Guia de Estudio de Fisiopatologia Cardiovascular Arritmias AAyedaates Aluenne: Mario Zanolli de Solminihac y Tamara Ventura Warm Dr dorge Jalil 1. Defina 10. WL 12. 13. 14 Sistema excito-conductor del corazbn; conjunto de céluls especializadas que inician y transmiten Ia actividad eléctrica responsable de las contracciones coordinadas de ls cdmaras ardacas Potencial de Reposo: diferencia de poteneal durante didstoleeléctrica entre el medio intracelular dels bras cardiac y el extracelular de sas, siendo el interior negaliv respecto al exterior. Su valor dspende del ip de fibrs, donde son 90 mV para ls fibres auticulares Yentrcularesy del sistema His Purkinje; -60 mV para fibras del nédulosinusal y nodo auriculovenriula. Potencial de accibn:variacion del potenial tansmembrana en funcién del tiempo. El potencial de acca esté compuesto por vias fses, La fase ascendente del potencial de acclén se denomina fase Oy cortesponde la depoarizacion de la élulanviriendose su poaridad, La repolrizacion incial se denomina fase 1, la que se conta con un plateau o fase 2, La fase 3 (epolaizaion) lleva el potencial transmembrana als ives de repose, La fase 4 corresponde ala fase de reposo dastlico Potencial Umbral: Corresponde al valor del potencial transmembrana a partir del cual se genera tm potenclal de accibn, Excltubilidad de las bras cardiacas:corresponde la propiedad que poseen de generar un potencial dé accion como eonsecuencia de un estimul aplicado a elas Perfodo refractario absolute: cor Periodo refractario efectivo incluye el periodo refractario absolute y aquel con respuestas generadas no propagades, Este termina cuando aparecen ls primera respuests propagadts. Periodo refractariorelativo incluye el perfodorefraclario absoluto, el efectivo y aque en el cual ls fibras slo son exeitables con corientes supraumbrats, ‘Automatismo eardiaco: propiedad, de algunas fbras cardiac, de presentar una depolasizacién diastéica espontinen Arita cualquier cambio de lugar en eorazin que se aparte de To normal Reentrada: quc un inipulso no se extingue después de haber activade al corazéa, sino que vuelve a excita fibras previamente depoarizads Postpotencials:fenémeno en el que un poteocial de actin es seguido de una osilacién de voltae Enfermedad del nédulo sinusak: enfermedad del nbulo sinus dagnostcada por ECG, cuya caracterstica incl una bradicardiasinusl persistent, severa¢inapropiada. Ademis puede ‘verse: presencia de pausas sinusales con o sin ritmo de escape, evidencas de bloqueosino- aucularepisddico, et Blaqucos auriculo-ventriculares de primer grado; defecto dela conduceién, en que el intervalo PR mide mis de 0.20 seg sponde a un estado de inexcitabilidad total, Jaci6n o secuencia de la actividad elécirica del - Bloqueos auriculo-ventriculares de segundo grado: falla de la conduccidn auriculo ventricular que implica que algunos impulses supeaventriculares no depolarizan las ventriculos, Los bloqueos de segunda grado se elasifiean de acuerdo al electracardiograma de superficie en dos tipas: Tipo La Wenckebach y Tipo Il © Mobitz I . Bloqueo A-V Tipo I o Wenekebach: se caracteriza por un alargamiento progresive del intervalo PR con un correspondiente acortamiento de Tos intervalas RR hasta que un impulse auricular no depolariza los ventriculos, Si bien los bloqueos de Wenckebach pueden localizarse ‘en cualquier zona del sistema excitoconductor, lo mis frecuente es que elas se deban a un ‘rastomo de la conduecidn aurieulo-ventricular a nivel nodal17. Bloqueo auriculo-ventricular tipo 11 6 Mobitz If: en estos casos Ia onda P bloquenda no ha sido procedida por alarzamicntos progresivos del PR cn los ciclos precedentes. Los bloqueas de tipo Mobitr I, se localizan casi siempre distales al haz de His 18, Bloqueos auriculo-ventricutares de tereer grado: bloqucos auricuto-ventriculares que se cearacterizan por la falta total de relacién entre la actividad auricular y la ventricular, siendo la frecuencia auricular mayor que la ventricular. Se pueden localizar en el nodo auriculo- ventricular 0 en el sistema His Purkinje. 19. Sindromes de preexcitueién: concicin por la cual, impulsos auriculares depotarizan una pare © Ia foaldad de los venticulos precozmence, antes defo que cabria esperar sic implso hubiera aeanzado a fos ventrieulos exclisivamente através de las vias normales de conexi6n auriculo- ventricular. 20. Pausa Sinusal: ausencia de onda P, fo que determina una interrupci6n del ritmo sinusal. Las pausas sinusales pueden deberse & un paro sinusal propiamente tal 0 corresponder a un tasorno ¢ 1a conductidn sinoauricular (bloqueo sinoauricular), Puede ser expresion de enfermedad del nodulo sinusal. 21. Arritmias Suprayentriculares: Son aquellas que se originan por encima de la bifurcacién del haz de His y que se sobreimponen al ritmo sinusal normal. Las arrtmias supraventriculares activas pueden corresponder a depolarizaciones aisladas precoces (extrasistoles) o taquiarritmias supraveniticulares (Laquicardias paroxisticas supraventriculares (TPSV). flutter y fibrilacién auricular), 22. Extrasistoles supraventriculares: Se reconocen en el clectrocardiograma por la aparieién de un complejo QRS angosto prematuro, precedido © no de onda P 23. Fibrilaci6n Aurieular: respuesta ventricular totalmente irregular y por Ia existencia de oscilaciones irregulares de la linea de base, que traducen depolarizaciones auriculares mviltiples y desorganizadas. indrome de Wolf Parkinson White: existencia de haces A-V andmalos que conducen impulsos auriculares que depolarizan precozmente una parte o la totalidad de los ventrieulos, antes que Ilegue el impulso por las vias normales de conduccidn (Sindrome de pre-exitaci6n ). Esto, se asoeia a taquicardias paroxistieas con una imagen clectrocardiogrtica inte caracterizada por PR corto y QRS ancho con empastamiento inicial (onda delta). 