TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-81 LINE DAVILA 6114 6253

LIDAV6114
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AÑO AÑO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 5.50 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 9.20 UF
Día cama cuidados intermedios 7.90 UF
Día cama Transitorio y Observación 90% en Clínica Dávila en Habitación Individual 2.60 UF
90% Sin Tope
Derecho Pabellón Estándar, Sin Tope 6.60 AC
Exámenes de Laboratorio
Imagenología 3.00 AC
Kinesiología Sin Tope
40.00 UF
Medicamentos 120.00 UF
90% en Clínica Dávila en Habitación Individual por evento
Estándar, Sin Tope 20.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 60.00 UF
por evento
Procedimientos 90% 3.00 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% con Médicos staff en convenio Clínica Dávila, 18.00 AC
Sin Tope
Visita por Médico Tratante Sin Tope 1.00 UF
Visita por Médico Interconsultor 1.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 4.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 2.00 AC 2.10 UF
Sin Cobertura Preferente 90%
30.00 UF
Quimioterapia 300.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
Copago Fijo 0.19 UF con Médicos staff en
Consulta Médica 0.60 UF
convenio Clínica Dávila
Procedimientos Sin Tope 2.00 AC Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% en Clínica Dávila, Sin Tope 2.00 AC
Imagenología 2.00 AC
70%
Kinesiología
2.00 AC 4.50 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista Sin Cobertura Preferente 2.00 AC 4.00 UF
Radioterapia 3.00 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2.00 AC 12.00 UF
Pabellón Ambulatorio 6.60 AC
90% en Clínica Dávila, Sin Tope 90%
Box Ambulatorio Sin Tope 6.60 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 90% 18.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.50 UF 3.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.55 UF 8.25 UF
1.30 UF por
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 32.50 UF
día
Día cama Sala Cuna 0.73 UF
Sin Cobertura Preferente 90% Sin Tope
Día cama Incubadora 1.58 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria 25% de la Cobertura General
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 11.00 UF en Clínica Dávila Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.75 UF 0.75 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robótico 90% 12.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Catastróficas
En servicio de Urgencia de Clínica Dávila, por atención integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
ATENCIONES DE URGENCIA URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Bicentenario y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes LINE DAVILA 6114

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4500 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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