it JURADA YoAnge Matera Evans troncte _ inieads oon OMI MY HASTE S08 Bombero daios registros de B-_2.10 con cédigo CSPN’ __& AP 699 Declare bajo jursmento que: 1. Soy mayor de 60 ahos. (9) (NO) (Feshe de Nocmionto: 24/96 J 92) 2. Tengo diagndatico de: ‘A Herons ator (81) (10) E Extomnadiad cardiovascular (81) (NO) B Diabetes maitus (S1) (NO) F Enfaredad Raspiaioria Croce. (51) (NO) . Insulkiencia Rene CrSnica. (SI) (NO) G Enfermedad inmurosprescrt (Si) (NO} D, Tratamiento nrurosupresor® (51) (NO) "SE pulmonat bhicvs con; Eat pdrans e igen br beiesinputnonar: Arg respelors; Ast *VRVSIDA, caros, eaceroue mip, sits renatoide, bas eiamaios ebfemco ofc _—__fepueiiea) La concnon oe gears co ncorprs ale arerae peas 8p se need 2 nnd crc ebicnt 3, Antecedentes (on los itimes 14 diae) A. dHa tenido contacto con alguna persona infectzda con Coronarirus (COVID-18)? 19') (96) . gHa protontado flrs, olor de gargana, tos 0 malester gover? (8 (NA) 4.Seeonsialaen ese momento: ‘A Presionarterat: (15 J 25 2s alginocde ton valores mayor de 140/90, respectivemente? (S1} (WO) B. lndoe de Masa Corporal IMG} apliconcs fa siguiente firmula: PESO ENTRE TALLA AL CUADRADO (Peso /Talia!) Pees: SY Kg, Tals 1.59 mantoncesiniG os 2. GiB IMC es qual omayor de 30? ($1) (PO) ‘= Para ol gros y permanence ents looked lat UBO dal CGBVP dhrarte ol panna de ceerzencis por ef COVID-I8, es veto haber jreviemente taker cusciole presents declrscin urea. Si nubies alana reapuesta sirnaiva (Sh, ef decerarte no catia para pemnecer yo cbr endo en ise UBO rants peried de oo CD 8, a cern sr es Tene alguna enmernasuray catch ol cia previo e que & decacente cunpia 30 afos La present cacoracin jira epee la verde, n cao eaten aiin lo fsa, deionised sana proceso cipro lanindose 2 ls suspensén del senaio que e mponga el gone carpet det Cansso Hana! de Discpine. » Eta decercin pct sr oipo de fecalncbn peter de es dive propetcorahs pr cectrane pa a ntact CCEVE > Para io vee ce esta cece os reulto near cope folie lage de Doouvanle Neco de ented do ela Nombres Evans Feuntig Apeliido Patan ‘Apelice Maemo _ ie. own? 9St@yo8 Teléfono decentacis__ Ate 4 o Comeoelerinko xy eyonsle £ XG) Greatl com tugar_be Oroya __ Fach’ _Q8 /_0S 2020