25, Extrasfstoles Ventriculares: eventos que se caracterizan por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P. 26. Taquicardia Ventricular: taquicardias que se originan por debajo de tas ramas det haz de His, Pueden ser sostenidas autotimitadas,monomortas 0 potimorfas 27. Bloqueos de rama: trastorno de la conduccién que ocuren en la rama derecha 0 izquierda del haz de His, produciéndose un retardo en la depotarizacién del ventriculo respectivo lo que se va a traducir en un ensanchamiento del QRS. De acuerdo al grado de ensanchamiento de clasifican en completos 0 incompletos 28. Hemibloqueos:trastomo de la conduccién en las ramas izquierdo anterior 0 posterior. diagnosticados por desviacidn del eje cardiaco, En ellos no se observan retardos significativos en la conduccién intraventricular. Por tal motivo su apariciOn no implica un ensanchamiento significativo del QRS. 24. IL. Verdadero o Falso, justifique las falsas: 1, La contraceion de los misculos papilares es simultinea a la del resto de los ventriculos. F, la contraccién de los miisculos papilares precede a la del resto de los ventriculos lo que evita la rogurgitacion sistolica de sangre a nivel de las valvulas auriculo-ventriculares. 2. El nédulo sinusal, las fibras auriculares y ventriculares poseen el mismo potencial de repos wansmembrana, F, el valor de reposo transmembrana depende del tipo de fibra: -90 mY para las fibras auriculares, ventriculates y del sistema His Purkinje; -60 mV para fibras del nédulo sinusal y nodo auriculoventriculat. Esto permite que la depolarizacién del nédulo sinusal ocua antes y tome el control, coordinado del latido cardiace,3. En situaciones de anoxia, isquemia, aumento del potasio extracelular 0 por intoxicacién digitilica, la ‘membrana puede ser evada a un estado de hipopolarizacién v 4. En presencia de hipokalemia se determina un aumento de la velocidad de ascenso de la fase 0, un ‘aumento de la amplinud del potencial de aceién y una mayor velocidad de conducein, v 5. Durante la fase 0 del potencial de aceién de fibras rpidas ocurre un aumento brusco y transitorio de la conductancia potisica, 1o que determina una corriente de entrada de dicho ion. FF; In fase 0 esti earacterizada por un aumento de la conductancia sédica 6. La depolarizacién en las fibras lentas es depenidiente del canal sédica-edleico lento, v 7. La excitabilidad de algunas fibras cardiacas se debe a la presencia en ellas de una depolarizacin sistiliea espontinea, F; esta depolarizacién es diastilica y no sist6lica 8.Un 30 retardo en la conduceién de lo ipulsos es considerado una arritmia eardiaca, v 9. En caso de producise un extrasistole auricular durante el perlodo refractario efective de Ia via ndmala, éste se conduciri exclusivamente a través de la via normal hacia los ventriculos. v 10, Cualquier fibra miocdirdica puede generar actividad espontinea, v 11. La estimulacién a freeuencia creciente permite deseneadenar ¢ interrumpir taquicardias sean éstas supraventriculares o ventriculares, siempre que obedezean a un mecanismo de reentrada, v 12, La enfermedad del néduto sinusal no es eausa frecuente de sincopes recurrentes F; Ia enfermedad de! néduto sinusal si es causa frecuente de sineopes recurrentes, 13, En el bloqueo AV Mobitz Illa onda P bloqueada ha sido precedida por alargamientos progresives del PR en los eiclos precedentes, hasta llegar a una pausa. F: el bloqueo descrito corresponde a un bloqueo AV de Wenekebach o Mobi I 14, En Ios bloqueos aurivulo-ventriculares de tercer grado Ja frecuencia auricular ex mayor que la ventricular v15, En las taquicardias paroxisticas supraventriculares (TPSV) con participaciéa de un haz para especifico, éste tltimo suele constituit el componente anterdgrado del circuito en estas TPSV el haz para especitico suele ser cl componente retrégrado, est dado por la via normal ras que el anterdgrado 16, Las taquicardias ventriculares (TV) son arritmias gravisimas, teniendo todas un ominoso significado prondstico, F; las TV pueden ser mareadores de un alto riesgo de muerte sibita o no tener significado pronéstico. 17. Muchos pacientes con arritmias no refieren sintomas, y también ocurre que puede haber palpitaciones en ausencia de arritmias, v. 18. Un paciente se queja de palpitaciones ripidas regulares, de comienza y término brusco, relativamente bien toleradas, El diagndstico probable es una TV ‘con mayer probabilidad esa descripeién nos orienta a TPSV. 19, Una historia de taquicardia de comienzo y término gradual en relacién a estados emocionales 0 cjereieio sugiere una taquicardia sinusal v 4. La presencia de sincope en rclacién a arritmias sugiere una arritmia grave. Esta puede corresponder a tun blogueo A-V paroxistico 0 @ una arritmia de muy alta frecuencia, de origen supraventricular ventricular; v 20. Es poco frecuente encontrar bradicardia sinusal en sujeto vagotdnicos, en atletas, Por el contrato, ele presentarse en diferentes situaciones patoldgieas como hipertensién endocraneana, hipotiroidismo, ate. Ja bradicardia sinusal se encuentra con trecuencia en pacientes vagotdnicos yatletas, como también en situaciones patologicas como hipertensién endocraneana, hipotiroidismo, enfermedad del nédulo sinusal, b-blogueo, infarto diatragmitie, ete 21. Las extrasistotes supraventri rnddulo sinusal ares pueden originarse en la auricula, en ta unin A-V 0 en el mismo v 22. Los exttasistoles supraventriculares constituyen un hallazgo rare en personas