ISTITUTO NACIONAL DEENFERMEDADES NEOPLASICAS N°. 650=2013-S/jwew ‘sEPUBLICA DaL Pay RESOLUCION JEFATURAL Lima, 37 de Bier WAKE del 2013 VIsTOS: El Informe N 148-2013-DNCC-DICONVINEN, de fecha 27 do cicombre del 2013, suscito por la Drectara Ejecutiva del Departamento se Normatividad, Cased y Control f Nacional de Servicios Oncoogicos, vy el Informe N" 147-2013-DIMEDIINER, emido por st Director General dela Docc de Medicina, “<==” CONSIDERANDO: Nacional de Enfermedades Neoplisicas - INEN, con personeriajrcica de drecho publica ®) Que, mediante Ley N° 28748 se ces como Organism Publco Descentraesdo al Instiuto a4] mf cS intemo con autonomla, etre ots, de cardctor normative, adscito al Secor Sales, hoy (rganicme Public Ejecuton, ‘Que, el insttuto Nacional de Enfermedades Neoplisicas ~ INEN, tone como misién | Proridad a las personas de escasos recursos econémicos; as como, corto, Wenica y “Y) proeger, promover, preven garanizarl aencién legal de pacinte oreo, dando Sa ee eoplésicas,yreazar las actividades de invetigacion y docenciapropas del Inst; ve, of Reglamento de Organizaién y Funciones (ROF) del INEN aprabado con Decrto Suprema N° 001-2007-SA, prcisa en tral g) del Arteuio 6° quo os funsn goneral do INEN, ef innovar, emir @tunde, a nivel nacional, fas normas, que, métodos, taenicss, incicadores y eaténdares de los procasos de promocin oe a salud, prevenoion do enfermedades neoplisieas, rcuperacién de la salud, rehabiltacion y oes. procesos. Felacionados especticamanie con el campo ancclégio: ‘Que, del mismo modo, ol Aticul 24° del ROF, precca que la Diascian de Cont de ?) Cancer es el éxgano ténico-normatvo encargado de planificar. proponer las norms y conduc, a nivel nacional os procesos de promocién dela salud en ei campo oncoléica; {e prevencion de enfermedades neopitsicas, de eptemicogia, de informacion para la ud, de Invesigactn en ancooglay de docencia y educacin especialzada en oncoogia, asi como de conduc la formulacon sistematizacion y dfuson de las rormas tenis ‘oncaldgics y de loe estindares de caidad de los servicios de saked onclogins a nivel ‘acon, les que conrolatéencamente en cumpimiento a las normas vigentes, (ve, como es de apreciarse de los documentos de vstos, la Oieccién de Masdina, he soletogo la sprobeeon de los siguientes Gulas_ de Practica Cilnica Oncobsies: GUIA DE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA, LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, LEUCEMIA LINFATICA AGUDA, MIELOMA MULTIPLE, _UESOTELIOMA MALIGNO, TIMOMA. CARCINOMA TIMICO, PULMON A CELULAS NO. PEQUERAS, NEOPLASIAS MALIGNAS DE’ LA VULVA, TROBOBLASTICA GESTACICNAL, CANCER4 0 acest ee ee ee Bers eet ERAS SENSE A GY lel baat ee eI MR OL CN SRR eGR Sa, Tenth pees eA Gar i tn Sl etic Seo bose eae See eer neers a S7del INEN, las mismas ‘que cuentan con los vistos buenos de las areas competentes, Soenatnes Saat cee ate ania es Sonia eee came P\Pon el visto bueno dels Sub Jefatura, Secretaria General, Dreccén de Conta del Cancer, |sPrecein de Medicina, Direccién de Cipla, Drecclon de Radoterepia, Drecasn Ge (P/Servicos de Apoyo al Disgnéstico y Tratamiento, Departamento de Oncologia Mécica, Departamento de Normativgad, Caldad y Contral Nacional de Serves Oncolssicas,¥ de la Oficina de Acocoria Juries del into Nacional de Enfermedades Neoplsioss, Ff De confomidas con las atibuciones establecidas en la Resolucén Suprema N* 008-2012- ‘SA yl lleral x) del Atlculo 9 concordanto con en et Iteral g) del Articulo 6 dl Reglamento de Organizaccn y Funciones del INEN, aprebado mediante Deeato Suprema NP 001-2007-Sa; ‘SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO: Aprobar las quienes Gulas de Practica Cinica Oncoégice 4. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA, 2. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDS, 3, GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA LINFATICA AGUDA. 4. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE MIELOMA MULTIPLE. 5, GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE MESOTELIOMA MALIGNO, 6. GUIAS DE PRACTICA GLINICA DE TIMOMA. CARCINOMA TIMICO. 7. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE PULMON A CELULAS NO PEQUERAS. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE NEOPLRSIAS MALIGNAS DE LA VULVA, '8, GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE TROBOBLASTICA GESTACIONAL 10.GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUENAS. 11.GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER DE ESOFAGO. 42.GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER HEPATOCELULAR. 418. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER DE ENDOMETRIO 1.2 14. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER DE OVARIO. {5.GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER GASTRICO. 16.GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER DE MAMA. {T.GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER DE COLON. 18, GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CARCINOMA DE CABEZA Y CUELLO, 19, GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER DE CUELLO UTERINO. 20.GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS DE RINON, EXCEPTO DE LA PELVIS RENAL. 21.GUIAS DE PRACTICA CL INICA DE CANCER DE PROSTATA. 22. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE NEOPLASIA NALIGNA VEWIG URINARIA. 23. GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CANCER TESTICULAR. 24, GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LINFOMA NO HOOGKIN DE CELULAS T, NO ESPECIFICO(LNM, PTCL, NOS)Si , "aat/ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERUEDADES NEOPLASICAS wo {TICULO SEGUNDO: Encargar la dusion de la prosonta Rosolucion ala Dreclén de cK rizel del Cancer en ef marco de la auicnomia normativa dol Instivo Neconal de ‘REE Enfermedades Neopasias,conforme a suLey de creacdn, ARTICULO TERCERO: Disponer a la Ofcina do Comunicaciones de la Secretaria Gonoral Gel INEN, la dfusion de las Gules de Practes Clinica aprobedas en el Portal Wed Instiueona, wanwinen side. [ARTICULO CUARTO: Délese sin efecto las deposiciones que se opongan # la presente Resoluion, REGISTRESE, COMUNIQUESE Y PUBLIQUESEINSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS DIRECCION DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ONCOLOGIA MEDICA GUIA DE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA Lima- Pert 2013Jefa institucional MC. Tatiana Vidaurre Rojas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas ‘Subjefe institucional Mg. Julio Abugattas Saba Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, Director General de la Direccién de Medicina Dr. Henry Gomez Moreno Instituto Nacional de Enfermedades Neoplésicas Director General de la Direccién de Control del Cancer MC. Carios Santos Ortiz Instituto Nacional de Enfermedades Neopiésicas Autores: Departamento de Oncologia Médica Rovisién y Validacién: Departamento de Normatividad, Calidad y Control Nacional de ServiciosBen ‘GUIADE PRACTICA CLINIGA DE LEUGENA PROMIELOGIICA AUDA, GUIA DE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA NOMBRE Y cODIGO 44. NOMBRE LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA 4.2. copie cie-40 (€92 LEUCEMIA MIELOIDE. 