STATUS UJIAN KEPANITERAAN IL KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKI ‘Tanda tangan Nama Mahasiswa NIM IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Agama ‘Tanggal Lahir Pendidikan Umur Alamat Jénis Kelamin ORANG-TUA / WALIY i . Ayah . Nama lengkap Agama Tanggal lahir Pendidikan ‘Suku bangsa Pekerjaan Alamat Penghasilan = Ibu - - Nama lengkap ‘Agama Tanggal lahir Pendidikan Suku bangsa Pekerjaan Alamat Penghasilan Hubungan dengan orang tua: Arak kandung / angkat/ tir /asuh * (Coret yang tidak pertu)RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Perawatan Antenatal : Trimester |...... x/bulan di... Trimester It ....2x/bulan di... . Trimester Ill...../bulan i . Penyakit Kehamilan : Hipertensi / DM / TORCH / lain-lain KELAHIRAN Tempatlahir : Rumah Sakit / Rumah Bersalin / Rumah / Lain-lain : Penolong persalinan : Dokter / Bidan / Dukun Terlatih / Tradisional / Lain-tain Cara persalinan : Spontan / Tindakan Penyulit Masa Gestasi : Kurang Bulan / Cukup ‘Bulan / Lebih Bulan Keadaan bayi Berat Badan Lahir .. Panjang Badan Lingkar Kepala Langsung / tidak langsung menangis Pucat / Biru / Kuning / Kejang ‘Nilai APGAR, Kelainan Bawaan ~-RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Gigi pertama : bulan Psikomotor * Tengkurap bulan —Berjalan .. bulan = Duduk bulan — Berbicara bulan * Berdiri bulan —Membaca / menulis bulanPerkembangan pubertas Perempvan Laki-laki * Rambut pubig. ¢ ..-..ssees tahun + Rambut pubis + Perubahan suara : * Payudara * Menarche --+ (bila ada jelaskan) Gangguan perkembangan ... Mental / emosi RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN DASAR UMUM. ULANGAN (UMUR) BCG DPT/DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA Kesan RIWAYAT MAKANANRIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR Diare Morbili Otitis Pasotitis Radang Paru Demam Berdarah Tuberkulosis Demam Tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi Lain-lain RIWAYAT KELUARGA | Tanggal Jenis Mati Keterangan Lahir__| Kelamin | Hidup | LahirMati | Abortus | (sebab) KesehatanData Keluarga Keterangan Ayah Wali Tou? Wali Perkawinan ke Umur saat menikah Konsangunitas Keadaan kesehatan Data Perumahan Kepemilikan Rumah Keadaan rumah Keadaan lingkungan RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama Keluhan tambahan : Pribadi/ Kontrakan : Ukuran / type: .. Dinding terbuat dari : Atap terbuat dari: Ventilasi : Jarak septic tank ke sumber alr bersih Lain-lain : Lain-lainRiwayat Perjalanan Penyakit Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Lain / orang lain serumah PEMERIKSAAN FISIK Tanggal PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum Tanda vital Data Antopometri Frekwensi nadi Tekanan darah Frekwensi nafas ‘Suu tubuh Berat Badan Tinggi Badan Lingkar lengan atas : PEMERIKSAAN SISTEM “Kepala Bentuk Rambut dan kulit kepala Mata Telinga Hidung Mutut © Bibir © Gighgeligi Jam - /menit .mmHg J menito Lidah o Tonsil © Faring Leher Thoraks = Dinding thoraks * Paru o Inspeksi . © Palpasi o Perkusi o Auskultasi * Jantung o. Inspeksi o Palpasi o Perkusi © Auskuitasi Abdomen © Inspeksi o =Palpasi o Perkusi | Auskultasi Anus dan rektum Genitalia i Anggota gerak Kiri Kanan + Atas = Bawah Tulang belakang Kulit Kelenjar Getah BeningPEMERIKSAAN NEUROLOGIS Nervus Cranialis Pemeriksaan refleks. Refleks fisiologis ... Refleks patologis PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah tepi LED Hemoglobin Enitrosit Leukosit Trombosit Hematokrit Lain-tain Wara pH Eritrosit Leukosit= Bakteri * Sedimen Tinja Lain-lain RINGKASAN (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Laboratorlum) Anamnesis : Pemeriksaan Fisik . Pemeriksaan Laboratorium 10DIAGNOSA KERJA. DIAGNOSA BANDING PEMERIKSAAN PENUNJANG PENATALAKSANAAN Rawat inap / Jalen (Coret Yang Tak Perlu) Diet Obat-obatan : IVFD IV7IM MM / anPROGNOSIS Jakarta, Penguji! Penguyji I (dt (ar. 12