Guia de estudio de Fisiopatologia Cardiovascular Insuficiencia Cardiaca ramara Ventura Warman Marlo Zanoll de Solminthae De. Jorge Ja 1. Defina: 1) Insuficiencia Cardiaca 2) Estrés 3) Hipertrofia Concéntrica 4) Remodelado Cardiaco 5) Disfuncién Ventricular 6) Disfuncién Sistélica 7) Disfuncién Diastélica Ventricular 9) Hipertrofia por sobrecarga de presién 10) por sobrecarga de volumen 11) Activacién neurohumoral 12) Disnea 13) Ortopnea 14) Disnea Paroxistica Nocturna 15) Edema pulmonar agudo 16) Palpitaciones IL. Verdadero o Falso, justifique las falsas: 1) Ter sién y presidn de la cavidad cardiaca son sinénimos. 2) En el proceso de hipertrofia concéntrica hay un aumento significativo de la tensién sobre Ia pared ventricular. 3) Cuando existe disfuncién ventricular se encuentra afectada tanto la fu como la diastélica en todos los pacientes. 4) En Ia hipertrofia por sobrecarga de presién aumenta el grosor de la pared mocardiea sin dilatacién de la cémara ventricular por sintesis de nuevos sarcémeros "en paralelo”. 5) En la hipertrofia por sobrecarga de volumen ocurre la adicién de nuevos sarcémeros “en serie” a los antiguos. La hipertrofia es de tipo excéntrica, sin aumento del stress o tensién ventricular. 6) Cuando existe entrega a la periferia un gasto cardiaco insuficiente se activa el sistema adrenérgico, el sistema renina - angiotensina - aldosterona y la hormona antidiurética.7) La disnes es un sintoma especifico de insuficieneia eardiaca 8) La disnea paroxistica noctuma son crisis de disnea durante el sueiio, que obligan al paciente a tomar la posicién ortopnoica. 9) Una persona que se presenta con hemoptisis podria estar suftiendo un episodio de edema pulmonar agudo. Esta es una presentacién frecuente de la IC, por lo que no presenta mayor gravedad. 10) Una persona que relata una historia de palpitaciones siempre tendra algin grado de Ic. Figuras, respecto a las siguientes figuras, conteste las preguntas adjuntas; OO A B Cuil de las dos figuras presentara mayor stress de la pared? {Qué situacién esta describiendo el paso de A hacia B en la figura?Vokinen Ventreuletrqukardo Qué situacién esti deseribiendo el paso de A hacia B en la figura? A B {Qué tipo de hipertrofia ocurre en A y en B? ,Qué tipo de sobrecarga es la que eva a las respectivas hipertrofias en A y en B?IV. Alternativas. Respeeto a las sig apropiada para el enunciado, ntes preguntas, marque siempre la m: 1) Con respecto a la activacién neurohumoral, ES FALSO QUE: a) En casos de IC moderada la elevacion de la NA en el esfuerzo es mucho mayor que en sujetos normales b) Existe mayor liberacién de NA desde las terminaciones nerviosas adrenérgicas hacia el plasma y menor recaptacién de NA por las terminaciones nerviosas adrenérgicas ) En estos mismos pacientes la concentracién de NA y el mimero de receptores I-adrenérgicos del miocardio esti disminuido lo que se acompaiia de una respuesta disminuida del miocardio a la estimulacion adrenérgica, 4) El aumento de las cateco! témica o perifrica. €) Las catecolaminas producen taquicardia y aumento de la irritabil miocardica y de las arritmias. vascular yen la resistenc’ idad 2) El sistema renina-angiotensina aldosterona: a) Se activa cuando aumenta el débito cardiaco b) La estimulacién de los receptores beta 1 en el aparato yuxtaglomerular de los rifiones debido a aumento de la actividad simpatica es uno de los principales mecanismos responsables de la liberacién de renina ¢) En pacientes con disfuncién ventricular asintomatica la angiotensina IL plasmitica esta disminuida 4) La Angiotensina II es un potente vasodilatador €) Laaldosterona, ademas de producir retencién de sodio inhibe la fibrogénesis y remodelamiento miocardico. 3) Los efectos de la ADH son los siguientes EXCEPTO: a) Aumento del volumen intravascular b) Promueve la retencion de agua en el nefrén distal, c) Aumenta la precarga VIy el débito cardiaco. 