විදේ඾ අධයයන ලැඩවටශනක් ව඲ශා ද ොරතුරු ශා වන්නිදේදන ාක්඿ණ ගුරු භලතුන්

ද ෝරා ගැනීදේ අයදුේඳත්‍රය -2020

1. ගුරු භල ාදේ නම (මු඼කුරු වමග ඉංග්‍රීසි ක පැටලට අ අකුදරන්) -

....................................................................................................................................................
2. වේප෕ර්ණ නම (සි කංශද඼න්/දදමදෂන්) - ........................................................................................
......................................................................................................................................................
3. උඳන් දිනය - ................................ 2020.03.16 දිනට ලයව - අවු-......... මාව - ......... දින -.........
4. ජාතිප ශැදුනුේඳත් අංපය- ...........................................................................................................
5. රාජපාරී ලිටලනය - .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. නි ය දවේලය ශා දරේණිය ...............................................................................................................
7. නතුර - ඳාව අ ගුරු / ගුරු උඳදේ඾ප / CRC දේ඾ප / PICTEC දේ඾ප
8. ලැටුප් ඼බන දවේලා ව්ථානදේ නම/ලිටලනය - ..................................................................................
....................................................................................................................................................
9. ලැටුප් ඼බන දවේලා ව්ථානය අයත් අධයාඳන ප඼ාඳය - ...................................................................
10. දඳෞේගලිප ලිටලනය - ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
11. විදුත් ැඳැ අ ලිටලනය .................................................................................................................
12. දුරපථන අංපය - (1) ජංගම - ..........................................(2) රාජපාරි .........................................
13. අධයාඳන ශා ල්ත්ය ය දුදුදුපේ -
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
14. ගුරු දවේලදේ මු අ ඳත්වීේ දිනය - ......................................................
15. ඔබ දවේලදේ ව්ථිර පර තිදේ ද? - ................................ (ලිටලදේ ඡායා ටලටඳ ක් අමුණන්න)
16. ඔබ ලැටුප් රහි නිලාඩු (ලැටුප් රහි ප්‍රසූත නිලාඩු ශැර) ඼බා තිදේද ?.....................(ලැටුප් රහි
නිලාඩු ඼බා දනොගත් බලට ආය න ප්‍රධානියා විසි කන් වශතිප පෂ ලිටලය අමුණන්න)
17. ඔබ දමම ේලැන්ජු - ශ්‍රී ඼ංපා ත්ත්‍රත්ල අලදබෝධ ා ිවවිදුම යටදත් ීටට දඳර පලර දශෝ අලව්ථාලප
දකුණු දපොරියාදේ විදේ඾ චාරිපා ලැඩ වටශනට වශභාගී වී තිදේ ද? - ............................
18. ඔබ 2015-03-17 න් ඳදු පලර දශෝ අලව්ථාලප අධයාඳන අමා යාං඾ය මිවන් / ඳෂාත් වභාලක් මිවන්
඼බා දුන් පලර දශෝ විදේ඾ චාරිපා ලැඩ වටශනට වශභාගී වී තිදේ ද? - ................................
 19. 2015-03-17 න් ඳදු දවේලා විව් රය - (දමම පා඼ සීමාල ඇතුෂ අධයයන නිලාඩු / ලැටුප් රහි
නිලාඩු / විදේ඾ නිලාඩු ආදිය ඼බා තිදේ නේ එම විව් ර ද ඇතුෂත් පෂ යුතුයි).

ඉටු පරන ඼ද
දවේලා ව්ථානදේ නම/ ලිටලනය .... දින සි කට ....... දක්ලා
පාර්යයන්

20. දවේලා පා඼ය (2020.03.16 දිනට) - අවු ......................... මාව ......................

