1 (Anexa ne. 1 ormele metodalogicesprobte prin HG m.52201) ceanIcARe CERERE PRIMAR, penta acordarea indemnizatiei de crestere a copiluli / stimulentului de inserpie / indemnizafici inare / sprijinului lunar si alocatiei de stat pentru copii Doamnd / Domnule director alAJ.P.LS. Stimati cetdgeni, Statul roman, in conformitate cu prevederile constitupionale, doveste si vi ajute sit depasipi momentele speciale prin care trecet, dus. si familia dus, Pentru aceasta vit advesimn rugdmintea si cititi cw foarte mult atengie _formularul si sa completati cu sinceritate toate datele soficitate, conform indicapiilor de mai jos. fn cazul in care se solicita si alocatia de stat se va completa un singur formular. A. Acest capitol af cerenii se completeazit de citre soficitant. Dact soficitantul este persoana indieptagita sau reprecentantul familie, davele se vor completa fa Cap. C. Subsemnatulfa Al, DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUL Nume,_j 1. ga ka Prenume pia ijqoray 11 4-4 Actidemtitate*; 4 1) Seri eliberat de Tadatade |) oe Fania tearm [Paine saamatde ——PIsTovtmen de eae BEbulctin deideminte——P-pasaport Pst-peis ide oder temporart (CRecare de zenith [eteano de densa hPa de Mette wo lpsti-pexmis de gdere pe emi une CPs deride permanent ‘A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI Strada {yy 1 pourri boii Neo pa ay Bk 1 Se Ly 1g Apart. y Sector Ly Localitatea yo Judet yp pe bois A3, SOLICITANTUL ARE RESEDINTA (locul de sedere obignuiti) IN AFARA ROMANIEI: [Ej Da in tocalitaten ‘Ad, ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUI: Strada B. IN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: Persoani indreptatita Reprezentant legal al persoanel indreptafite Mandatar al persoanef indreptifiteC. Date privind persoana indreptapita C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI {NDREPTATITE *: Numey_y 14 porririiiiiiny Prenume,_y 1 pout L 4 Cetitente Romani sau Ditare) CNP Ly Lb pny Actidenticates yyy Seriay_y_y Nr eliberat de la data de (PPeniratcceniiromia CFenten coiea aT aa Diedocment de eae Jnbuleindeidenite— P-pespoet. [Pst pais de jederetemporart (CRecute de eden [r-carte de ideaiate Chr-care de ideatiate provizoie_]PSTL-germisdegedere pe eon ung (CRP ate de erin permanent C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI iNDREPTATITE *: Seada {yyy upp up errr pepper r rrp errr irriny Nr. BL Se. ‘Apart, Sector __y Localitaten |) i 1 1 14 Sudef yy py (C3. PERSOANA INDREPTATITA ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEI *: Gy xv [LJ Da, in ocatitaten C4, ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA ALE PERSOANEL INDREPTATITE *: Stade (ypu iiiirids pitidt Neco Bey yaa Localitaten __y 1 yy uy CS. DATE DE CONTACT *: Mobil C6. SITUATIA SCOLARA *: Caprica suai [Eljcencrate meas [Ejsuperioare C7. DACA ESTE PERSOANA CU DIZABILITATE *: (yu [Epa Ge vor atasa actele doveditoare: mandat postal/extras de cont/decizie/adeverint, ete. D1. SITUATIA PROFESIONALA A SOLICITANTULUI/ PERSOANEL INDREPTATITE ev Student* =] Lucritor agricol []] Independent Salariat* Somer* [Lucritor ocazional Pensionar* Far loc de mune [J casnie ~ JAltete "Be or ata deve, da cx, de a tea seolr, agate, organecompeteie D2. DACA LUCREAZA IN AFARA ROMANIEI? NU DA D3. DACA A LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE IN ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEI NASTERIL COPILULUI*? {in Romania {n perloada : ow Om In UE sau SEE, eta inperinda : (©) sata aevein ea ans apectoaes CUT pent Romina) D4. IN CELE 12 LUNI SUCCESIVE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DIN: enituri din salarii si [[“]Venituri din activititi — [L_Venituri din activitati_— [[_]Venituri realizate in asimilate salariilor independente ‘agricole, silvicultura si ‘perioadele asimilate piscicultura DS.DACA A FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI INTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE, ANTERIOR DATEL NASTERII COPILULUI*? DA-se va mentions CODUL jn perioada perioadei asimilate conf, ‘in perionda jo Lioitiis Anexel 1 (©) Se completeaz doar in stuf in care solictantal mu est persoena indrepih‘Vi rog si aprobati acordarea urmatoarclor drepturi: Indemnizasia de erestere a copilulul pind la varsta de: (Cjjporant ‘REI ANI(copil cu dizabilitate) 'Stimulent de insertic indemnizaie lunara pentru ingrifirea copilului cu varsta intre 3 - 7 ANI (copil eu dizabilitate) |Indemnizatic lunar pentru program de lucru redus [Sprijin lunar pentru ingrijire eopil 0 -3(2) ANT ‘Sprijin lunar pentru ingrijire copil 3(2) - 7 ANT 'Alocatia de stat pentru copit E, PENTRU COPIE: Lesumesipremme HEHE Pe Pep