4) Disminuye la precarga VI y el débito cardiaco ce) NA 4) Con respecto la IC aguda, ES FALSO QUE: a) Se producen en forma suibita, como por ejemplo por un infarto © ruptura de cuerdas tendineas e insuficiencia mitral aguda. b) No existe el tiempo necesario para que se desarrolle una hipertrofia cardiaca compensatoria,¢) Predominan los mecanismos neurohormonales de compensacién, 4d) Desde el punto de vista fisiopatolégico esto significa una circulacién periférica insuficiente, con hipotensién arterial e) NA 5) Con respecto a las distintas definiciones de IC ES VERDADERO: a). Se habla de Insuficiencia Cardiaca Global cuando hay participacién del ventriculo izquierdo, b) Insuficiencia Cardiaca Compensada o Descompensada: se reficre al grado de alteracién de la frecuencia cardiaca ) Insuficiencia Cardiaca Aguda o Crénica: se refiere al tiempo. de evolucién y a la velocidad de progresion de las manifestaciones de insuficiencia cardiaca d) Insuficiencia circulatoria aguda o shock. Es la falla del sistema circulatorio, que se acompaiia de hipertensién arterial ©) NA 6) En la sobrecarga de volumen, ES VERDADERO: a) Porlo general la insuficiencia valvular se instala de forma brusca. b) Se puede producir una disminucién de las presiones diastélicas, con repercusién hacia el territorio venocapilar pulmonar y sistémico c) Se produce una dilatacién progresiva del ventriculo, sin un engrosamiento proporcional de la pared, aumentando la tensién sobre la pared ventricular. 4) El aumento del didmetro producido por una sobrecarga de volumen es compensado por aumento del grosor de la pared. ©) NA. 7) En la sobrecarga de presién: a) Se produce por situaciones como las insuficiencias de las valvulas sigmoideas o la hipertension arterial. b) El mecanismo habitual de compensacién es cardiopatia dilatada c) Como consecuencia de la sobrecarga de presién puede desarrollarse disminucién de la distensibilidad ¢ insuficiencia del riego coronario. ) Nunca aparece fibros e) NAL 8) Con respecto al deterioro de la contractilidad, indique la falsa: a) Es un estado comin final para todo tipo de sobrecargas miocardicas que evolucionan en forma progresiva,b) © d) ©) En la miocardiopatia dilatada se comporta como una mezela de sobrecargas de presi6n y de volumen, En la miocardiopatia postinfarto hay un cierto grado de hipertrofia ventricular y dilatacién de cavidades, ¢ importantes incrementos de la tensién veniricular a pesar de cursar con presiones arteriales normales 0 bj El deterioro de la contractilidad, que leva a un aumento de la presién y volumen de fin de diastole, aumento del volumen de fin de sistole y una disminucién del volumen eyectivo NA 9) Indique LA ALTERNATIVA VERDADERA: idad ventricular existe un deterioro claro Cuando aumenta la rigidez del miocardio se observa un aumento de las presiones de lenado ventricular. Al deteriorarse la distensibilidad aumenta el volumen de eyeccién, La disminucién de la distensibilidad por lo general es la causa principal del deterioro de la funcidn cardiaca. NA 10) Indique cual de las siguientes patologias NO restringe el llenado ventricular: a) b) ©) @) °) estenosis mitral pericarditis consti derrame pericardico a tensién (tamponamiento) insuficiencia aértica NA 11) Indique la ALTERNATIVA FALSA: a) Un corazén sano puede cumplir adecuadamente su funcién, a pesar de freeuencias cardiacas muy variables o de la presencia de diferentes arritmi Las arritmias pueden afectar, el tiempo de Ilenado ventricular En [a fibrilacién auricular de alta frecuencia, en donde se produce supresién de la contraccién auricular disminuyendo la presién auricular izquierda. La disminucién del tiempo de Henado ventricular puede ser eritico en situaciones en que haya basalmente disfuncién sistilica. NA 12) De las siguientes afirmaciones, diga cual(es) es (son) VERDADERA(S) respecto al remodelamiento cardiaco:1. Remodelamiento es el conjunto de cambios anatémicos, geométricas, histoligicos y moteculares del miocardio, que se observan secundariamente a una sobrecarga o dafio miocardico. I. Después de un infarto al miocardio, el ventriculo afectado se dilata progresivamente y modifica su forma haciéndose mas esférico. IL. Se desarrotla un proceso de fibrosis intersticial y de apoptosis en el drea infartada. IV. El proceso de remodelamiento comienza a los meses post infarto, una vez que se haya desactivado el sistema neurohormonal local y circulante. a) I, Wy