Guia de Estudio de Fisiopatologia Cardiovascular Valvulopatias Aas Ane: Tamara str Wa De Jorge Jalil I. Definiciones 1) Insuficiencia o incompetencia valvular: defecto en cl cual la vélvula no "contiene” adecuadamente li sangre durante el periodo del ciclo en que debe permanecer cemmada, produciéndose una “regurgitacién” o retomo de sangre hacia la eémara precedente 2) Estenosis valvular: defecto valvular que produce una resistencia al paso de la sangre entre dos cavidades. 3) Estenosis Mitral: es el conjunto de cambios funcionales y clinicos que acompaiian a la reduccién del rca valvular Mitral. Su etiologia es reumatica en la gran mayoria de los casos 4) Imsuficiencia Mitral: es el conjunto de cambios funcionales y clinicos sceundarios a una incompetencia mitral, producida por distintos mecanismos: dilatacién del anillo, ruptura o disfuncién de velos 0 del aparato subvalvular, etc. Existe numerosas etiologias y sus formas de presentacién pueden ser cronicas 0 agudas. 5) Imsuficiencia Aértiea: os Ia situaciOn patolégica y funcional asociada a la incompetencia de la vilvula aértica, Afecta de preferencia a hombres, su etiologia es muy variada y puede tener una evolucién aguda 0 crénica, Las etiologias més frecuentes son: secucla de ficbre reumatica endocarditis infeeciosa; disceeién aértica; dilatacién anular (aneurismas, hipertensién arterial, ete.) y rotura traumitica 6) Estenosis Adrtica: se refiere a los cambios patoligicns, fisiopatolégicas y clinicos que se asocian In disminucién del érea valvular adrtica. Su etiologia es variada, siendo las mis frecuentes las de origen congénito, las secundarias a una enfermedad reumitica y las estenosis ealeificadas del adulto mayor. 7) Sincope de estuerzos: expresion del desajuste entre la disminucién de la resistencia vascular y la dificultad del ventriculo en aumentar el gasto en forma instantinea, Esta situacién se da en la stenosis abrtica IL. Verdadero o Falso, justifique las falsas 1. En casos de estenosis mitral, se observa que la presion auricular aumenta en relacion directa con el aumento del gasto. v 2. En la estenosis mitral la contracci6n auricular juega un rol muy importante, lo que explica los cfectos hemodinémicos que ocurren frente @ una taquicardia o una fibrilacion auricular v 3. En los casos de estenosis mitral leves, la presin de AL, slo aumenta cuando hay aumentos del gasto, v 4. Los sintomas de estenosis mitral estén caracterizados por disnea, pero no por arritmias F, si bien es cierto que los sintomas pulmonares son cardinales en la estenosis mitral, también puede ocurrir arvitmias (fibrilacion auricular,5. Frente a una HTP, en una estenosis mitral habri un segundo ruido intenso. v 6. La insuficiencia mitral tiene un importante volumen de eyeceién ventricular, por lo que el enado ventricular es menor durante la diastole, Fla insuficioncia mitral produce un mayor Henado del V1. y un aumento del volumen de eyeccién ventricular, parte del cual regurgita nuevamente hacia la Al 7. La hipertrofia producida en una insuficiencia mitral es eoncéntriea F; In elongacién miocardica de la insuficiencia mitral es de tipo excénttica, relacionada al aumento de volumen con los que se maneja. 8, Bn toda insuticiencia mitral se observa un aumenta de la post earga de hecho debido que parte del volumen eyectivo vuelve a una eavidad de baja presién, la resistencia al vaciamiento del VI es baja y durante largos periodos de tiempo hay disminueién de la post-carga, Cuando la dilatacién ventricular es muy importante 0 no se acompaiia de un aumento del grosor de la pared, se produce aumento de la post earga 9. En una insuficiencia mitral asociado a una AI muy distensible predominan los sintomas asociados al crecimiento auricular y al gasto eardiaeo Himitado, v 10, En ef easo de la Insuficieneia Mitral agudas Ia auricula izquierda es pequefia y poco distensible asociado a un VI no eapacitado para movilizar grandes voliimenes v 11. En la insuticiencia mitral el RI est aumentado F; el I°R se encuentra normal o disminuido, Respecto al 2° R, éste puede estar normal © aumentado, ‘También puede haber 3° R presente, 12. La hipertrofia coneéntrica es un