Atenci6n 5 y funciones ejecutivas La atencién. Breve aproximacién conceptual ‘Aunque pueda resultar extrafio, el concepto de atencidn en neuropsicologia se ha introducido de una manera rlativamente reciente a partir de una serie de observaciones clinicasen las que los trastornos conductuales consecuencia de lesionescerebrales » sugerian Ia existencia de un mecanismo neuronal que se encon- taba en la base de los fenémenos atencionales. No obstaate, pue- de parecer arresgado sugerir que una funcién hasta este momen- toexclusivamente estudiada mediante los métodos y concepros de 1a psicologfa experimental, pueda enfocarse desde un punto de vis- ta anatémico como relacionada con el funcionamiento de estruc- tras nerviosas propias e individualizabes. Pero qué es la atencidn? Esta cuestion basica no puede ser respondida de una forma certera y didfana. Este proceso (para algunos autores la atencién no es un proceso) no puede ser redu- ‘ido a una simple definicién, no puede ser asociado a una estruc- tura anatémica y no puede ser evaluado con una simple prueba 0 test ncuropsicoldgico, La fenomenologia de la atenci6n es suma- mente compleja y el uso de este término sugiere aspectos cualita- tivos y cuantitativos diferentes, Conceptos como pereepeién del estimulo, direccién, selectividad, alternancia y velocidad de pro- cesamiento aparecen reflejados en la terminologia neuropsicol6- gica cuando se refieren ala atencidn, Asi, los investigadores en.122 | Rehabitacén nevropsioégica este campo han puesto especial énfasis © han obviado algunos de estos elementos en funcidn de la elevancia de los mismos para afianzar sus propios modelos conceptuales. En un primer término se puede considerar la atencivin como ‘una funcign cerebral cuya fnalidad es la seleccién de, entre la mul: titud de estimulos sensoriales que Ilegan simultneamente y d ‘manera incesante al cerebro, aquellos que son tiles y pertinentes para llevar a cabo una actividad motora 0 un proceso mental. La atencién, desde este punto de vista, parece una propiedad supra- ‘modal del cerebro. Asi considerada, la atencién se situaria en la interseccién de otros conceptos como la vigilancia, la concentra- cin, la motivacin, la orientacidn y la exploracion,y sus fronteras con otros conceptos como alerta y conciencia no siempre estaria definida de una forma nitida. Sin embargo, ls estudios experi- ‘mentales y clinicosjustifican la necesidad de un concepto unitario para los fenimenos dela atencién,al mismo tiempo que se consi- dera necesaria a distinc entre una funcién t6nica o de base rela- cionada con el funcionamiento del sistema reticular ascendente, y ‘una funcisn fésica o vectorial capaz de controlar la eficacia de un proceso cerebral especifco, y que se elaciona con la actividad de Cireuitos neuronales que engloban estructuras cortical y subcor- ticales. Asi existe cierto acuerdo sobre las areas implicadas en las. ines funciones basic Jos estimulos sensoriales, a deteccin y seleccin de los estimulos relevantes y el mantenimiento del estado de alerta. ‘Una bulena metfora para comprender qué es la atencién pue- de ser el sistema de iluminaci6n de un teatro. La iluminaci6n es selectivay tiene cirta intensidad y aquello que esta fuera del cam po iluminado es ignorado, la iluminacién hace posible la seleccin. {de tn estimulo en sus diferentes niveles: perceptual, cognitive y de. representacidn motora. Las diferentes teorfas de a atenci6n espe- cifican e6mo los movimientos y la intensidad de la iluminacin son regulados y sostenidos. Hasta el final de los ais cincuenta la atencién fue estudiada ‘como una capacidad unitaria. En esta época Broadbent (1958) ela- bors un modelo de filtro para explicar el atencidn selectiva, postulando que los diferentes e ‘entes son procesados en paralelo y en funcién de ciertas caracte- ristias fisicas como el sonido, color, intensidad y simetria; el sis- tema concede prioridad a una parte minima del sistema ignorando | | Copialo 5: Atencin y funcines ejecutvas | 123 ¢l esto de la informacién, No obstant invesigaciones posterio- tes demostraron experimentalmente que ests filtro no pueden boquearinformacisnireclevante y no pueden explicar mo algu- ros sujetos se distraen de su tarea cuando interfieren estimulos ireelevantes para la misma (como el sonido de una siren). Este problema fue parcilmente resuelto por Shifrin ySehne- ‘epeuando presentaron su modelo de dable procesamiento dela ‘infomacién, el