CNP yy Actidenttatem yy Seria NP Pentru copial sus menfionat, persoana Indreptfitl are calltatea de: Parinte Persoa cae aren ineonar cpil Hore Person care ate copitl in pasament Pavnteadopiv ] Persoant care are copill in plsament tn regim de urgents lu este persoani cu dizabilitate: Inu Da (ge va ataga copic dup certficatul de fncadrare fn gradul de handicap) borers bipiriririiy CNP Ly ty 1) Actidentitate™, Pentru copilul sus mentionat, persoana indreptiitd are ealitatea de: (H)parinte Persoand care are in ineredinfare copil 2. Name premune ITutore J) Persoana care ace copilul in plasament [Parinte adoptiv Persoant care are copilul in plasament in regim de urgent’ iu est persoan cu dz Na TE a oe vata cone du ceria decade in gral de handicap) porriiririiiig popiiriiiiiiig CNP pp pt ty Act identitater, Pentru copilul sus mentionat, persoana indreptiiti are calitatea de: 3. Nume si prenume 1 Pacinte Persoand care are in incredinjare copil HTutore Persoana care are copilul in plasament [Parinte adoptiv Persoanii care are copilul in plasament fn regim de urgent’ Copilul este persoana cu dizabilitate: {C1 da (oe va atasa copie dupt certificatul de incadrare in gradul de handicap) pririrrriiit 4, Nume si prenume ‘ pa CNP iy gp py Actidentitate®; 1 Seria, y Ney Pentru copia sus mentionat, persoana indreprait are calitatea de: parinie [J Persoans care are in ncredinjare copil __|Tutore Persoani care are copiful in plasament Pacote adopiv Persoun cae are copilul nplasament fn rgim de wrgcoté il ete persoand cu dizabilitate: Ni ’Da (se va tas copie dup cotfiatl de ineaare in gradul de handicap) Pers ea ron [Pera can ean apa ex came re I Cin deere ecm aca Bc — Abeneficiat de sprijin lunar in perioada dela pani la Nu a beneficiat de indemnizatia de maternitate/indemnizatia de crestere a copilului/stimulent lunar/de inserfie/indemnizatia lunari/sprijin lunar - PERSOANA INDREPTATITA <> Este asistent personal <> Nueste asistent personal <> Beneficiaz’ de indemnizafia previizuth Ia, Nu beneficiazi de indemnizatia previzutt Ia art, 42 art. 42 din Legea nr. 48/2006 din Legea nr. 448/2006 1. Persoana indreptititi se ocup’ de cresterea si ingrijirea copilului si locuieste impreuni cu acesta, copilul nefiind incredintat sau dat in plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public, falsul in declarafii, respectiv faptul e& declararea L, Cunosefind prevederile Codului penal eu privire necorespunzitoare a adeviirului fiicutd unui organ sau unei institufii de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie rispundere cit datele si informatiile prezentate corespund realititii. DataDECLARATIE A CELVILALT PARINTE (SOP/SOTE AL/A PERSOANE! INDREPTATITE) Subsemnatul (a) podriiiin [EjRomana sau (fara) Po ey Actidentitate®, yy Seri eliberat de Ta data de [Penta ee mln Difocant de eae fstbaietinde dette Passpors PSt-pemis de eee temporct Reet de eiens [cheated idetite __ClP-at deen provinie_[PSTL-pemis de yr pe esmen ang CRP care de ee perma bopiriiit 1 Se Lay Apart. A3._ ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUI: Strada yy uuu pioriririiiii Ne Lay Bey y Se yy ay Apart. | Localitatea | 4 4 4 Sudet yy) py pt Ad, DATE DE CONTACT: Mobily) 1 4 4 4 4 Kemal tt Declar urmitoarele: B.AM RESEDINTA (locul de sedere obisnuitii) iN AFARA ROMANIEL: Ono Qa IN AFARA ROMANIE] Nu (da C.LUCRI D. AM LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE IN ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEL NASTERIL ] COPILULUI*? | 2 [jin Romania {in perioada nu Opa ~ Jin UE sau SEE, Fivetia in perioada eeaoe a Boa DOD E. AM FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI INTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE, ANTERIOR DATEI NASTERI COPILULUL NU DA-- se va mentiona CODUL {in perioada perionde asimilate cont. in perioada Anexci 1 es enads a Ly mperiods yy pp) Libis F. BENEFICIEZ DE INDEMNIZATIE PENTRU CRESTEREA COPILULUUSTIMULENT Du Cunosednd prevederile Codului penal cu privire Ia falsul in declaratil, respectiv faptul ei declararea necorespunzitoare a adevirulul facut unui organ sau unci institufii de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie rispundere e& datele si informasille prezentate corespund realititii, Directia de Asistentii SocialA si Protectia Copilului Sector 5 este operator de date cu earacter personal. DataANEXA ~ PERIOADE ASIMILATE, Perioade asimilate: Cod lau beneficiat deh femnizajio de joma}, Stabiliti conform legi, sau a Tealizat perioade de stagiu de eotizare in sistema public de psi, n condi prevzute de atele normative eu caructer special cae reglementeazi concedierlecolective| -au afl inevidenfa ager