PATOLOGIA APENDICULARA Mircea Beuran Florin - Mihail lordache Apendicita acuta Noftiuni de anatomie si fiziologie Apendicele cecal este considerat un organ vestigeal cu o functie necunos- cuta. Embriologic, apendicele cecal se schiteazd catre sfarsitul saptamanii a 5-a de viata intrauterina. in aceeasi perioada incepe si diferentierea intestinului gros de cel subtire odata cu debutul rotatiei ansei intestinale primitive. Astfel, cecul si apendicele vermiform, initial localizate la stanga planului sagital, migreaz& spre fosa iliac dreapté unde ajung in luna a sasea de dez- voltare intrauterind, urmand ca partea ascendentaé a colonului s& realizeze prinderea mezenterului comun contactand relatiile de la nastere (fascia de coa- lescen{a Toldt). © _Lipsa completa de rotatie a intestinului primitiv, asociata de obicei si cu alte anomalii de pozitii, caracterizeaza aga-numitul situs inversus. Anomaliile de pozitie ale zonei ceco-apendiculare pot apare gi datorité @ defectelor de acolare parietala, Acestea fac posibila prezenta cecului si a apen- dicului in toat& zona cuprinsa intre ficat si fosa iliacd dreapta. De asemeneagprezenta unui mezocol linsa de acolare dorsala conduc la 0 mobilitafe anormala a cecului ¢i apendicelui cu aparitia unor loca- lizri variate ale organulul. | : ‘miform este un organ de aspectul unui, logic, apendicele vert Morfo! 1g | apt a un 28 fe aspectut ocecala la locul de intalnire al \ cilindric, cu prinss aicelZ ¢ ~Situat ou baza la nivelul cecului, sub valvula ile cenit (reper anatomic sr chnrurgicaly- ~ ; ave alia apendicelut provine din areca mezenteric&.superioara prin la nivelul mezoului d& ramura apendicu- Vasculariz "ticulara car ileo-biceco-apendicul ae é 7 oan nally 30% din cazuri exista si o arterd apendiculara accesorie, | Tara, In api site arterelor, se grupeaza in venele jleo-colice cu varsare in implicit in teritoriul portal, ceea ce explicé gra-— Venele, satel ‘gard si ‘it er io: vena mezenteriee SAF Te complicati de tipul piefebifel(romboza venei porte) vele dar, din ferici'®, rr ecutive unei apendicite acute in special postoperator. tice co ntripeta prin ganglionil ileo-cecali, epal - 31 ab0s eo er imfatio urmeaza directa Ce ac 475 Scanned with CamScanneragl iharerol \ ~> aah { c 0 qi fh hoenlino — pros Situati in unghiul ceco-apendicular gi cei pericecali, statiile hates oh teprezentate de ganglionii mezenterici superiori si, respectiv cel duos i creatici, i Inervatia vegetativé a apendicelui vermiform provine din plexul mezen- teric superior. fie Eccl Apendicele vermiform poate prezenta o multitudine de pozilii. Pozitia con- siderat& normal a apendicelui este cea descendent-terminala (aproximativ 30% Gin cazuri). Cand cecul are o mobilitate anormal sau este excesiv de lung apen- dicele se poate gsi sub linia nenumita (pozitie pelvina). Reversul este reprezen- tat de_pozitia inalt& a organului_(subhepatica). Sistematizarea lui D.Gerota ramane cea mai utild, aceasta clasificdnd pozitiile apendicelui in patru grupe, flecare cuprinzénd trei pozitii orare. in cadrul acestei sistématizari pozitia nor mala este cea corespunzatoare orelor 7 ~ 6 - 5 (ultima fiind pozitia pelvina). Pozitia latero-interna cu apendicele situat pre- sau retroileal corespunde orelor 2 5.4 lat orele 8 - 9 ~ 10 incadreaza pozitia latero-extemna in timp ce pozitia ascendenta cuprinde orele 11 ~ 12 - 1. Tot in grupa poziillor ascendente este inclusa si pozifia retrocecala (cea mai frecventa anomalie topografica a apen. ‘dicelui), figura 1. Histologic apendicele vermiform prezinta patru tunici: seroasa (peritoneul Ceco-apendicular), musculara (fibre musculare longitudinale), submucoasa gi Mucoasé (confine un numér mare de foliculi limfatici), A0.