ef meeanismo de adaptacidn en fa insuficieneia abrtica F; para mantener un gasto cardiaco normal, la compensacin en la insuiciencia abtica excentrica, +s una hiperteofia 13. En la insuficiencia abriiea hay una presidn arterial diastblica disminuida v 14. Una manifestacion eliniea asoviado a ta regurgitaciin abrica es el cierre precoz de la valvula mitral, lo que se traduce en una disminuefén del [* R. v15, Es caracteristico de una estenosis aértica el pulso arterial de ascenso y descenso rapido, con un aumento de amplirud F; este pulso es caracteristico de l De Ia estenosis es caracteristico el “parvus et tardus", con disminueién de la velocidad de ascenso y de la amplitud, 16, En Ia insuficiencia adrtica es earacteristico un soplo mesodiastélico o de "Austin-Flint" y un sapla sistolico de eyeceisn Aértico, v 17, Una manera de compensar el aumento ereeiente de la resistencia al vaciamiento ventricular en la stenosis adrtica es aumentanda cl volumen de eyecein de manera considerable. ' ya que en la estenosis aértica el volumen de eyeccién no varia 18, La hipertrofia ventricular de una estenosis adrtica es de tipo excéntriea en Ia estenosis abrtica ocurre un aumento de la post carga, lo que deseneadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatacién de la eavidad: hiperrofia coneéntrica. 19, Debido que el gradiente es funcién del drea valvular y del gasto cardiaeo, en los pacientes con fala ventricular izquietda la disminucién del débito se acompata de una disminucién del gradiene. v 21. Una estenosis adrtica severa puede producis fauseneia de enfermedad coronaria, necrosis y fibrosis miocérdiea, incluso en v 22. En los easos de estenosis abriia, el ejercieio se aeompata de la disminueién normal de la resistencia arteriolar, sin que eso signifique disminucidn importante de Ia resistencia al vaciamiento ventricular v 23. Una estenosis abrtica no presentardi angina F; como manifestacién del desbalance entre la hipertrofia y la irigacién coronaria, una estenosis adrtica si puede presentarse como angina, Ademis, en un porcentaje de casos (20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada. 24. El elemento mas especitico de una estenosis abrtiea es el pulso arterial que presenta una ddisminucidn de su amplitud y de la velocidad de aseenso v 25. En el easo de una ude buen pronostico, enosis abrtica, la existencin de hipertensién venosa es un signo precoz.y existe hipertensin venosa en el contexto de una estenosis aértica, generalmente es tardio y ide mal prondstico. 26, Es frecuente la presencia de un 4” R en el caso de un paciente con estenosis aértica,¥ 27. En una estenosis aértica, la intensidad de su soplo sistolico de eyeceion guarda relacién con la gravedad de la estenasis, F; Ja intensidad no guarda necesaria relacién eon la gravedad de Ia estenosis adstiea, ya que en ceas0s de compromiso del débito puede ser de baja intensidad. ~ Relacione letras con nimeros: a) Estenosis Mitral b) Insuficiencia Mitral 1) su cetiologia en adultos mayores es con ¢) Insuficiencia Aértica frecuencia la caleificacién 4) Estenosts Aértica 2) una etiologia frecuente es la hipertension arterial 3) su etiologia es reumitica en mayoria de los easos 4) una dilatacion del anillo o ruptura de velos son causa de ésta gran 1) Estenosis Mitral > 3. su ctiologia es reumatica en la gran mayoria de los casos. 2) Imsuficiencia Mitral > 4, una dilatacion del anillo o ruptura de velos son causa de ésta 3) 4) Estenosis Aértica > |, su etiologia en adultos mayores es con ficcuencia la calcfieacion frecuente es la hipertension arterial IY. Alternativas, responda siempre la mejor de las alternativas segiin el enunciado. 