6920 Levcemia miiide aguda (82.1 Lavcemia msioie etnies 16522 Levcemia misosesubagida (682.3. Sarcoma miiose (652.4. Levceria promiloctica aguda (652.5 Levceriamilomonoctica apuda (6827 Oras ucomiae mites (652.8 Levcemia mile, sin cra especfcactn 1, DEFINICION 24. DEFINICION Lateucemia promieectica aguda (LPA) es un subtipo do loucomia iloide apuda (Lia) en la- cualpredominan los promielctos anormales. La LPA poses ceracteisicas morolgias, ctogenticas y molecuares Unias, Esto cluye una coaguleptiapotnciamente devastadora con un elevado riesgo de motdad EE primer report de LPA fue en Nowegs y Francia en 1857, caracterzado por uns cerfermeded fatal hiperaguda asociad con sinrome hemoragco. En 1000 hubo pubeacones que descrberon su asoraién con la wasecaclon de los cromosemas 18 17 En 1089 ce introduc hoeranreinoio y en 1094 el td de suénico. 22. ETIOLOGIA Trasocacin del comosoma 1542 ye cromasema 172, a causa es dasconecisa 23. FISIOPATOLOGIA En of 9586 nay transloccion cromosémica 16:17, esta leva a la fermactin de un gen de fusion anormal lamada PMLRAR aff gen do receptor alfa dol cio retinico (RAR alfa) es cofcado por al bazo largo el cromesoma 17. Esto es prncpalmerte expresado en cus hemetopoyetcas y ((Ghp\—_Sreimtmoaante ona rain co rennin & Enis aleve eS eee, gt St cape Si et So oo Hd NSE? getter corp mea yeaa span taecipsna Ex pees te Ge so ec os pve sn scradasyecae oan femal Sot romain i gen promisoctic (PML) os codiicado por el baz largo del cromosema 15 y se piensa que estéenvueto en a apoptosis ya supresion tumoralBen 1 producto dal gen de fuslén entre lo 2 cromasomas causa que el receptor del ldo retinoic s@ igue més fuertemente al factor co-epresor nuclear. Pol ano, gen no ede ter actvado con las dese iilégene de ai retinica En aproximadament el 5% do casos, hay rearrgles atmativos del comosoma 17421 con as genes. Esto incuyen: (QUIA DE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOCIICA AUDA, LF (promyelocytic in tage 11:174625;921) [NPM (oudleophosmin) U6: 17\@35.412-21) Nua (ouctearmitote apparatus) (11;17K@13a21) STATED (TT 17 (att e21) 2.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES 1 Representa proximadamente dela 8% des levcomias milides oguéas, + En Estados Uidos representa del §-18% de as loucomias agusss del auto + Hay 80,800 casos de leucemia aguday se calcula que aproxasamente 1000 de-etos son LPA La incidencla a inedancla anual de LPA en 2 de aproxmadarnente 06 per min de persons Mortaiadimorbiiad Aproximadamente 21700 pscientes musren por leucemia anusimente No es clare cudnios do estos pacientes muoren de LPA Raza ‘Algunos repries indcan mayor icdencia de LPA en hispanos y una icsenca mas bajo a raza negra. ‘sexo Laincidencia de LPA en igual en varones y mujeres. eed La mediana de edad de nico de LPA es de 40 aos. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 3.1, MEDIO AMBIENTE Un estusi aiano reporta una aociaion signiicava (ORS 4, 95% Cl=2.097) en flactcistasy una aseciaclon dee on Wabojadores de madera (OR32 08% CIO fos, 3.2. ESTILOS DE VIDA Li asoiacién con alcohol es incerta, aunque no se ests este subtipo especifoo de tha, 3.3, FACTORES HEREDITARIOS (CONSEJO GENETICO) ‘Se considera una enfermedad no hecestaria, aunque hay un repo aisiago de Presenacin de LPA en 2 miembros de una misma fora.Wven (QUI OE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOCTTICA AGUDA Iv. CUADRO CLINIC 441, SIGNOS Y SINTOMAS. La mayera de signos y sintomas de a LPA también son vos en otos casos de LMA ‘anemia Noutopenia Tromboctoperia Fatga Petesuiag Fibre (aociadoainfeciones por neutopenia) (el 10.1 30% se presentan con leuccitsis La LPA aiflere de tas demas LMA en que la mayera de paceres presentan ‘oaguopatia, Ia cual ha edo deserta como Caagulacon Intravascular Diseminads (Cib) asia a npertvinotss Es importants tratar Ia coaguopatias como una emergencia médica pacers ne ratados, puede ocursNemasraga pulmona cerebral Pade haber deft neurologic Y cefalea 81 hay compromise de sisema neroso conta 01 40% de 4.2. CONDICIONES ASOCIADAS. 4.3. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA 1+ E1CID se presenta en 85% de APL al diagno. “Se caractra por la acvacién sistamica dela coagulacon, que resulta ene depésto de frna que leva a vombos mirovescuares en vatoe érgance y ‘contbuye al sindrome de fala muitergrica, * El eonsumo y posterior agotamento de is potenas de Ia coagulacén y ts Paquelas puede inde hemoragia gave ‘44, EL SINDROME ATRA Se caracoriza por algun de los sguentes signos y sintomas: fee, asnea, Ipotnsion, dolor éseo, lstess respratono, infitados. pulmonares blisters, ‘Rpereucoctoss, dereme pleura, derame percarico, ganancia de peso, edemas en miembros inferres,insufeincia cardaca congestva,facaso renal olgcoy falo ‘muorgéni. Las. manfestacones més prococes dol SATRA. suelon sor cise, crepitanes, ere ylo ganancia de peso inexoicada. Aunque el sindrome puode ccurie. ‘hn desarolo. de hipedeucoctosi, existe un mayor rlesgo si so. prostce hipedewevoteste durant e atamiento con ATRA. Las causas pencils del SATRA, Ineluyen Ia beracin de ctoquinas vaseactvas,expresion de moléculas de adhesion or ias alas neoplaicas melodes, y migrac dels cluasleucemcas, Debido @ la sovendad y al prondsio adverso det sinome ura vez instaurado, aot y el trtamient precaz son obigsdos: Los pacientes con signs inpentes del sincrome durante ot watamienio con ATRA, iniar dexametasona IV 10 me cada 12 horas por lo menos durante tres das y hasta la resolsisn del mia,Bien V. DIAGNOsTICO 5.1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO (GUIADE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOCTTICA AGUDA, ‘+ Translcacion 18-17 en ctogonéica 1+ Detoccion del gen de fusion PHLIRAR ata por PCR '+Eifenotpotpca es MPO posto y CD33 postive, (HLA}-OR nepatve, 5.2, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, Laveemia ints aguda Levcemia mile agua ‘Anemia aplasica Defeioncia de dito fo Sindrome Misldipisice ‘VL EXAMENES AUXILIARES 6.1. PATOLOGIA CLINICA Hemograma complato Perl de coaguacin Peril bioquimica| eet renal Aspirado de médula 6s0a (Ctomertlegla) CCtematra de jo (CF) togenstica PCR en tempo eal para gen de fusion PMLRAR aifa 6.2. IMAGENES 6.3. EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS. otras pruebas ‘+ Puncién lumbar (Estudio de lqudo céfslorequidee) con CF sl hay leucootosis > 1 1mm sntoma neurléicas Ecocardiograma por uso de antacilinicos) Radlogratia de tora + Ecoprata VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 74. CLASIFICACION Le claticacion FAB ha sido reemplazada por la clsiicaion WHO de 2008, std Incudo en el grupo de Leucemas Mielodes Agudas con arormaldates gonétcasBien 7.2. CRITERIOS DE RIESGO ‘GUIADE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOGIICA AGUDA, Los factors pondstics fueron denieaos ene! 2000 por el gro taleno (GIMENA) Yesparel (PETHEMA) en un ands mutivarado que ineky® 217 pacirtes basados fen el recuenta de leucoetosy panvetas, Los riesgo son: Rlesgo bajo Leueoates $10. 107. y de plaquetas > 40 10%, Ricego intormodio. Loueosites $10. 107 y de plaquetas < 40x 10%, Ricsgo alto Leucoets al agnéstice» 10. 10, independiontomente dol recuento alaquetari. 17.3. PRINCIPIOS DE QUIMIOTERAPIA a plodra angular pra el ratamienta es la adminisracon de ATRA, a cus puedo see combinada con ots apones, ya sea quimicterpia 0 tidxdo de arsnico ente los Gterentes esquomas tenemos el del Conserco Internacional de LPA, el rogmen {europeo, of PETHEMA y reciontemente se agrgé ol regimen quo combina ATRA con twosed de areca en i inducrén. ‘Acontinuacion ge delta el del censor inemaciona El vatamierto consist en induct, eonsoldason y mantenimientoy se basard en los esses, 74, REGIMEN IC APL (CONSORCIO INTERNACIONAL DE LPA) 7.5. TRATAMIENTO DE INDUCCION ‘CUALQUIER RIESGO. KeIDO HOLO TRANS RETINOICO Se adminisrars desde ol lat por va ral aa dosis de 46 mola (edondeando a "mas prévime mulpio de 10 por aba) racionado en 2 tas _ltratamionto