tl bly tl o) IL, My IV d) ity Ul ©) LMylV 13) Respecto a la disfun a) b) a) d) ) El volumen de fin de sistole es mayor que lo normal. El deterioro de la contractilidad puede producirse por pérdida de miocitos disfuncién de los miocitos o por fibrosis. Ocurre un desequilibrio eyectivo ventricular, por lo que ocurre un aumento del volumen sistélico y por eso, un aumento del volumen de eyeccién, Un aumento de la postearga puede disminuir la capacidad de eyectar sangre desde el ventriculo afectado, NA. por ;pecto a la disfuncién diastélica, indique la alternativa VERDADERA: a) Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca se presenta con funcidn diastélica alterada, b) Los pacientes tienen disfuncidn diastélica aistada por alteracién de la relajacién o por aumento de la rigidez. Ambos son procesos pasivos. ¢) El ilene ventricular ocurre a presiones diastélicas mayores de lo normal, con un aumentode la complacencia ventricular. 4) Estos pacientes en su mayoria tienen una presentacidn clinica de dolor€) La isquemia miocérdica aguda 0 la miocardiopatia restrictiva son ejemplos de disfuncién diastélica 15) Si el ventriculo izquierdo presenta un aumento de la postcarga, cual(es) de los siguiente(s) enunciados ES (son) VERDADERO(s): I. El aumento de Ja precarga produce un aumento compensatorio del volumen de ‘eyeccion (mecanismo de Frank-Starling), IL. Durante la diastole, la presién persistentemente elevada en el ventriculo izquierdo se transmite a las venas y capilares pulmonares, lo que leva a sintomas y signos de congestién pulmonar. IV. Enestas condiciones, el corazén siempre presentard alteracién de la relajacién, a) Ly b) Ly IL c) Hy lll d) Solo] ©) Lily lll 16) En relacion a la insuficiencia cardiaca derecha, elija LA ALTERNATIVA VERDADERA, a) Las paredes del ventriculo derecho tienen un grosor similar al del ventriculo izquierdo, b) El ventriculo derecho se vacia normalmente contra una res pulmonar que es levemente inferior a la aértica. c) El ventriculo derecho es capaz de tolerar aumentos de volumen sin aumentos importantes en su presién. é) La causa mas comin de insuficiencia cardiaca derecha es aumento de la postearga del ventriculo derecho secundario a enfermedades del parénquima pulmonar o de la circulacién pulmonar, como un tromboembolismo pulmonar. ©) Aldisminuir el débito cardiaco derecho, los mecanismos compensatorios permiten ‘mantener el Ilene ventricular izquierdo con lo que se mantiene el volumen de eyeccién izquierdo. stencia vascularRESPUESTAS 1. DEFINA 1) Insuficiencia Cardiaca: el estado fisiopatol6gico y clinico en el cual el corazén es incapaz de bombear sangre de acuerdo a los requerimientos metabélicos periféricos © que lo hace con presiones de llenado elevadas. 2) Estrés: tensidn sobre la pared ventricular. Es directamente proporcional a la presién intracavitaria y al didmetro ventricular, e inversamente proporcional al grosor de la pared. 3) Hipertrofia Concéntrica: hipertrofia que se acompaiia de un incremento de la capacidad de generar presién del ventriculo, con un aumento relativamente menor de la tensidn sobre 1a pared ventricular, como consecuencia del engrosamiento miocardico. 4) Remodelado Cardiaco: Se denomina remodelamiento al conjunto de cambios anatémicos, geométricos, histolégicos y moleculares del miocardio, que se observan secundariamente a una sobrecarga o daito miocardica 5) Disfuncién Ventricular: Mal funcionamiento del ventriculo que leva a IC, mediante disfuncién sistélica o diastélica, 6) Disfuncidn Diastélica: Es la insuficiencia eardiaca producida por alteraciones de la relajacién ventricular o del Henado ventricular (en general con funcién sistélica conservada) 7) Hipertrofia Ventricular: aumento de la masa ventricular por aumento del tamaito miocitario y depésito de matriz extracelular, estimulados por incremento mantenido del stress de la pared ventricular y de la activacién neurohormonal. Esto ayuda a mantener la fuerza contractil ventricular y a reducir el stress de ta pared. El tipo de hipertrofia miocérdica esté muy determinado por el tipo de sobrecarga ventricular: de volumen o de presién 8) Hipertrofia por sobreearga