21. ඳත්වීේ ව්ලභාලය ශා වි඿යය
ඳත්වීේ ව්ලභාලය - උඳාධි/විදයාපීඨ/පුහුණු/ දුදුදුපේ වපුරා ගත් ලර්඿ය
ප්‍රධාන වි඿යන්
දලනත් ... ව඲ශන් පරන්න) ආය නය

22. ඳාව අ ගුරු භලද ක් නේ දැනට වතියපට උගන්ලනු ඼බන වි඿යය වි඿යන් වශ පා඼දේද වංඛ්‍යාල
පා඼දේද පා඼දේද
වි඿යය / පරන පාර්යය වි඿යය / පරන පාර්යය
වංඛ්‍යාල වංඛ්‍යාල
1. 4.
2. 5.
3. 6.
23. ද ොරතුරු ාක්඿ණ වි඿යයට ඉගැන්වීම ආරේභ පෂ දිනය/ පා඼ ලපලානුල (දලනත් වි඿යයක්
ව඲ශා ඳත්වීමක් ඼බා ඇති නේ ඳමණක් අදාෂ දේ) - ..............................................................

24. ද ොරතුරු ශා වන්නිදේදන ාක්඿ණ වි඿යයට අදාෂ අධයාඳන ශා ල්ත්ය ය දුදුදුපේ - (අංප 13 ට
ඇතුෂත් දනොලන යමක් ඇත්නේ ඳමණි )
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
25. දවේලා පා඼ය ඇතුෂ ද ොරතුරු ශා වන්නිදේදන ාක්඿ණ වි඿යය ප්‍රලර්ධනය උදදවා දක්ලා ඇති
දායපත්ලය - (වි඿ය වමගාීට ක්‍රීයාපාරපේ/ලැඩමුවලල඼ට වශභාගී වේඳත් දායපත්ලය/ ද්ඪාංග
වංලර්ධනය/ම්දුපාංග වංලර්ධනය/ප්‍රදර්඾න ආදිය- ඳශ ලගුල ප්‍රමාණලත් දනොලන්දන් නේ දලනම ම
ඉදිරිඳත් පරන්න)

මට්ටම (ඳාව අ/ ප඼ාඳ/

පාර්යය දින සි කට දින දක්ලා
ඳෂාත්/ ජාතිප)
1
2
3
ද ො
රතුරු ාක්඿ණ වි඿ය වේබන්ධදයන් අධයාඳන ඳේධතියට සි කදු පරන ඼ද දවේලය - (දපටිදයන්)
 26. ඉගැන්වීදේ පාර්යයට අතිදර්ප ල ශා ද ොරතුරු ශා වන්නිදේදන ාක්඿ණ වි඿යයට ඳරිබාහිර ල
අධයාඳන ඳේධතිය උදදවා සි කදු පර ඇති දවේලය දපටිදයන් - (අතිදර්ප විව් ර දලනම ලියන්න).
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

27. ගුරු උඳදේ඾පලරුන් අංප 1- සි කට 26 දක්ලා ද ොරතුරුල඼ට අතිදර්ප ල ගුරු උඳදේ඾පලරයකු ද඼ව
ඳත්වීම ඼ද දින සි කට අධයාඳන ඳේධතියට ශා ද ොරතුරු ශා වන්නිදේදන ාක්඿ණ වි඿යය ව඲ශා සි කදු
පරන ඼ද දවේලය ව඲ශන් පෂ යුතුය. ( අංප 25 ශා 26 ට අම ර ද ොරතුරු දේ නේ)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

28. ඳෂාත් /ප඼ාඳ ඳරිගණප වේඳත් මධයව්ථාන (CRC/PICTEC) දේ඾පලරුන් ඉශ අංප 1 සි කට 26

දක්ලා ද ොරතුරුල඼ට අතිදර්ප ල ඳාඨමා඼ා වේබන්ධීපාරප ද඼ව පටයුතු කිරීම ශා අංප 25 ට
අම ර ද ොරතුරු තිදේ නේ ඉදිරිඳත් පෂ යුතුයි. (අතිදර්ප විව් ර දලනම ලියන්න).

ඳාඨමා඼ාල දින දින ඳාඨමා඼ාදේ ශි඿ය වංඛ්‍යාල

සි කට දක්ලා පා඼ සීමාල
1
2
3
4

29. ඉශ ව඲ශන් ද ොරතුරු නිලැරදි බල වශතිප පරත්.

……………………… ……………………………………
අයදුේපරුදේ අත්වන දිනය

30. අයදුේ ඳ නිර්දේ඾ කිරීම.