judefene pentru Ocuparea fore de mune, respect a municpiulni Bucuresti, in vedersa] yy acordaitindemnizatei de soma) fu beneficiat de concedii 51 de indemnizafii de asiguriri sociale de sinitate previzute de Ordonanja de urgent a lGuvernutui nt, 158/2005 privind concediie si indemnizafile de asigurii sociale de sinitate, aprobath cu modificari si] 03 lcompletiri prin Legea nr. 399/2006, cu modificirile si completirileulterioare iu beneficiat de concedii medicale si de indemnizafit pentwu prevenirea imbolndvirlor si recuperatea capaci de| jmunca, exclusiv pentru situaile rezultate ca urmare a unor accidente de munci sau boli profesionale in baza Legi] 04 [46/2002 privind asigurarca pentru aeidente de munca si boli profesionale, republicaté fu beneficiat de pensie de invalidate, in condiile fei ws fe ald tn perioada de intrrupere temporaria actvitai, din inifativa angajatoruut rd Ineearea raportuui de muncl,| gg pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similae, potivit legit lou boactiviat do concediw gfindomnnizaia waar peniw ereiarea coptalat 3 fu benefiiat de concedi si indemniatie lunari pentru cresterea Sa, dupa cam, pentru Tagrjivea Copiulur cu handicap | _0® fu beneficiat de concediu fir platé pentru erestoea copifului w fe afl in perioada de 3 luni de fa incetarea unui contract de munca pe durata determinalé gi inceperea unui alt contact lde mines pe duratt detcrminals, aja cum este aceasta definita de Legea nr. $3/2003 - Codul munci, republicaté, cul 10 lmociticrie si competirileulterioare [au insoit soqul/sofiatimis/irimis in misiune permancntd in sri Tr fu efecruat sau efectueaza serviciu militar pe bar de voluntarat fost concentra, mobiliza sau in przonierat 2 [recventeazi, fri intreupere, cursurile de zi ale inviyiménului preuniversita, inclusiv in eadrul programului "A doua Jansa, sau, dupa eaz, universitar Is nivell studtilor universitae de Hcenfi ori de master, precum si ale invsmantuui Jpostuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit lei, in yar sau in stfinatate, inte-un domeniu recunoscut de] 13 [Ministero Educatie, Cercetitii, Tineretului i Sportlui, cu exceptia situaiet de inrerupere @ cursurilor din motive edicale ls caltatea de doctorand, tn condiile provlaue de Layea elucafiel najionals nk 1/2011, ca modifcanle yi Complete) g uiteroare fe allt in perioada cuprinsa inire incheierea unei forme de tnvijimant preuniversitar si Mneeperea tn acolagh an lalendaristic a unei alte forme de invijémént preuniverstar, cursuri de zi, organizate potrivit leg, freeventate firi| 15 nirerupere fe afin peroada cuprins ire absolviea cunurllr de 2 ale TnvAfimantului preuniversita organizat powrit legit sig lincepereainvatimmantului universtar, cursuri de 2, in acelasi an ealendarstic Je afia in perioada cuprins intr incheierea unei forme de invifimint universita, cursuri de 2i, cu sau fit examen de hicengs sau de diploma si inceperea in acelasi an calendarstic a unei alte forme de invafimant universtar,cursuri de zi] 17 forganizate potrivit gi, froeventate fir interupere be afld in perioada cuprinsd ire incheierca unei forme de invéjimint universitar, Ia nivelul Sudilor universitare del licenta sau de master, precum si ale inviiméntuli postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de vi, si inceperea, in] yg lcclasi an ealendaristic, a unei alte forme de invitimént universtar Ia nivelul studilor universitare de licenta sau de laser, cursuri de zi, organizate potrivit legi,freeventate fir intrerupere fe afl in perioada cuprinsi intreincheierea unei forme de invfimant postuniversitar, cursusi de 2 sinceperee tn acelas lan calendbarstic a unei alte forme de invatimant postuniversitar, cursuri de 2i organizate potrvitlegi,frecventae firs] 19 fnrerupere ke ails in perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor Invijimiotulul obligaioriu saa, dup caz, de Ia wbsolvirea| cursurilor de zi ale nvSsimantului preuniversitar, universitar la nvelulstuilor unversiare de licen sau de master sil 5g Jpostuniversitar la nivel de mastert, organizate potrivit leii, cu sau fri examen de absolve, in vederea angajérit or, {dupa caz, teceri in som, calculate incepind cu data de 1» luni urmitoarefinaliziriistudiilor fu beneficiat de concedi fra plati pentru a participa a cursuri de formare si perfectionare profesional din initiative) langujtorutui sau la care acesta sia dat acorul, organiza in condi leg le afl in perioada cuprinsé fire absolvirea cursurilor de 2 ale invijimintului medical superior, organizat potrivit legit] 45 [cu examen de licenta organizat in prima sesiune, si inceperea primului rezideniiat dupa absolvire