PEMERINTAH KABUPATEN BATANG SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : 810/130/2018 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN BATANG FORMASI TAHUN 2018 DASAR : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2018 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil Dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018; 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2018 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018; 6. Keputusan Menteri Aparatur Sipil Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 286 Tahun 2018 tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara Di Lingkungan Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2018; 7. Keputusan Bupati Batang Nomor 871/520/2018 Tahun 2018 tentang Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2018. Dengan ini diberitahukan bahwa _Pemerintah_ Kabupaten Batang _akan menyelenggarakan seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Indonesia 2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat melamar; 3. Tidak perah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit | TentaraNasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 5. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan; Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar; 9. Berkelakuan baik; 10. Sehat jasmani dan rohani; 11. Tidak pernah_—mengkonsumsi/menggunakan _narkotika, _ psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah; 12. Pelamar hanya dapat mendaftar 1 (satu) kali di portal nasional CPNS 2018; 13. Pelamar berasal dari Perguruan Tinggi dan Program Studi yang terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)/Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes) saat kelulusan. 14, Peserta seleksi yang dinyatakan lulus wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS, dan apabila tetap mengajukan pindah sebelum waktu yang telah ditetapkan, maka dianggap mengundurkan diri. I. PERSYARATAN KHUSUS 1. Formasi lulusan terbaik berpredikat dengan pujian (Cumlaude) a. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat_ dengan pujian (cumlaude) dan _berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan; b. Calon pelamar dari lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat mendaftar setelah memperoleh penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusannya setara dengan angka skala 4 dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi; 2. Formasi Disabilitas a. Disabilitas adalah pelamar yang berkebutuhan khusus/memiliki keterbatasan fisik dengan kriteria : - mampu melihat, mendengar dan berbicara dengan baik; - mampu melakukan tugas seperti menulis, mengetik, menganalisa, menyampaikan buah pikiran dan berdiskusi; - mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu berjalan selain kursi roda. b. Calon pelamar wajib melampirkan surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/ tingkat disabilitasnya;3. Eks Tenaga Honorer Kategori 2 a. Diperuntukkan bagi Eks Tenaga Honorer Kategori 2 yang terdaftar dalam database Badan Kepegawaian Negara dan memenuhi persyaratan perundang-undangan sebagai Tenaga Pendidik atau Tenaga Kesehatan; b. Usia paling tinggi 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2018, masih aktif bekerja secara terus-menerus sampai sekarang; c. Bagi Tenaga Pendidik minimal berijazah Strata 1 yang diperoleh sebelum pelaksanaan seleksi Tenaga Honorer Kategori 2 pada tanggal 3 November 2013; d. Memiliki tanda bukti nomor ujian Tenaga Honorer Kategori 2 Tahun 2013, dan e. Memiliki Kartu Tanda Penduduk. II. JENIS JABATAN, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN Alokasi formasi sebanyak 460 dengan rincian: 1. Formasi Khusus 49, terdiri dari: a. Eks Tenaga HonorerK2 0: 21 b. Putra-putti lulusan terbaik dengan Pujian (cumlaude) > 2B cc. Penyandang disabilita 25 2. Formasi Umum 411, terdiri dari a. Tenaga Guru 2 281 b. Tenaga Kesehatan 2 126 cc. Tenaga Teknis : 4 Secara terperinci sebagaimana lampiran pengumuman ini. IV. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pengumuman lowongan formasi yang dibutuhkan pada penerimaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Batang dapat dilihat pada situs https://batangkab. go.id/ dan https://sscn.bkn.go.id/; 2. Pendaftaran CPNSD Pemerintah Kabupaten Batang akan diinformasikan lebih lanjut melalui situs https://batangkab.go.id/ dan https://sscn.bkn.go.id/; 3. Calon pelamar seleksi penerimaan CPNSD wajib memiliki surat elektronik (e- mail) yang masih aktif/berlaku dan wajib mempersiapkan NIK (Nomor Induk Kependudukan), Nomor Kartu Keluarga, dan/atau NIK Kepala Keluarga yang tercantum sesuai pada Kartu Keluarga Calon Pelamar; 4. Pendaftaran dan unggah dokumen persyaratan dilakukan secara online melalui situs SSCN 2018 di https://sscn.bkn.go.id/ dengan menggunakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan Nomor Kartu Keluarga atau NIK Kepala Keluarga (NIK KK). 5. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu Keluarga_calon pelamar, agar menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil sesuai KTP Pelamar. 6. Jika pelamar telah berhasil melakukan pendaftaran ke Portal SSCN 2018 selanjutnya harus mencetak Kartu Informasi Akun sebagai bukti bahwapelamar berhasil mendaftar ke Portal SSCN 2018, dan kartu tersebut agar disimpan dengan baik; Dokumen persyaratan yang harus_~—diunggah_~—smelalui_ situs https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil; Pas foto terbaru ukuran 3x4 tampak depan dengan latar belakang merah; Swafoto/se/fie dengan menunjukkan kartu informasi akun SSCN 2018 dan KTP/Surat Keterangan dengan data pada kartu menghadap kamera; Asli Ijazah yang dipersyaratkan; Asli Trankrip nilai dari ijazah yang dipersyaratkan; Asli Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Batang, diketik menggunakan komputer, bermeterai Rp 6.000,- dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam, sebagaimana format yang dapat diunduh pada situs https://batangkab.go.id/; Dokumen lain-lain : 1) Surat Akreditasi PTN maupun PTS yang dikeluarkan oleh BAN-PT /Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes) sesuai dengan tahun kelulusan; 2) Bagi tenaga kesehatan : a) Surat Tanda Registrasi (STR) bagi tenaga kesehatan sesuai dengan keahliannya yang dikeluarkan oleh : ~ Bagi tenaga Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)/ Konsil Kedokteran Gigi Indonesia (KKGI); - Bagi tenaga Apoteker dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional (KFN); - Bagi tenaga Kesehatan lainnya dikeluarkan oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) atau Lembaga/Instansi yang berwenang. b) Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak buta warna”, dari dokter rumah sakit pemerintah. 3) Khusus bagi penyandang disabilitas melampirkan surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya; 4) Khusus bagi pelamar jabatan tenaga guru yang telah memiliki sertifikat pendidik yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan, wajib dilampirkan; 5) Khusus bagi pelamar cumiaude melampirkan surat keterangan/ sertifikat yang menyatakan lulus cumlaude apabila keterangan lulus cumlaude tidak tercantum pada ijazah/transkip; 6) Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori 2 melampirkan surat keterangan masin aktif bekerja secara terus-menerus sampai sekarang;vil. 8. h. Dokumen sebagaimana huruf a sampai dengan huruf g diunggah dalam bentuk softcopy, dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Untuk dokumen huruf a sampai dengan huruf f menggunakan format 3PG dengan ukuran maksimal 200 Kb dan diunggah sesuai kolom masing-masing; Untuk dokumen huruf g digabung menjadi satu menggunakan format PDF dengan ukuran maksimal 500 Kb dan diunggah pada kolom Dokumen lain-lain Semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran diisikan secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen asli. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka pelamar dinyatakan gugur dan tidak diproses lebih lanjut. 2 PERSYARATAN PENDAFTARAN 1 Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (skala 4,00) dikecualikan untuk formasi Eks Tenaga Honorer Kategori 2 tidak ada batasan IPK. Pelamar Jabatan Tenaga Kesehatan : a. Wajib melampirkan Asli Surat Keterangan tidak buta warna dari dokter pemerintah; b. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)/Surat Ijin Perawat (SIP)/Surat Ijin Bidan (SIB) yang masih berlaku; PELAKSANAAN SELEKSI ADMINISTRASI ti Seleksi administrasi berdasarkan hasil verifikasi dokumen pada situs https://sscn.bkn.go.id/; Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi wajib mencetak kartu peserta ujian pada situs https://sscn.bkn.go.id/; dan Kartu peserta ujian wajib dibawa pada saat pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar untuk diverifikasi oleh panitia. PELAKSANAAN SELEKSI DAN PENYAMPAIAN HASIL SELEKSI 1. Jadwal dan tempat pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang akan disampaikan melalui situs https://batangkab.go. id/ dan https://sscn..bkn.go.id/; Materi yang diujikan a. Seleksi Kompetensi Dasar yang terdiri dari: ~ Tes Intelegensi Umum (TIU); - Tes Wawasan Kebangsaan (TWK); dan ~ Tes Karakteristik Pribadi (TKP). b. Pelaksanaan seleksi menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT). Nilai ambang batas Seleksi Kompetensi Dasar paling sedikit 298 (dua ratus sembilan puluh delapan) dengan rincian sebagai berikut: a. 143 (seratus empat puluh tiga) untuk Tes Karakteristik Pribadi; b. 80 (delapan puluh) untuk Tes Intelegensia Umum; dan 5s 2 ° 8 S GB c. 75 (tujuh puluh lima) untuk Tes Wawasan Kebangsaan. Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar bagi pelamar Lulusan Terbaik Berpredikat dengan Pujian (Cumlaude) paling sedikit 298 (dua ratus sembilan puluh delapan), dengan nilai TIU paling rendah 85 (delapan puluh lima); Nilai kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar bagi Penyandang Disabilitas paling sedikit 260 (dua ratus enam puluh), dengan nilal TIU serendah-rendahnya 70 (tujuh puluh); Nilai_kumulatif Seleksi Kompetensi Dasar bagi formasi jabatan Dokter Spesialis paling sedikit 298 (dua ratus sembilan puluh delapan), dengan nilai TIU sesuai passing grade, Prinsip penentuan kelulusan peserta Seleksi Kompetensi Dasar didasarkan pada nilai ambang batas kelulusan (passing grade), Apabila peserta seleksi memperoleh nilai kelulusan yang sama setelah integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang, maka penentuan kelulusan akhir secara berurutan didasarkan pada: a. Nilai total hasil Seleksi Kompetensi Dasar yang lebih tinggi; b. Apabila pada poin (a) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan secara berurutan- mulai dari nilai TKP, TIU, dan TWK; c. Apabila pada poin (b) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan pada nilai IPK bag! lulusan Diploma/Sarjana/Magister; dan d. Apabila pada poin (c) masih sama, penentuan kelulusan didasarkan pada usia tertinggi. . Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), dengan ketentuan: a. Jumlah peserta yang mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang adalah 3 (tiga) kali jumlah kebutuhan masing-masing jabatan berdasarkan peringkat nilai Seleksi Kompetensi Dasar; b. Dalam hal terdapat beberapa peserta yang memperoleh nilai Seleksi Kompetensi Dasar yang sama pada 3 (tiga) komponen sub tes dan berada pada ambang batas jumlah kebutuhan formasi, maka terhadap peserta dimaksud diikutkan Seleksi Kompetensi Bidang; dan c. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang menggunakan sistem CAT. . Bobot nilai Seleksi Kompetensi Dasar sebesar 40% dan Seleksi Kompetensi Bidang sebesar 60%; . Dalam hal kebutuhan formasi umum tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta yang mendaftar pada formasi khusus pada jabatan dan kualifikasi pendidikan yang bersesuaian serta memenuhi passing grade peringkat terbaik; . Dalam hal kebutuhan formasi khusus tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta yang mendaftar pada formasi umum pada jabatan dan kualifikasi pendidikan yang bersesuaian serta memenuhi passing grade peringkat terbaik; dan . Kelulusan akhir ditentukan berdasarkan hasil integrasi nilai SKD dan SKB oleh Panitia Seleksi Nasional. VIII. LAIN-LAIN. 1. Ujian dilaksanakan dengan sistem Computer Assisted Test (CAT)Jadwal pelaksanaan ujian yang meliputi hari, tanggal dan jam pelaksanaan serta lokasi ujian akan disampaikan melalui situs https://sscn.bkn.go.id/ dan https://batangkab.go.id/; Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi : a. Asli Kartu Peserta Ujian Tahun 2018 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku. Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Peserta Ujian dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) tidak diperkenankan mengikuti ujian dan dinyatakan gugur; b. Peserta wajib mengenakan pakaian : atasan kemeja lengan panjang warna putih polos (bukan kaos), bawahan hitam/gelap (bukan jeans) serta bersepatu; Peserta yang tidak mengenakan pakaian sesuai ketentuan, tidak diperkenankan mengikuti ujian dan dinyatakan gugur; c. Selain Kartu Peserta Ujian dan KTP, peserta tidak diperbolehkan membawa lat komunikasi, jam tangan, dompet, tas dsb. ke dalam ruang ujian. Peserta hadir tepat waktu sesuai jadwal, peserta yang tidak hadir untuk mengikuti tes sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan alasan apapun, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur. . Pelamar Formasi Tenaga Guru: a. Pendaftar formasi umum jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik yang dikeluarkan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, tidak diperlukan mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang; b. Sertifikasi pendidik sebagaimana dimaksud huruf a ditetapkan sebagai pengganti Seleksi kompetensi Bidang yang nilainya sebesar nilai maksimal Seleksi Kompetensi Bidang; dan c. Pendaftar formasi umum jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik baru bisa memanfaatkan nilai maksimal dimaksud huruf (b), apabila yang bersangkutan memenuhi_nilai passing grade Seleksi Kompetensi Dasar dalam batas jumlah formas|. Khusus bagi pelamar disabilitas harus bersedia hadir pada saat verifikasi persyaratan untuk memastikan kesesuaian formasi dengan tingkat/jenis disabilitas yang disandang sesuai undangan dari panitia seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Batang; Jika peserta yang dinyatakan lulus, pada saat _melengkapi persyaratan administrasi tidak bisa menunjukkan dokumen asli ditemukan adanya pemalsuan dokumen, akan dikenai sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta secara otomatis dianggap gugur dan rangking berikutnya dinyatakan sebagai pengganti; Seluruh tahapan pelaksanaan_seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Batang tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun dan keputusan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2018 Pemerintah Kabupaten Batang bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; Kepada masyarakat agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu. yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap 7tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan bentuk lain; sejumlah uang atau dalam 10. Pemerintah Kabupaten Batang tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum yang mengatasnamakan Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2018; 11, Panitia membuka nomor pengaduan melalui nomor 0813 2651 9080 (hanya dalam bentuk WhatsApp Chat) atau telepon (0285) 4493224 pada hari dan jam kerja. IX. TAHAPAN PELAKSANAAN NO TAHAPAN /Pengumuman TANGGAL "19 September 2018 | Pendaftaran online dan unggah dokumen Pengumuman hasil seleksi admi Cetak nomor ujian secara online Lihat pada situs : Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) https://batangkab.go.id/ dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Integrasi nilai SKD dan SKB si 1. 2. iz 2 3 a 5 6 | Pengumuman Seleksi Kompetensi Dasar 7 8 9 10| Pengumuman kelulusan akhir (online) Pemberkasan bagi yang dinyatakan lolos seleksi https://sscn.bkn.go.id/ Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui pelamar CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang. Informasi lebih lengkap mengenai rincian formasi dan syarat pendaftaran CPNS dapat dilihat melalui portal atau tus _https://batangkab.go.id/ dan _https://sscn.bkn.go.id/ serta dapat menghubungi panitia pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Batang melalui nomor telepon seluler 0813 2651 9080 (hanya dalam bentuk Whatsapp Chat) atau telepon (0285) 4493224 pada hari dan jam kerja: Hari Senin s/d Kamis pukul 07.00 s/d 16.00 WIB . Hari Jumat pukul 07.00 s/d 11.00 WIB Dikeluarkan. di Batang Pada tanggal 26 September 2018 19630403 198903 1 011LaMIRA PENGUMUMAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAL [NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN BATANG FORMASI TAHUN 2018 NoMoR "" B1O/Lsa/2018 TANGGAL 26 SEPTEMBER 2018 DAFTAR FORMASI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BATANG ‘TAHUN 2018 mona INIT KERIA PENEMPATAN No. NAMA JABATAN kuattrmasr penprprkan | ALOKASE [UNTTKEROA PENEMPR i z z FFORMAST KHUSUS. o laa |EXS TENAGA HONORER-K2 a | Pang ronda $1 (srt 1) Ison Hagen d ngtungan Dinas Penta don s[rewaa cues [ebetum olan woverber2013 | 7* | ?Iketuaayean rang rendanO- (Opera) 2 TENAGA KESEHATAN Jang Kesehatan sebeum buen | 0 JPustesmas 6 Ungkangan Das Kesehatan Iovember 2013, (a2. |pureaypurer wuwusan |TERDATK DENGAN PUIIAN a \ccumavoey [a2 [TENAGA GURU 2 1 fue KeLas |s1 peso 7 | 1 [so mecena pRovoNANGGAN 05 KEC. BATANG 1. so meen PRovONANGGAN 01 KEC. BATANG 1 |S0 MEGERI BAWANG 02 KEC. WARS 1. [so meGeRI woNDDODRO 01 KEC. LADO 1 [So MEER! EAKALAN KEC. KANDEMAN 1 [so ween sure o1 Kec. Suna 1 [so Neen eaLiB0vo o1 rec. THUS 2foueu Pat st eat 5 | 1 [somecens eauman 06 Kec. exTAG 1 [So neces KASEPUMAN 01 KEC. BATANG 1 [So mEGERI PROVONANGGAN 11 KEC. BATANG 1. [so nEGeR sTWATU 01 KEC. WONOTUNGCAL 1 [sven earan 'a2.2 [TENAGA KESEHATAN ° 1JooxeR AML PERTANA looxter 2 | 1 fesuumeuns 1 fasuo axranc 2|DORTER SPESTALIS ANAK ARLE loo re sPeStALIS ANAK tf frsuo ann PcRrama 5 lod JPERAWAT AML PERTAMA 5-1 KEPERAWATAN + NERS 4 | 2 frsuoearans 7 2 |asuo NPuNG fswirramaw avarpenrama [st KESEHATAN LncxUNGAN 2 | 1 fesuoaatans 1 fasuo uneuns la2.a [renaca Texnis 2 1/PeUATA RUANG AML PeRTANA [5-1 PLANOLOGE 1 [1 [otas Perenaan uur oan PeNATAAN RUANG an 1 | 1. [unas PesINOUSTRIAN, PEROAGANGAN, KOFERASI DAN aren etre Jusaia KECIL MENENGHH [a3._|PENYANDANG DISABILITAS 5 _ (a3. [renaca GuRu a sfourv ear -1 pat 1 [1 [so necent waresaur 01 KEC. exTANG /a3.2 |TENAGA KESEHATAN L 1[APOTEKER AHL PERTAMA lwrorexcr 1 fasuo axtanc 1 fasuo.umpuns PRANATA VABORATORIUM = = a Jo. annus reser 2 | 1 fesuogarans 1 fesvo unpune 8. |rormast uum joa [renaca Guru 201No. NAMA JADATAN. ‘UNIT KERJA PENEMPATAN lounu wea so NEGERI BANDAR 02 KEC. BANDAR [sO NEGERIGINANGUN 01 KEC. BANDA 0 NEGERI WONODADI 02 KEC. BANDAR sO NEGERI RLLWIH OL KEC. BANDAR sO NEGERI BATION®O 01 KEC. BANIOAR SO NEGERI ATIONGO 02 KEC. BANA SO NEGERI BINANGUN 02 KEC. RARDAR | MEGERI TOMBO 02 KEC. BANDAR ls NeGERI WONOMERTO 01 KEC. BANDAR 0 NEGERI WONOMERTO 02 HEC. BANDAR so NEGERI UW 02 KEC BANOAR so NEGERI rLUWIH 03 KEC. BANOAR |SO NEGERI WONOSEGORO 01 KEC. BANDAR [so cc ToMBO 01 EC. BANDAR so neces Buty 02 KEC. exYUPUTIN so MeGERI DLINAS 01 KEC. BAKYUPUTIN So NEGERI KEDRWUNG 02 KEC. BARYUPUTIN so neces KEDRWUNG 04 KEC. BANYUPUTIN Jso Neer UAVUNG 02 KEC. BANYUPUTIN so necera PenutaDaN KEC GARYUPUTIM so neceRr Semoun o2 KEC. saNYUFUTIN lo recent SAMGONG 01 KEC. BATANG [0 NeGeRa KARANGASEM 08 EC. BATANG Iso neceR ARANGASEM 03 KEC. BATANG Iso neces PASUSUKAN REC. BAWANG [so neceRt siDOHARIO 03 KEC. BAWANG [so NEGERI BAWANG 03 KEC. BAWANG eee [so NEGERI PURBO 02 KEC. SAWANG eo neces sacra 02 FE. ana Jo nese soowwt002 EC. ewan Jo nese ear rec: Banas 50 ReGEBNTRO MLV REC BAWANG so nec eaNTENO2 FEC. ANS so nese ca 0 KE. awn eo neces oc 01x. aan eo nese OLE 03 KE. aMANG eo neces yes 0 FEC. AAS fo nese nO sans 50 necn ATEN OS REC. ANG bo necent G00 EC EAWANG fs necent sack. aA so necent cai 01 EC. WN eo nec! ARPRANG REC. WANS eo necent samo oc. nwa fo rece xen ec. D0 [so neces KETELENG 02 KEC.BLADO NEGERI KETELENG 03 KEC. BLADO [so neGeRt KEFUTON Ot KEC. BLADO [so necenr iso Kec. L100 [so nec KEPUTON 02 KEC. LADO [so WEGERI WONOBODRO G2 KEC. BLADO ls EGER! BLADO 02 KEC. BLADO so EGERI PESATREN KEC LADO so WEGERI WONOBOORO 03 KEC. LADO [So neceRr BESANI KEC. BLADO [so meen! Geman Kec. LADO NEGERI SETUL REC. GRINGSING ls neces KEBONDALEM 02 KEC. GRINGSINGNAMA JABATAN. KUALIFIKASI PENDIDIKAN ‘ALOWAST ‘UNIT KERDA PENEMPATAN I NEGERI PLELEN 02 KEC. GRINGSING so McGERI RETANGGAN 02 KEC. GRINGSING lo ccs KARANGANOM O2KEC. KANDEMAN ls WEGERI TEGALSARI OS KEC.KANDEMAN so WEGERI WIUNGHEGORO 02 KEC. KANDEMAN [so NEGER BOTOLAMBAT 02 KEC. KANDEMAN so WEGERI YARANGGENENG 07 KEC. KANDEMAN lab NEGERI TEGALSARI 4 KEC. KANDEMAN [so NEGERI UNNGMEGORO 01 KEC. KANDEMAN [so NEGRI WONOKERSO 02 KEC. KANDEMAN [so NeGERI KARANGANOM OL KEC. KANDEMAN [0 necess DEPOK 02 KEC. KANDEMAN. [co NEGERI KANOEMAN O1 KEC. KAMDEMAK [so NEGERI DEPOX 01 KEC.KANDENAN [so NEGERI TEGALSARU 02 KEC.KANDEMAN [sO NEGERI LOBANG G2 KEC. LIMFUNG Io ReGen! GABADAN 02 HEC. LIMPUNG. Iso NEGERI WONOKERSO 01 KEC. LIMPUNG so WEGERI DUSEN 01 KEC. LIMPUNG [so NEGeRE KALISALAK 03 KEC. LIMPUNG [SO NEGERI PLUMBON KEC. LIMPUNG {so NEGRI WONOKERSO 02 KEC. LIMPUNG [so NEGRI GEMUNLOS KEC. PECALUNGAN [so NEGERI PECALUNGAN 02 KEC. PECALUNGAN |SO NEGERI SELOKARTO 02 KEC. PECALUNGAN |SO NEGERI BANDUNG O1 KEC. PECALUNGAN so NEGERI GEMUH 02 KEC. PECALUNGAN [so NEGERI GUMAWANG 03 KEC. PECALUNGAN |sD NEGERI PECALUNGAN 01 KEC. PECALUNGAN sO NEGERI GEMUM 01 KEC. PECALUNGIN [sO NEGERI GUMAWANG 02 KEC. PECALUNGAN 0 NEGERI RANDU Ot KEC. PECALUNGA s® NEGERI PRETEK 01 KEC.PECALUNGAN |SD NEGERI SEMAMPIR 02 KEC. REBAN [SO NEGERI KUMESU 01 KEC. REBAN |SO NEGERI FOLODORO KEC. REBAN [0 NEGERI SUXOMANGLI 02 KEC REBAA 0 NEGERI CASLIKAR KEC. REBAN so NEGERI KEPUNOUNG KEC REBAN so WEGER! MOSOTENGN 03 KEC REBAN so WEGERI NGROTO KEC. REBAN so NEEL PACET KEC. REBAN [0 NEGERI PADOMASAN OL KEC. REBAN |S NEGERI PADOMASAN 02 KEC. REBAN so NEGERI SEMANPIRO1 KEC REGAN |so NEGER GONDANG 03 KEC. SUBAH [So NEGERI KEMIRI 06 KEC. SUBAN [SO NEGERI KURIPAN 01 KEC. SUBAH [so WeGeRE KURIPAN 02 KEC. SUBAH Iso NEGERI SuBAH 02 KEC. SUBAH so NEGERL DURENOMBO 02 KEC. UAH ‘so NEGERI GONDANG 04 KEC. SUBAM Iso neceRL JATISARL 03 EC. SUBAM. Iso NeGeRI SENGON OF KEC. SUBAH | NEGERI TEGALOMBO 02 KEC. TERSONO [so Noe BABTENG KEC.TERSONO [so weer Bown 01 KEC. TERSONO | ncn GONDO 01 KEC. TERSONO. [sD NEGERI KUNGGAN OF KEC. TERSONO‘ALORAST ae ‘UNIT KEROA PENEMPATAN = Tb near coe FEE TESORO 1 {So NEGeRI SUMURBANGER 01 KEC. TERSONO 11 SO NEGERI TEGALOMBO 01 KEC. TERSONO sonecen saver 2 Ts so nce noNoREN 2 eC. TS JSo NEGERI SIMBANGIATI KEC. TULIS [so NEGERI KEDUNGSEGOG 02 KEC. TULIS 1 fonecen nee Tus 1 fonecen macnn 1 REC Ts 1 fovea econoteo 61 ac wus 1 fs nese wanciniTN O .TaGS 1 fonecen xenconons0 3 ec Ts 1 fovea sero us 1 fonecen stmeesno1 ree THus 1 fo wecen amet EC UNAS {owen soone0 0 Ec. Was 1 oo ween warns 0. WARNE 1 fo necent i xc wanncasen 1 feo nee sb ec wanna 1 fb necen 0006 £2 EC WOHOTINGGAL so nece omc. ween so nce PEWS EC. WONOTINGAL so neceh SGA EE. WOHTUNCCAL so nee Ss 6 EC. WeNCTUNGCA so nen WOROTUNGGA 0 EC WONCTUNGCN. so Neen REDINGHNANG EC. WONOTUNGEA ronecen anor Ec. one so neen moO EC. eOAA so neces TuRe? 01 HE. one sec ao. anone o> neces v3 REC. BOAR oo nee PANGHDING EC EAOAR co neers WOHOMERTO 0 REE ANDAR ko GER TOS 1 HE. AOA fn nec SPA EC OAR 1 |sp neGeR: BuLU 02 KEC. BANYUPUTIN 1 nec peNoAN HEC ewer 1 J EGER SEWNG 1 HE. UFUT {fs MECER Tha 0 HEC BRUT 1s eceR ATUTHO4 EC FTN 1 eo neces Lea KE XRT |so NEGERI KARANGASEM O1 KEC. BATANG > neces RancASE 06 EC OATANS 1 oo neces sat 1. ATG + once asancase 0 EC. ORES 1 feces KRANGASEH 07 EC OATS 1 |snecen cane 02 REC. aS 1 cent POYORUNGGAN 19 KE BATANG 1S NEC KAAASE 1 EC BATANG + oo necens RANSON 1 EC ATI so NECERKASFU O6KE. TANG > nEGR CORA SKE DATANG so nen AKASH FE. TANG so cen smo 2 OATANG + eo nec xPORORUNG EC BATS 1 nec aan WET EC: BTA 1 nce R003 EC BAWANS 1 fect oes 1. AWN 1 |g Nec DEES 0 REC BAWANG 1 1NAMA JABATAN KUALIFIASI PENDIDIKAN ‘UNIT KERJA PENEMPATAN = [SO NEGERI ANBANGAN 01 KEC. BAVANG |SO NEGERI KALIREIO 03 KEC.BAWANG [so NEGERI PRANTEN 03 KEC. BAWANG |So NEGERI DELES 02 KEC. BAWANG |SO NEGERI PALIGEMPON KEC. BAWANG [SO NEGERI SURO 01 KEC. BAWANG |S NEGERI KALIREO 01 KEC. BAWWANG 0 NEGERI FRANTEN 1 KEC. AWANG 0 NEGERI ALITENGAY KEC BLADO so meGeRt KEPUTON 01 KEC. 8LADO [SO NEGERI KALIPANCUR 02 KEC. BLADO so WEGERI KAMBANGAN 02 KEC. LADO lc MEGERU SELOPAIANG 08 KEC. LADO so EGER ETELENG 01 KEC.BLADO [so WEGERI PLELEN 02 KEC. GRINGSING 50 NEGERI KETANGGAN 0 KEC. GRINGSING [0 NEGERI KRENGSENG 01 KEC. GRINGSING 0 MEGERI KRENGSENG 04 KEC. GRINGSING |so EGER YOSOREO KEC. GRINGSING [SO NEGERI KRENGSENG 02 KEC. GRINGSING [SO NEGERI TEDUNAN KEC. GRINGSING [so mecenr si00Re30 01 KE. GRINGSING [so rece xuTosaRs a2 KEC. GRINGSING [so nese KaRANGANOM G2 REC