NO
NAMA
um
ALAMAT
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
RESPONDEN
UR
No}
PERTANYAAN
JAWABAN,
YA_|TIDAK
Posyandu penting untuk memantau tumbuh kembang anak
[Saya mengetahui pentingnya Posyandu (cek pengetahuan responden)
[Saya rutin membawa anak ke Posyandu setiap bulan
/Anak saya sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umurnya
[Saya tetap bekerja pada saat jadwal pelaksanaan Posyandu
Posyandu rutin dilaksanakan setiap bulan di desa saya
Posyandu letaknya jauh dari tempat tinggal saya
Posyandu memiliki sarana dan prasarana yang memadai
wlolsfoalulalelr[e
Kader Posyandu bersikap ramah dan memiliki pengetahuan yang memadai
Kecamatan/ Desa/ PKK/ Instansi terkait terlibat aktif dalam pelaksanaan
Posyandu (baik berupa dukungan dana, kebijakan, kehadiran, dll)
uw
12
[Saya mengetahui pentingnya bersalin di fasilitas kesehatan
(cek pengetahuan responden)
|Saya mengetahui pentingnya ASI Eksklusif bagi bayi usia 0 sampai 6 bulan
(cek pengetahuan responden)
13
[Saya dan/atau pasangan saya menggunakan alat kontrasepi (KB)
14
[Saya dan/atau orang di rumah saya merokok di dalam rumah
15
[Saya dan/atau orang di rumah saya sedang/pernah menderita TB Paru
16
[saya mengetahui tanda gejala TB Paru dan cara penularan serta pencegahan-
nya (cek pengetahuan responden)
17
[saya dan/atau orang di rumah saya pernah didiagnosis Hipertensi
18
Penderita Hipertensi harus meminum obat tekanan darah terus-menerus
|secara teratur
19
[Saya sekeluarga terdaftar sebagai anggota JKN
20
"ya mengetahui pentingnya memiliki KN dan prosedur pembuatannya
[a
Nama Responden,