1 oaros reAsane FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS sta aflacién se encuentra radicada ene sistema de informacién de Asmet Salud EPS SAS Formulario No. 368137355618 Fecha de raciescién 19/09/2019 Fina de We Fine de afc Fesinen | ‘rindviunr coteanteoCabera defamia fx] | -Beneticano o aftado aiconal |] | Mcontrtutho [k -Aahbeén {J a.Roporte de Novedades [| 0 “ J a. | corciva [Jcinstucorat [“]pnectce i ee Tipe de sind Tivo de catante ico | Neatiaote x |acabenade‘anita { Jesoreficaro| | | ADependiene |x |Bindependiene { |crensonage | ‘eestor porls 5 | Oo ee | es ‘A ARUACION N-DATOS WASCOS 0 IOENTIICACION ect cabers de fala) rims patio Senin nls free Fuesaronive can acunes svcron ‘nrowso Tp de diene ends ier decane ind eno appanage ce sovraraes neva [| Nain] pa/on8 DATOS COMPLERIENTARIOS BE IDENTIFEACION del ctcnt cabera de oo) fia i Desc ura ‘iors do go aoe parade 1a nen cobptis Cecio Resident ietona io ear 1342173 sano Siow “bionomics ‘pOUvan ‘ uneps/Disite pn JoeaidsdiComns EMEA tana [jal x] | |'N. DATOS DE IENTIFICACGN DE LOS MIEMROS GEL MUCLEO FAMILAR [NO WAY BENEFICARIOS EN EL GRUPO FAMILAR Ssacln dela es rina {_FRPORT HEACTISICS- CRA GAVENDA GENO CENTHO COME endciin ade Peones 232301: Fondo de Pnsonesy CesanssPorvenie PoialeSSuEN fonpo de poblcin espe? ingrsebase de etiaaién 8c saz5.36 oreo lectin eatante onataconse@olmpiea fae ome dS riaia RCIALEAIIMAOCAL 2-26 Gago we as \. DATOS Df IDENTIICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES 0 DE LAS ENTIDADES RESPONSAALES DE LA AILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFC Homie oie Jeers pode aortas open dep S0<15A0 Dr WVERSONES DEA COSTAHGIFEAS A rosens76 s Dect Fatono—__onga datey Monti aianancnis s4s967 26u2si2____aromaoeaneotnis comico ARRANCUILA src 2. Moacacin de datos bles de dente, 2.Corecin de ates biscos de ean, 3 Aeualaaién dl documenta de deta. | 4. neakaacién ycorraclon de datos comerentaros 's:Terminaciin dea insctiocon ena £5. Cig: [ 1 6 Relaseripcon ona 7 Indsin de beneficiaries oe alas aco, | 8. Facstn de benefice o de afaosaaclonles 9. de relcign nboral 0 adqlitn de condoms por cota. | "o-terminsin deta relacn labora o peta de concones VL DATOS PARA EL REPORTE DLA NOVEDAD [1 wincutctn a una enti atorzad pra reatuarailoionscolecnas 12. Desinuacén de ura entiad autora para eau filscones x] 23. Monies JA. Regen conto, [Fe nepmen susie [se tren: A. Msmo Regen 8. ofereoteRépnen ]15: Repo de aeciniento- |36- Report de waite de protein al corse [0 Reporte de cata de Pre sensonad [38 Reporte de cada de Penna, Pagina 1 de2 CERESFORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS ASMETA, SALUD” jt 3 Esta afilacion se encueiva raeaga ono stem de informacion de Asmet Salud EPS sas asic formulvio No, 369357355418 . Fecha de rac 29/09/2018 Fecha ceo) 70972019 | |}. pocaxon de dependrcaecnsmia de os benefeariosyaiadosaionales 147 Dechacon demo alga de arse a Rteimen Contrbutno, Speco de Ecepcon | | oct senso eon et map ce min ened emetic eee ic 50 autoricin para b PS sole yotteng tos copa de a hstvia cnc del cotrane ocabea de fail y de as beneianes fads 2doales |] 1. autorenin pa 5 repo a infeecin ue eter dea alsin ol regorie neces en bse dats aiodcsgentes yal | ‘tad bins ae pr ss funiones a requan | | 52, ores ara qe le £5 mane os den petonale el cotzaneocabera de amilaydé8us benicar oaildosadlonales de seed con a. Prvinoere Ley 158 fe 2012 yelDecteto 1377 2033, | eS, yoo Cae Ni card Vcc] Pe] ee) Conve | ot copi oe cicamanide nenpoldad prmanenteemitdopor le autora compatente [os conidia dvd miranda tr pic, ie onan a ete a ete so mata 5 conic ibe o erences ape eae lane serena av dec near de cata erie, ade Cnchocno seen dal ae dda termina te union marta | 2 con aot centeado de adopin o acta denver del menor =]. eopis dela ode uel 2 aecetaadmiistativa de cistoda | [Fie amamero en asc prt de pati pts, el cera de etnln do oo declan cpr cometobel [Seno os pats 11D] cons den ationncin dean or rte dela Supretendenc acral eh ne “erfiesion de vneubon 9 un eas autoads par relia aftiadonescolectias ee opie acto adminivatvo prondencl saudades competentes oa que conse cai de henefcario oe ordene la alacon deta Pagina 2 de? Gree eerTREGADELACARTADE 7° Version EL.AFILIADO ¥ DEL PACIENTE Codigo uietin Nola te 'ACONTINUACION SE PRESENTAN UNAS BREVES PREGUNTAS PABA ERTFICAR LA INFORMACION PROPORCIONADA FOR ASMET SALUD ES SAS EN EL MOMENTO DE SU [ATUACION, FAVOR MARCAR CON UNA "XEN lo NO, SEGUN SEAEL CASO" Preval igencinient de formuario de alco, a Sle hic enteg ela Carta de Derechos y Onberes dl liad yl Pacente? ‘Prev ligenaien det formula deafllaco, ls EPSle Mao entra dea Carta e Deepa dane se presenta da ners Cara Hipuetoanel ranking? eyé contended cata de derechos eeberes dl slide y dl pacinte? ‘eyo el cantenda deta cata de desert de P57 . {Situ alguna eu sobre contenido a informacion uw seroradoseecidarient porta EPS? Er eonstancl ea lot 19 dl de sep. 2039 Nombre dacumenta de ort el iad ave cris ‘€C1097407445 VICTOR ALFONSO CARVAJAL AMELINES Sdke er Car uate FIRMA AFILIADO Stel iio no sae ono puede fray, dligenlamint suse de este formato eects por parona qe leu acl deer eaten por FIRMAA RUEGO Nombresy apellidos: Documenta de identdad! aad Domicilio (Dieeceidn y ciudad)