1. Con respecto a la estenosis mitral, es CORRECTO: 4) El gradiente de presién diastolica entre A.L. y VL. seré mayor cuanto mayor sea el ‘lujo durante el didstole y menor sea el area mitral ) El gradiente de presion diastdlica entre A.L_ y V.L. seré menor euanto mayor sea el flujo durante el didstole y menor sea el area mitral ) El geadiente de presion diastolica entre A.Ly V.L. ser mayor cuanto menor sea el flujo durante el didstole y menor sea el area mitral 4) El gradiente de presion diastdlica entre A.L_ y V.L. seré mayor euanto mayor sea el flujo durante el didstole y mayor sea el area mitral ¢) El geadiente de presion diastolica entre AL y V.L.serd menor cuanto menor sea el ‘lujo durante el didstole y menor sea el area mitral 1, La alternativa correcta es ta a, Cuando el tea mitral disminuye, se produce una resistencia all vaciamiento de la auricula izquierda (AL) que se manifiesta como una diferencia de presién diastlica -o gradiente - entre A.l. y ventriculo izquierdo (V.1.), lo que produce un aumento de la presién auricular. Fl gradiente de presién diast6liea (D Pr.) entre A.L y V.L. sera mayor cuanto ‘mayor sea el flujo durante el didstole y menor sea el rea mitral2. En relacién a la fisiopatologia de la estenosis mitral, es FALSO! a) Si la estenosis de menor magnitud, la presin auricular en reposo puede ser normal y clevarse a niveles que produzean congestién s6lo cuando el gasto aumenta, }) La taquicardia en estos pacientes tiene un importante efecto hemodindmico, ya que disminuye el perioda de Ilene diastdlico «) En la estenosis mitral la contraceién auricular juega un rol secundatio 4) En Ia estenosis mitral, debido a la resistencia al vaciamiento auricular, el lenado, pasivo ventricular es mis lento que lo normal ¢e) Ninguna de las anteriores 2. La.alternativa correcta es la e, Debido a la resistencia al vaciamicnto auricular, ol Henado pasivo ventricular es més lento que lo normal y Ia contraccién auricular juega un tol muy importante, Esto se puede observar especialmente por la importancia hemodinémica que tiene una fibrilaci6n auricular en estos pacientes, 3. El aumento de la presidn de la AI, tiene varias consecueneias fisiopatalogicas. De los, siguientes enunciados, eseaja los CORRECTOS 1 Aumento de volumen de la auricula, que facilita ta aparicién de arritmias ‘como la fibrilacion auricular 0. Disminucién de la cireulaciOn en tas bases pulmonares y redistribueién de la circulacidn hacia los lébulos superiores TIL, En easos extremos, se puede produeir extravasacién sanguinea hacia los alvéolos 0 el edema pulmonar agudo a) Solol b) Solo tl ©) lytl @) ly ill ©) Lilyul 3. La alternativa correcta es la ¢. Las consecuencias fisiopatolégicas de una estenosis mitral pueden ser un aumento de volumen de la auricula, que facilita la aparicion de arritmias como la fibrilacion auricular; aumento de la salida de agua al intersticio pulmonar, con aumento de la rigidez pulmonar y del trabsjo respiratorio (disnea). También ocurre una disminucion de la cizculacién en las bases pulmonares y redistribucion de la cisculacién hacia los lobulos superiores, con un aumento de la resistencia vascular pulmonar y eventual aumento de las presiones de Arteria Pulmonar, Ventriculo Derecho y Auricula Detecha. En casos extremos, se puede producir extravasacién sanguinea hacia los alveolos, conformandose un edema pulmonar agudo. 4. En relacién a la insuficiencia mitral, es CORRECTO: a) La progresion de la Insuficiencia Mitral produce voliimenes del V1 crecientes, con mayor presibn diastolica y mayor tensién sistélica sobre la paredbb) Debido que parte del volumen eyectivo vuelve a una cavidad de baja presion, la resistencia al vaciamiento del VI es baja y durante largos periodos de tiempo hay aumento de la post-carga ©) Cuando la AI es poco distensible se produce poco aumento de volumen, y bajo aumento de la presién pulmonar 4) Cuando Ia Al es muy distensible, predominan las sintomas asociados a edema pulmonar. ) Todas las ant 4, La alternativa correcta es ta a, Debido a la regurgitacién mitral se praducen aumentos de volumen y de prosién de A.1, con dos escenarios posibles: AI poco distensible, donde la regurgitacién produce poco aumento de volumen, pero importante aumento de la presion y ‘mayor congestién pulmonar; 0 una AI muy distensible, con gran aumento de volumen y presiones poco elevadas, en quienes predominan los sintomas asoeiados al crecimiento auricular yal gasto cardiaco limitado. Ademés, debido a que parte del volumen eyectivo vuelve a una ‘avidad de baja presion, la resistencia al vaciamiento del VI es baja y durante largos periodos de jempo hay disminucién de la post-earga 