~ FR Seen eh ae Figura 1 Pozitiile apendicetui (dupa D. Gerotay a Schema cu zona dureroasi a *) ‘trigonul lacobovici - hagural a Rinctelo Morris(1), McBurney 2) ‘onnenburg (4) sensibile | i ndicelul cresc in nuMar pana ta un nia 30d ‘ani numérul lor sc&zand la mai putin, Juli limfatici de ta Folict Jet dupa 60 de ani, printr-un proces de inlocuire i i 20 ani, im de 200 intre 12 $i de jumaitate. Uneori dispar comp! 476 Scanned with CamScannerI | cu {esut fibroconjunctiv. Apendicele vermiform face parte din sistemul imuno-secretor al intestinu- 7 lui, sistem care incadreaza zonele producatoare de imunoglobuline sub numele (acronimul de la Gut - Associated - Lymphoid - Tissues), imunoglobuline cu rol esential in protectia mediului interior al organismului. Degi apendicele face parte din acest sistem, el nu este indispensabil, apendicecto- l) mia nedeterminand un efect imunologic detectabil. Etiopatogenie i Sub raportul incidentei, inflamatia acuta a apendicelui reprezinta cea mai. i frecventa afeciiune chirurgicalé abdominal 1: 1000 locuitori Poate surveni la orice varsta, maximul inregistrandu-se intre 10 si 40 de l ' ani. Este foarte rara la varste foarte mici, poate si datorité configuratiei apen- “dicelui care nu permite obstructia lumenal precum si datorit& modificarilor in continutul de tesut limfatic care apare la aceste varste. Repartitia pe sexe indic& o preponderenta usoaré a sexului masculin {raport b&rbafi-femei 3:2) inainte de pubertate, dupa 30 de ani raportul devenind egal. In ultimele dou’ decenii s-a constat 0 usoara scddere a incidenfei apen- J, dicitei acute. I ‘in{etiopatogenial apendicitei acute_infectia bacterianai detine rolul domi- nant. La grefarea acesteia la nivel apendicular contribuie o serie de factori i favorizan{i si determinanti, anatomici, mecanici sau chiar traumatici. I Un rol important il are{obstructia lumenului_apendicular. Obstructia lumenului apendicular de caitre hiperplazia foliculilor limfatici su corpi strdini, coproliti, stricturi, tumorf sau alte condi{it (cum sunt si unele vicii de con- formajie si pozitie anterior pr ie), determin& acumularea de mucus cu cresterea consecutiva a presiunii intralumenale. Cavitatea inchisa astfel formata i permite transformarea purulent a mucusului in timp ce secrefia apendiculara | continua gi, implicit conduce la cresterea presiunii intralumenale. Aceasta crestere presionali conduce la_blocarea limfaticelor apendiculare cu aparitia i ‘edemulul parietal apendicular. Se creaz& condifii pentru traslocarea bacteriane— | “ta acest moment apare durerea de tip visceral, boala fiind localizata doar / la‘apandice. Din acest motiv, proiectia durerii inif nitial epigastricd sau + fbr Tonstunesinrapareai crete coninzae concucan la ob I Ernclia consecutiva a venulelor si capilarelor, dar cu pastrarea aportului san- Saar ial, Edemul parietal apendicular se accentueaza ca si congestia vas- i So Tanna ‘organului determina in mod reflex greturi si chiar varsaturi. culara. Distensi: ermin rete ; re_ischemia apendicelui_cu_translocarea_bacteriilor_pané terion ape oeea ce va conduce la localizarea durerll in fosa iliac i pe area pacteriand este precoce mucoasa apendiculara fiind foarte ssensibli- la la tulburarile circulatiei locale. or prezentate poate Supraadauga tromboza venoasti $i arterial Evolufia proces nei apendiculare, In acest stadiu apar zone de infarcti- locala cu aparitia sae contamineaZa direct cavilatea peritoneal. Ulterior, ta zare pe unde baciern se poate apare perforatia, Germenil abordeaza apen- nivelul zonelor 42 Infatet et 9 cale sanguina). Gel mal frecvent se intainese | dicele pe cale mucoast 71%. treptacoe sau peptostveptocoe, B. funduliformis ; gingur sau 4 } coli singur | 7 477 , Scanned with CamScanner‘Schema 1 Patogenia apendic Germeni: Stercoliti E. Coli fecaliti Bacreroides paraziti asocieri pozitii anormale Transformarea OBSTRUCTIE LUMENALA || purulent a secretiilor Creste presiunea intralumenala Creste tensiunea parietala Edem = ____Blocajul Obstructie Ischemie Parietal limfaticelor venoasa si apendiculara capilara ae joe Tromboza venoasa si arteriala t Gangrena Infarctizarea i ——— i apendiculara apendiculara - Transformarea ee purulenta a apendicul secretiilor L___- peritonita —__] i i (de obicei fragilis) in special in formele de apendi- (anaerob) ca