3 2 9 3 SSMU DAUD UW Colo RA Ona Lee UU Le Todos los campos de este formato son de caracter obligatorio, si para algun campo no ‘cuenta con informacién para la solicitud, por favor diligencie “No aplica” 0 “No informa” segin el caso que corresponda, DW Coopedae New SAS. Tipo de vinculacién: |Qctiente CRepresentante QAutorizado © Apoderado ©Tutor/Curador |OCodeudor QAmparado C)Avalista. Amparador (otro, ;Cual. Radicado El cliente tiene productos con la entidad: Osi cua [asesor comercial: ce: One Fecha de diligenciamient OCrédito Libre Inversién OCrédito Rotativo Plazo solicitado OCrédito Turismo Cupo Solicitado: $ meses NFORMACION PE mid Tipo de Documento: )¢.¢ OCE ON.L-T]N"Documento: Fecha de Nacimiento: | | Nombres Spel ico speltce: Nacionalidad: Gee. Wpegones We ios [Sénero: OF OM OT [Estado Civil: Soltero OCasado QUnién Libre Oviudo Oseparado ORetigioso (a) Nivel Académico: Primaria ©)Secundaria () Técnico ()Técnologo ()Pregrado ()Postgrado | Profesiér Direccién Residencia: Teléfono: Tipo de vivienda: C)Propia Familiar C)Arrendada No informa [Estrato: Celular: Zona de residencta Ciudad: Direccién Oficina u otra Feletono: Bt Celular: Cada: E-mail personals E-mail oficina Tipo de Documento: OC.C OC.E ON.LT]N"Documento: Fecha de Nacimiento: | | Nombre Primer Segundo lombres lapelido: apelige: Nacionalidad ‘Guudad de TT personas ae hijos Nacimiento: cargo: Nee hi [Género: OF OM OT Estado Civil: Soltero Ccasado QUnién Libre QViudo ‘Oseparado OReligioso a) Nivel Académico: (-)Primaria ()Secundaria () Técnico ()Técnologo ()Pregrado (_)Postgrado Profesiér Direccién Residencia: Teléfono: Tipo de vivienda: CPropia OFamiliar C)arrendada CNo informa [Estrato: Celular: Zona de residencia: Ciudad: Direccién Oficina u otra: Felefono: Bt Celular Crudade Email personals Email oficinasVinculo laboral: CEmpleado Independiente C)Rentista de capital ()Pensionado Nombre de la empresa 8 § | Forma de page: Frecuencia de pago: Cargor 3 [rr Fecha de ingreso: | | Actividad econémica: ‘ios de vd “OFie Ol © Presiacion de [sector fies de Tipo de contrato:)Fijo Olndefinido © Prestacion de [Sector ar, £ | Nombre de la empresa: 4 Be | NIT Fecha de constitucién: | | F a Sector 3 | Actividad econdmica: SEE arias SIENNA INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES Sueldo Basico $ Vivienda 5 Honorarios $ Gastos personales s Otros ingresos $ Obligaciones financieras Total de ingresos $ Otros egresos: s 2 Bescrpcon de vas grees) ota egress 5 4 Descripcion de otros egresos: 8 ACTIVOS [Actives corrientes $ PASIVOS A | Bienes races $ Obligaciones Financieras: | oy | Vehicutos 8 $ Otros pasves $ =| | otros activos $ Total actives $ Total Pasivos: $ Ze] ventas anvales: Fs declarante: Si ONo| Tipo de moneda: 35 | agente de retencién: Régimen Comin: CQ Simplificader © Marea Modelo: Placa: aldo de a deuda: § rea 5 BS) 8 | craae get deuce Valor comercial § 5 os Modelo: Placa: Saldo de la deuda: $ Pra| 5 I Entidad de ta deuda: Valor comercial: $ od | caese Valor ‘aldo ce Fey], | propiedad: Comercial: © ithipoteca: $ [Cludad: Pa nz Entidad fa : Direccién: Hipotecaria: 3 gece valor aldo de iudad: Ee] = | propiedad: comercial: $ ia hipoteca: § Chudaa! Direct Fes, TENS Os O Sia respuesta es amatva, por favor diligence a siguiente Realiza operaciones en moneda extranjera: ©)Si CNo__{nformation de tas operaciones tos productos en moneda extranjera) Fe San. O FapoNadeT © Cfxportador C importador Qinversiones QP389 S55 C)préstamos OPIFEEL, OO moneda extargera: ©Si_ONo | Pais: Ciudad: Moneda: Banco: NY cuenta:Tee | Nombres yapellidos: Parentesco: 3 | Direccién Teléfono: Ciudad Z| Nombres y apelidos: £ | Direccion Teléfono: ‘ciudad : Nombres y apellidos: 8 | Direccién Teléfono: Ciudad ea ‘Abono a cuenta: C)Si CNo| Titular de la cuenta: NTIce: Vator: § Entidad: N° Cuenta: DAhorros: (Ocorriente [AUTORIZACION DE DEBITO AUTOMATICO ‘Rutoras(amos) a COOPEDAC NEW SAS de conformidad com ls condiciones de uso del servicio de débito automstco, deforma voluntara y expresa para que a partir de ia fecha de aprobacion del producto aqui soliitado, se debite de la cuenta de ahorros cuenta Corrente WN delbanco ‘el valor minim mensualafavorde COOPEDAC NEW SAS. La presenie autorizacion estar vigente mientras mis obligaciones estén actvas yo hasta que sea revocada expresamente par el suscit. El valor a debitar deberd estar acorde con el plan de amortizacién y dems condiciones pactadas. [AUTORIZACION DESEMBOLSO ‘Autor irevocablemente a COOPEDAC NEW SAS para que el desembolio del crédito aprobado a mi nombre sea realizado, conforme als instruciones citadas en fa presente solicitud. Enel caso de compra de cartera de consumo, declaro que conozco y acepto, que me haré responsable po la cancelaci dels saldos que se encuentren pendientes de las obigaciones a micargo en las entidadesaribaindicadas ‘Adicionalmente declar, que conozco y acepto que, sel desembolso es realizado en cheque, los intereses sobre el crécito se cobraran a paride a aprobacin y deserbolsoy en consecuencia me obligo a retiar el titulo 2 partir del momento de aprabacion ‘AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO ‘Rutorzo a COOPEDAC NEW SAS, y/o a quien en e futuro ostente la calidad de acreedor de la abligacin por mi contraida con COOPEDAC NEW SAS para que con ines estadisticos, de contol, supervision, desarollo de herramientas que prevengan el fraude y de concimiento de mi comportamiento financier y crediticio por parte de los Usuarios de la informacion (definidos en la ley 1268 de 2008) y de informacion comercial reparte alas centrale de informacion fnancieray crediticia que operan en Colombia, el nacimiento, modifcacon, textincién y cumplimiento 0 incumplimiento de la obigacién contraida con COOPEDAC NEW SAS. La presente autorizacién incluye la posibilidad de sr consutado en as centrales de informacion asi como de obtener las referencias comerciales necesaias que permitan a ‘COOPEDAC NEW SAS tener un conocimiente adecuado sobre mi comportamiento en el desarrollo delasrelacionesfinancieras, comerciales ylo de servicios que haya adquiido ‘AUTORIZACION DE DESTRUCCION DE DOCUMENTOS ‘Autorza a COOPEDAC NEW SAS para que ene evento en que no me sea aprobado el rélitosolcitado,levea cabo la destruccién de todos los documentos que he aportado con la solicitud y los que haya frmado para el efecto. [AUTORIZACION PARA RECIBIR INFORMACION COMERCIAL DE PRODUCTOS Y SERVICIOS Y PARA QUE COOPEDAC NEW SAS PUEDA ‘COMPARTIR INFORMACION ‘Autorze a COOPEDAC NEW SAS para que urilce los datos que he suministrado para el estudio yevaluacién de crélitoy para el desarrollo Ge la relacion contractual correspondiente al producto y/o servicio que me sea aprobado. Asi como para informarme de novedades 0 ‘cambios en los mismos, envio de informacion sobre eventosyrealzacion de atos de promociony publicidad. Igualmente, podré actualizar Ininformaciin que he suministrado, desarolar herramientas de prevencin de raude y hacer estudiosestaisticaso de comportamiento ‘Asi como tambien por compartilos con susflialesylas demas entidades que hacen parte del Grupo Empresarial