30.1. ඳාව අ ගුරු භලතුන් ව඲ශා විදුශ අඳති නිර්දේ඾ය

ඉශ ව඲ශන් පරුණු නිලැරදි අ ර ................................................................................ ත්ය/මයා/දමය

……………………………………………............…… ඳාවද අ ද ොරතුරු ශා වන්නිදේදන ාක්඿ණ
වි඿යය ඉගැන්වීදේ ශා ප්‍රලර්ධනය කිරීදේ පාර්යදේ ............................... දින සි කට නියුතු බල වශතිප පරත්

....................................................... ...............................
අත්වන ශා නි඼ මුද්‍රාල දිනය
30.2. ප඼ාඳදේ ද ොරතුරු ාක්඿ණ වි඿ය භාර ව.අ.අ./නි.අ.අ දේ නිර්දේ඾ය. – (සි කයලුම ගුරු භලතුන්,
ගුරු උඳදේ඾පලරුන් ශා ප඼ාඳ CRC දේ඾පලරුන් ප඼ාඳදේ ද ොරතුරු ාක්඿ණ වි඿ය භාර
ව.අ.අ./නි.අ.අ දේ නිර්දේ඾ය ඼බා ග යුතුයි.)
ඉශ ව඲ශන් පරුණු නිලැරැදි අ ර ....................................................................................ත්ය/මයා/දමවි
………………………………………………................................. දයහි ද ොරතුරු ශා වන්නිදේදන
ාක්඿ණ මධයව්ථාන දේ඾පලරයකු/ගුරු උඳදේ඾පයකු/ගුරුලරයකු ල඾දයන් .....................................
දින සි කට පටයුතු පරන බල වශතිප පරත්.

........................................................ ...............................
අත්වන ශා නි඼ මුද්‍රාල දිනය

30.3. ප඼ාඳ අධයාඳන අධයක්඿පදේ නිර්දේ඾ය - (සි කයලුම ගුරු භලතුන්, ගුරු උඳදේ඾පලරුන් ශා
ප඼ාඳ CRC දේ඾පලරුන් ප඼ාඳ අධයාඳන අධයක්඿ පදේ නිර්දේ඾ය ඼බා ග යුතුය.)

.................................................................................................................. ත්ය/මයා/දමවි දේ අයදුේඳ

නිර්දේ඾ පර ඉදිරිඳත් පරත්.

........................................................ ...............................
අත්වන ශා නි඼ මුද්‍රාල දිනය

30.4. ඳෂාත් ද ොරතුරු ාක්඿ණ වේබන්ධීපරණ නි඼ධාරීදේ නිර්දේ඾ය (සි කයලුම ගුරු භලතුන්, ගුරු
උඳදේ඾පලරුන් ශා ප඼ාඳ CRC/ PICTEC දේ඾පලරුන් , ඳෂාත් ද ොරතුරු ාක්඿ණ වේබන්ධීපරණ
නි඼ධාරීදේ නිර්දේ඾ය ඼බා ග යුතුය)
ඉශ ව඲ශන් පරුණු නිලැරැදි අ ර ................................................................................... ත්ය/මයා/දමවි
…………………………………………….............................… දයහි ද ොරතුරු ශා වන්නිදේදන
ාක්඿ණ මධයව්ථාන දේ඾පලරයකු/ගුරු උඳදේ඾පයකු/ගුරුලරයකු ල඾දයන්.......................... දින සි කට
පටයුතු පරන බල වශතිප පරත්

........................................................ ...............................
අත්වන ශා නි඼ මුද්‍රාල දිනය

30.5 ඳෂාත් අධයාඳන අධයක්඿දේ නිර්දේ඾ය (සි කයලුම ගුරු භලතුන්, ගුරු උඳදේ඾පලරුන් ශා ප඼ාඳ
CRC/PICTEC දේ඾පලරුන් ඳෂාත් අධයාඳන අධයක්඿දේ නිර්දේ඾ය ඼බා ග යුතුය)
.................................................................................................................. ත්ය/මයා/දමවි දේ අයදුේඳ
නිර්දේ඾ පර ඉදිරිඳත් පරත්.

........................................................ ...............................
අත්වන ශා නි඼ මුද්‍රාල දිනය