de presién: bipertrofia cardiaca donde aumenta el grosor de la pared mocardica sin dilatacién de la cémara ventricular por sintesis de nuevos sarcémeros "en paralelo". En este tipo de hipertrofia no hay aumento del stress o tensién de la pared. Ejemplos: por hipertensién arterial o estenosis aértica 9) Hipertrofia por sobrecarga de volumen: hipertrofia cadiaca producida por la adicién de nuevos sarcémeros “en serie” con los antiguos. La hipertrofia es de tipo excéntrica (aumenta el didmetro del corazén, pero no el grosor de la pared, con gran aumento del stress 0 tensién ventricular). Ejemplos: insuficiencia mitral 0 aértica erénicas 10) Activacién neurohumoral: ajustes sistémicos, fundamentalmente de tipo neurohormonal, entre los que destacan el sistema adrenérgico (activacién simpitica), el sistema renina - angiotensina - aldosterona y la hormona antidiurética, que se producen cuando el corazén no entrega a la periferia un gasto cardiaco suficiente. 11)Disnea: sintoma mis caracteristico de la insuficiencia cardiaca pero puede estar presente en muchas otras patologias. La definimos como una "sensacién de dificultad respiratoria. Los pacientes la deseriben como "falta de aire", "ahogo", "agitamiento", "cansancio", etc. Se debe al aumento del trabajo respiratorio, quepuede tener muchas causas: aumento de la resistencia al flujo aéreo, trastornos de la mecanica respiratoria, aumento de los estimulos del centro respiratorio, ete 12) Ortopnea: Es la aparicién de disnea en decibito dorsal, que lleva al paciente a sentarse en su cama, Se debe a que la hipertensidn capilar pulmonar aumenta en la posicién de decabito, al aumentar el volumen sanguineo pulmonar. También influye el hecho de que la mecanica ventilatoria es menos eficiente en esa posicidn. 13) Disnea Paroxistica Nocturna: Son crisis de disnea durante el sueito, que obligan al paciente a tomar la posicién ortopnoica, Puede presentarse como tos noctura y ocasionalmente como episodios de broneoespasmo ("asma cardiaca ") debido a edema bronguiolar. 14) Edema pulmonar agudo: Es la expresién mas grave de la hipertensién capilar pulmonar. Sc acompaiia de cxtravasacién de sangre hacia los alvéolos y eventualmente hacia los bronquios, produciéndose hemoptisis. Habitualmente se asocia a un deterioro del intercambio gaseoso, con hipoxemia y gran aumento del trabajo respiratorio. Es una situacién clinica que tiende a su agravacién y puede producir la muerte del paciente, por hipoxia y agotamiento respiratorio, en pocas horas. 15)Palpitaciones. Es la percepcién del latido del corazin. Se puede presentar en situaciones normales. Sucle presentarse en pacientes con insuficiencia cardiaca. Il. Verdadero o Falso, justifique las falsas: in de la cavidad cardiaca son sinénimos. 1) Tensién y pre F; la tensidn sobre 1a pared ventricular incluye a la presién intracavitaria y al didmetro ventricular, como también esta determinada (inversamente proporcional) por el grosor de la pared. 2) En el proceso de hipertrofia concéntriea hay un aumento significative de la tensién sobre la pared ventricular. recisamente una de las caracteristicas de la hipertrofia concéntrica es que se acompaita de un ineremento de la eapacidad de generar presidn del ventriculo, PERO con un aumento relativamente menor de la tension sobre la pared ventricular debido al engrosamiento miocardico. 3) Cuando existe disfuncién ventricular se encuentra afectada tanto la funcién télica como la diastéli en todos los pacientes. ;proximadamente 2/3 de los pacientes con IC tiene disfuuncién sistélica y el resto tiene Sn diastética aislada. 4) En Ia hipertrofia por sobreearga de presién aumenta el grosor de la pared mocardica sin dilatacién de la cimara ventricular por sintesis de nuevos sarcomeros " alelo".5) En la hipertrofia por sobrecarga de volumen ocurre la adicién de nuevos sareémeros “en serie” a los antiguos. La hipertrofia es de tipo exeéntrica, sin aumento del stress 0 tensién ventricular. F; en este tipo de hipertrofia si existe un aumento del stress. En la hipertrofia por sobrecarga de presién es que no existe un aumento significativo del stress. 