si Bacteroides ( b agi nele - cit gangrenoasé. Se descriu si“apendicite de_tip hematogen ra rels boll Tafectiel fi i fe rujeola), calea_infectiei ematog intectioase (er est ile este favorizaté de bogatia de fesut “infectiei la nivel apendict 4 care determina debutul procesului inflamator sé nului). ‘tilor (in circa 30-50% din cazuri). Uneori si i coprolitilor (in circa 30° 2 Sea at aces apendiculat prin infiltratia cu saruri calcare gi desi- gasesc adevarati esi mai descris la originea blocajului endolumenal pezenia aa OT eatinal (ascarizi) gi chiar, exceptional, calculi biliari migrati. araziti inte: 7 ‘i Stee fintolor prezentate apare in schema 478 Scanned with CamScanneree a ae aE ee Morfopatologie oo in raport de virulenta microbiana si de ceilalti factori implicati in patoge- nia apendicitei acute se pot distinge trei forme anatomo-patologice. © Apendicita acuta.catarala este caracterizata prin inflamajia mucoasei si_ submucoasei. Macroscopic apare congestie si edem apendicular cu refeaua “vasculara. evidenta,-rogie-violacee. Poate coexista $i o_reacjie seroasd cu rezenta de lichid pericecal. Mucoasa apare ingrogata cu zone de fesut sinatos intercalate cu zone de edem si congestie. Procesul este localizat mai frecvent in partea distala a apendicelui. Apar si microfocare de necroza. Uneori, procesul inflamator se poate vindeca spontan. Congestia $i edemul, ca si neutrofilele care se regsesc initial sunt Inlocuite de un infiltrat celulo-plasmatic cu aparitia ulte- rioara a proliferarii fibroase exsudatul organizandu-se. Rezultatul este un perete * apendicular ingrosat la nivelul submucoasei $i seroasei cu rare celule limfoide gi, uneori cu obliterarea completa a lumenului. Exista putine dovezi ca fibroza apendiculara conduce la recurente. Probabil vindecarea cu pastrarea lumenului liber explic& producerea altor “atacuri de_apendicita”. o Apendicita acuta _flegmonoasa (supuraté) se caracterizeaz& printr-un apendice turgescent, friabil, rogu-violaceu , deseori cu varful_mai gros (“limba “de clopot”), cu Ii : 1 lichid_de reactie. Mezoapendicele este infiltrat si friabil cu ‘adenopatie prezenté. Apar falsele membrane gi chiar inceputul procesului de organizare (formarea plastronului). Histologic, lumenul este ocupat de coproliti si puroi, peretele este edemefiat, congestiv, cu reactie neutrofila important, cu focare supurative cu distrucfia mucoasei si a fesutului limfatic. Celulele mezoteliale sunt umflate si exista exsudat fibrinopurulent periapendicular. © _Apendicita acuta gangrenoasé se caracterizeaza prin leziuni ischemice si de tromboz4 venoasa si arterial, cel mai frecvent cu asocierea_germenilor “anderobl in etiopatogenie. Orgamul ia aspect de “trunza vested”, far& luciu, cu ‘edem al mezoului §i lichid intraperitoneal fetid. Perforajia poate apare in zonele de infarct conducaind la abces sau peritonita. Rareori, emboli septici din venele trombozate pot calator! pe cale portalé determinand pileflebita sau abcese ick ” gimptomatologia bolnavului cu apendicita acuta, desi dependenta de o serie de elemente cum ar fi: varsta, pozifia topografica a zonei ceco-apendicu- iare (anterior prezentatd) stuaia anatomo-petolole,freglerenzo serie de Clemente con fond de _suferint& iniliala catalogbtd ea indigestis, “gastrita" ateva ore inainte de debutul propriu-zis apare brusc durerea. rere ca pontand S8Uf rovocaté, de intensitate varlabil&, (Ia extremele Aceasia poate 'SPecte, in general, mai atenuaté) accentuandu-se~progreslv. de varsté durere® oiectie epigastrica sau periombilicala, ulterior localizandu- Iniial, dureres M pogralicé corespunzétoare fosel iliace drepte. / se In regiune a (Opa Spicel, violenté silind bolnavul uneori sa ia o pozitie Di 9 age nda Sean is fos! Ici ante durerea din apendicle ‘acceniiafeal peristatiol Jstiicd gic Oe Sita el, Datorita intensit@lE paroxismelor date do ac apendiculara”. Pre 479 Scanned with CamScannerPartial, termenul de colica. , S-au descris o serie de puncte a cror palpare ar determina aparitia