cual postulaba la diferenciacién entre un modelo ‘aulomisticoy otro consented procesamiento de la informacion. ‘As algunas tareassobreaprendidas podean ser realizadas de forma ulomatca, mientras que las tareas novedosas requieren de toda nuestra atenciny esfuerzoconsciente. El procesamieno automt- ‘0 8 produciriaen paraleo, mientras que el consiente segura un ‘modelo serial y se encuentra afectado por interferencas. Se puede Sefalar agus, para ls letores mis iteresados en la Psicologia Cog- nitva, que este modelo de procesamiento controlado presenta rela cidn.con el onepta de memoria operativao de trabajo acuiado por Eaddley ver capitulo 4). No se debe olvidar que el mismo Badde ley ba conocido que el tino memoria de trabajo resulta inapro- piado y que el modelo depende de procesos de control atencionl Desde este modelo se analzaron dos tipos de problemas aten- -Gionales: los Defciten la Atencién Foealizada (DAF) y los Déti- ‘Gtenla Atencién Dividida (DAD). Los DAF tendrian lugar cuan- do una respuesta producida por procesamiento automatico _nterfiere con una respuesta producida por procesamiento con- ‘olado. Un buen ejemplo de esta difeultad lo podemos encontrar cuando utlizamos prestado el coche de un amigo y cometemos errores porque los mandos se encuentran en dstnta posicin ala de nuestro vehiculo, Los DAD serfan el resultado de la capacigad limitada del sistema de procesamiento controlado, En la metéfo- de la iumsinacidn del teateo utilizada al comienzo de est capi {ulos supongamos que Ia luz se mueve rapidamente enfocando a _sistintos personajes cuando precisamos que la luz se mantenga «lance un tiempo determinado sobre un personaje para perm- {ios procesar la informacion que captan nuestros sntidos Por otro lado, el énfasisen el papel del procesamiento auto- mitico de la informacién y ls espuestas automaticas obliga a plan- tearse la cuestin sobre cémo se produce el control de este proce- samiento automatic. Asi, en 1982 Shaliss presents un modelo teérico de la atencibn en elcontexto de la accidn (ver figuta i),124 | Rehobiltacién neurapscoligco donde todo el comportamicnto humano esté mediatizado por cict- tos esquemas mentales que especifican Ia interpretacién de las entradas o inputs externos y la subsiguiente acciGn o respuest Para regular la relacin entre estos esquemas este autor postula fa eexistencia de dos mecanismos adaptativos: — El programador de arbitraje (contention scheduling). — EI Sistema Atencional Supervisor (SAS). Bie de tor (asparaon) Teer ‘Smeres. a FURS, La coteo preffontalye conta atencnal ‘Narmen y Sol, 1986. El programa de arbitraje eval la importancia rlativa de dis- tintas acciones y ajusta el comportamiento rutinario con arreglo a ella, Este sistema de bajo nivel puede realizar perfectamente accio- nes de rutina complejas en la medida en que estén lo suficiente= ‘mente especificadas por el ambiente ‘Sin embargo, el mecanismo de programacién de contienda es julado desde un nivel superior por el Sistema Atencional Super- (SAS), que se activa cuando la selecci6n rutinaria de opera- ciones no resulta apropiada, se trata de tareas nuevas, peligrosas ‘no hay una solucin conocida, hay que planificar o tomar det sianes oes preciso inhibir una respuesta habitual. Seti este autor, las funciones del SAS se ven afectadas cuando existe patologia en Capitulo 5: Atencio yfancioneseecutas | 125 Jas ras prefrontles de la corteza cerebral. Yen a cnica neu- ropricolbgica, la dsfneisn de este sistema permite expicar ale raciones como l gid comportamentaloperseveracia (se pro- duciria un fallo.en In inhibicin de esquemas dominantes) la distractblidad (Ello en la inhibin de esquemasparisitos. Una alterativa a este punto de vista eel qu pantea el est dio de ls atenciin no como una variable controladora sino como ‘variable contolada por aspctos como ia dfcltad de a tare, las variables orgdnieas 0 los estesoresambientales. Uno de los modelos clasicos de eta perspectivaha ido formblado por Van ‘Zomeren y Brouwer autores que plantean el funcionamiento de lnatencionteniendo en cuenta tes parmetosinensiad, selec vide y contol tly como seiustra em cl edo siguiente (Cuadro 51° Componentes de a atencin Zomeren y Brouwer, 1994) (rerio + Atta (aacin de us cersngencas regatasy ans et. + Atencién soni (emp de a taea periodos de sendén y arable etrandidual, Selon + tens focalnace (stacey epuenae que gene fan meererenca) rencdn Gui (capacid y ec Covel atencond + Esrategas ‘upeoier + Rexbicad Planteada la atencién como un proceso cognitive dinimico el significado de los deficit adquiere un nuevo relieve. Asi, la alte sraciones de Ia atencidn implican que el individuo no encuentra el estado cognitivo adecuado para la resolucin de una tarea deter- ‘minada ya que la representacién de la activacion del estimulo se encuentra debilitada,o bien existen fallos en el patron de control y distribucién de los recursos entre los diferentes estimulos y ele- ‘mentos que preceden a una conducta selectiva.126 | Rehableacién neuopsicoligca 5.2, La rehabilitacion de la atencion Los déficit atencionales tienen una elevada prevalencia entre la patologta neuropsiquidtrica y neuroldgica (TCE, enfermedad de Alzheimer, equizofrenia, etc.) lo que explica la proiferacion {de programas encaminados a su rehabiltacion, orientados ala res- titucion o a Ia compensacidn de la funciéa, ‘Cualquier actividad terapettica en este sentido se ha de aso iar en primer lugar ala manipulacisn y control de tres conceptos biisicas cuyo objetivo es crear unas bases sobre las que asentar las habilidades atencionales. Estos conceptos son: estimulos ambien- tales, complejidad de la tarea y aproximacidn cognitiva, © Seba de tener en cuenta que la propia caracteristica de a alte- racidn requiere austes compensatorios en el ambiente en orden a faciitar los procesos alencionales. Aspectos como la iluminacin, la {emperatura o el mobiliario deben ser controlados para crear una atmésfera agradable que no permita la distracciny facilite que el Paciente se centre en la tarea. Cuando esto se ha logrado se puede con- siderar que el ambiente terapéutico se halla controlado, es decir, que cl paciente tiene una mayor capacidad de centrarseen los estimulos relevantes para la area asignada. Entonces pueden empezar aintro= ducitse diferentes estimulos distractores bajo control, siguiendo tun eriterio de relevancia, de tl forma que primero se incorporan estimulos irrelovantes para gradualmente ir introduciendo estimu- Jos mas relevantes para el sujeto, Por ejemplo, si al paciente le gus- tala misica “pop” y dentro de ésta un grupo en particular convi ne comenzar incluyendo primero un tipo de misica clisiea para, sgradualmente, ir aceredndonos a la misicafruto de las preferencias del paciente (Io mismo en lo referente al volumen de la misma). La {mportancia de este control ambiental cobra una especial relevan- “sia en el caso de trastornos graves de la atencién. Sin embargo, medida que el proceso de rehabilitacin se rea- lizaen un ambiente més normalizado el esfuerzo principal debe diri- gise a graduar de forma adecuada la complejidad dela tarea, Como es obvio, en este aspecto juega un papel primordial la pericia del profesional, que ha de graduar las tareas en funcién tanto de los ‘objetivos que se persiguen, como de la tipologia y severidadl de los. \dfict de cada paciente, Aqui cobra especial relevancia la cuantifi- ‘acién de los avances y la evaluacién continuada dela actividad para valorar scl procedimiento elegido es el mas adecuado. Coptulo$: Atencén y fancones gjcutwes | |27 © Ademés, las actividades elegidas para mejorar la atencisn ddeben seguir el criterio de la aproximacin cognitiva. Por¢jemplo, { aconsejable que en las primerasfases del tratamiento se utili ‘en objetostangibles que puedan ser manipulados por el sujeto para ir de forma progresiva hacia estimulos no tangibles como {evionesoinstruciones verbales. En este sentido la intervencion ‘chabiitadora avanza en la medida que la abstraci6a de la area aumenta, educiendo las ayudas fsieas disponibles e ineremen tando aquellas que requieren representaciones mentaes y mani pulacion abstracta (por ejemplo, problemas aritméticos) De acuerdo con ls anteriores premisas, se recogen en eLeta- _ ao 52algunos consejos prdcticos que faciitan Ia intervencién en los problemas atencionales. _Ciatro 52. Consejos genres parla ehabitctn neuropil de os problemas de atencién a |. Establecerperiodos de descans durante la acvidad (por eerple 5 minutos de descanso por cada |5 minutos de atviad) Toditear€| ambiente para reduc estinios tractors (sla ale [dade rudos exernessentar al pacent oviemado hac a pared, ‘tar nterepcones-) 3. Simplfcar a esiuccones para reduc la cama de informacion ‘ue debe ser procesada y controlar ia velocidad ala que a ver: _macion es dspensada 4. Praporconae judas verales para facta que el paciente ocaice, su stanicn ena trea 5. Ofece al paciete ayudas verbal y escritas que le orenten cui Go debe cambiar de un componente de a tarea a otro (6. Conceder un tempo prudencal parala crrpimentain del tare La reduccin del Serpe aumenta la senaci de ess y afecta a Jos rencimients 17. Erirenar al pacente a pregunta ya hacer comentarios sabre a area ‘fatale que 2 cuestione algunos aepactos de a misma, con fe que mantenga latency el interés . 