UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA Facultad de Odontologia HISTORIA CLINICA —_No.Expediente NOMBRE: FECHA FECHADE NACIMIENTO LUGAR DENAGMIENTO] EDAD ] SEXO] ESTADO CIVIL OGUPAGION sy DOMITIO COLONIA TELEFONO FAMILIAR MAS GERCANO VIO RESPONSABLE DOMICILIO TELEFONO HISTORIA MEDICA MOTIVO DE LA CONSULTA, "ANTECEDENTES FAMILIARES HIGIENE GENERAL | ESTA EMBARAZADA?] TRIMESTRE INMUNIZAGIONES] BCG | DPT] SABIN] ANTISARAMPION | HEPATITIS | OTRAS: tasaauismo| si | no] atconousmo | si No | FARMACODEPENDIENTE No SIGNOS VITALES Ve PRESIONARTERIAL PULSO: FRECUEWOARESPIRATORIA | TEMPERATURA v ¥ ANTECEDENTES PATOLOGICOS (Favor de encerrar a respuesta) “ASMA si NO CFIEBRE DE HENO NO “TUBERCULOSIS NO “FIEBRE REUMATICA NO “FIEBRE ESCARLATA NO -SOPLO EN EL CORAZON NO “ENFERMEDAD CARDIACA NO “INFARTO DE CORAZON NO “SEAGITAAL SUBIR LASESCALERAS SI_—-NO “ANGINA DE PECHO SI NO. "PARALISIS SI NO “PRESION ALTA SI NO “PRESION BAJA SI NO. “ANEMIA Si NO SALERGIAS © URTICARIAS si NO “ULCERAS (Estomacal o intestinal) si NO. “ARTRITIS si NO “HEMORRAGIAS FRECUENTES si NO “SANGRADO AL TOSER si NO -MANCHAS EN LA PIEL si NO “MORETONES FACILMENTE sl NO -REUMATISMO sl NO -PADECE DOLOR DE CABEZA FRECUENTE Si NO -ENFERMEDAD VENEREA(SIFILIS, GONORREA) S| NO -ENFERMEDAD DE RINON O VEJIGA Si NO. SHEPATITIS: SI NO “DIABETES SI NO -SE INFLAMAN LOS TOBILLOS. SI NO -NERVIOSISMO SI NO -DEFICIENCIA DE ALGUNA VITAMINA SI NO “DESMAYOS. si NO “EPILEPSIA 0 CONVULSIONES Si NO “CATARATAS O GLAUCOMA Si NO -SANGRA MUCHO EN HERIDA © CORTADA Si NO -DIFICULTAD PARA TRAGAR: SI NO -ENFERMEDAD DE LA TIROIDES SI NO “RADIOTERAPIA SI NO “TRATAMIENTO PSIQUIATRICO SI NO -SEROPOSITIVO (Vil) SI NO -QUIMIOTERAPIA (CANCER, LEUCEMIA) SI NO -PROBLEMAS EN INTESTINO (PARASITOS) sl NO “SIGUE ALGUNA DIETA Si NO FIRMA DEL PACIENTE: REALIZO:ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS ESPECIFIQUE ‘SE CONSIDERA UNAPERSONAEN BUEN ESTADO] 5) | no DE SALUD ESTAO HAESTADO EN TRATAMIENTO MEDICO a | no THA SIDO HOSPITALIZADO EN ALGUNA OCASION st | No ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO a | no HANOTADO PERDIDA O AUMENTO DEPESOSIN | 5) | no. CAUSAAPARENTE. [ES ALERGICO AALGUN MEDICAMENTO O 3 | No ALIMENTO TIENE SED FRECUENTEMENTE DURANTEELDIA | 61 | nO TIENE DIFIGULTAD PARA RESPIRAR DESPUES a | no DELEJERCICIO HA PRESENTADO HEMORRAGIAS EXCESWAS 3 DESPUES DE UNA EXTRACCION O ACCIDENTE - EXAMEN DENTAL RUTA CLINICA Melee a eo ae ne er GG808888 | GO808005 Boreal ate stad @6eea8 | eesE8 68ES8 | 2899 DESSS | SESSO GOSSESSS | SSSSOSOA an sermnenes = ATIENDE:CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y ACEPTACION DEL TRATAMIENTO No. de Expediente, Chihuahua, Chih.a__ de de 20 1. Con esta fecha el personal médico odontolégico alumno de Ia institucién me realizaron una historia clinica, en la cual respondi en forma veridica, se me informaron los posibles riesgos y complicaciones que los tratamientos dentales conllevan y estoy consciente de que: a) La Facultad de Odontologia de la UACH, es una institucién docente, de investigacion y servicio ») En las Clinicas de la facultad se desarrollan practicas olinicas con la finalidad de conseguir abjetivos del plan de estudios de la carrera, dichas actividades clinicas solo se efectuaran en horas y fechas de actividad docente universitaria. c) El expediente clinico de todos los pacientes es propiedad compartida entre la Facultad de Odontologia de la UACH y el paciente y/o tutor. La Facultad tiene la responsabilidad de la custodia de la documentacién.clinica y su contenido. 