normales F; los exirasistoles supraventriculares constituyen un hallazgo normal en personas normales, especialmente en edad avanzada, 23. En el examen fisico de una fibrilacion auricular (FA), el pulso arterial es isregular en frecuencia y amplitud v 24, En los periodos intercriticos, los pacientes con TPSV son absolutamente asintomiticos,¥ 25. El complejo QRS en el Sd. WPW con bloqueo de rama seri angosto 1 bloqueo de rama, indistintamente si es de derecha o izquierda, produce un complejo QRS ancho 26. Los extrasistoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P. ¥ 27. Cuando las extrasistoles ventriculares se presentan en salvas de So mis pasan a constituir una ‘Taquicardia Ventricular (TV) para definir una TV basta que Ia salvas sean de 3.0 més, IIL Figuras 1. Identifique de los siguientes dos potenciales el tipo de fibra cardinca y mencione algunos ejemplos de cada una: -108. R 1) Potencial de accidn de fibras ripidas (auriculas, ventriculos, His Purkinje), b) Potencial de accién de fibras lentas (nédulo sinusal y nédulo auriculo-ventricular).2. Correlacione las siguientes figuras con el concepto correspondiente: ; As Impulse normal B; Postponenciales precaces C: Postponencial tardi sin respuesta generativa D: Postponencial tardio con respuesta generativa 3. Enuncie las condiciones deseritas por la figura para que ocurra una reentrada: 1), Bloqueo unidireccional de un impulso en algin lugar (habitualmente el impulso corresponde a un extrasistole). 2), Lenta propagacién del mismo sobre una ruta alterna.3), Reexcitacién del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo en direceién retrégrada. 4, Diagnostique los siguientes trazados ECG! See Eis atin eal ee ATs a ee eee i - pep. i ot mpm | Az Bloqueo AV de tereer grado: ondas p no seguidas de complejo QRS, con falta de relacion auricular y ventricular, B: Bloqueo AV segundo grado, Mobitz I 0 de Wenckebach: intervalo PR con alargamiento progresive hasta Hegar a pausa en el trazado, C: Bloqueo AV de primer grado: PR constante y prolongaé (0,20) 4, Haga el diagndstico de fos siguientes trazados:realaler Pnftaeh CPCS RRAAR Un eetF PEP LU ELIT at Gay SAA ee ty y Ae WUT ert MII NNAN AM ivy NV MNny so i Laney Hy he nt pal Fede hbM eo A: Fibrilaeién Ventricular B: Sd. Woltf-Parkinson- White C: Extrasistole Ventricular Aislada, monomorfa D: Taquicardia Ventricular Monomorfa E: Extrasistole Ventricular (en pares) F: Toquicardia Ventricular polimorta G: Flutter Auricular, con bloquen AV 4x1 H: Bloquco completo AV 1: Fibrilacién auricular J: Taquicardia Paroxistica Supraventricular K: Taquicardia Ventricular L: Taquicardia Paroxistiea Supraventricular M: Extrasistole supraventricular IV, Alternativas. Respecto a las siguientes preguntas, marque siempre la mas apropiada para el enunciado. 1. Con respecto a la anstomia del sistema excito- conduetor, es INCORRECTO: 1) Dentro del septum cl haz de His se bifurea en la sama izquierda del has de His y en una estructura compacta en forma de cable hacia la derecha denominada rama derecha del haz de His bb) La rama derecha, desde un punto de vista funcional,se divide en un fasciculo anterior y otro posterior ©) El sistema excito-conductor del coraz6a comprende un conjunto de células especializadas que inician y tuansmiten la actividad eléctrica responsable de las contracciones coordinadas de las cmaras cardicas. 4) El nédulo auriculo-ventricular yace bajo el endocardio en la region infero-posterior del septum. interauricular 2) El nédulo sinusal ,constituido por una pequefia masa de células miocdrdicas especializadas,ubicadas a la detecha de la desembocadura de la vena cava superior 1, La alternativa correcta es ta b, La rama zquierda la que de un punto de vista funcional se divide en fasciculos anterior y posterior, 2.En relacion a los conceptas de electrofisiologia basica, es CORRECTO: 1) Las fibras en reposo se encuentran depolarizadas, b) La diferencia de potencial durante Ia didstole eléctriea se denomina potencial de reposo. transmembrana y su valor es independicnte del tipo de fibra«) La fase ascendente del potencial de accién se denomina fase 0 y corresponde a la repolarizacién de la célula 4) La fase 3 del potencial de aceién (repolarizacién) Heva el poteneial transmembrana a los niveles de repose ©) El potencial umbral eorresponde al valor del potencial transmembrana a partir del cual se genera un potenecial de reposo 2. Laaltemnativa correcta es la d, Las fibras en reposo se encuentran polarizadas, vale decir, exhiben una diferencia de poteneial entre el medio intracelular y el extracclular siendo, el interior negativo respocto al exterior. Esta diferencia de potencial durante la diéstole eléetrica se denomina poteneial de reposo transmembrana (PRT) y su valor depende del tipo de fibra. FI PRT es estable en las fibras no. utomiticas: en aquellas dotadas de automatismo se produce una depolarizacién diastilica, la que es mas pronunciada en las eélulas del nédulo sinusal. El potencial de accién esti compuesto por varias fases. La 0 corresponde a ta depolarizacién de la célula,invirtiéndose su poluridad. La repolarizacidn inicial se denomina fase 1, a que se continda con un plateau o fase 2, La fase 3 (repolarizacién) lleva el potencial {ransmembrana a Tos niveles de reposo. La fase 4 corresponde @ la fase de reposo diaststieo, Por dltimo, cl potencial umbral corresponde al valor det potencial transmembrana a partir del cual se genera un potencial de aceién, 3. En relacién a los tipos de potenciales de accién, son correctas las siguientes alternativas, EXCEPTO: a) El Potencial de accion de fibras lentas a fase 0 es de inscripeién lenta y amplitud disminuida, bb) A mayor negatividad del PRT mayor seri la velocidad de ascenso y la umplitud de éste ©) Fl Potencial de aecidn de fibras ripidas se caracteriza por una fase 0 de inscripeién ripiday de gran amplitud ) Et nivel det Potencial de Reposo Transmembrana de las ibras cardiacas determina la velocidad de ascenso y 1a amplifudl del potencial de accidn. A mayor negatividad del PRT mayor sera la velocidad de ascenso y la amplifud de éste ) Ninguna de las anteriores 3. La respuesta correcta es la e. Existen fundamentalmente dos tipos de potencial de accion: |. potencial de accién de fibras rapidas (auriculas, ventriculos, His Purkinje). Se caracteriza por una fase 0 de inscripcién rapida y de gran amplitud. La alta velocidad de ascenso de la fase 0 determina que en estos tejidos la velocidad de conducciGn sea elevada. 