8. Varia is aividades recuertamente para mantener inter 9. Entrenar al paciente para que dentifique los sgnos de fia y sea ‘apaz de levar a cabo acconesapropiadas para sy reduc. |, Graduar ive de dicta ce stares para que el estado no et conccionaco por a fata (as més sencls para ela).128 | Rehobitacién neurpslolgica Por otro lado, las tenicas conduetuales han sido aplicadas.a_ ‘un amplio rango de alteraciones cognitivas, entre llas la atenci¢n, ‘Aunque estas téenicas son expuestas con detalle en otro capitulo dde este libro, conviene destacar que algunas de estas estrategias pueden ser aplicadas de modo especifico para el tratamiento de {os problemas atencionales, Varios autores han aconsejado la ui- lizacion de sistemas de fichas para incrementar los periodos de atencin durante las esiones de rehabilitacign. Asimismo, las tc ficas basadas en la imposicién de perfodos de tiempo con provi ‘Sn de feedback han resultado partcularmente elicaces, El modelo de rehabiltaci6n de la atencién de Ben-Yishay. Una de ls primeras aproximaciones sistematias la rehabil tacin de los procesos atencionales fue desarollada por Ben-Yishay tenel Centro de Rehabilitacién y Medicina Fisica de la Universidad de Nueva York, Este modelo de intervencidn, denominado Mode- abiltacign de la Orientacién (ORM), se compone de troduciendo de forma siste- TO El primer objetivo const en que el pacene ainda y rae: one #dteminades eles abil Para sn programa Se ordenador presenta frentesestimlon visuals enendo que, fexponderl paciente aun estilo Jeterminado I programa Porson af sujet un fedbackinmedato de sujet 90 use pretnde que el indvduo mejores capcidad de tencin, trou y respuesta En segunda capa el objetivo priorda es reduc a eo: Gia de prosesamientoenrelacign co os cambios ambiental. Parscloteplntean eeeios donde el iempo de respuesta es Sarah cena Pr ejemplo we slta al pant que ale el bra oil ase descendcr pra dtenra cuando el segunder del ‘2 Jtengs en un punto deesinado, Se trata de que el paciente ‘Sng un sctitud de prearacn para a respuesta, djs ate ‘Shahan iferentesestinlosexternos y mejores velocidad de respuesta. ‘Tercera etapa se orienta al control de los proessos eaten Gion-purao qe se enrena al pacenteaprextar una tenn ae CCopitulo 5: Atencin y fnciones sjecutves | 129 _va.En esta fase del tratamiento se ensefia al sujto a localiza, iden- iilfear y dscriminar diferentes estimulos como colores, aimeros 0 nos. Los ejerccios de este nivel requicren la identificacién de éstimulos y la disriminacién de los mismos para asf mejorar la ‘apacidad de concentracién, la inhibicion de la respuesta ante «stimu inadecuados y hacer al individuo més consciente de los ‘procesos atencionales. 7 En la cuarta etapa el entrenamiento se centra en la estimacién iempo. Para ello se solcita al paciente que estime cusnto tiem- po transcurte desde que se pone en funcionamiento un cronéme- {roo cunto tiempo va ainvertir en la ejecucién de una tarea. El objetivo es enseiar a lo sujetos a mantener su atencién “interna- ‘mente” cuando media una tarea que requiere una actividad cog- sitive En la fase final del entrenamiento se ensefa a sincronizar las _Tespuestas con certos ritmos determinados. Con este objetivo se presenta al paciente una serie de tonos ritmicos con una secuen- 6a. inlensidad establecidos, que tiene que aprender, antici pareinteriorizar Esta etapa requiere la interiorizaciin de las experiencias pre~ vias (memoria), la capacidad para dividir la atencign entre est mulosinternos y extern y un control activo de los procesos impli cados en Ia atencién, £238 roa haan Pt rie SSD y Estos autores proponen desde una perspectiva clinica una ‘conceptuslizacidn jerdrquica en la que es posible planteare cinco _niveles de atencign: atenci6n focalizada,atencién sostenida,aten- cidn seleetiva, atencidn alternante y atencién dividida (ver.cua- ABD). Tunto a este esquema proponen un programa de intervencién. individual ~Atention Process Training (APT)- diseadoinieial- _mente para personas con TCE, pero