5. En la anamnesis y examen fisico de la insuficieneia mitral, encontramos I disnea de estuerzos I, Pulso arterial normal o pequeto M1" Rnormal o disminuido; 2° R normal o aumentado a) tyll b) fyi ©) Wy tr ti ) Ly lll 5. La respuesta correcta es la e. Los sintomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipevtension de {a auricula izquierda y la congestion pulmonar, s la HTP y a la eventual disminucion del gasto cardiaco, © sea, podemos encontrar disnea, arritmias supraventriculares, edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca detechia, sintomas de gasto cardiaco bajo (Fatigabilidad) y a congestion visceral (anorexis, dolor abdominal) dolor de tipo anginoso. Al examen podemos encontrar pulso carotidee normal o "pequeii' arritmia completa si hay F.A. hipertension venoss, crecimiento de VD y palpacion del apex, 1°R Intenso, 2’R intenso si hay HTP, ruido de apertura valvular, soplo diastilico con reluerzo presistolice y soplo sistolico eyeccion pulmonar. 6, La Insuficiencia Aértica es la situacién patol6gica y funcional que puede tener una etiologia muy variada. Dentro de las causas de ésta, elija aquellas CORRECTAS. I. Secucla de ficbre reumética UH, Endocarditis infeeciosa ULL Diseceién adrtica IV, Dilatacién anularRotura traumitica 2) LU, yV wy Lnavy¥ eM Ivy V aiminyy ey LU, Mh Vy Vv 6, La respuesta correcta es la e. Las etiologlas mis frecuentes son; Seouela de flebre reumitiea; Endocarditis Infee Diseecién Aértica; Dilatacién anular (Ancurismas, Hipertensién arterial,ete.) y Rotura traumitica 7. Las siguientes alternativas se refieron a la fisiopatologia de la insuficiencia adrtica, Indique la alternativa FALSA: a) Elllene ventricular se realiza desde la Al y de la aorta, b) Ocurre una disminucién del volumen diastélico, secundario al volumen sistilico aumentado, ©) En la patologia erénica existe una hipertrofia ventricular izquierda. 4d) Lapost earga se encuentra aumentada fe) Se acompafa de un mateado descenso de la presién diastilica 7. La alternative carrecia es lab. El tenomeno esencial de la Insuficiencia abrtiea es el reflujo hacia el V1 de un porveniaje del volumen eyectado, de tal manera que el Hene ventricular se reatiza tanto desde Ia AI (retorno venoso) como desde la aorta, Resultado de esta situacién es un ineremento del volumen diastilico del VE de su volumen sistolico de eyeceién, con un importante ineremento de la pre y de la post- carga, En casos crémicas se producen las mayores hipertrofias ventriculares izquierdas. En Ia cireulacidn perifériea ocurre un aumento de la presion arterial sistéliea (como conseeuencia del aumento el volumen de eyeeciin) y un marcado descenso de la presidin diastiliea, como consecuencia de la regurgitacion a6rtica hacia el VI y de una disminucidn de la resistencia perifériea, 8, Respecio a las siguientes afirmaciones de ta fisiopatologia de la Insuficiencia Aértica, indique las CORRECTAS. 1 La presién sistolica aumenta y la sistolica disminuye, Por su parte, mientras no haya insuficiencia cardiaca, hay una disminucion dela resistencia perifériea, I. Enna etapa de disfuncion ventricular, RI estari disminuido, INL, Puede produeir sintomas de insuliciencia coronaria a) Solo by Solo It ©) Wy I yl e) Lily nt wuesta correcta es Ja ¢, En la insuficiencia aértica, ocurre un aumento de la presién arterial sistélica y un marcado descenso de la presion diastélica, acompaiado_de una disminucién de la resistencia periférica, que se observa cuando no hay insuficiencia cardiaca, Cuando el grado de insuficiencia aériica es importante y el VI se deteriora, disminuye la fraccién de eyeccion y la presién diastolica aumenta. Esto disminuye la gradiente de presién entre la aorta y el VI, por lo que el riego coronario puede hacerse insuficiente, ain sin la presencia de enfermedad coronaria. Esto se traducira en sintomas de insuficiencia coronaria (angina),9. En el examen fisico de la insuficiencia aértica es frecuente encontrar los siguientes hallazgos, Indique la alternativa FALSA: 8) Pulso arterial de ascenso y descenso ripido, aumentado de amplitud b)Presion arcerial diferencial aumentada ©) Danza arterial en el euello, con posible