sen- zatiei dureroase (durerea in apendicita acuta putnd fi si provocata). Cele mai cunoscute puncte sunt: punctul Mc Burney (la unirea treimii externe cu cele doud treimi interne ale liniei dintre spina iliacd antero-superioara si ombilic), punctul Morris (la 3-4 cm lateral dreapta de ombilic pe aceeasi linie ca punctul Mc Burney), punctul Sonnenburg (la incrucisarea liniei bispincase cu marginea dreapta a dreptului abdominal), punctul Lanz (la unirea treimii externe cu cele- lalte treimi interne ale liniei bispinoase ). Mai utild este palparea corespunzatoare trigonu bovici (delimitat de perpendiculara dusa din punctul Mc Burney pe linia bispinoasa si spina iliacd “antero-superioara dreapta), oe Alte semne utile in diagnosticul apendicitei acute sunt semnul Blumberg si manevra Rovsing. Semnul Blumberg consta in aparitia durerii la distensia brusca a peretelui abdominal la nivelul fosei iliace drepte dup& compresia gra- data a acestuia. O alta manevrd este manevra Markle care se realizeaz& cu bol- navul in ortostatism. Acesta, cu membrele inferioare intinse se ridica pe varfuri si se las& brusc pe cailcdie ~ daca exista iritalie peritoneal organele inflamate (apendicele) prin deplasarea brusca vin in contact cu peritoneul parietal pro- ducnd durerea. Manevra Rovsing const in aparitia durerii la distensia ceco- apendicelui prin compresia retrograda a con{inutului gazos al colonului pornind de la colonul stang. Aceste manevre au important doar in context clinic. Durerea din apendicita acuta este de obicei localizatai, La barbati apen- _dicele inflamat poate da dureri testiculare sau chiar o retractié-a festicululul, ‘Aceasta se explica prin faptul ca, att apendicele cat gi testiculul au o inervatie comuna (segmentul toracal X al m&duvei spinarii). Durerea din apen- dicita acuta poate avea o serie de particularitaji in raport cu localizarea. Astfel, In apendicita retrocecald, durerea si contractia musculara (cand exista) pot fi_ percepute spre margi lomber. In loc: calizarile pelviene durerea nu ‘este atat de evidenta ta dar apare Ja marginea pelvisului ade- var — ir jicita acuta se insoleste de manifestari general Durerea din apendici anifesté varsaturl, ‘cand apar, sunt precoce. Sunt mai ireevente la copii, eritonita hipertoxit Lua mito nigricans”, te om ralura bolnavului cu apendicita acuta este, de obicei, cuprinsa intre oC Ber. Temperatura ridicaté a fost observata mai ales la cazurile cu aes ‘oralie. Nu intotdeauna febra apare la debut, “debut Br raat | accelerat, aceasta corespunzdnd unel peritonite localizate ul in curs de instalare. ‘ea si tulburdri de tranzit, frecvent constipatia urmata, fc span ae fa i spare mal Kame dlarea) Daca peril oan finn ! ilgonul terminal irtalia acestula din urma Sesln ine pe cesta in contact i ze \ se guce la diaree. Acela: i mecanism_explica sLte ectale (mal e ‘dlares:. . Pee ete in pozi\ile palvine - exenta $i hiperestezie cutanaté a tequmentetor Local bolnaval poate P spatite eorespunde arlei de distributie a nervilor . i oni peretelui 2 480 Scanned with CamScannermi Markl - potche ov). sep inali T X - XI - XIl si L 1. Se evidentiaza prin_semnul clopojelului sau al Ow durody in fi, Evolutia procesului inflamator poate depasi aspectul de aparare muscu- Jara determinand contractura muscular. La femei, tactul vaginal permite $i diferentierea, cel putin in parte, a apendicitei acute de diversele afectiuni, in special de ordin ginecologic. Tactul rectal, este de asemenea, obligatoriu pentru excluderea altor diagnostice. Laborator si imagistica in apendicita acuta se gaseste de obicei leucocitoza cuprinsa intre 10.000 = 18,000 elemente/mm _cu_predominenta_polimorfonuclearelor_si_totodaté_cu_ ! ‘Geplasarea spre stanga a fo Arneth, Leucocitoza poate lipsi, aceasta nein- firmand diagnosticul de apendicité acuté, dup& cum leucocitoza extrema poate | * sugera perforatia apendiculara sau, poate ridica suspiciunea unei alte afectiuni, Ge regula inflamatorli, Convergent cu leucocitoza sunt si alte date de laborator “care indic& inflamatia acuta cum sunt VSH, proteina C etc Sumarul de urind este, de obiceél, normal ajutand la diferentierea afectiu- nilor renale. Cand apendicele este in contact cu ureterul sau vezica urinara pot fi gsite leucocite si chiar hematii in urind. iH j Radiogratia abdominal are o valoare limitata find utilé in diferentierea altor afectiuni. Poate releva o ans& distrusa in vecinatatea cecului, distensia a acestuia sau chiar un stercolit, In multe situafli ecografia abdominal poate~ ~Wizualiza apendicele inflamat si prezenta lichiduluf intraperitoneal Sau prezenta unul abces apendicular, Metoda este foarte utilé in monitorizerea evolutiei plas- a fronului apendicular. Tornografia computerizata se ulilizeaza rar in diagnosticul de rutina al apendicitei, mai precis in dubii de diagnostic sau in trangarea diag- hosticului de tumor&. Nu are indicatie principiu in apendicita acuta. Laparoscopia diagnostica permite explorarea intraabdominala si diagnos- ticul pozitiv. Permite si rezolvarea apendicitel acute, Este indicat in situatil de dubiu diagnostic in abdomenul acut. lutie si complicatil o as Me un. tatament conservator (suprimarea alimentatiei, pung’ cu gheata, antibioterapie) procesul acut ependicular se poate remite, dar aceasté situatie” ~ este aleatorie. in general, evolutia apendicitei acute netratate este grava re perforatie apendiculara. me ee infectia atte extrem de virulenta gi se propaga lent spre seroas& i bune a organismului, procesul inflamator se poate limi- t i reactivitati nato ta er ue neipienta este circumscris® prin productie de fibrin& cu aderenta. a. eo, Tleon, epipion rezultand plastronul apendicular. ! 2 an ened Spendicular reprezinté un bloc visceral in care sé gaseste 9. i flamat. apendicele inflame ativ repede (dupa 24-48 ore pana la 6-4 zile) de la debur Poale aparea relally teh Sderential ingloband zona ceco-apendicu- 1 apendicitel. ia plastronului se insojeste de febr8, leucocitoza pre-_ | Jar sunt va ed Apa ra iiacd dreapia a unui blos tumoral sensibil Aceste a ‘cum si de pal orizeaza obligatorlu. eiemente Se OS 2er favorabild Tebra scade, starea general se amelio- race ev exe fee ee a = Jak PMc oe Reet ge _ Lippe. aisles TEBE EE 2 Scanned with CamScanner4 2 haa oulaste 2, Peritonita generalizata in doi timpi can 4 9p a ~y abos~> cade in dimensiuni. Cresterea in_dimensiunl S-'. fenfei blocului pseudotumoral_ (data_de aparitia ‘nterventia chirurgicala, Aceasta consta doar in ndicectomia se va efectua la 4-6 saptaman! reaza, iar blocul inflamator s mai_ales _modificarea consis abcesului apendicular) impun evacuarea abcesulul si drenaj. Apen dupa aceea. —_ - pare prin perforafia si contaminarea cavitétil_ ‘© Peritonita_apendiculard at peritoneale. 2 cae Clinigo-evolutiv se inregistreaza doua situatii speciale: .d, dupa o perioada de acalmie urmand crizei de apendicita acuta (primul timp) care, aparent a retrocedat apare peritonita (prin perforafia apendicularé); > poviavte b. Peritonita generalizata in trei timpi survine prin deschiderea unui abces apendicular (constituirea abcesului reprezint& timpul doi care se produce intr-un interval variabil, de obicei de zile). : _ © Pileflebita este 0 complicatie foarte rara azi, dar cu mare potential letal. in cursul evolufiei apendicitei acute apar frisoane, febra “cajaratoare”, dureri in panda rept et varial Se produce prin migrarea trombilor septici de fa nivelul venvlelor apendiculare. Complicajia poate apare mai frecvent-posto- perator datorité manevrelor de ligatura a mezoului_apendicular.