que se ha empleado también «en tras poblaciones (por ejemplo, esquzoftenia). El programa consi dé un conjunto de tareas ordenadasjerérqucamente por sb de dificult,130 | Rehabitacién neuropsiodgica ‘Cuadro 5.3. Model clinic dela atenién “Atersn ocalzad capac para dar respuesta de forma diferencia a ‘eximdot vss autos 0 ets especie. _Aereionsomenids capaci para mantener una respuesta conduc “onsiterte en una actidac conta y repettva durarte un periods de ‘vepo determinaca ‘Aten select: capaci para martner una respuesta a pasar de gi tracores ode a presonca de ors estrus que compiten atemante: fexbiad mental ve permite cambiar el foco de nj deslaario etre areas que reqieren dstra exgencia com> ‘wa pero jetiendo un convo para que informacion se abenda de rma sec Aeron dt: capacids para responder sentneamete ava ein lor tarest 0 ofereres demands ce una mar tre, — Entrenamiento en atencién sostenida. La tarea consiste en requerir del paciente una respuesta consistente ante. estimulos presentados visual y auditivamente. En la moda: lidad visual se trata de una tarea de cancelacisn en la cual el paciente marca 0 tacha un estimulo determinado (por ejemplo un atimero o figura geométrica). En la modal ddad auditiva el sujeto ha de dar un golpe en la mesa cada. vez que escucha el estimulo diana. Una muestra de tareas, jerarquizadas en la presentacién auditiva puede ser la siguiente: 4) Golpear en la mesa cuando escucha el nimero 4 (vg. 6, 4°,3,7,44,49,8,2.0 ) Golpear en la mesa cuando escucha la letra “h” 0 la “b" (ug. b*, ja, h?, BY ki, BY, B®... ‘) Golpear en la mesa cuando se escucha un niimero que es elconsecutivo al anterior (vg: 3, 5,6°,2,7, 8°. 4d) Golpear en la mesa cuando escucha un mtimero que es el doble del anterior (wg: 2,3, 6%,7,5,4,8°... €) Golpearen la mesa cuando se pronuncia un mes que es el que precede al anterior (1g. octubre, septiembre, agos- to, junio, mayo...) =| en CCopitulo 5: Atencin y fnciones jecutvas | 131 En cada sesin se registra el nimero de errores-omisio- nes y el de “falsospositivos"-. También conviene registrar ‘otros aspectos relacionados con la ejecucin de la area como lentitud en el procesamient, pérd instruccion ola dificutad para mantener la atencin durante un period peo- Jongado, El ofterio de éxito en una trea determinada se esta- blece cuando el sujetoobtiene un 95% de Exitos en tres inten- tos consecutvos. — Enirenamiento en atencionseectva. Las tareas wilizadas son las mismas que las deseritas en el apartado anterior, pero el entrenamiento en este nivel ineorpora distractores, 6 informacion irelevante para la ejeeucon dela trea, Por ‘ejemplo; en las tareas con estimulos vsuales se coloca enci- ‘ma una plantlla con un diseo que acta como distractor (ineas rectas, onduladas, euadriculadas, ete). Ena moda- Tidad auditiva se introduce un sonido (por ejemplo voz de ua persona) o misia dstractora. Es aconsejable que estos _estimulos sean grabados en_una cinta, puesto que asi son imis consistentes y estén mejor eontrolados, con lo que las diferentes sesiones de entrenamiento pueden ser compa- tadas con un mayor grado defablidad. Es importante tener cen cuenta que la capacidad de un estimulo para ejercer de” distractor esta supeditada a variables individuales. Asi algu- nas personas se distraen mis féeilmente con un comenta- tio deportivoy otros con su misia prefeida. Por oto lado, hemos de tener en cuenta que algunos sujetos son ms sen- siblesainformacién irelevante procedente de estimulos interos ales como pensamientos rumiativos, tristeza o pre= ‘cupaciones acerca de su futuro. En estos pacientes redu- cr el foco de su distraccin es primario ala gjecucion de a tarea, para lo que se debe introducir intervenciones espe leracioncs sensorial, mara ognilivas pe an ase cape {mantener larson des propia via, in embargo, area fade esas uncionescompromete la capaided del ra maiener tna veda independionte construct y Soclalmente productiva, Yasha sefalad como ls personas con fs onamieno eject presentan graves deal tades para organaary ular deforma cent ies copacidades atervades, mucsren un comporlamient inconsitentey resus ificil confiar en una rapida y adecuada generalizaciOn de los apren- Glzaes Por fo tanto, 00 debe extrafiar que la aleraioes cc tives constuyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitacin neuropsicoldgica, puesto que este tipo de déficit es responsable de algunos de los obstculos mas importantes que impi- ‘Bera