PEND/BMI/Pj/26

MAKLUMAT DIRI/SELF INFORMATION

ARAHAN/INSTRUCTIONS
Sila kembalikan borang Maklumat Diri dan Ringkasan Curriculum Vitae (CV) berserta CV yang lengkap terus kepada
Seksyen Perjawatan, Bahagian Modal Insan, Jabatan Pendaftar.
Please return this Self Information and Summary of CV form with a complete CV to Seksyen Perjawatan, Bahagian Modal Insan,
Jabatan Pendaftar.
Pengesahan Senarai
Butiran/Item Ketua Semak
Jabatan Urusetia
1. Nama Calon
Name of Candidate
2. No. Kad Pengenalan NRIC
3. Organisasi Bertugas Sekarang (Jika Pemohon
Luar) Name of Organisation (for non-staff applicant)
4. Jawatan Sekarang Current Position
5. Tempoh Memegang Jawatan Sekarang
Length of Service in Current Position
6. Jawatan Yang Dipohon
Position Applied For
7. Kelayakan Akademik/Profesional 1.
(Tahun Dianugerah)
Academic/Professional Qualifications 2.
(Year of Couferment)
3.

4.

Catatan : Senarai mula dengan kelayakan tertinggi. 5.

Note : Begin list with the highest Qualification.
8. Bidang Tumpuan Kepakaran 1.
Area of Expertise
2.
9. Tarikh Mula Berkhidmat di USIM
Date of service in USIM
10. Jawatan Semasa Mula Berkhidmat di USIM
First position in USIM
11. Tarikh Pelantikan ke Jawatan Sekarang
Date of appointment in current position
12. Penempatan Fakulti/Pusat/Jabatan
Faculty/Centre/Department
13. Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan di
USIM Date of confirmation at USIM
14. Peperiksaan / Kursus 1.Kursus Induksi : *Lulus/Gagal/Dikecualikan
(*Potong yang tidak bekenaan)
Examination/Course 2.Kursus Pembelajaran dan Pengajaran
(*Delete whichever is not applicable) (P&P) : *Lulus/Gagal/Dikecualikan
15. Hukuman Tatatertib : Tiada/Ada
(Jika ada nyatakan jenis hukuman serta
tarikh hukuman)
Disciplinary punishment: No/Yes
(If yes, please indicate the type and sentence date)
16. Perisytiharan Harta: Sudah/Belum
(Sila lampirkan salinan dokumen
keputusan perisytiharan harta)
Assets Declaration: Yes/No
(Please attach a copy of the documents related)
17. Markah LNPT (3 Tahun Terkini) 20__: 20__: 20__:
LNPT Score (3 years)
18. Markah e-Nilai (2 Semester Terkini) Sem: II 20__/20__ Sem: I 20__/20__
e-Nilai Score (2 Semester)

1|Page
 PEND/BMI/Pj/26

BORANG RINGKASAN CV / SUMMARY OF CV FORM

Sila pastikan maklumat-maklumat yang berikut ada dinyatakan dalam CV yang dilampirkan dan pemohon
adalah dimohon untuk mengisikan beberapa ringkasan maklumat yang dikehendaki berdasarkan CV yang
dikemukakan:
Please make sure the following information is disclosed in the attached CV and applicants are requested to fill in some required
information (summary) derived from the CV submitted:

IMPORTANT:

PLEASE MAKE SURE THAT THE APPLICATION IS PRESENTED TOGETHER WITH SUPPORTING DOCUMENTS ATTACHED TO
CURRICULUM VITAE (CV). REQUIRED MATERIALS IS SUFFICIENT IF COPIES OF THE FRONT PAGE OF YOUR PUBLICATION
(BOOKS), RESEARCH, JOURNALS AND OTHER RELATED DOCUMENTS WHICH IS PRINTED THE TITLE, AUTHOR AND
OTHERS THAT APPROPRIATE.

1. KELAYAKAN AKADEMIK / ACADEMIC QUALIFICATIONS

Sila sertakan sijil berkaitan. Please attach copies of the certificate.
Pengesahan Senarai
Butiran/Item Ketua Semak
Jabatan Urus setia
Senarai Kelayakan: Nama Institusi: Tahun:
List of qualifications: Name of institution: Year:

2. BIDANG PENGKHUSUSAN / AREAS OF SPECIALIZATION

Pengesahan Senarai
Butiran/Item Ketua Semak
Jabatan Urus setia
Pengkhususan Utama:
Main specialization:

Pengkhususan Kedua:
Second specialization:

Lain-Lain:
Others:

3. KURSUS-KURSUS PENDEK YANG DIIKUTI / SHORT COURSES ATTENDED

Kursus akademik/pentadbiran dan lain-lain. Nyatakan tarikh dan tempat serta penganjur.
Academic courses/administration and others. Please state the date and place as well as the organizers.