2. Potencial de accién de fibras lentas (nédulo sinusal y nodulo auriculo-ventricular). En ellas la fase 0 es de inseripcion lents y amplitud disminuida. El nivel del PRT de las fibras cardiacas determina la velocidad de ascenso y la amplitud del potencial de accion. A. ‘mayor negatividad del PRT mayor seri la velocidad de ascenso y la amplitud de éste. 4, Con respecto a los aspectos iénicos de la actividad eléctrica del corazin, es correcta: a) La bomba sodio-potasio funciona de manera asimétrica, de tal suerte que la cortiente potasica de salida cs de mayor magaitud que la cortiente de entrada sodica by) El grado de polarizacién de la membrana en reposo depende de la relaci6n entre la concentracién, extracelulare intracelular de sodio,«€) De acuerdo a la ecuacion de Nemst, todo aumento de potasio intracelular o disminucin de potasio cextracelular leva a un estado de hipopolarizacin 4) De acuerdo a Ia ecuncidn de Nernst, una disminucién del potasio intracelular o un aumento del potasio extracelular determina una hiperpolarizacién ©) Cada ion durante la didstole eléetrica estari sometido a dos fuerzas: una quimica dada par el gradiente de concentraci6n y otra eléerrica dada por gradiente de potencial 4, La alternativa correcta es la e. La lomba sodio-potasio funciona de manera asimétrica, de tal suerte que la cortiente sidica e sala es de mayor magnitud que la corsiente de entrada potisica. Ademis, cl grado do polarizacisn de la membrana en reposo depende de Ia relacién entre la concentracion extracelular e intracelular de potasio, De acuerdo a la ccuacién de Nernst, todo aumenta de potasio intracelular 0 disminueién de potasio extracclutar leva a un estado de hiperpolarizacion, mientras que una disminucién del potasio intracelular 0 un aumento del potasio exttacelular determina una hipopolarizacion 5. En relacidn a las eorrientes idnieas durante el potencial de accion, es FALSO: a) La fase 1 estaria dada por una corriente de salida de K a través de la activacién de un canal transitorio, de dicho ibn, b) La fase 3.0 repolarizacién terminal se debe a ta inaetivacidn del canal lento s6dico-céleico por una parte y ala aparicién de una corriente de salida de ion potasio ( Hamada EX 1) por otra, ©) La fase 0 se debe oun aumento brusco y transitorio de la conductaneia sidica ) En la Fase 2 0 plateau se produce una entrada de sodio y ealeio a través del eanal lento y una disminucion de la eorriente de satida del ion potasio de bas «€) Tanto Ia depotarizacién como la repolarizacién dee las fibras lentas differen de la depoarizacén y repolarizacidn de las fibras répidas, 5. La alternativa correcta es la ¢. En las fibras lentas la depolarizacién es distinta a la depolarizaciin de las fibras répidas, pero la repolarizacion es igual: alrededor de -50 my niveles de potencial, el canal sédico répido esté inactivado en gran parte, La depolarizacién en las fibras lentas es dependiente del canal sédico-cileico lento, Por su parte, la repolacizacion al igual que en las fibras rpidas depende de la inaetivacién del canal lento por una parte y de la salida del ion potasio (IX 1), 6, Respecto de la excitabilidad de las fibras cardiacas, es CORRECTO. «) La excitabilidad de las fibras cardiacas corresponde a la propiedad que poseen de generar un potencial de reposo transmembrana. b) El petiodo refractario efective es sinonimo de periodo refractario absoluto ©) El periodo refractario relative incluye solo el periodo refractario absoluto y el efective.4) Al final de la fase 3, en las fibras ripidas puede aparecer un periodo corto en que estimulos subumbrales son capaces de generar un potencial de accién ¢) Se denomina periodo refiaetario funcional de la fibra a un estado de inexcitabilidad tora, 6, La alternativa correcta es la d. La excitabilidad de las fibras eardiacas corresponde a la propiedad que poscen de generar un poteneial de accidn. El periodo refractario efectivo ineluye el periodo refractario absoluto y aquel con respuestas generadas no propagadas, El periodo refractario relativa inchuye el periodo refractario absoluto, el efeetivo y aquel en el cual las fibras slo son excitables con corrientes supraumbrales. Se denomina periodo reftactario funcional de la fibra al ‘ervalo mis corto que separa 2 respuestas normalmente propagadas, Por timo: Al final de la fase 3, en las filbras répidas puede aparecer un periodo corto en que estinmulos subumbrales son eapaces (fase supernormal de excitabilidad). Este mayor grado de in embargo, ocurre durante potenciales de membrana poco negativos, y por tanto, las respuestas generadas son lentas. Por otra parte, el grado de reeuperacién de la excitabilidad en este periodo es heteragéneo, lo que conlleva el riesgo de respuestas desineronizadas a partir de un estimulo tnivo (fase vulnerable) 7. En relacién