ssi jndividuos enfrentarse a stuaiones povedosis ofa. SStporare 8 una sctvidid ocupaiona labora nel context del ehabilitacin, a tervencign sobre ls funcionesejectives implica msora de a capacida para orgs tiaras secuencias de a condcta y rintaria hacia la onseeu- obs deeados Con ete propio pueden wzase tn Yared de aides cts que ve ncloyen uc am finalidad es a resauracion dea funetonyotas co in seri a compensain dls mismas. En est sentido, se ha de sealer ue140, | Rehabilitacién neuropsicolégica ‘en el periodo rehabiltaciin postagudo 0 en aquellas personas que presentan severas alteraciones en las funciones ejecutivases acon inciand | intervencién con el entrenamiento en tareas espeeifics rutinarias, sejable la introduecién de técnicas compensatorias, Hay que considerar que estos pacientes presentan serias dif ‘des para guiar su conducta en diferentes situaciones por una di caltad de responder adecuadamente a los estimulos,alteraciones, cen la atencién o memoria, olimitada capacidad de autoconciencia, Por lo tanto, parece razonable entrenar al paciente en el aprendi ‘zaje de secuencias de condlucta altamente regulares como pueden ser scarse, vestrse 0 prepararse el desayuno, Otra aproximacidn ‘a estas técnicas de compensacién se basa en la reestructuracion.o ‘modificacidn del ambiente para evitardistractores o situaciones. potencialmente peligrosas, Entre los sistemas de ayuda pueden uti- lizarse relos con alarma para el manejo de tempo o agendas para planificar las actividades diarias. Desafortunadamente existe una cierta tendencia entre los profesionales de la rehabilitacién neu- ropsicoldgica ano incluir estas téenicas en los procesos de recupe- raci6n, tal vez porque se considera que todo To que no sea inter- vvenciGn cognitiva no es demasiado importante o al vez, porque se asume que se trata de intervenciones excesivamente simples y obvias ue se distancian de nuestro alto nivel de especializacién, Por otto lado, las aproximaciones basadas en la restauracisn. iedad de ejercicios estructurados que licitan miltiples oportunidades para que el sujetoinicie, plant que y leve a cabo actividades orientadas a la consecucién de-un objetivo conereto, Para este tipo de intervencién la planificacién de funcionesincluyen una de las actividades y del tiempo se hallan -al menos en las fases ciales— bajo el control del terapeuta. Asi, éste deciiré el tipo de actividades que debe llevar a cabo cada paciente Ia duracion de ‘actividad y en que orden de dificultad serdn graduadas las tareas. Como consejos generale para este tipo de abordaese pe den sehalar los siguientes: @ Graduar la complejidad de las areas. +) Dividir la tarea en sus diferentes componentes. )Impartrinsrueciones simples y claras que ayuden aestruc- {rar y ejecutar la trea, 4) Utilizar recursos que sean més accesibles para el paciente nsultar el itinerario de un autobus puede. (por ejemplo, Coptulo 5: Atencin y fanciones ejecuthos | 14 sermis sensillo realizando una llamada elefniea que eon- sultando un mapa de rutas), (@ Tener en cuenta las hablidades premorbidas del sujeto y plantear actividades que puedan llevarseacabo en su.con- texto natural (generalizacion de los aprendizajese inter venciGn ecol6gica f). Fomentarel empleo de estrategias internas para situacio- nes especificas (por ejemplo, __ sa antes de actuar" © “hazlo despacio”). (g) Acuair a otras estrategas internas cuando el paciente sea capaz de antiipar problemas alos que debe hacer frente (por ejemplo, planificar el contenido de una conversacién telefonica). En cuanto ala intervencin ate los problemas que implican isfunciones en el sistema cjecutivo es importante tener en cuen- tals siguientes lineas masta el paciente debe estar motivado {Ymantener la atencion, ha de analizar ls datos yeomponentes del problema, tiene que establecer una estrategia o plan de acci6n, debe gjeeta el plan de acc de forma contoladay necesita eva- luar el resultado inal es deci, comparar el resultado obtenido con tos objtivosinciales. 