con ATRA contnuaré hasta la obtencién dela RC o hasta sn maximo de {50 las on caso de porsisonca de promielcites atpcos en la médula 6a, Daunorubicin @Smin, En pacientes con edad supetior @ 70 alos, se administraran able 3 dosis de deuneruiina (alae 2.46) (50 maim ls cas 2,4, 6y 8 de tratamiento por ifusien inravenosa MEDIDAS DE SOPORTE Dexametasona, 25 mginv12h IV es das 1 2 15 a los pacientes con recuentos leucoctaros a diagndstio auperres @ SxI0IL o que aleancen eta cia durante las dos prieras semanas de induccén. En este Uitmo caso, la dexametasona se faomiisara durante dos semanas desde su inkio. No ee contempia profes del Sindrome ATRA en el resto de pacientes.Ben ‘Transtsion de concenrados de plaquetas para mantener recuenos por encima de 20x10" curate fos primeros 10 clas y concenrados de hemutles pare mantener ‘ras de hemegiobina supriores a9 gf (8.5 uma) En os pacientes con nesg0 muy ‘to de hemorragialetal (edad > 70 aos, pereuccitois > 10x 10". o cretnna ‘noel > 4 mgldL 0 > 140 pmol) se tanefundrin plaquetas para mantener na tra superior a 50x 10 'No se fecomienda el uso de heparin anifxinttics (Sido -aminccapoico © #4 ‘analog eco wanexamic) como profianis ‘UIA DE PRACTICA CLNICA DE LEUCEMIA PROMIELOGITICA ROUDA, 76. TRATAMIENTO DE CONSOLIDACION Los pacionos que aicancen RC, una ver se haya prodveido la recuperacion homatlégea (PMN>1 x0" y plaquetas 1000), recbran tes cldos suceshos ‘de quimicterapia de consoidecién con un intarvalo mensual si la recuperacién homatlégica entre ccs o prmate La estatgia terapeutea de conealdacén vara en funcin de las grupos de rasgo de recaida, 7.64. PACIENTES CON RIESGO BAJO PRIMER CICLO DE CONSOLIDACION ‘Daunoerubieina, 25 gin en infusion navenos (2-5 mi) los as 12,34 [ATRA 45 maiia facclonado en 2 mes los das 1 15. Eh os tmentes de 20 aos la doss de ATRA se reduc a 25 mginaiafacsonada en 2 tomas, ‘SEGUNDO CICLO DE CONSOLIDACION Mitoxantrona, 10 mgh? en ntustnintravenosa (25 min los ls 1, 2,3. AATRA, 45 mgimdla fracconado on 2 tomes os dlas 1 215. En los manores de 20 ‘fos la dosis de ATRA Se reduc 225 maine raccionada en 2 tomes, ‘TERCER CICLO DE CONSOLIDACION ‘Daunorrubcina, 60 mgd en ifuien nvavenosa (25 min) soe a. [ATRA, 45 mga racionado en 2 tomas is dist 1.15. En lok menores de 20 ‘fos la desis de ATRA se reducra a 25 mglntciaFacconada en 2 tomas, 7.6.2. PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO PRIMER CICLO DE CONSOLIDACION DDaunorrblcina 25 men infusion nave (2-6 min) oe das 1,2, 2 4 [ATRA, 45 mofnia fracionado en 2 tomas los dias 1 a 18. En los renores de 20 aos la dois do ATRA se reduc 8.25 gid acclonada en 2 tomas, ‘SEGUNDO CICLO DE CONSOLIDACIGN Mitoxantrona, 10 mgind en insin itavenosa (25min los las §,2 3. [ATRA, 45 mgimlsiaracconado en 2 tomas ios das 1'8 16. En los menores de 20 ‘ates la dosis de ATRA Se reducra 225 mg/ml raccioada on 2 tomas,Bien CIA DE PRACTICA GLNIGADE LEUCEMIA PROMIELOGITICA ROUDA, ‘TERCER CICLO DE CONSOLIDACION ‘Daunorubicina, 60 mol? en intusin inravenosa (2-5 min ls das 1 92 AATRA, 45 mnldaraclonado on 2 tomas ios das 112 16-En los mneres de 20, ‘aos la dose de ATRA Se redusra a25 mains raesinada en 2 tomes 7.6. PACIENTES DE RIESGO ALTO < 60 ANOS. PRIMER CICLO DE CONSOLIDACION DDaunorrubleina, 25 mpi en fui nrvenoss (2-5 min) oe dla + 2,3 4 ‘Ara-C, 1000 maiden perfusion ntavenosa continua 6 horas ls das 1.2, 4 [ATRA, 48 mgindla facconado on 2 toma los dias 1 @ 18. En los renores de 20, ais la doss de ATRA se reduc a25 mginaia facconada en 2 toms, ‘SEGUNDO CICLO DE CONSOLIDACIGN Mitoxantrona, 10 main en inusin ravenosa (2:5 min) ls das 1, 2.3, 4y 5 [ATRA, 45 mgldia Facconado on 2 tomas ls das 1 @16.En los menor de 20, Sos la doris Go ATRA se rede a 25 gigi facsionada en 2 tomas ‘TERCER CICLO DE CONSOLIDACION ‘Daunorrubelna, 60 mgd en fusion intrevenosa (2 min) ella 1 ‘AraC, 150 mginBh en nyeoson subeutanea os las 1,2,3 4 [ATRA, 45 mgntidla.raccionado on 2 tomas fs clas 1 a'18. En los menores de 20, ‘os la deal de ATRA Se reduc 226 maine ractnada en 2 tomas 7.6.4, PACIENTES DE RIESGO ALTO > 60 ANOS. Estos pacientes sora tatades como ls pacientes de esp0ntermedio| 17.7. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO “+ Mereaptopurin (6:4), 50 maine va oa, comenzando un mes desputs de la fecuperacién hematotgea Was la ota consoldacén. Las dosis en ‘uaiguer caso se sustain en conuoles sucesves. Ei tlamiano de ‘mantenimiento deberdcontnarse durante ds aos. ‘+ Metotrexate (MTX), 18 mgnsemanal por via iamusculr, cemenzando un mes después dela recuperacén hematoigia tras la cima zonsoldactn CCabe la posbidad de adminstar ta misma dos de MTX por vis ofa (comprimisos de 25 ma) en gar de invamuseuar, El tatamlento. de ‘manleniminto debers contnarse dante dos aos + ATRA, 45 mga via ora. durante 15 cas cada res meses hasta competar lun perlode de 2 fos. En ios menores de 20 af la dosis de ATRA se recicira 2 25 mglmdia fracconada en 2 tomes, El peer curso de ‘mantonimiento con ATRA se comenzari 3 meses despues de fraizar 1a fercara consoldacén, Durante los dias de adminstacon de ATRA se Inteumpia el eatamiento con MTX y6P.Wen £8, REGIMEN EUROPEO Daunorubicin 60 mghnld EV en 15:20 min pr 34 mas etarabina mg iniday EV en Infusion continua de 24h en los las 1-7 as ATRA 45 mginid) dud en 2 doa (ATRA se empieza en ela 1) (UIA DE PRACTICA CUNIGA DE LEUCEMIA PROMIELOGITICA KGUDA, 78. INDUCCION Para pacientes con ato sesgo Ia eudenc favorece el regimen euepero porque Inctye Caarabea, 7.40, CONSOLIDACIGN PRIMER CICLO + Daunorubicin 60 mginid EV como infusion de 18:30min en los a 13 ‘mas Ctarabina 200 mgin¥d EV en nfsion de 24h en ls das 1.7 ‘SEGUNDO CICLO + Daunomubicina 45 main" EV en infsin de 16-20min on os das 1-3 mas Gtarabina 1g cada 12h en ls as 1-4 TRA, “+ ser atministrado concurentemants con los cicos antes mencionados: ATR ‘48 mgin‘a divide on 2 desis pr 15d cada cio de 4 semanas do ‘uimiteapia (especialmente para pacientes de riesgo intermedi y alto) 7.14. MANTENIMIENTO ‘Reginenes recomendados inckyen ATRA 4S mginid por 184 cada 9 meses mss 6 [MP 60 mgin’ld VO mas Metorexato 20 mgin' VO somanaimests,admistado por 2 aos, 7.42, REGIMEN PETHEMA ‘+ tdarubicinat2 mgt? EV bole on os lag2 4,6, and 8 (mantonea va doss fen pacientes > 70s) mas ATRA AS mgln’id dvddo en 2(ATRA se empieza enelsia) 7.43, INDUCCION 7.44, CONSOLIDACION Prime lo: darubicin$ mgm? EV bolo en os cas 1-4 Segundo ciclo: Mitoxantona 10 main? EV boon os das 13. 1 Teter eco Idarubicna 12 maim EV belo port dosis “+ ATRA sor administado concurrentemente con los cos ya menconados{OH Ben + _ATRA.45 mgin'd didi en 2 dosis por 1Sd con cada ciclo de qumictrapia de « ‘semanas (espevaimente pare pacientes de riesgo nermedi yao). 1 Regimenes recarendados Incuyen ATRA 45 mgins por 15 cata? meses mas {6:24P 80 mgin’¥d VO mas Metorexate 20 mgis* VO semansiment, sdrnstace per 2s, (GUIADE PRACTICA CLINICA DE LEUGEMIA PROMIELOCITICA AGUDA, 748. MANTENIMIENTO 7.46. ESTUDIO ATRA - TRIOXIDO DE ARSENICO El estsio en ol que comparan ATRA*oxdo de asérico vs ATRA qumictrapia se 'basd one siguiente esque: “Tigudo de arsénico 0.15 mala EV hasia que ocurra emia en médula 620 (educcion maxima, 60 dosis) mas ATRA AS mall dia en 2 dose. 747. INDUCCION “Tiswo de arstnico 0.15 mags EV por 84 (LV) por semana cata 2 meses por 4 ‘ios mas ATRA 48 maid VO divi en 2 dois por 2 semanas por mes por? En fos esquemas que utizan ATRA asociado a quimctarapia para ls inducién se reportan tasas ce remsion complea en 90 al 95%, sido similar en ATRA + DDaunoubiona + Ara-C con laren." Puede haber maduracén etardada con