al automatismo cardiaco, eli la altemmativa CORRECTA: 4) Bs una propiedad de todas las fibras eardiacas que depolarizacion diastlica espontines debe a la presencia en ellas de una b) Esta depotarizacidn espontinea durante la diastole se debe a un flujo de entrada de denominad I. ©) - Las evideneias actuales involucran predominantemente al Na en este fendmeno 4) La pendiente de depolarizacién diastlia es menos promunciads en el nédulo sinusal, que ‘en otras fibras automaticas «) Todas las anteriores 7..La alternativa correcta es la b. El automatism cardiaco es la propiedad de algunas fibras cardiacas, y se debe a la presencia en ellas de una depolarizacién diastolica espontinea, La pendiente de depolarizacion diastolica es més pronunciada en el nodulo sinusal, que en otras fibras ‘automiticas. Esta depolarizacion espontnea durante la diastole se debe a un flujo de entrada de iones denominado If. Las evidencias actuales involucran predominantemente al Na en este fendmeno el que penetra por canales diferentes de los canales de Na rapidos descritos anteriormente, 8, En el fenémeno de la vonduecion cardiaca, elija la altsrnativa CORRECTA: a) Se efectiia desde las fbras polarizadas a las fibras vecinas depolarizadas. b) Corresponde a un fendmeno eléetrico ((ransmision electroténics) dado por la diferencia de potencial que se produce entre las células activadas y las células en reposo ) La velocidad de conduceién depende del tipo de unién intercelular, pero no de la disposicién geométtica de las fibras9. En 4d). La velocidad de conducciéa es independiente del grosor de las fibras cardiacas ©) La convergencia de fibras empeora la conduecidn y la divergencia de estas la mejora 8, La alternativa correcta es la b. En la conduceién cardiaca se efectiia desde las fibras ‘depolarizadas a las fibras veeinas polarizadas.a través de eonceciones de baja resistencia al paso de los impulsos ( “gap junctions”) En ésta, la velocidad de conduccin es dependiente del grosor de las fibras cardiacas (a mayor grosor mayor velocidad de conduceidn) del tipo de unién intereelular y de la disposicin geométrica de las fibras (Ia convergeneia de fibras mejora la conduccién; la divergeneia la empeora), relacin a los mecanismos generales de las arritmias, es FALSO: 1) Bl término arritmia cardiaca implica sélo una alteracién del ritmo cardiaco b) El ritmo cardiaco ser considerado normal, cuando se origine en el nédulo sinusal y se conduzea através de todas las estructuras cardiacas por las vias acostumbradas en forma normal. ©) El téemino azritmia cardiaca cualquier cambio de lugar en Ia inieiacién 0 secuencia de la actividad eléetriea del corazn que se aparte de lo normal dayd e) aye 9, La altermativa correcta es la a. El téemino arrtmia cardiaca implica no sélo una alteraeién del ritmo eardiaco, sino que también cualquier cambio de lugar en Ia iniciacién o seeuencia de la actividad elgciriea del corazin que se aparte de lo normal 10. Respecto a los trastomos de conduccion, eija la alternativa CORRECTA: 4) Son fenimenos que no se asocian ala reentrada b) Bloqueo de segundo grado es cuando un impulso atraviesa eon lentitud la zona de bloquen ©) Pueden determinar fa aparieién de un bloqueo eardiaca, 4)Los extrasistole forman parte de los trastornos de ta eonducci6n eeyd 10. La alternativa correcta es la¢. Los trastornos de la condueeién pueden determinar la aparieiin no solo de bradiarritmias por bloqueos, sino que también originar extrasistoles y taquicardia por un rmecanismo denominado reentrada, Ademas un bloqueo de segundo grado es cuando no todas los mpulsos atraviesan la zona de bloquea|, Respecto a las siguientes condiciones para que se produzca una reentrada, elija aquellas que son VERDADERAS: 1. Bloqueo bidireccional de un impulso en algin lugar de la via normal de conduecién eléetrica IL Lenta propagacisn del impulso por una ruta alterna a la normal de eonduccisn, IIL, Reexcitacién del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo en dircecién retrSgrada, a) Solo b) Soto II ©) Wyn a) ty tll ) Lily 11. La respuesta correcta es e, Para que ocurra una reentrada, las condiciones deben ser un blaquea uunidireceional y no bidireceional, porque solo ast la eeexitacidn del tejido proximal podra toner una direocidn tetrograda, Ademas, debe estar presente una lenta propagacién del impulso por una ruta alterna, que seri después la responsable de la reexitacién del tejida, Si estas condiciones se dan, se eslablecerd un movimiento circular del impulso ritmo reciproce, 12. En relacin a las alteraciones del automatismo, de las siguientes afirma aque sean VERDADERAS: indique aquellas 1 El automatismo exagerado se encuentra freeuentemente asociado a taquicardias veniriculares, hipokalemia y aumento de la estimulacidn simpsitica Il, Todos los postponenciales tienen respuesta generativa 11, Los postponenciales precaces con frecuencia se asocian a sindrome QT largo IV. Los postponenciales tardios se atribuyen muchas veees a intoxicacién con digititicos a) tyll b) Uly1v ©) Lylll a) Wylv ©) Lillylv 12. La respuesta correcta es la b. El automatisme exagerado se observa con frecuencia en taquicardias auriculares y no ventriculares. También se encuentra en hipokalemia y en mayor estimulacion simpatica. Por otto lado, existen postponenciales que no son generatives. Los pospotenciales precoces constituyen el mecanismo involucrado en la génesis de taquicardias ventriculares polimorfas asociadas a sindrome de QT largo. Muchas de las arritmias por intoxicaci6n digitalica son atribuibles a pospotenciales tardios. 