sopla sistblico irradiado a culo, 4d) Soplo diastblico acompanado de 4” ruido ©) Ala palpacion podemos encontrar un desplazamiento del choque de punta 9, La respuesta correcta es la d. En el examen fisico de la insuficiencia abrtica es posible hallar con mas frecuencia un toreer ruido debido a Ia insuficiencia eardiaca a la que puede desembocar, y no un euarto rid, mis earacteristico de otras entidades, como Ia hipertension arterial. Son aspecios especifieos de este examen un pulso arterial de aseenso y descenso répido, aumentado de ampli presién arterial diferencial aumentada, por aumento de la sistolica importante descenso de la diast6liea Enel cuello encontraremos una danza arterial por ltidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso ripido; con un posible soplo s el corazn podemos enconirar hipertrofia y dilataeiin del Vi; 1" R normal © ‘oplo diastlico y soplo sistilieo de eyeceion aérico 10, De las siguientes afiemaciones respect ata estenosis abrtea,indique las CORRECTAS: I Es un proceso de altos de evolucién, que impone un aumento ereciente de la post-eargo, sin ‘aumento del volumen de eyeecién U. —Suhipertrofia esta caracterizada por la dilatacién precoz de la cavidad I. Un importante factor de descompensacion es la insuficiencia coronaria secundaria @ la misma estenosis| IV. Un paciente con estenosis aértiea puede debutar por sincope a) 1M, Uy1V by IA y iv ©) Lillylv a Luyly ©) Lily it 10. La respuesta correcta os la c. La estenosis aértica es un proceso lento, de aitos de evolucion, que impone al ventriculo un aumento ereciente de la resistencia a su vaciamiento ("postcarga"), sin aumentos del volumen de eyeccidn, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatacin de la cavidad: hipertvofia concéntrica, Cuando los aumentos de la tensién sobre el ventticulo iaquierdo se incrementan progresivamente y comicaza un répido deterioro de la capacidad contréctil, la insuficiencia coronaria, secundaria al aumento de la masa miocardica y de las presiones intramiocardicas, puede producir necrosis y fibrosis miocardica, incluso en ausencia de enfermedad coronaria, Finalmente, lun paciente portador de una estenosis abrtica al hacer ejercicio produce vasodilatacion muscular sin disminucién de la resistencia al vaciamiento ventricular, por lo que el riego cerebral sc hace insuficiente yeel paciente sufte un sincope 11, La estenosis adrtica esta caracterizada por eiertos signos y sintomas. De as si relacidn a éstas, indique In FALSA: 4) Disnea de esfuerzos, secundaria @ un aumento dela distensibilidad ventricular b) Sincape de esfuerz0s, como expeesién del desajuste entre la disminucién de la resistencia vascular y' la dificultad del ventriculo en aumentar el gasto en forma instanténea (©) Muerte stibita, por hipotensién w arsitmias 4) Pulso arterial quo presenta una disminucién de su amplitad y de la velocidad de ascenso ©) Puede tener un desdoblamiento paradijieo del R211. La respuesta correcta es la a. Los sintomas mas caracteristicos son angina, disnea de esfuerzos, secundaria a una clevacién de la presién diastélica del ventriculo izquierdo, por disminucién (y NO aumento) de Ia distensibilidad secundaria a la hipertrofia y por deterioro de la capacidad contréctil det miocardio, sincope de esfuerzos, expresin del desajuste entre la disminucién de la resistencia vascular y la dificultad del ventriculo en aumentar el gasto en forma instantinea y algunos pacientes con estenosis abrtica importante pueden presentar muerte sibita, la que podria deberse a hipotensién marcada y arritmias ventriculares, En el examen cl elemento més especifico es el pulse arterial que presenta una disminucién de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus ct parvus"). Respecto a Ia auscultacién os frecuente la presencia de un 4° R y en casos de falla ventricular, de un 3° R con galope. En pacientes con estenasis severa, con protongaciin del periodo de eyeccién, el 2” R abrtico puede ubicarse mas alld del componente pulmonar, produeiéndose un desdoblamiento paraddjico del 2° R. Incluso puede haber aboticién del 2°R adrtico. El soplo caracteristico es un soplo sistblico de eyeeeidn,