enciaa nivel periventricular hemistrio, cuerpo callso, ene tronco cereal ycetebelo,en el neo taco dpc en a lacervial No cbstante, aunque e tata de una patologa dela tancia blanca, hasta un 5% de las lesionesinflamatorias se lcali- zanen la sustatcia gris (ganglion bases y cortera frontal) 10 que ontrbuye a explicar el deterioro neuropsicologico que a veees conlleva esta patologa {La evolucin clinica puede ser muy variable, desde un cuadeo ‘benigno con esas alleraione, hata una evolucgn ena eon trots emisiones periddicas que conducea a una pardliis com peta, Mientras que en las lesions aguas 1s axones desi Jos suclen estar inactos per la conducién es ena eintermiten- teen fases més avanzada, os axons se destryen ya conden blogueada. La emielnizacién ara varias Sem tas y puede sera causa de que rack se gradual en ver de rapida, pero los sintomas dervados de la pérdida axonal no se alvin meorando la condvcsi6n, Los intomas dela escleress mip son muyvarados depen. a localzaciony extension de las placa. Los satomas ies | | | Copii 2:Evoogo | 57 ‘niciales, por orden de feecuencia, son: debilidad en una o mas ‘extremidades (40%), neuritis 6ptica (22%). parestesias 21%) iplopia ovisién doble (12%), vertigo (5%), alteracion de la mi 6a (5%) sind ‘Los tastornos emocionalesyafectivos que acompafan a esta patolona (depresion, cuora, lablidad emocional, pata, et.) han So reconocidos desde las primeras descripciones dela enferme- dad, existiendo una cierta controversia sobre si dichostrastornos ‘ran una consecuencia directa del dato cerebral o eonstituian mis bien una respuesta emocional al impacto que supone padecer la enfermedad ya la modifiacion de los planes y proyectos vitales. Sin embargo, ls alteraciones ene funcionamicnto cognitivo han sido tradicionalmente menos estudiadas,y slo en los limos aos se las ha empezado a conceder una mayor atencién, Noes fcl establecer un patrin tpico de altraciones cogniti- as, puesto que, como ya sc ha coment as plaas pueden estar distribuidas de forma irepula casi en cualquier parte del ence To, No obstante, la mayoria de los estdios dstacan que eipo de.

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