5g El programa de rehabiltacion de SohIbErg y Matee Estos autores han presentado en diferentes obras un progea- ‘ma de rehabilitacign para el sindrome disejecutivo, a partir de un modelo que incide en tes grandes seas: = SelecciOn y ejecuciin de planes cognitivos. Hace referencia al comportamiento requerido para seleccionar, llevar acabo ¥ completar una actividad dirigida a la consecucion de un objetivo. Comprende el conocimiento de los pasos que requiete seguir una actividad comple, el establecimiento de la secuencia de fases, el inicio de Ia actividad dirigida al objetivo, las habilidades de organizacién de los objetivos, la fevisin del plan e introduccién de mecanismos correc- ores, y la velocidad de laejecucién, Para ello se establecen142 | Rehabitecén nevropsiogica diferentes niveles de dificultad en funcién del ‘da ofrecida y de a complejidad de las tareas. En una primera etapa se ofrece al paciente-una tarea cn Ia que debe indicar los pasos para llevarla a cabo sin tener en cuenta el orden de los mismos (por ejemplo, poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con ef dentista, solicitar una tarjeta de erédito, lavar el coche, encontrar un piso de alquiler, etc.). A continuacién se le pide ordenar los pasos anteriormente enur tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden correcto los pasos necesarios para la realizacién de las dis- tintas actividades solicitadas. vel de ayu: CCuadro 55. Selecciény ejecucin de plonescognitias. “Eiempls de actvidodes a = Conacimient dees pass quero para ua actividad comple + Propaarun clé 1 Hacer una pt + Soictaruna tarjeta de crédito. + Linpar coche * Cambiar unc de un coche Habildaes de orpizacion de objetivo, + ra ua ena yapurtar os horton * Comprar slos pra cferetes desinos 1 Sepa compara telefon mis bart + Solctarnformacin sabre horaio de auobuses una dude = Plancaciin de actin en grup: + Fema de curplenion + Organza una comida camps ~ Revie de los pares: + Alpen argo aa comic reparada para est + Hay hula de atobuses + Leve ea des coma cmpesve los», mis. Copitule 5: Atencin y fanciones eecutvas | 143 Después se realiza el mismo proceso pero con un ist do de recados (por ejemplo, averiguar el horario de una Tinea de autobuses, plantearse qué regalaria a un amigo, conseguir folletos para organizar sus vacaciones, et). Y en una tercerafasese solicit al paciente que plani- fique una actividad en grupo (por ejemplo, una exeursién, fiesta de eumpleaios) y se introducen dificultades que obl zen al paciente a modifcar el plan inicial y a buscar solu- cones alternatives Control del tempo. Hace referencia ala habildad para juz- gar de forma adecuada el tiempo que lleva la realizain de diferentes actividades y regular la conducta teniendo en uenta las resricciones temporales.Implica calcular de for- ‘ma aproximada el tiempo necesario para llevar a cabo el plan, erearhoraris,ejecutar el plan conforme al intervalo ‘temporal establecido yrevisarcontinuamente el tiempo que se vainvrtiendo en la ejecuci. En las tareas de estimacién del tiempo se solcita al paciente que avise cuando cree que ha transcurrido un determinado periodo (por ejemplo: 130" 0 151). Se resis- ‘fa y se administra informacion sobre el resultado dela ee cuci6n, Esta tarca se puede levar a eabo sin dstractores 0 ictores (realizar una prueba neuropsicoldgica que «xij recursos atencionales),y en el contexto de la const tao en el entorno natural minutos que tarda en acudir de de rehabilitacién, tiempo que lleva en el supermereado...) En las tareas de n de actividades se pre- senta al paciente un listado de actividades cotidianas como el aseo matutino, realizar las compras diarias, o mis extraordinarias, como preparar una fiesta de cumpleafios ‘que debe realizar en un determinado tiempo. Se le pide a des tare. ue lve a cabo LBs aalvldadesprostamoas,y en a etapa final se itr dicen una serie de cambios en su ruta habitual (por jemplo, necesidad de una revision médica, visa aut familiar enfermo, etc.) que requieran el reajuste de la dis- tnbuci das stidades144 | Rehabitacén nevropsioégica Cundro 5.6. Hojo de reps para ejericis de establecimiento de prividdes (a Cosas Tem ay oven i EE reo ‘Ungerer —— paras vol de dicta Fc. +4 Media + Di [Niele pons Une "Enea En nsemans — Auorregutac conducta. De acuerdo con el pro- 1 la autorregulacin de la conducta tiene como com- imiento de la propia conducta y lade ls, ‘otros, la capacidad de control de los impulsos aumentando la capacidad reflexiva, la omisién de conducts inapropia- ‘das y repetitivasy la habilidad para exhibir conductas con- sistentes, apropiadas y auténomas con respecto al ambien- te, Para ello hay que seguir los siguientes pasos: @) Elegir una conducta inadecuada del paciente(definir de ma operat). (b) Explica deforma comprensble, estructurada yespect fica la adecuaci6n-inadecuacién de dicho comporta- riento (adecuacion e inadecuacién