13. En el tema del estudio electtofisiolégico, indique las alternative FALSA: a) Los estudios electrofisiologicos se han convertido en los ultimes afios en una hherramienta clinica importante para el diagnéstico y tratamiento de numerosas arritmias 1b) Debido a las miltiples complicaciones asociadas, el estudio electrofisiolégico sélo tione uso en pacientes con atritmias supraventriculares y no en las arritmias de origen ventricular,©} Elelectrodo en seno coronario permite registrar un electrograma de auricula izquierda, 4d) El electeodo en plano tricuspideo sirve para obtener un electrograma del haz de His 2) Los catérores electrodos permiten efectuar estimulacién eléctrica programada del ‘corazén, lo que es una herramienta muy itil para el estudio det origen de las arritmias. 13, La alternativa correcta es la b. El estudio clectrofisioldgico tiene uso en pacientes con arritmias supraventriculares como ventriculares. Ademés, tiene un importante uso tanto en diagndstico, como en tratamiento de numerosas arritmias. En relacién a la ubicacién de algunos electrodos, el electrodo en seno coronario permite registrar un electrograma de auricula izquierda. En tanto, el eleetrodo en plano ticuspideo sirve para obtener un clectrograma del haz de His. Los eatéteres electtodos permiten efeetuar estimmulacién celéetrica programada del corazén, lo que es una herramienia muy iil para el estudio det origen de las artitmias. 14, Respecto al diagndstieo de la enfermedad del nédulo sinusal; eu de los siguientes enuncindos corresponde a la alternativa FALSA? «) Bradicardia sinusal persistente y severa b) Presencia de pausas sinusaes en ef ECG © Evidencias de bloqueo sino-auricular episbdieo 4) Puede presentarfibrlacibn auricular erénica con respuesta ventricular lenta ©) Convierte a ritmo sinusal después de eardioversién eléctriea en easo de fibrilacién auricular. 14, La alternativa correcta ey la e. En la enfermedad del nédulo sinusal, cuando se presenta con FA, existe una ineapacidad de convertir a ritmo sinusal después de una cardioversi¢n eléetriea. Todos los dems enunciados corresponden a criterios diagndsticos dv la enfermedad del nédulo sinusal 15, Respecto a tas siguientes afirmaciones sobre los bloqueos auriculo-ventriculares (AV), indique aguellas VERDADERAS: 1 Los bloqueos AV de primer grado diagnéstican cuando el intervalo PR mide mis de 0,20 seg. IL, El bloqueo de Wenckebach se earacteriza por ubicarse solamente a nivel nodal. Por su pparte, los bloqueos Mobitz Il, se encuentran casi siempre distales al haz de Hi IL El bloqueo Mobitz Il esta caracterizado por un alargamiento progresivo del intervalo PR, ‘hasta llegar al bloqueo. IV, Enel bloqueo AV de terver grado, la frecuencia ventricular es generalmente mis rapida que la auricular a) Solo | b) ty ©) yur 4) Lilylv ©) Ulylv 15. La altermativa correcta es la a, Es cierto que los bloqueos AV de primer grado diagnéstican ‘cuando el intervalo PR mide mas de 0.20 seg. Respecto a la ubicaciéa de los bloqueos, el de primer grado puede estar a nivel auricular, nodo AV 0 haz de His, Es més frecuente que el Mobitz 10 de‘Wenekebach esté ubicado a nivel del nodo, pero también puede hallarse en el haz de His. Generaimente, el bloqueo Mobitz Il estarin distales a His con mayor frecuencia y los del tercer grado estarin en el nodo o en el sistema His-Purkinje, Ahora, el bloqueo earacterizado por un alargamiento progresivo de PR hasta llegar al bloqueo corresponde al Wenckebach 6 Mobitz I, pero no al Mobitz I, donde el bloqueo de la onda p no ocurre precedida por un alargamiento del PR Finalmente, en el bloqueo completo 0 bloqueo de tercer grado, donde no hay comunicacién entre Jas auricules y los ventriculos, a frecuencia auricular es mayor que la ventricular 16, Uno de los mecanismos mis frecuentes en una taquicardia paroxistica supraventricular es la reentrada intranodal. Respecto a las siguientes afirmaciones respecto a esta taquicardia, clija la(s) alternativa(s) CORRECTA(S) [Fa la taquicardia por reentrada nodal, la fbras beta constituyen el componente anterBgrado del cinouito y las fibras alfa el componente retrdgrade, 1. Qcurriri cada vez que un exirasistole se eonduzea por una sola via, bloquesindose en Ja otra y reentcando en aquella previamente bloqueada por via retrbgrada IIL, El period retractario de las fibras lentas es ripid, lo que facilita el cireuito de esta arritmia a) Solo b) Soto It ©) Solo I @) tyll ©) Lylll 16, La alternativa correcta es la b, Normalmente el circuito nodal tiene dos vias: fibras de conduccién lenta con periodos retractarios cortos (Libras alfa) y fibras de conduceién rpida y periodos refractatios largos (‘ibras beta). La conduccion generalmente ocurre por la via de conducci6n ripida (fibras bela). Se estableverat una taquicardia por reentrada intranodal cada vez que un extrasisiole se conduzca por una sola via, bloquedndose en la otra y reentrando en aquella, previamente bloqueada por via retrégrada, En la variedad comiin de taquicardia paroxistica supraventricular por reentrada nodal, las fibras alfa constituyen el componente anterdgrado del circuito y las fibras beta el componente retrdgrado, 17, En relacién a la Macro-reentrada con participacion de un haz paraespecifico, indique la alternativa FALSA: a) En las TPSV con participacion de un haz para especifico éste tltimo suele constitu el componente retrogrado del circuit b) Preexcitacién es una condicidn por la cual, impulsos auriculares depolarizan antes de que si el impulso hubiera alcanzado a los ventriculos exclusivamente a través de las vias normales AV «c) La importaneia de los sindromes de preexcitacion radica en la alta incidencia de arritmias que estos pacientes generalmente presentan, 4) Enel sindrome