6) Cuando existe entrega a la periferia un gasto cardiaco insuficiente se activa el sistema adrenérgico, el sistema renina - angiotensina - aldosterona y 1a hormona antidiurétis iurética. v 7) La disnea es un sintoma especifico de insuficiencia cardiaea. F; la disnea es el sintoma més caracteristico de Ia insuficiencia cardiaca pero puede estar presente en muchas otras patologias, como una insuficiencia respiratoria. 8) La disnea paroxistica nocturna son crisis de disnea durante el sueiio, que obligan al paciente a tomar la posicién ortopnoica. 9) Una persona que se presenta con hemoptisis podria estar sufriendo un episodio de edema pulmonar agudo. Esta es una presentacién frecuente de la IC, por lo que no presenta mayor gravedad. F; el edema pulmonar agudo es la expresién mis grave de la hipertensién capilar pulmonar, Se acompaia de extravasacién de sangre hacia los alvéolos y eventualmente hacia los bronquios, produciéndose hemoptisis. Habitualmente se asocia a un deterioro del intercambio gaseoso, con hipoxemia y gran aumento del trabajo respiratorio. Es una situacién clinica que tiende a su agravacién y puede producir la muerte del paciente, por hipoxia y agotamiento respiratorio, en pocas horas. 10) Una persona que relata una grado de IC. toria de palpitaciones siempre tendré algdn F; las palpitaciones se definen como la percepcién de! latido del corazén y esto si puede presentarse en situaciones normales, como el ejercicio. Ahora bien, suele presentarse en pacientes con insuficiencia cardiaca. IIL. Figuras, respecto a las siguientes figuras, conteste las preguntas adjuntas;GO A B {CuAl de las dos figuras presentara mayor stress contra la pared? La respuesta es B. El estrés sobre la pared ventricular depende en forma directa de la presién sobre la pared y el radio de la cavidad, ¢ inversa del grosor de la pared. Un aumento al doble del diémetro de la cavidad, con conservacién del grosor de la pared, provoca un aumento al doble del estrés, lo que leva a un aumento del consumo de oxigeno por el tejido miocardico comprometido. Qué situacién esta describiendo el paso de A hacia B en la figura? El estado final de todo tipo de sobrecarga ventricular progresiva es el deterioro de la contractilidad, que lleva a un aumento de la presién y volumen de fin de didstole, aumento del volumen de fin de sistole y una disminucién del volumen eyectivo (A = estado normal, B = estado de deterioro por la sobrecarga).Vokinen Ventreuletrqukardo Qué situacién esti deseribiendo el paso de A hacia B en la figura? La disminucién de la distensibilidad ventricular se caracteriza por un aumento considerable de la presién de fin de diastole, junto con limitar el Hene ventricular (observandose la curva desplazada hacia arriba y la izquierda), El volumen eyectivo se observa disminuido, (A = estado normal, B = estado de disminucidn de la distensibilidad). {Qué tipo de hipertrofia ocurre en A y en B? ,Qué tipo de sobrecarga es la que leva a las respectivas hipertrofias en A y en B? La sobrecarga de presién sobre un corazén normal, deriva en una hipertrofia concéntrica (mayor grosor de la pared) (CASO A), mientras que una sobrecarga de volumen se traduce en una hipertrofia excéntrica (mayor didmetro pero menor grosor de la pared) (CASO B).IV. ALTERNATIVAS 1. La respuesta correcta es la d. Las catecolaminas aumentan la resistencia vascular periférica al actuar sobre los receptores alfal. Si bien en la Insuficiencia cardiaca hay hiperactividad adrenérgica, produciendo entre otras cosas mayor liberacién y menos recaptura de la adrenalina, también existe un down regulation de sus receptores. 2. La respuesta correcia es la b. El sistema SRAA se activa cuando disminuye el débito cardiaco, produciendo vasoconstriceién, retencién de sodio, aumento de la volemia y fibrogenesis. Por esto este sistema sucle estar aumentado en pacientes con distuncién ventricular. 3. La respuesta correcta es la d. La ADH por su efecto de retencién de agua en el titbulo distal, aumenta la volemia y en consecuencia aumenta la precarga y el débito cardiaco. 4. La respuesta correcta es la ¢. En la IC aguda no hay tiempo para que se produzen mecanismos de compensacién, salvo la activacién neurohumoral, que intenta compensar la hipotensién que se produce cn estos casos. 