__ —~e Abcasele Fepalice, apar prin acelasi mecanism de embolizare septic’ ee ad ‘elementele caracteristice afectiunii, ins complicatia este extrem de zi. ita acuta se prezinta sub diverse forme atat di topografic cat gi clinic. catalan Formele clinice topografice sunt raportate la pozitiile anteri ale apendicelui vermiform. a eer ‘Se descriu urmatoareld forme topografica) @Apendicita acuta retrocecala (90% din cazuri) caracterizata prin_durere Tombard, contractura musculara inte i i soutere si muschiul iliac. Apendicita acuté pelvina aprand i eas ence ind aparand i Cazuri se poate ‘Saracteriza prin absenta contracturli musculare (localizarea profunda explica lick 9 aceasta dupa cum explicd $1 durerea provocat de tactul r Se insojeste adesea de tenesme vezicale sau rectale prin raporturi se ul inflamet cu organele vecine sau chiar reactilinflamatoril tubo-ovariao fa Tomer (66 discut despre “flirtul” anexd-apendice procesul_infl Smear ‘puténdu-se propaga biunivoc). lamator ‘ Gpsnarsiets acuta mezsnfenck eunin in porta ltero-intend pre say Caren a-organismulul.In_cazul_perforaiiei_apendiculare plasarea” preileala favorizeazA instalarea rapida a contracturli musculare. in nee ‘aglutinarea anselor explica aspectul ps¢ ocluziv al afectiunii, =f plu “Apendicita acuta subhepatica survine pe organul rimas fixat la acest nivel Brin lipsa de migrare sau prin acolare localizarea simptomatologiei deter- ar rs siicultt de diagnostic cu colica bill I pundd probleme de iner- ventie chirurgicala. 482 Scanned with CamScanner 4 4 | ae boriade. iani4 st Quwury Apowdine Clarodo’. Auutosleye 0-IR00 © mont mnurceada: Rt cesar sunt reprezentate de: ‘Rpendicita cu peritonita primitiva prin prezenta de la debut a perforatiei apendiculare. Clinic apare brusc o durere intensa de debut (“lovitura de pum- nal") care difuzeaza din fosa iliac dreapta in tot abdomenul asociind con- Yractura muscular: @Avendicita acuta u peritonita septicd difuzd in care predomina simptoma- | tologia generala, semnele locale jind moderate. @ppendica tone se caracterizeaza prin.apariti H se a debut ca rezultat al caren(elor de reactivitate ale orga smului si virulentei | de deosebite a ¢ icafi. Clinic sunt evidente semnele de soc septic facies caracteristic cu cianoz& periorala, transpiralii_profuze,_puls mic si 7 “rapid, TA soazuté, mucoase uscate etc.). La copii varsaturile iau aspect de | -“vomito vigricans. Severitatea acestei forme impune rapiditatea diagnosticu- iui gi aplicarea tratamentului complex al cauzei si soculu. inraport cu varstalse descriu urmatoarele situatii: la’sugari apendicita acuta este extrem de raré dar aproape imposibil de diagnosticat, cu evolutie letala in decurs de ore. 1 copil ia aspectul clasic de “colic apendiculara” dar, uneori poate avea un debut sters mimand alte afectiuni. ra varstniot simptomatologia este foarte ingelatoare, clinica flind dificil de § interpretat. Se descriu 0 forma pseudotumorala si una pseudoocluziva. | Uneori, intérzierea diagnosticulut face ca Interventia chirurgicala s& se fac& pentru ocluzie. Alteori, plastronificarea pune in evidenta probleme de diag- nostic ou tumorile cecale. “Apendiita acuta Ta gravide survine into proportie de 1:2000 mai frecvent tn primele doua trimestre de sarcing. Matirea de volum a uterului deplaseaza nand localizarea lateral a durerii. Suspiciunea interventia_chirurgical&. ‘A ct gi pentru ft (letali- blocul ceco-apendicular determi ‘ de apendicita acuta la gravide face obligatorie Abstentia are rezul tatea acestuia ajunge la 8.5%). Diagnostic pozitiv ; _ a i i endicité este si azi in principal un diagnostic clinic. Diagnosticul de ap’ { simptomele bolnavului. Pe un ora, semnele clinica si simptomele bolna ve fond abl Tina pare 0 dure opussv cE SL Pe eras | coboara ulterior in fosa iliaca dreapté. Se pot asocia area! gi chiar varsaturlle” | pi fond de ascensiune termica moderata. 2 : a Examenul clinic releva. hipere: “olanata, iar manevrele de palpare $1 i rezente. (oeuatohs - ‘aparare musculard la care, ‘adesea laboratorul indica leu- _ . i erest a in 15 - 20% procesul acut nu S& confirma ta examenul — tate dezastruoase atét pentru mam: cocitoza. : Se apreciaza ce temei procentul este mai mare). Este, Ins pistopatologic al Ord cg ge efeciueze o pendicectomie pentru supozitia 2 ganului extirpat('@ pre as gach s8 So intervind in stadil tardive, mi proces infla 483, Scanned with CamScannerDiagnostic diferential ; Include o serie de boli sistemice ca gi unele procese patologice