persistonca de blasts hasta los 40a 50 das ie inciado el ratamiento, sin embargo se debra continuar ATRA 7.48, MANTENIMIENTO En el esquema que wtiza ATRA + tendo de arsénco en la induct (esto randomzado fase 3) $e report 100% de respuesta completa, sin erage solo evalu pacientes con riesgo bao e intermedi. ‘Sino wild Tréndo da areénco an la Induccén se vbizard este eequema como tratamiento de reseate , una ver alcarzada respuesa completa molecular deberd tener trasplanto autlogo de Progenitors Hematopoystices "de persist positive rd tener rasplane elogénico de donante HLA compatible sil tue. ‘Sige ued et esquema con bidsdo de astro como inducion se vdrard ensayo ‘lice, esquera Europeo 0 vatamiento de soporte 2 quimioterapia intel profiactea, es controvertia incluso en os de at spo. 7.49, TRATAMIENTO DE RESCATE ‘+ Remisin completa (Re) [RC morsegcs Pacionis indepondiotos do transtsiones ‘Recuantosbsolt de neutrofie (RAN) > 1000!mel Plaquelas 2100 000%met, [No evidencia esi! de enfermedad extromeduar &)Bien > RC ctagenética- ctogenétlca narmal (en aqueoe con cogendica ancl ruin) (GUIADE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PRONIELOGIIA AGUDA, RC melecuar-estudios molecular negatvos + Remistén parca >” Disminveion se at menos S0% en el porcenaj de blasos a 5% a 25% en el ‘AM y la nermalzacion del vecvento sanguinea, como se nota arrba. 7.20, CRITERIOS DE RESPUESTA FRACASO TERAPEUTICO RESISTENCIA ‘Una aferencicio terminal de los blasts opromiloctes apis puede requer hasta 40-50 dies de ratamvanto con ATRA REcAIDA ( recalda tas alcanzarremison completa se define como: Rocaida homatolégica: > 20% do blastespromilecitesetipices en un nico exarnen do médulaéc0a o> 5% de bastos/promislocos atipicos en dos examones de médula (sea soparads por una semana. Deberd confrmarse ol dagnéstco genétca dla recaita RECAIOA EXTRAMEDULAR, ‘Se requere documenta de infiracin leucmica en pe, guido cetlrraquideo u ‘lugar Debersconfemarsee iagnestco genético dela recada RECAIDA MOLECULAR Respatcon de dos POR posts, en dos muesras de méduladsea censecutvas on cusluler momento una vez fhalzada la consoldacion. Una POR postive se define ‘coma la reapariaén dela banda espectia del reerdenamiento PMLIRARa visualizada a ciagnéstco en un gel do bromure de fide, usando una tenia de RT-PCR con una ‘enabled do 10-4. Un PMURARa postvo por RT-PCR al faz Ia consoliasian (porsistonca molecu) en cualquier memento del soguimiento (recalda molec) obo siempre ser confrmada en una nueva muesva tomada en las 2 semanas squentes. Vill COMPLICACIONES 8.41. CEFALEA (Oaune alas horas de stoma de ATRA es efecto adverso ms fecuerte flere con 1 asec al pseudotumor cerebn en que susle ser varsiono, de intnsidad ‘moderad, fecuaniemente confolado con anlagésicos de primera linea, Se suele Cesarolarferancia cone ratamventocontnuade de ATRA, 18.2. BASOFILIA /HIPERHISTAMINEMIA, Es un efecto acverso ro. La everidad de los sintomas depende ce los nivelas ppasmaicas a netamina Los sintomas eeveros incuyen taquicards, shock pot Nasodiatacon,y Uosregastiea y avedana 8.3. PSEUDOTUMOR CERES! Tamsin conceido como hipertesion endocranea! benigns, Se estctetiza por sntomas de hpetension endoeraneal sin evidence de meningitis © lesioes ocupartos 10Bien e espace. Los sintomas inyen cefslea severa, ndusess y vemos, papledema, hemerapas retnianes, ateraciones vauales (ptrdda intemtente de. vision, calmopeia. Los sitomas susien Instaurrse alos 3-17 das del nic de ATRA pseudotumor coreb es més ecuents en rifos,quza por la mayor serie do su Stems nervioso canta los efectos del ATRA, La causa y ef sprepado manejo del [pseudotumor corer no estin alm extableidos. Analgesia oon mores (e, cadena, ‘mofna) ofa iterupcién tomporal de ATRA en los casos no respondadores, puede ‘ayudar a mejorar