4d) Los tratamientos serén-realizadas por alumnos (as) de la Facultad de Odontologia bajo la direccién y supervision de los profesores asignados a cada grupo de practicas clinicas. 2. Manifiesto que He recibido la informacién necesaria y oportuna , que he discutido con el facultativo y los alumnos encargados en mi caso, los procedimientos dentales para mi atencién ‘su propésito y su naturaleza, las alternativas razonables, las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento asi como los riesgos que implican reacciones alérgicas, hemorragicas, infecciones, reacciones secundarias al empleo de medicamentos o hasta la pérdida de funciones corporales o de la vida. 3.« Asumo los riesgos que por naturaleza de la practica de odontologia se puede derivar y que ‘no es posible anticipar. Entiendo que durante el procedimiento propuesto pueden presentarse condiciones imprevistas que a su vez requieran de procedimientos ‘adicionales, por lo que autorizo, en caso necesario se realicen. Comprendo que, en todo caso, siempre se actuara empleando los medios y procedimientos actuales es mas adecuado buscando el mayor beneficio de mi persona. 4 Por el presente documento, doy mi consentimiento y acuerdo a equipo de la coordinacién de las clinioas a quienes se designen como facultativos, ayudantes 0, @ 10s alumnos de la Facultad de Odontologia de la UACH, a efectuar las siguientes‘infervenciones. PROCEDIMIENTO FECHA NOMBRES FIRMA DEL PACIENTE4 KC Universidad Auténoma Ci, de Chihuahua ie Facultad de Odontologia ‘CRA-FORMATO DE RIESGO DE CARIES. Fado 7a Toad oe é Tiacrinaie z Placa/Calculo Generaliado Tocalindo Minimo a conden Can Cavs vibe zi 7 Caves nos ins Sas 5 We Faces eps a Te Fosasy sures profondas si No Taine dopa 3 We I Tesiones de mancha bona 5 We : gall een We iS 3. Historia Médica pe Sindrome de Searen i Ne in Mediamenoshipsshariss 5 Fadia wap a m 7 Hubior aero Tien ete comico sae Sie Soderegulmerte- beds eegSae ai reaRaae om 5 Anbienles Drape recent A a Facies protection Zavala we a Pasta Fluorada No Si Enjuague fluorado No a Chicles/Mentas con xilitol No. Si Tes delsbontone | Flujo salival Recomendado Opcional | Cals bacearo Reconendo I RIESGO DE CARIES: BAJO MEDIO ALTO EXTREMO : i g PRONOSTICO: BUENO REGULAR MALO & g & ELABOROiehsl fee ate «neue otekREGISTRO DE PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBA PARAMETRO NORMAL RESULTADO Viscosidad salival -Normal ygimal! showed feet Flujo saival en reposo 4 gotasen 60 segundos Flujo salival estimulado. ‘Ami. / min. Capacidad butfer de saliva estimulada - Media Alta PH reposo Seme ha recomendado llevar a cabo pruebas de laboratorio para determinar la cantidad y calidad de mi saliva asi como la cantidad de bacterias cariogénicas como parte de mi evaluacién de riesgo de caries. ‘Acepto que se me ha explicado en lenguaje claro los beneficios de estas pruebas y los riesgos de no realizarlas por loque: ‘Acepta que se me realicen las pruebas ‘oacente que se me realcen las pruebas ide laboratorio recomendadas de laboratoro y libero a mi dentista de toda responsabilidad Nombre firma Nombre y firma DESCRIPCION RADIOGRAFICA (ALETA MORDIBLE)ez SWOOUSYGO! coverBoppes onsiboe ‘AToRAISUOGS) CUBR FH ‘opeuopdnia on= [66 pepunoy k pepuenes * od opipied= (§7850] peg 8 equated svds1 nse) @P S062 aqueypas kugpesnersoy op 061P2)PLAN DE TRATAMIENTO RESTAURATIVO. 18 28 38 48 vv 27 37 47 16. 26 36 46 15 25 35 45 14. 24 34 44 13, 2B 33 43 2 22 32 42 i. 21 31 41 CONTROL DE LA ENFERMEDAD (RECETA)