4. KEANGGOTAAN BADAN IKHTISAS / ILMIAH

MEMBERSHIP OF ACADEMIC ASSOCIATION/SCHOLAR BOARD
Nyatakan tarikh, tempoh dan taraf/status keanggotaan. Sila sertakan sijil keanggotaan.
Please state date, period and the level/membership status. Please attach copies of the certificate.

5. KURNIAAN DAN PENGHARGAAN (BINTANG/ SURAT KEPUJIAN/ PENGHARGAAN)

AWARDS AND RECOGNITION (STAR/HONOURS/APPRECIATION)
Nyatakan pihak yang memberi kurniaan dan tarikh. Sila sertakan sijil kurniaan/penghargaan berkaitan.
Describe the gift and date. Please enclose the certificate/recognition related.

2|Page
 PEND/BMI/Pj/26

6. BEBAN PENGAJARAN DINYATAKAN BAGI SEMUA JAWATAN YANG PERNAH DISANDANG DAN
DIJUMLAHKAN (KUMULATIF)
TEACHING LOAD SPECIFIED FOR ALL PREVIOUS POSITIONS AND SUMMED (CUMULATIVE)

6.1 Pengajaran / Teaching :

Kuliah, Tutorial/ Seminar, Kerja Lapangan, Kerja Bimbingan, Kerja Makmal/ Bengkel, Lain-
Lain
Lecture, Tutorial/Seminar, Internship, Job laboratory/Workshop and others.
Nyatakan kod, nama kursus, tahun pemberian kuliah dan maklumat berkaitan.
Please list code, course title, year and others information related.

6.2 Penggunaan sistem e-Learning (cth : GOALS) : *Ya/ Tidak

Use of e-Learning system (eg: GOALS): *Yes/No
Jika ada,sila sertakan bukti penggunaan sistem e-Learning. If so, please provide evidence.

7. BEBAN PENYELIAAN YANG TELAH SELESAI (KUMULATIF) / SUPERVISION THAT HAS BEEN
COMPLETED (CUMULATIVE)
Sila senaraikan nama, tahun graduasi dan tajuk tesis/disertasi. Nyatakan status penyeliaan sama ada
sebagai Penyelia Utama atau Penyelia Bersama.
Please list name, year of graduation and title of thesis/dissertation. Indicate whether as Main Supervisor or Co-Supervisor.

Sila nyatakan bilangan pelajar yang berkaitan:

Please state the number of students:
Pengesahan Senarai
Butiran/Item Ketua Semak
Jabatan Urus setia
i) Pelajar Ph.D/Ph.D students (Penyelia Utama / Main Supervisor): _________

ii) Pelajar Ph.D/Ph.D students (Penyelia Bersama / Co-Supervisor): _________

iii) Pelajar Sarjana/Master students (Penyelia Utama / Main Supervisor): _________

iv) Pelajar Sarjana/Master students (Penyelia Bersama / Co-Supervisor): _________

8. PENERBITAN/PENULISAN (KUMULATIF) / PUBLICATIONS/WRITING (CUMULATIVE)

Sila senaraikan penerbitan (kumulatif) dan nyatakan jenis penerbitan. Cth: Buku, Bab dalam Buku, jurnal
berwasit, prosiding, dll. Sila lampirkan bersama bukti (muka depan yang memaparkan tajuk, penerbit,
tahun dan penulis).
Please list all publications (cumulative) and indicate the type. Please attach copies of evidence (front page containing the title,
publisher, year and author).