liderado por La Coope- raliva especializada de Ahorro y Crédito COOPEDAC, con el fin de que me puedan ser oftecidos otros productos y servicios afines a mis 4ustos y necesdades. Esta informacion podra ser compartida con entidades aiadas con el fn de darme a conocer informacién comercial Sobre nuevos productos y servicios Para todos los fines anteriores autorzo el uso demi e-mail, coreo postal tléfono, celular, SMS, redes Sociales 0 medios similares. Los extracts seran puestos a mi disposicion a través del medio virtual registre en esta solcitud, aclarando también ques! estoy interesado en recbirlos por otto medio Io indicare al personal de servicio alchente DECLARACION DE ORIGEN DEFONDOS Obrando en nombre propo y de manera voluntaiay dando certeza que todo o aqui consignado es certo, realiz la siguiente declaracién de fuente cle foros 8 COOPEDAC NEW SAS, con el propésito de que se dé cumplimiento lo sehalado en la circular O17 de 1997, ey 190 de 1995, Fstatuto anticortupcién ley 365 de 1997, Decreto 1651 de 1997 y dems normas legals concordantes para a utlizaién de los productos de crédito, 1.Los recursos que entrego para el pago de as obligacionesfnancieras provenen de as siguientes fuentes (Detalle Ge la ocupacién, ofcio profesional, actiidad, negocios, etc). 2. Los recursos que enlregue no provienen de ninguna lca de ls contempladas en el codigo penal colombiano o cualquier narma que modifique oadicione 3. No admit que terceros efectien pags mis obigaciones con recursos provenientes de actividades iictas contempladas en el cédigo penal colomblane o cualquier norma que modifiqueo adicione. DADES SUPERSOC VGIADOSUPERSOCIEDADES S| DECLARACION DEINFORMACION En cumplimiento de las disposiciones legales, Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013, declaro que he sido inforrado de manera laray ‘expresa de las inalidades con que se recopilan mis datos, del derecho a conocer, actualizar,corregir © suprimirlainformacién entregada, asi como que la Politica de Tratamiento de Datos Personales de COOPEDAC NEW SAS, Declaro que toda Ia informacién suministrada es RECEPCION DE INFORMACION Declaro com mi firma que COOPEDAC NEW SAS me ha informado sobre el contenido del contratoy lo ha puesto a mi disposicién en su pagina web wawnewsasco, el cual acepto, de manera libre y esponténea; asi mismo me obligo a consultar y revisar su contenido periddicamente Declaro con mi firma que me han suministrado la informacién comprensibe y legible del crédito 0 los créltos soliitados y que he ‘entendido los términos y condiciones ofrecidos por COOPEDAC NEW SAS, especficamente: Tasa de interés (periodicidad,tasaefectiva anual, tas fijao variable, en este caso variacion y margen, etc) Base de capital sobre a cual se aplica la tasa de interés. ~Tasa de interés moratoria, = Tarifas y costos asociados al eréito solicitado. “Las comisiones y recargos. -Elplazo, Derechos y obligaciones del Deudor. -Modalidad de la cuota (fja 0 variable) Forma de pago Periodicidad en el pago de interés (vencida o anticipada) “Tipo y cobertura de a garantia “Condiciones de prepago -Descuentos generados en el momento del desembolso ~ Acceso ala informacién relevante y necesaria para mi adecuada compresin. De acuerdo alo anterior, manifesto que se me informé acerca de los costosytafas asociados al produto, ls cuales acepto, Declaro que ‘conozco que puedo obtener ms informacién en a oficna principal de la entidad o consultar en wwwnewsas.co. Declaro que toda lainformacién suministrada es veraz. FIRMA. NOMBRE: CEDULI