KANDEMAN [sd WEGERI KARANGGENENG O1 KEC. KANDEMAN so MeGERE TEGALSARI 03 KEC. KANDEMANL Js MEGERI TRAGUNG 01 KEC. KANDEMAN so WEGERI LOBANG 02 KEC. LMPUNG so WEGERI BABADAN 02 KEC. UPUNG Jo WEGERI WONOKERSO 01 KEC. IMPUNG Js EGERI DONORENO KEC. LIMPUNG so tecERI TEMDOK 01 KEC.LIMPUNG ls NEGERI BASADAN 1 KEC. IMPUNG | WEGERI DUSEN 02 KEC. LIMPUNG 0 MEGERI KALISALAKOKEC. LIMPUNG [so mec LAPUNG 02 KEC LINPUNG [so ncceRr SIOOMULYO 01 KEC LINPUNG [so WEGERI GUMAWANG 03 KEC. PECALUNGAN [so weceRa GEM On KEC. PECALUNGAN so accra GUMAWANG 02 KEC.PECALUNGAN [so weer RANOU 03 KEC. PECALUNGAN [so NEGERI SEMAMPIR 02 KEC. REBAN |so WeGeRI SUKOMANGL 02 KEC. REBAN so NEGERI CABLIRAM REC. REBAN [so necerr ncROTO EC REBA [so NeceRr PACET KEC REBAN [so NEGERI SENADPIR Ot KEC.REBANN so weceRs WoNOSOBO 02 KEC REBAN sO NEGERI KALISARI REC. REBAN 0 NEGERI KARANGAMYAR HEC. REDAN 50 NEGERL KUMESU 02 KEC,REBAN [SO NEGERI MOJOTENGAH O1 KEC. REBAN 0 NcoERI TANWAKDOVO 02 KEC. REBAN [so NEGERI NGADIREDO 01 KEC. REBAA [so NEGRI NGADIREDO 03 KEC.REBAA [so WEGERI GONDANG 03 REC. SUBAH [so NEGERI KURIPAN 02 KEC. SUBAH [so NEGER GONDANG 04 REC. SUBAH Jso NEGERIJATISAR 03 KEC. SUBAHNo ‘UNIT KERDA PENEMPATAN —t. SOONER GiGi AML PERTAMA au (eyefelel[elelsleleb-[e [Sb NEGERI SENGON 02 REC. SUDAN [so NEGERI GONDANG 01 KEC. SUBAH \so WEGERI JATISARI O1 REC. SUBAH ls neces KEBORANGAN HEC. SUBAM [so NeceR Ken 03 KEC. SUBAH [0 NEGeRI MANGUNARIO 01 KEC. SUBAH \so WEGERI MANGUNHARIO 02 KEC, SUBAH Iso neces ADINUSO 02 KEC. SUBANY [so NEGERI WANTENG KEC. TERSONO [so Neer GOM00 01 KEC.TERSONO [so NEGER! GONDO 02 KEC. TERSONO [so NEGERI WARLOWINANGUN 02 KEC. TERSONO SO NEGERL YRANGGAN 02 KEC. TERSCNO Jo mecens PUIUT 01 KEC.TERSONO [so NeGERI SATRIVAN 01 REC. TERSONO [so NEGERI SIDALANG 02 KEC. TERSONO [so weGeR SUMURBANGER 02 KEC. TERSONO 0 neces wRINGINGINTUNG 01 REC. THUS |so ween KENCONOREO 03 KEC. TULIS [so neGeRt KEDUNGSEGOG 01 KEC. TULIS [so WEGERE JOLOSEKTI KEC. TULIS [so NEGERI LEBO 02 KEC. WARUNGASEM [> NEGERI KALIWARENG KEC. WARUNGASEM 5D NEGERI CEPAGAN O1 FEC. WARUNGASEM [so weGen SIOORENO G2 KEC. WARUNGASEM [so NEGERI WATES 02 KEC. WONOTUNGGAL Iso neces BRAVO KEC. WONCTUNGCAL lsu 2 Bann isu 4 Banown [sme W 2 BATANG sam n 7 extans [pnt eawanc [sme 1 8.200 [soe 12 BLADO [sme 1 Grunasins [sn ny umrUNG se m2 uimeunG [sept PECALUNGAN [sm 1 Reman lam 1 susan lan Tus |com n 2 WARUNGASEM [som W 1 BANOAR isop 6 BATANG lame 1 woNoTUNGGAL \ksuD BATANG lasuo unrunc lasuo oxraN Irsuo umrunc Jesuo exranc IRsuo UPUNG Jasuo unrunc Jesuo earanc |PUSKESMAS BLADO 1 PUSKESMAS KANDEMAN PusKESMAS PECALUNGAN Jrusnestns REBAN |puseestns eanurUTIN| aa ara ae [ss - memes Sara 7 rosea on ay 1 russes 1001 1 ruses rics 1 fuses ecaunca 1 uses rw 1 puscesnas rensono | _ i 7 1 [PUSKESMAS WARUNGASEM 1 rustesis woworincca. PORTER SPESILIS MEAL Joogren sresuus Aun 2 | + fpsuoaxrans 1 esis ures 7PORTER SPESALS ANESTEST VL! Jooerenspesmusanesresi | 1 | 1 ipsvDexTans PORTERSESILIS EDA A |oogre sess BeDMK 2 | + fpsuosexrans + fesuo une SPOTER ESAS MINA hooerensresmusemne | 1 | 1 jesiosATaNG fettrsueam hereseousaoma | |, hsp amas : 7 Aaa aan—~ ft esas arrow |, 1 les ame Se ar — fae oO ELSI Aa [pocen resis nate 2 | 1 fw oars 1 fesuo une 2 [OOKTER SPESIALIS OBSGYN 2 | 1 [Rsuo axTans = 1 isu ures 1a )OORTER SPESAISARU LT logge spestas Panu 1 | 1 suo warans “hanmacipeee iiss see | 1 | + (esounmne Sere ool oe - a | 2 [SUD IMPUNG 7 ORIEN Ts ape or |DOKTER SPESIALIS RADIOLOG! 2 | 1 |RSUD BATANG 1 psu umes 1e)POTERSPSALSTATAN loogre Sesaus Tot sf a fesvoeran Bpaviewiauremn ——erescreu 1 | few eatin ‘aberseats al remmen” [si exh 2 fw wrt as ee a. |RSUD UIMPUNG | zilonurasteswer Tearoom onueast rent 1 | 1 suo earane -22|PENATA ANESTESI AHL! PERTAMA Fe aide a 4 | 2 |Rsup uimpunc 2 fw oats Siam sere nes | | 3 swoon > so ed | 1. |PUSKESMAS BANDAR T 1 frusteses eaion i 1 frees 00 1 2 fas cues 1 rusts cuca 1 uses Resa 1 fuseses Tous ahemwrTacrTewen —— |oanereavaran cra: 7 [3 sw umes 7 7 1. |PUSKESMAS BANDAR II i ~ [a |Puskesoas sanrururrin 1 |Pusxesinas B.A00 tt 1. |PUSKESMAS PECALUNGAN reer [o-1IE ANALIS KESEHATAN 16 | 2 |RSUD BATANG Pet 2 i 1 sess TANG | 1 [PUSKESMAS BLADO I | 1. [PUSKESMAS BLADO It 7 1 [PUSKESMAS GRINGSING II + pases ecu ca[no NAMA ARATAN ‘euaLiriast penoiomcan | AONASE ‘ONET KENDA PENEMPATAN z z = 5 7 [pubes neva 1 fruscesns reasono 1 fruscesas rus 1 frseesis wamuncasen 1 fpusessas woworuneca. 