hace referencia a multiples variables que hay que hacer el estuerzo de explicitarlo més posible), @) Observar la aparcion de la conducta objeto de eambio, {formar al individuo de su presencia y explia las razo- Cptlo 5: Atencén y fnciones ejecutvas | 145 nes por las que ese comportamiento es inadecuado en ese momento ysituacion 4) Entregar una hoja de registro para dicha condueta eins- truir al paciente para que registre cuando dicho com- portamiento ocurra en un periodo de tiempo prefijad. )) Anotar las caracteristicas de esa conducta en una hoja de registro similar a la del paciente y comparar ambos wei BP Adiesrar al paciente en altemnativas conductuales ade cuadas (explicando por queé la nueva conducta es més ‘adaptada que la anterior) 5.5,2/ El programa de resolucién de problemas ee eek oe ENoay rat CAD Cuando se analiza la dfiniién de las funcionesejecutivas se observa que existe un gran paralelismo entre és las tenicas que Se han aplcado habitualmente para la resolucin de problemas. Des Se eta perspetiva x posible planter la resolucion de problemas como la actividad cognitiva necesaria cuando aparece un problema {yn0 hay disponible una solucion preparadao peeijada. El modelo de tratamiento elaborado por estos autores integra « incorpora muchas de las ideas y descubrimientos de investiga- clones Fecientes sobre los procesos implicados en la resolucin de roblemas, ¢incluye la puesta en marcha de habildades de razo- ‘amiento, produecién de ideas, estrategias de solueidn y com- prensidn y juicio soca Razonamiento: ‘* Habilidades fundamentales de secuenciacién y clasifi- ceacién, + Razonamiento deductive, + Razonamiento inductvo. + Razonamiento convergente, — Prodi ensamicnto divergente, Capacidad de abstraccion, nde ideas:146 | Rehabiltacin neuropscoigco — Bstrategias de solucion: + Seleccidn de estrategias (idemtificacion del problema y creacion de hipstesis de solucion). + Aplicacion de estrategias. + Evaluacion del resultado. = Comprensisn y juicio social, Desde una perspectiva mis préctica se pueden plantear una serie de situaciones para mejorar la capacidad de resolucion de problemas y que pueden ser utilizadas como material bisico con este propésito. En todas ellas e familiariza al paciente con la uti- lizacién de un proceso de razonamiento que podemos denominar com las sglas IDEAL, donde cada una de estas letras designa un aspecto de la actividad que se ha de llevar a cabo y que tiene rele- vvaneia en cualquier proceso cognitivo de resolucién de problemas. \demtificacion del problema, Definicién y representacién del problema, Eleccion de posiblesestrategias. Actuacién basada en una estrategia. = Logros. Evaluacién de los resultados, remem CCuadro 57. Elemplas de siuacones de razonamiento socal Eemplesd ne ~ (Qué deberias haces? + Blinodoro det asa nova ben y cuando tas de a cana svete agua + Cando ae a pagartus compra te das cuenta de que no has ogi lecoten + Sete aerial cache en una autopist ~ Sef sigur azones por ecules mayor de a grt + Cubre ss boca cuando estoruda + Hace region ass friares y amigos en su cumpleatos + Encende as ies cuando conduceconrebi {Nofima ole gustaria dee de fume 1 Se ubre as hace bier Copiulo 5: Atencio y fanciones ejecutnas | 147 ‘Cuadro $7. continvacién + Duerme in minmo de sete hor, * esa zapatos de sca de goa einen. + Responde alelono cuando suena + Mra el mend ares ce pedi comida en un restaurant + No tne varas pares al mismo temp + Se asepura de quo egos etn apngndos card ha tein de ~ {Qué cose ierents sera probable que te osurieran .2 + Bebes demasiado en una festa y wees concuciendo acs + Tesatas un semsforo en rj, 4 Te oles de racer a compra + Teirts y rtas damasado en un grip gas a una eta ura hora tarde + Esti furando metas preparas a comida. ~ (Cuindo seria socatmente apopiac y soiment napropia que.” * Dies un cone, + Griaraso borers + Hloeras una lamas a cobro reverie, 1 Te qutases fos zapatos. + Hloerasaalguen una foto con tu cara + Canecases ara etapa ina cenar = (Qué seria apropido cuando, .? + Un amigo te ce que au pcre acaba de fale Tienes planeado sali con un ago y surge un previo, + Un vendedor te imisteen que le compres ago Na ieen a cobrarte en un restaurants y ties pis esta muy compo esablecer una defrcn dea atencién pues na se vata de un concepo simple sno de un témino que engloba una ‘area de ensmenos picctgcos En Ines generals puede ser cn siderada come un mecaismo central de capaci iad cua fn