abdomi- nale. a. Bali sistemice: = gripa, mai ales la varstele tinere poate avea manifestiri dureroase abdominale (prezenta catarului, mialgiilor, cefaleei permit diagnosticul); = pleurezia diafragmatic& la copil poate da durere referita (examenul clinic. $i radiologic o diferentiaza); bolls past duck ul, = febra tifoid’ poate mima apendicita acuta ins& semnele caracteristice Gruptia cutanata, splenomegalia etc.) si contextul epidemiologic sta- bilesc diagnosticul; ~ rubeola poate si ea mima apendicita acuta contextul epidemiologic si varsta fac diferentierea; = gastroe ritele |: ii pot intra, de asemenea in discutie; - in porfiria acuté se gasesc elementele minore (urina hipercroma) si determinarile de porfobilinogen crescute; ~ hepatita virala la un examen superficial poate fi confundata cu apendici- ta. Anamneza, examenul ic gi datele de laborator (pot evidentia icterul) permit diagnosticul. ~ criza de cetoacidoz& diabetic& la un diabetic cunoscut poate fi luats in discutie. Problema este dificil si prin faptul c& cetoacidoza poate fi declansata de o apendicita acuté. b. Patologia abdominala sau retroperitoneald, care poate simula apendicita acuta include: ~ colecistita acuta (mai ales la bolnavi obezi); “ilcerul duadenal perforat(caracterul dureri din uleerul pertorat, anteceden« tele ulceroase $i prezenta pneumoperitoneutui permit diagnosticul); ~afectiunile jenale (pielonefrita, pionefroza si mai ales litiaza reno-ureterala) pot mima apendicita acuta. Caracteete colicil reno-ureterale gi iradierea ca- rcteristica Impreuna cu semnele urinare si sumarul de urind fac diferer: jerea; : ie MMfeita reglonala (b0 pune probleme deosebite mai ales fa primul Tees Siosba dlagnosticu find pus intraoperator; | Sey icg poate simula apendicita acuta, durerea avand . cenit “tifle, insa fara progresiunea evolutiva din apendicita (diagnos- ace pcrent intraoperatr). Germenol implica esto de obicel Yersinta, uae {poate fi complica de diverticulté sau perforata) devise =i Jul Meckel -diverticulul Meckel casi descoperire intraoperatorie c&nd se intervine pentru apendicita, ° a jandi la plasarea bolnavului in decu, perator, dep! a in diagnostic (semnul Aird); aii bit Jaterat se a Sat pare in contextul tuberculozel cunoscute; = abcesul re i i ea aceeasl problema ca si neoplasmul jleo-cecala poate $I ~“tuberculoza I cecal. 1 de cee, mai ales !@ varstnici, se diferentiaz8 greu de plastronul - cancerul ; cular. ; c. (sPenet diagnosticu afer al include $i: 484 Scanned with CamScanner* faparoscopica.. TEs BREE Bm mw mwew Tee -piiipenie-ae-auat{enermneza gi examenul ginecologic transeaz& diagnos- icul); - dismenoreea este relativ usor de diferentiat; Tsarcina_ectopi 4 se manifest prin aparitia hipervolemiei acute iar namneza (inregistreaza tulburarile de ciclu si elementele de graviditate) in timp ce.tactul vaginal este esential In diagnostic; ~ in chistul ovarian torsionat bolnava prezinté simultan dureri si varsaturl ins& interventia chirurgical este, oricum, obligatorie; - endometrioza are caracteristica interrelafia durere ~ menstra; Tsalpingita acuta se caracterizeaza, de obicei printr-o topografie strict pel- Vind a durerii si bruschetea la debut; Jnistul folicular rupt nu prezinta secventa elementelor clinice din apendicita $i, frecvent se asociaza cu mittelschmerz. = clay fa ounlale, Tratament . Nu exista decat un singur tratament pentru apend chirurgical de urgenta. interventia chirurgicalé consté in apendicectomie pe cale clasica sau Preoperator se recurge la reechilibrare hidro-electrolitica si se eimministreaza antibiotice pe cale sistemicd. Antibioprofilaxia s-a impus in mad aerdent in apendicita acuta (devine antibioterapie in cazul formelor severe), in Cazul formelor grave cu sepsis sistemic, pana la cunosterea intraoperatorie fexacté a germenilor implicati se apeleaza la ‘o.combinafie incluzand o penicilina, 1 (0 varianta eficienta este clindamicina aso- ita acuta, si anume cel un aminoglicozid si metronidazol , ig) care acoperé spectrul reprezentat