2efpsro.os us an exrane —fpswovoci ums 1 | 1 |asuo aarane on tran vorooiAeno=rK lon mororewrrrecine 2»)euoiocraren Terr RenrcavTemn 2 | 2 fasuo umn Iebfootncosme eeu Ieotoven1 2afeereasions omit rear. [oa REFRAKSI CFSE 2 | 2 fasuounms afowranmenreron —— |srestiravuncuncn — | 2 | 1 fasuo arrans + frsuo non sofredmceverroneois awn fom reauxereroneox — | + | 2 |asuo ummunc 2 fesuowarave sifroqas icra lou eeuxcict 2 | 2 fesuo unnune lest ranrust pana = afeaust lou annus wesevaran 2 | 2 frsvonxrans - softer wicwa Teun fom Tern yncana 1 | 1 asuo warans I Ins. [renaca ren a —— sJpourarusnc ava verTan [61 pwo.oct 7-11 fomas emernay nt on eran aN alrenena ur ventana Ist minx 1 | [mas pousraun, eRDAcacan,KOFERASTOAN See OER! bes ee, 1 1. |DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG exrmnia afrequxrencaran nar rentana [owen si 1 | 1 fomasreesuan uns on renaTann nuns UNIAN SELURURHYA 60Contoh : SURAT LAMARAN CPNS FORMASI TAHUN 2018 Lampiran Perihal (nama kota), .. Kepada : — Lembar Pendaftaran CPNS Pemerintah Yth. BAPAK BUPATI BATANG Kabupaten Batang dari Pelamar di- Umum Tahun 2018 BATANG Memperhatikan Pengumuman Seleksi_Penerimaan CPS Pemerintah Kabupaten Batang nomor_. tanggal .. 2018 tentang Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Batang Formasi Tahun 2018, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama ‘Tempat tanggal lahir Alamat lengkap Pendidikan No HP/Telp. Alamat e-mail Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Batang Formasi Tahun 2018, untuk Jabatan . dengan unit kerja penempatan di... Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sompsiion berkas- berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman, yang terdiri: 1. Softfile scan Asli Kartu Tanda Penduduk 2. Softfile Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm tampak depan dengan latar belakang warna merah; 3. Sofifle scan swafoto/selfie dengan membawa Kartu Informasi Akun SSCN 2018 dan KTP/Surat Keterangan; 4. Softfile scan Asli Tjazah sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan; Sofffile scan Asli Transkrip Nilai; Softfile scan surat lamaran ditujukan Bupati Batang; 7. Softfile scan dokumen lain sesuai yang dipersyaratkan dalam ketentuan pengumuman. aa Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak berkenan mengabulkannya. Jika dikemudian hari ternyata data yang saya sampaikan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku. Hormat kami, harus ditandatangani nama lengkapContoh SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF BEKERJA SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama NIP : Jabatan : Unit Kerja : Menerangkan bahwa seseorang tersebut di bawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Pendidikan/Jurusan Unit Kerja Alamat. 1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer Kategori 2 mulai tanggal ... sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagal Tenaga Honorer Kategori 2 telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas tinggi. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini terbukti tidak benar, saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang berlaku. Mengesahkan : KEPALA DINAS ... KABUPATEN.... nama .. Pangkat ... Batang, .... Yang menerangkan : KEPALA SEKOLAH ... . 2018 NIP...SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawab ini, saya : Nama Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Alamat Nama Jabatan Unit kerja Penempatan Menyatakan bahwa saya : 1. Bersedia mengabdi pada Unit Kerja Penempatan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS, dan apabila tetap mengajukan pindah sebelum waktu yang telah ditetapkan, maka dianggap mengundurkan iri; 2. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran dan/atau data input pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai ketentuan; Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Batang, 6... .- 2018 Yang menyatakan, Materai Gain Rp. 6.000- | Ttd *) *) Ditandatangani Nama Lengkap