5. La respuesta correcta es la ¢. En la Insuficiencia cardiaca global se compromenten ambos ventriculos. La Insuficiencia Cardiaca Compensada o Descompensada: se refiere al grado de alteracién del débito cardiaco o de la hipértensién venocapilar, que pueden determinar sintomas en condiciones basales, incluso en reposo.La Insuficiencia circulatoria aguda o shock. Es la falla del sistema circulatorio, que se acompaiia de hipotensién arterial hipoperfusion, y que puede tener causas tan variadas como hipovolemia grave, shock séptico o falla cardiaca aguda. 6. La respuesta correcta es la ¢. Por lo general las insuficiencias valvulares se instalan progresivamente. En la sobrecarga de volumen se produce un aumento de las presiones diastélicas, hecho que repercute hacia el territorio venocapilar pulmonar y sistémico. Ademis en estos casos se produce una dilatacién progresiva del ventriculo, sin un engrosamiento proporcional de la pared, por lo que se observa un aumento de la tensién sobre la pared ventricular, es decir de la poscarga, con el consiguiente aumento de la dificultad para contraerse contra la misma presién intracavitaria. 7. La respuesta correcta es la ¢. La sobrecarga de presién se produce por situaciones como las estenosis de las vilvulas sigmoideas o la hipertensién arterial y el mecanismo habitual de compensacién es la cardiopatia concéntrica. La hipertrofia concéntrica es un mecanismo muy eficaz de compensacidn y en la prictica no es raro encontrar pacientes con estenosis aértica con presiones sistélicas intraventiculares de mis de 240 mm Hg sin ninguna evidencia de falla ventricular sistélica. Sin embargo, puede acompafarse de disminucion de la distensibilidad (disfuncién diastélica) e insuficiencia del riego coronario, la que se puede explicar por aumento desproporcionado de la masa miocardica con respecto de los capilares, disminucién de la presién diferencial aorto-ventricular, ete. Otro hechopatoldgico importante de este tipo de hipertrofia es la aparicién de fibrosis intersticial, 1o que también colabora en la disminucién de ta distensibilidad y probablemente de la contractilidad. 8. La respuesta correcta es la e. El deterioro de la contractilidad es un estado comtn final para todo tipo de sobrecargas miocardicas que evolucionan en forma progresiva. En muchos casos sin embargo, desde el inicio, el problema es un deficit de la capacidad contractil del miocardio (difusa © localizada), lo que determina un aumento del volumen diastélico y sistdlico ventricular, con volimenes de eyeccién mas bien pequetios. Es el caso de la Hamada miocardiopatia dilaiada (deteriora difuso) 0 del daito miocirdico post- infarto (deterioro localizado por pérdida de masa coniréctil). En general estas patologias se comportan como una mezela de sobrecargas de presién y de volumen, donde hay un cierto grado de hipertrofia ventricular y dilatacién de cavidades, ¢ importantes incrementos de fa tensién ventricular a pesar de cursar con presiones arteriales normales 0 bajas 9. La respuesta correcta es la b, En la dismimucién de la distensibilidad ventricular existe un deterioro claro de la funcién distélica, Al deteriorarse la distensibilidad disminuye el volumen de eyeccién. La disminucién de la distensibilidad rara vez es la causa principal del deterioro de la funcién cardiaca, pero participa como un factor adicional en otras situaciones, como son la isquemia miocirdica y la hipertrofia coneéntrica. La disminucién de la distensibilidad ventricular se caracteriza por un aumento considerable de la presién de fin de diastole, junto con limitar el Ilene ventricular 10. La respuesta correcta es la d. La estenosis mitral restringe el Ilenado ventricular ya que impide el paso de sangre desde la auricula izquierda hacia el ventriculo izquierdo. Por otto lado, tanto la pericarditis constrictiva como el tamponamiento limitan el llenado de todas las cavidades del corazén. La insuficiencia aértica dificulta el vaciamiento de sangre desde el ventriculo izquierdo hacia Is circulacién general. 