de E. coli $i mai ciat& cu un aminoglicozl a See B fragilis (bacil gram-negativ anaerod), - ; "antibioterapia se continua In postoperator sub controlul antibiogramei in lichidul peritoneal. . toc le crendieectomia ‘se realizeazé prin_incizia clasic& Mc Burney. in abord median (recomandat In apen- ‘uatiel impune, ins& adesea U! Gravitatea sit pine dicita perforata cu peritonita)- a eee Frenalul se asociaza ori de cate ori exist’ peritoniti localizata sau ai Jui apendicular. . i ul : ralizais sou in canst a ro tratamentul se diferentiaz’. VE irenaj daca exista’ Teta o serie de situ : Ta inter- tt sans i ial (aceasla se va efectua piouitati majore de fealizare ‘apendicectomiel (aceat tua fa inter- valde Bee ons -apandiclae constitult prin adorenfete inlamatorllexpune,§ i i ileale) ; ar corpectomil (iso de feiunl cecale, sau Neto) ee Fac amen aprservator descris de Ochsner reo): Acosta con: benete ml tl cores ca inkavensas. on bOece istemlcs sl sta in adminis de Eeorizarea impune urmarirea permanenta @ semnelor _sonda naZanas A ere Sia moditicarilor in dimensivn! § consistent le i febrel, le ‘ervator este eficient, starea ‘ il Dacd ratamen ‘apendicectomia se Va ie, a ac si intlamatoril- 0208 Ts anzitul intestinal se rei turgiorazs iene sca ce ‘Abcedarea plastronulul impune interventia de aa 4-3 tual dup sidrenal- “4 tii particulare in car pti i efectua 12 13 eg in ovacuale "owt ol urgenta care const ipa) qrondowjet oO i BeAr SING ~ al g precee = 8 cae nh i Ludo Scanned with CamScanner |Peritonita apendicularé beneficiazd de apendicectomie $i tratamentul complex al peritonitei. . | . © variant modern de tratament a apendicitei acute este apendicecto- mia laproscopica. Apendicectomia laparoscopica este indicata azi la tinere cu diagnostic incert, la sportivi de performanjé sau persoane obeze fara riscuri specifice. Departe de a fi complet inocua apendicectomia laparoscopica are avantajul unei spitalizari mai scazute gi permite reintegrarea sociala mai rapida. Laparoscopia este utila in trangarea diagnosticului in cazurile incerte. Prognostic Morbiditatea si mortalitatea in apendicita acuta aman o problema in con- tinuare cu toate progresele inregistrate. ; In 1939 in S.U.A. mortalitatea afectiunii inregistra 9,9% decese lar in 1989 0,2%. Se apreciazi cA mortalitatea in apendicita acuta neperforata este de 0,1% si 3% pentru cea perforata. La varstnici decesele ating chiar 15% prin sep- sis peritoneal, septicemie cu gram-negativi si abcese intraabdominale. Desi situatia in apendicita acuta s-a ameliorat in ultimul secol diagnosti- cul precoce raméane principala veriga in modificarea datelor prezentate. Sumar - Apendicita acut este o afectiune frecvent& a varstelor tinere. - Diagnosticul este, in principal, un diagnostic cl - Tratamentul este chirurgical de urgent si const in apendicectomie pe cale clasic& sau laparoscopica. Tumorile apendiculare Jumorile apendiculare sunt relativ rare. In acest context rolul apendicec- tomiei in aparitia lor ulterioard a fost presupus dar nedemonstrat. La nivelul apendicelui se intélnesc tumori benigne care nu pun probleme cum ar fi endometrioza (sunt, adesea, descoperiri intraoperatorii),_tumori benigne consider: ‘isc degenerativ cum L ‘elul benign, precum si tumori maligne si anume mucocelul malign, respectiv tumori maligne de tip colic (adenocarcinom mai frecvent, sarcoamele find raritati). Carcinoldul apendicular = Duis Ox Teo Este rezultatul_proliferér Este vl mult de 60% din carcinoide se dezvolté la nivelul tubului diges- er gine at Tajea localizarile mai frecvent intalnite sunt cele apendiculare (cca. 45%), ileale girectale. Carcinoidul apendicular reprezinté 75% dintre tumo- i yendiculare. P {ile apendiculate. . cinoidului are ca element cheie SeroTenina }(5-hidro- Fiziopatologie aa “fie triptofanul alimentar. Metabolismul triptofanutui ina) sintetiz: in cazul carcinoldului peste 60% fiind uti- dificat, esential) este mo" i : toninic. xitriptami (aminoac| lizat ca precursor serol 486 Scanned with CamScanner