ПАСПОРТНІ ДАНІ ТА ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Прізвище, імя, по-батькові хворого ________________________________________________________

Вік____________________________________________________________________________________
Місце роботи, посада_____________________________________________________________________
Адреса_________________________________________________________________________________
Дата госпіталізації хворого________________________________________________________________
Ким направлено хворого__________________________________________________________________
СКАРГИ ХВОРОГО
При визначенні скарг слід обовязково проводити їх деталізацію!
основні скарги_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
додаткові скарги___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЗА СИСТЕМАМИ ОРГАНІВ
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Кашель ____________________________________________________________________________
Харкотиння __________________________________________________________________
Кровохаркання _________________________________ Біль у грудях ______________________________
Задишка_________________________________________________________ Ядуха___________________
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
Біль у прекардіальній ділянці ________________________________________________________________
________________________________________________ Відчуття перебоїв у роботі серця
________________________________________ Серцебиття ______________________________________
Задишка __________________________________________________ Кашель ________________________
Набряки _________________________________________________________________________________
Стан сечовиділення___________________________________ Інші ________________________________
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Біль _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Апетит ____________________________________________________________________________
Сухість у роті ______________________________________ Ковтання _____________________________
Смак у роті ____________________________________ Печія ______________________________
Відрижка _______________________________ Нудота ___________________________________
Блювота _________________________________ Блювотні маси ________________________________
Кал ______________________________________ Відходження газів ______________________________
Інші _____________________________________________________________________________________
СИСТЕМА ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЕННЯ
Біль _____________________________________________________________________________________
Сечовиділення ____________________________________________________________________________
Набряки _________________________________________________________________________________
СИСТЕМА ОРГАНІВ РУХУ
Біль _____________________________________________________________________________________
1
Зміна форми суглобів_______________________________________________________________________
Стан шкіри над суглобами __________________________________________________________________
Скутість рухів у суглобах та хребті __________________________________________________________
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Стан шкіри _______________________________________________________________________________
Стан волосяного покриву ___________________________________________________________________
Маса тіла схуднення _______________________________________________________________________
НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНИ ЧУТТІВ
Головний біль ____________________________________________________________________________
Запаморочення ___________________________________________________________________________
Пам`ять _________________________________________________________________________________
Сон _____________________________________________________________________________________
Інші скарги_______________________________________________________________________________
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВОТВОРЕННЯ
Біль у кістках: ____________________________________________________________________________
Геморагії _______________________________________ Збільшення периферичних лімфатичних вузлів
_________________________________________________________________________________________
ЗАГАЛЬНІ СКАРГИ
Підвищення температури: __________________________________________________________________
Озноб ____________________________________ Нездужання ____________________________________
Втомлюваність ____________________________ Схуднення ____________________________________
Працездатність __________________________________ Інші _____________________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ
Біографічна довідка ______________________________________________________________________
Професійний анамнез ____________________________________________________________________
Побутові умови __________________________________________________________________________
Шкідливі звички _________________________________________________________________________
Перенесені захворювання ___________________________________________________________________
Гінекологічний анамнез у жінок _________________________________________________________
Хвороби та причини смерті найближчих родичів ______________________________________________
Алергологічний анамнез ___________________________________________________________________
Епідеміологічний анамнез: __________________________________________________________________
Інші відомості ____________________________________________________________________________

дата__________ студент(ка) ІІІ курсу___ групи ____________________________ (ПІБ, підпис)