Sila nyatakan bilangan bagi setiap item yang berikut:

Please state the number of each of the following items:
Butiran/Item
Peringkat Penulis Pengesahan Senarai
Senarai Penerbitan Level Author Ketua Semak
List of publications Kebangsaan Antarabangsa Utama Bersama Jabatan Urus setia
National International Main Co-author
i. Prosiding berindeks
Proceedings indexed
ii. Prosiding tidak berindeks
Proceedings not indexed
iii. Jurnal berindeks
Journal indexed
iv. Jurnal tidak berindeks
Journal not indexed
v. Buku
Books
vi. Bab dalam buku
Chapters in books
3|Page
 PEND/BMI/Pj/26

Sila nyatakan jumlah bagi setiap item yang berikut:

Please state the totalr of each of the following items:
Butiran/Item
Pengesahan Senarai
Jumlah Ketua Semak
Perkara Total Jabatan Urus setia
Item
i. Impact factor

ii. H-Index

iii. Citation

9. PATEN/REKAAN/CIPTAAN (KUMULATIF)
COPYRIGHTS/DESIGN/CREATION (CUMULATIVE):

Senaraikan:
List down:
Bil. Nama Rekaan/Ciptaan Tarikh Pengesahan Tarikh Pameran/Dipaten/Hakcipta Organisasi yang memberi
Bil. Name of Design/Creation Date Confirmation Date of Patented/Rights pengesahan
Authorize by

*Sila nyatakan bilangan rekacipta yang diiktiraf: _____________

*Please state the number of inventions recognized.

Sila nyatakan bilangan bagi setiap item yang berikut:

Please state the number of each of the following items:

Butiran/Item
Pengesahan Senarai
Ketua Semak
Peringkat Paten Rekaan Ciptaan Jabatan Urus setia
Level Copyrights Design Creation

Kebangsaan
National

Antarabangsa
International

10. PENYELIDIKAN YANG TELAH SELESAI / RESEARCH HAS BEEN COMPLETED

Nyatakan judul, tempoh, biaya dan sumbernya, hasil dan nama penyelidik bersama (jika ada). Mohon
nyatakan status bagi setiap penyelidikan yang disenaraikan dan sertakan salinan dokumen berkaitan.
Please state the title, duration, cost and resources, revenue and co-researcher’s name (if any). Please indicate the status of each
listed research and provide a copy of related documents.

Sila nyatakan jumlah dana kumulatif secara keseluruhan dan bilangan penyelidikan yang telah selesai
bagi setiap item yang berikut:
Please state the total amount of funds and the number of cumulative research has been completed :

Pengesahan Senarai
Butiran/Item Ketua Semak
Jabatan Urus setia

a. JUMLAH DANA KUMULATIF YANG TERLIBAT: RM ___________________

Total cumulative amount of funds involved:

4|Page
 PEND/BMI/Pj/26

b. Bilangan penyelidikan yang telah selesai sebagai:

Number of completed research as:

i. Penyelidik utama: _______ ii. Penyelidik bersama: _______

Main researcher: Co-researcher:

11. PERSIDANGAN / CONFERENCES

Bil. Tajuk Penulis Peranan Tajuk Kertas Tarikh Tempat Sumber Biaya/
Bil. Persidangan Sendiri/Bersama Role Kerja Date Place Status
Conference Author/ Co-Author Paper Title Penerbitan
Title Resources/
Publication
status

(a) Sila senaraikan mengikut peranan dan tertib kronologi: pembentang undangan, kertas penuh,
pembentang, abstrak/poster, pembahas, ahli panel, pengerusi sidang, pelapor, pemerhati/peserta
biasa.
Please list them in chronological order of their roles: presenter invitations, full papers, presenters and abstracts/posters,
speakers, panelists, chairman of the conference, reporter, and observer/participant.

(b) Nyatakan sumber biaya kehadiran di persidangan.

State the source of the cost of attendance at the conference.

(c) Nyatakan kertas yang telah dibentangkan itu telah diterbitkan dalam pascasidang atau jurnal
dan lain-lain.
State if the presented paper has been published in journal or others.

Sila nyatakan bilangan bagi setiap item yang berikut:

Please state the number of each of the following items:

Butiran/Item
Pengesahan Senarai
Ketua Semak
Peringkat Pembentang Peserta Ucaptama/Plenari Jabatan Urus setia
Level Presenter Participant Keynote/Plenary

Kebangsaan
National

Antarabangsa
International

12. PERUNDINGAN / CONSULTATIONS

Sila nyatakan jumlah pulangan kewangan kumulatif secara keseluruhan yang diperolehi daripada aktiviti
perundingan dan bilangan perundingan yang telah selesai:
Please state the total cumulative overall financial returns derived from consulting activities and the number of consultations has
been completed:

Pengesahan Senarai
Butiran/Item Ketua Semak
Jabatan Urus setia

a. JUMLAH DANA KUMULATIF YANG TERLIBAT: RM ___________________

Total cumulative of funds involved

5|Page
 PEND/BMI/Pj/26

b. Bilangan perundingan yang telah selesai : ____________

Number of consultations have been completed

13. KAJIAN KES/ INTERNSHIP INDUSTRI/ PENEMPATAN KOMUNITI

CASE STUDY/ INTERNSHIPS/ COMMUNITY PLACEMENT
Sila nyatakan bilangan yang ada
Please specify the number of existing

Butiran/Item Pengesahan Senarai

Ketua Semak
Perkara Bilangan Tempoh Jabatan Urus setia
Item Number Period
Kajian Kes
Case Study
Internship industri
Internships
Penempatan komuniti
Community placement

14. KHIDMAT MASYARAKAT DAN SUMBANGAN KEPAKARAN

COMMUNITY SERVICE AND CONTRIBUTIONS OF EXPERTISE
Sila nyatakan bilangan bagi setiap yang berikut:
Please state the number of each of the following:

Butiran/Item Pengesahan Senarai

Ketua Semak
Jawatan Bilangan Jabatan Urus setia
Position Number
Pengerusi jawatankuasa peringkat
kebangsaan
Chairman of the national committee
Penilai/Pemeriksa luar dalam tesis Sarjana
/ Ph.D
Assessors/External examiners in theses Master/Ph.D
Ketua Editor jurnal berindeks
Chief Editor of the journals indexed
Penilai artikel dalam jurnal berindeks
Assessors articles in journals indexed
Penilai manuskrip buku
Manuscript evaluator
Profesor Madya:
Assoc. Prof.:

Menjadi penilai luar kenaikan pangkat ke

jawatan Profesor Madya/Profesor
Being an external examiner for promotion to
Associate Professor / Professor Profesor:
Prof.:

15. PENTADBIRAN/ SUMBANGAN KEPADA JABATAN/ FAKULTI/ UNIVERSITI SEJAK PELANTIKAN DALAM
JAWATAN PENSYARAH (KUMULATIF)
ADMINISTRATION/CONTRIBUTION TO THE DEPARTMENT/FACULTY/UNIVERSITY SINCE THE
APPOINTMENT AS A LECTURER (CUMULATIVE)

6|Page
 PEND/BMI/Pj/26

Sila nyatakan / Please state:

a) Jawatan dan tempohnya / Designation and duration;
b) Keahlian dalam Jawatankuasa Jabatan/ Fakulti/ Universiti dan tempohnya / Membership of the
Department/Faculty/University and the duration;
dan / and
c) Perkara-perkara lain yang difikirkan berupa sumbangan kepada Jabatan/ Fakulti/ Universiti (e.g : pengubalan
kurikulum/ dasar Universiti) / Others (e.g:contributions to the University such as developing a curriculum or policy of the University).

(Nyatakan tempoh masa berikut dan sila sertakan salinan dokumen pelantikan/keahlian berkaitan).
(Please state the time period and attach with a copy of the appointment/membership).

16. KHIDMAT MASYARAKAT (selain daripada perkara 15 di atas).

COMMUNITY SERVICE (other than the 15 above).

Sila senaraikan penyertaan berkaitan mengikut peringkat dan nyatakan tempoh/masa berkaitan.
Please list your participation at various levels and state the length/time related.

17. SYARAHAN PERDANA / INAUGURAL LECTURE (Sekiranya berkaitan / If applicable)

Butiran/Item Pengesahan Senarai

Ketua Semak
Tarikh Tajuk Tempat Jabatan Urus setia
Date Title Place

PERAKUAN PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA JABATAN:

APPLICANT CERTIFICATION AND VERIFICATION DEPARTMENT HEAD:

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

I declare that all information provided is true.

______________________
Tandatangan Pemohon Tarikh:_________________
Signature of Applicant Date:

CAP:
Stamp:

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah benar.
I certify that all information provided by the applicant is true.

________________________
Tandatangan Ketua Jabatan Tarikh:_________________
Signature of Department Head Date:

CAP:
Stamp:

Borang ini perlu dialamatkan dan dihantar semula kepada:

This form needs to be addressed and forwarded to:
Bahagian Modal Insan, Jabatan Pendaftar, Aras 4, Bangunan Canselori, Universiti Sains Islam Malaysia, 71800 Bandar Baru Nilai, Nilai,
Negeri Sembilan.
(u.p: Penolong Pendaftar, Seksyen Perjawatan-HRMIS & Kenaikan Pangkat)

7|Page