Sécurité Sociale ese cheat! DECLARATION ET DEMANDE D’AFFILIATION D’UN ASSURE SOCIAL NUMERO D'IMMATRICULATION Lag Lisi tiirss L545 Numéro & recopier & partir de Ia carte nationale diimmatriculation ‘pour tout assuré deja immatriculé a la Sécurité Sociale DECLARATION DE L’EMPLOYEUR OU DE L’ORGANISME ASSIMILE bts Numéro Employour Vemployeur ou organisme assimilé soussigné (Nom. Prénom ou raison social) Déclare que Tassuré désigné ci-dessous est embauché & compler du (date de recrutement) En quallté Ue (profession uu situation Ue eosuré) Fait @ le ‘Signature et Cachet RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE Nom. . [est Dh ae Prenom Yt te at tf Nom de repoux Date de naissance Gos a tleudenalssance Lt lCommunedo Nofesonce..L-L 11 titi beri pyri rirr pr yy yr ri Witayn de nstaeance Lepraiairipirriritisrviriin Prénom du pare, Lririripiriiiis Nom de la mere, Li ed a ey Prénom de la mere. Leeritiritiriis Sexe Massculin ~ Ferninin Situation de famille Célibataire- Marié(e) - Veut(ve) - Séparé(e) - Divoreé{e) 1) Nationalité bapa. =} Adresse Complete Leper rrr rrp iris ee np fe Code postalRENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT __ CADRE RESERVE an i a ner = : een ean zd one fo Lye ml ‘ tes 8 Luin we : ee LaLa i i ee Lit e . on Lin a F are in phe eee ELT TA ene ae an Sli eas ia , renee ne ai i fein bu mT reir ree Lit zi i 4 eID ui REMARQUE | + Inserire ci-dessus, les enfants (légitimes ou reeueillie) d la charge de Vassuré ou de son conjoint. > Enfants igés de moins de 18 ans > Enfants agés de 18 & 20 ans, lorsqu‘ils sont en apprentissage ou scolarisés. > Sans limitation d”age, lorsque l'enfant est infirme ou atteint de maladie incurable. > Sans limitation d’Age, lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de 'assuré. Pour Vassuré de sexe féminin, ses enfants doivent étre inscrits dans le eas oft le pére n’ouvre pas droit & Vensemble ou & une partie des Prestations.RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROM —-_ CADRE RESERVE J f wom PRENOM CATE DE WAISOANCE i a ee eas 4 im Lut 4| er aaa — ; inde 1 Jt 1 eye j et Jt 1 4 m i] T Nom de Jeune file pour les femmes mars REMARQUE ¢ Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui méme assuré social, et il y @ liew de fournir dans ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur U’honneur de mon activité professionnelle. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE A le Signerede Pears I ie —— DATE DE NAISSANCE 80 : 1 poo uu \ ot i bog ses 1 wie ir poo ff 1 es! it pos uuu 1 DECLARATION DE LASSURE Lasurésounsigné (Nom et Prénom de Fass. Diéclore quo le informations fgurentsurla présente demande afilaticn sont exacte et completes. En outte, je m’engage & informer immédiatoment a calese de tout changement powvant intarvenir dans ma situation femiliale ou dans la situation sovio-professionnelle de Fun de les ayants aro.Numér ‘Situation oe far tatu Poston National Numé Date oe recrutoment i Numéro subsistant 7 Clase erengbco La Mose de plement... esl Cade banque ou 6.6. code ‘Numéro mutuals CADRE RESERVE ALA CAISSE| ro acte de nsissance ro emioyeur. vs Leer 1 nde VISA SERVICE IMMATRICULATION Assure immavicule provsoiement sous le numéeo Lette contre payeur batt) VISA SERVICE INFORMATIQUE sali ee ee Immatricuaton provisoire contrmée, at a signature, VISA SERVICE IMMATRICULATION Assure aie ie Noree Bxrsrcurne A) Cate demande d'effitaton dl ere obliguilrement accompagnse ‘tes places jinn suivants * 1 Une photocople dela carte nationale umapieulation pour tout ‘amr dja immuolutd dt Sure Socal 5 info Feito individ act eon que Vesuré 4. Une pc asian la qual ayant droit (hafal, attain sur ‘Hic tant ts chee) ee eee renee etary efi por mar a fiche dat ce By Jeindre un formulaire de chi ‘posal des preston. AvzenssemenT smplayeur on Vorganiame remplasant ex obtigations de empl jour bal, noct pbc de anton pobre par lao adresse soa ‘propre rompomtabied of a plat tard tas ets jours tabvant seertement cee decoration ct demande doffiation ment vine & y= a penne tet oma Ae tn oat, Demanpe p'AFFILiaTion Securrre Sociate Déposés par Nom Prtmone Nate te: Aupris de (Cocke et Sgnatire Agee Service: Date