del Wolf-Parkinson-White (WPW) el patrin electrocardiogritico esti caracterizado por un PR corto y una onda delta, ¢) Tanto el WPW como el sindrome de Lown-Ganong-Levine (LGL) hay onda delta presente, 17. La altermativa correcta es la e, Preexcitacién es una condicién por la cual, impulsos auriculares depolarizan antes de que si el impulso hubiera alcanzado a los ventriculos exclusivamente a travésde las vias normales AV. En las TPSV con participacién de un haz para especifico éste iltimo suele constituir el componente rerrégrado del cireuito, La importancia de los sindromes de preexeitacién radica en Ia alta incidencia de arritmias que estos pacientes generalmente presentan. En el Sd. LGL (preexitacién con PR corto) no hay onda delta, como si lo hay en el Sd. WPW (onda delta + PR corto) y en las fibras de Mahaim (onda delta ~ PR normal), 18. Respecto a las taquicardias ventriculares (TV), elija la(s) afirmacién(es) CORRECTA(S): 1 Las taquieardias ventriculares pueden ser autolimitadas, recurrontes o provocar shock. Hl, Las taquieardias ventriculares pueden pasar desapercibidas IIL. Las TV no tienen significado prondstico a) Solot b) Soto It ©) Solo Il a) tyll ©) Lityit 18, La respuesta correcta es tad. Las taquicardias veniriculares constituyen arrtmias de significacin, pronéstico y presentacién muy variable. Pueden ser autolimitadas o sostenidas, recurrentes 0 aisladas, provocar shock, degenerar a fibrlacion ventriewlar o pasar desapereibidas para el paciente; ser marcadores de un alto riesgo de muerte sibita 0 no tener signifieado prondstio. 19, Las consecueneias fi cenunciados, indique l jopatoldgicas de las arritmias son muy variadas. De los siguientes ternativa FALSA: a) Bradicardia extrema, eon disminueién del gasto eardiaco by Taquicardia, que aumenta el lene ventricular y limita el gasto cardiac ©) Aumento del consumo de 02 miocirdico, con la posibilidad de manifestar angina 4) Pérdida de la activacion secuencial auriculo-ventricular e) Agravacién de una insuficiencia cardiaca 19. La alternaiiva correcta es ia b, La presencia de una arritmia sostenida puede presentar alteraciones como bradicardia extrema, con disminucién del gasto cardiaco; Taquicardia, que al disminuir el tiempo diast6lico, limita el Ilene ventricular y el gasto cardiaco; ademés, una taquicardia aumenta el consumo de 02 miocérdico y puede desencadenar angina y en el largo plazo produce deterioro de la funcién miocardica; finalmente, pérdida de la activacién secuencial auriculo-ventricular, con aparicidn o agravacion de una insuticiencia cardiaca, 20. En selaci6n al sindrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) indique la altemativa CORRECTA: 1a) No esté asociado a taquicardias paroxisticas supraventriculares b) Posee una imagen clectrocardiogrstfica intercrisis caracterizada por PR normal y QRS normal, pero con onda delta ©) El desencadenamiento de este tipo de taquicardia ocurre por la presencia de extrasistoles 4) Supresentacién mas tipica es la llamada taquicardia antidromica, donde el circuito esta dado por cl haz paraespecifico en la conduecién anterograda y la Via normal en la conducién retrdgrada ©) Noxiste relacién entre una FA y un WPW 20. La alternativa correcta es la ¢. EL Sd. WPW cortesponde un sindrome de preexitacion cearacterizado por un haz. paraespecifico AV que conduee impulsos auriculares precaces a losventriculos, antes que llegue el impulso por las vias normales. Esto se asocia a TPSV, y su imagen cn el ECG esti caracterizada por PR corto, QRS ancho (puede ser angosto, especialmente si es de presentacién ortodrémica) y una onda delta en el QRS. Se desencadenan tipicamente por extrasistoles, y su presentacién mis frecuente es la llamada presentacién ortodrémica, con el haz paraespecifico on la conduceidn retrbgrada y la conduceién anterdgrada por la via normal. Con Frecuencia se abservan asociadas arritmias como la FA o el flurer auricular 21. Las siguientes son afirmaciones con respecto a las extrasistoles ventriculares. Indique las afirmaciones CORRECTAS: 1 Los extrasistoles ventriculares se earaeterizan al ECG por la presencia de un QRS pprematuro, ancho y no precedido de onda P. I, Se habla de extrasistolia ventricular monomorta cuundo los complejos QRS son de igual morfologia II, Cuando Ia morfologia de los eomplejos QRS es variable se habla de extrasistolia ventricular polimorfa TV. Cuando las exirasistoles se presentan en salvas de 3 0 mas pasan a constituir una Taquicardia Ventricular a) Lityit b) tytl ©) Tilly tv d) tytv ©) Likityiv 21. Le alternativa correcta ¢s la Los extrasistoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no prevedido de onda P. Se habla de exttasistolia ventricular monomorfa cuando los eomplejos QRS son de igual morfologia. Cuando esa morfalogh es variable se habla de extrasistolia ventricular polimorfa, Cuando las extrasistoles se presentan en salvas de 3 9 mas se diagnostica una Taquicardia Ventricular. 