ia cfalea,nduseas y vores. Diuréticos (acetazclamis, freee) © fa realizacin de puncin umbar pueden reduc a presion del quidoefaoraqudeo, para manteneria por debajo de 18 mm H20. ‘QUIADE PRACTICA CLINICA DE LEUCEMIA PROMIELOGTICA AGUDA 8.4. EL SINDROME DE SWEET Es una reaccion Infamatria con infiracon de neutoflos dela ple. Los sltomas Incuyen fee, eritema cuténeo en placas sobre etvadas ben deltas y doors, score todo en mlemes inferioresy wonco, con afeciacion muscular (mists, fascis) El inci de los siniomas ocure a los 7-34 dat del inico de ATRA Su cause ex ‘esconacday suele responder en as primeras 48 horas as eliico de crc terapia, 1%. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA NO APLICA, X. SEGUIMIENTO 140.1. MONOTORIZACION CLINICA Y ANALITICA a etete arin Senin eee pe pe fee eee n{UIA DE PRACTICA GINICADE LEUCEMIA PROMEELOGITICA RGUDA, ‘Cada dos moses durante 2afos, dosputs cada 3 meses durante 1 ae poserermente cada 6 ‘meses durante 2 aos y nalments cuando este Indeado por steracianes en los recuentos homeperiteccs, “Sistema da OMS (WHO) EEnmujeres con poteeilreproductvo (edad ts) Diaramente durante ls primeras 12 semanas X Dede racerse ‘A. Aes del martenimento, Después reper anvalmente durante 10 aos BE! primer asprato de médua ésea debe realzarse cuando hayan clas signos de recuperaadn hemopoyetca en los recuentos de sangre perféncay se cumplar eres de RC, pera nunca anes da 20 di desde fnalizaca la quimotraps3. ‘Se repezan hasta que se curpian ciarios de RC en médula 6sea. Los asptados de méduis, ‘sea realzados precozmente picamento suelen mostrar un patrn hperceluar que refs is ‘Sfeenciacion cellar ndvcida por ATRA. Esto halazg0 puede levar a Ura nterpetacn ‘eronea de resistencia En algunes pacientes que muestran una _maduaciin relardada yo persstencia de promelsctos atipecs. Estos rasgos ctomarfoégices, que ocabonaimente se deletan varas femanas ta el rio del vatanseno (hasta 40:60 das) no deben conducr cambios en et ‘rataminto progfamado, El alamiente debe contoua’ hast a derencce terminal de los biastos yf btencén de RC que vaieblementeocure en tes loa pacientes con LPA genétcamente documentada que sobrevve @ una induccion sada en ATRA (© Une evaliacén molecular y clogenéica procaz también puedo evar aura intrpretacion ‘erones, ademas 6e no ser infomatva con respeco al uteri curso clnica. La evaluacin ‘recez de EMR tas una inuccion besada en ATRA deteria formar solamente parte de studs invasigaconaies y los clnicas debon abetenerse de tomar decisions terapbuteas asada en estos resutasoe. 1D Alfnal de tercer ico de consodecn. E Selo paraos pacionos do aeg0 ate: cada 2 meses el primer semeste, despues cada 9 ‘moses durante 2 fos y fraimente cada 6 meses durante 2 aos. SIC. Segin inccacéncinica, 2Bien XI. FLUXOGRAMAVALGORITMO (GUI OE PRACTICA CUNICA DE LEUCEMIA PROMIELOGTICA AGUDA masse Se tina operas omg Xil, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bernard J History of promyeloyte leukaemia, Leukemia. 1904; suppl 21-5. suele JG, Solgnet'SL, Maslak AP. Diagnose and weatrent of acute ‘romjelocytelukamia. Curr Oncol Rep. Sep 2007.08) 397-44 3. a0 ¥, Yuan R, Wang ¥, Chen R, Huang M, Zhou J. A New Chromosome ‘Translocation (7:16{@3%.q22) Change during an Acute Promyelocyte Leukemia Relapsa, Cyiogonot Genomo Res. May 4 2013, 4. Vandat L, Maslak, Miler WH Jr, etal. ary moray and the retinoic act symdrome in acute promyelocyts ukemi: impact of leukocytosis, wsdose chometherapy, PMINRAR-alpta isoform, ané CD'3 expresscn in paints tretes wih alvans rebaoe ed. Blood Dee 1 1994:84(11) 3843.3, 5. Riel. RC, Rego E. Management of APL in developing counties: epidemilogy, ehalenges and oppocunites for Intemational ealoration. Hematology am Soc Hamat! 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