11. La respuesta correcta es Ia ¢, Un corazén sano puede cumplir adecuadamente su funcién, a pesar de frecuencias cardiacas muy variables o de la presencia de diferentes arritmias, Por otro lado, en casos de cardiopatia esta situacién puede ser muy distinta, ya que las arritmias pueden afectar, entre otras variables, la sincronizacién auriculo- ventricular y el tiempo de llenado ventricular, lo que puede ser critico en situaciones en que haya basalmente disiuncién sistdlica por distintas causas, disminueidn de la distensibilidad © limitaciones del lenado diastélico. Un ejemplo es la fibrilacién auricular de alta frecuencia, en donde se produce supresién de 1a contraccién auricular y una disminucién del periodo de Menado ventricular, lo que produce un brusco aumento de la presién auricular izquierda (por ejemplo en pacientes con con una estenosis mitral o con un ventriculo poco distensible funcién sistéliea previa, en pacientes12. La respuesta correcia es la b. Remodelamiento es el conjunto de cambios anatémicos, geométricos, histoldgicos y moleculares del miocardio, que se observan secundariamente a una sobrecarga o daiio miocardico. Después de un infarto al miocardio, el ventriculo afectado se dilata progresivamente y modifica su forma haciéndose mas esférico. Ahora bien, respecto al proceso de fibrosis y apoptésis, este ocurre en el Area no infartada en la zona que rodes al infarto. Este proceso comienza precozmente posterior al infarto y est intimamente ligado al sistema neurohormonal local y circulante, especialmente al eje SRAA. 13. La aliernativa correcta es la ¢. En la disfuncién sistélica hay disminucién de la capacidad de eyectar sangre desde el ventriculo afectado debido a deterioro de la contractilidad 0 a aumento de Ia postcarga. El deterioro de la contractilidad puede producirse por pérdida de miocitos, por disfuncién de los miocitos © por fibrosis. La eyecciin sistélica se detiene a un volumen de fin de sistole mayor que el normal. Lo anterior leva a un aumento del volumen sistélico y disminucién del volumen de eyeccién (y por lo tanto disminucién del débito cardiaco). 14, La respuesta correcta es la e, Aproximadamente 1/3 de los pacientes con insuficiencia cardiaca se presenta con disfuncién diastélica aislada. La disfuncién diastélica aislada puede ser por alteracién de la relajacién (un proceso activo, que requiere energia), 0 por aumento de la rigidez (una propiedad pasiva 0 por ambas). Ejemplos de esto son la isquemia miocardica aguda que altera la relajacién o la miocardiopatia restrictiva, que aumenta rigidez. La presentacién clinica, por lo general, son signos y sintomas congestivos (disnea, edema), 15. La respuesta correcta es la a. El retorno venoso normal, al agregarse al volumen de fi de sistole que ha permanecido en el ventriculo por vaciamiento incomplete (y que esti aumentado), lleva a un mayor volumen y presién de fin de diastole. Este aumento de la precarga produce un aumento compensatorio del volumen de cycccién (mecanismo de Frank-Starling). Durante la didstole, la presién persistentemente elevada en el ventriculo izquierdo se transite a las venas y capilares pulmonares, lo que produce transudacién de liquido, lo que leva a sintomas y signos de congestién pulmonar. Ahora bien, el corazén presenta generalmente funcién diastdlica normal. 16, La respuesta correcta es la ¢. Las paredes del ventriculo derecho (VD) son mucho ma delgadas que las del VI. El VD se vacia normalmente contra una resistencia vascular pulmonar que es baja. De esta manera, es capaz de tolerar aumentos de volumen sin aumentos importantes en su presién (es una cdémara complaciente). Por otro lado, el VD tolera mal los aumentos de postcarga (como embolia pulmonar 0 enfermedad pulmonar severa). La causa més comin de insuficiencia cardiaca derecha es 1a IC izquierda. Al fallar el VD aumenta la presién en la auricula derecha y se produce congestién venosa y signos de IC derecha. En forma indirecta una IC derecha aislada puede influenciar la funcién del V1 ya que al disminuir el débito cardiaco derecho disminuye el lene ventricular izquierdo (precarga) con lo que deberia caer el volumen de eyeccién izquierdo.