22. De las siguientes alirmaciones respecto a las arritmias ventriculares,elija la alternativa FALSA: a) Las taquicardias se clasifican como ramas del haz de His. b) En general, las taquicardias ventriculares son mus sintomiiticas que las TPSV. ©} Las taquicardias ventriculares suelen presentarse en pacientes con cardiopatias estructurales avanzadas, ) Enel ECG de la fibrilacién ventricular se puede encontrar la presencia de complejos QRS, segmento ST y ondas T, pero con presentaciones atipicas. } Las taquicardias ventriculares se observan en casos de prolongacin del intervalo QT. entriculares cuando se eriginan por debajo de las 22. La alternativa correcta es la d. Las taguicardias se clasifican como ventriculares cuando se ‘originan por debajo de las ramas del haz de His y pueden ser sostenidas 0 autolimitadas, monomorfas 0 polimorfas. En general son mas sintomaticas que las TPSV, pudiéndose acompaiiar de sincope, angina, edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc. Las Taquicardias ‘Veniriculares suclen prosentarse en pacientes con cardiopatias estructurales avanzadas(enfermedad coronaria,miocardiopatias dilatadas o hiperteSficas, valvul6patas con dist ventricular displasias de ventriculo derecho,cte). También se observan en casos de prolongactén del intervalo QT. Respecto a la fibrilacién ventricular, se caracteriza por la presencia de una actividad eléctrica ventricular répida y desorgonizada. Esto hace que en el ECG no se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.23, Los bloqueos A-V traducen un trastorno en la conduccién de los impulsos, a distintos niveles del sistema excito-conductor. Respecto a ellos, identifique en las siguientes afirmaciones las CORRECTAS: L. En Jos bloqueos AV de primer grado so observa un intervalo PR prolongado y todas las ‘ondas P son seguidas de un QRS. UL Clinicamente es posible encontrar en los bloqueos de primer grado un apagamiento del primer ruido, I, En Jos bloqueos AV de segundo grado estos casos observaremos algunas ondas P no soguidas do QRS. IV, En los bloqueos de tipo Mobitz I 0 Wenekebach existe un alargamiento progresiva del PR hasta que un impulso auricular no se conduce, apareciendo una pausa V. El bloqueo de Wenekebach son précticamente siempre expresidn de un trastorno distal al haz de His a) LU tlyv b) ILilyiv © LU, tLIVy¥ 1M tity lv ) MI, Vy Vv 23. La alternative correcta es lu d. En los bloqueos AV de primer grado, efeetivumente se observa tun incervalo PR prolongado y (odas las onclas P son seguidas de un QRS. Clinicamente es posible ‘encontrar en estos casos un apagamiento del primer ruido, Por su parte, en los bloqueos AV de segundo grado observaremos algunas ondas P no seguidas de QRS. En los bloqueos de tipo Mobitz 1 Wenckebach existe un alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no se conduce, apareciendo una pausa. En la mayoria de los casos, asientan en el nédulo AV y no distal hhaz de His, En los bloqucos tipo Mobitz II no existe progresion del intervalo PR precediendo a la pausa ventricular. Son pricticamente siempre expresion de un trastome distal al haz de His, 24. Los bloqueos AV de tercer grado se caracterizan por interrupeién completa de la conduecion A- \V. En relacion a los siguientes enunciados, elija la alternativa FALSA: a) Pueden alternar con bloqueos de menor grado © con ritmo normal. b) Al examen fisico se encontrar un pulso arterial rapido ) Estos bloqueos con sitmo de escape lento pueden producir episodios de pérdida de conciencia sibita, acompatiadas de palidez y ocasionalmente de relajacidn de esfinteres. d)_Las causas mas frecuentes de bloqueo AV proximal son: aumento del tono vagal; :medicamentos (digital, betabloqueadores, verapamilo, amiodarona.), miocarditis € infarto de cara diatragmatica. ©) Las causas mas frecuentes de bloqueos A-V inftahisianos son: fibrosis inespecifica det sistema excito-conductor, calcificacién del esqueleto cardiaco, infarto de pared anterior y miocardiopatias. 24. La alternativa correcta es fa b, El pulso que acompana a este tipo de bloqueo es lento, ya que la disociacién permite que el escape del ritmo sea al original de sistema exeito-conductor ventricular, que recordemos que posce una menor frecucncia basal. Entonces, los bloqueas A.V completas pueden ser ‘pormanentes o intermitentes. Pueden alternar con blaqucos de menor grado 0 con ritmo normal. Al examen fisico se encontrara un pulso arterial lento, onda a variable y una alteracién del primer ruido (segiin In disoeiacién de la contraccién auricular con Ia apertura de la tredspide), Efectivamente, los bloqueos A-V completos con ritmo de escape lento o inestable producen diversos sintomas, en especial Ia llamada erisis de Stoke-Adams, que consiste en episodios de pérdida de conciencia sibit scompaiiadas de palide7 y ocasionslmente de relajacion de esfinteres. Normalmente los pacientes se recuperan en pocos minutos, sin secuelas neurolégicas. También los bloqueos AV completes, también pueden presentarse con mareos, insuficiencia eardiaca y muerte sitbita, Finalmente, el blaqueo AV de tereer grado puede ser proximal o distales(infrahisianos), causados en el primer caso por mayor ton vagal, medicamentos, efe y en los distales por las causas enunciadas: enfermedad de Lenegere (fibrosis sistema excito conductor), enfermedad de Lev (caleificavion del esqueleto cardiaco), [AM anterior, ete25. En relacién a los trastomes de conduccién intraventricular indique de los siguientes enunciados elo los CORRECTO(S} L Pueden progresar y levar a bloqueos AV de distinta geado o permanecer estables a lo largo del tiempo. I, Los bloqueos de rama producen un ensanchamiento del QRS II Los hemibloqueas de rama no producen ensanchamicnto del QRS a) Solo b) Solo IIL ©) lytl @) Wy ®) Lilymt 25. La alternativa correcta es la ¢. Los trastornos de conduceién intraventricular son el resultado de tun enlentecimiento o bloqueo de la conduccién a nivel de las ramas del haz de His. Pueden progresar y levar a bloqueas AV de distinto grado o permanecer estubles a to largo del tiempo. Un bloqueo produce un retardo en la depolarizacion del ventriculo afectado fo que se va. traducir en tun ensanchamiento del QRS. En los hemibloqucos, en tanto, no se observan retardos significativos en la conducci6n intraventricular, por lo que no implican un ensanchamiento significativo del QRS.