‫تصريح لعزل الطاقة المختزنة عن المعدات واآلالت‬

‫الوقت‬ ‫التاريخ‬
‫الموقع‬
‫رقم المعدة‬ ‫نوع المعدة‬
‫‪:‬نوع العمل المطلوب إجرائه بالمعدة‬
‫‪:‬مصادر الطاقة الموصلة بالمعدة‬
‫خطوط هواء مضغوط‬ ‫تيار كهربي‬

‫بخار‬ ‫غازات مضغوطة‬

‫أخرى ( يتم التحديد)‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪:‬اإلجراءات المتبعة‬

‫مصادر الطاقة المزكورة في االعلى قد تم اغالقها و تأمين عزلها‬ ‫‪1‬‬
‫)‪ (OFF‬جميع المفاتيح الخاصة بتشغيل المعدة وضعت على الوضع‬ ‫‪2‬‬
‫)‪ (OFF‬جميع المفاتيح الكهربائية الخاصة بالمعدة في لوحة الكهرباء وضعت على الوضع‬ ‫‪3‬‬
‫تم اغالق جميع المحابس الموصلة بالمعدة هواء‪/‬بخار‪/‬غاز مضغوط‬ ‫‪4‬‬
‫تم أغالق باب اللوحة الكهربائية الموجود بها المفاتيح الكهربائية الخاصة بالمعدة‬ ‫‪5‬‬
‫تم تصريف الطاقة ‪ /‬الضغط المختزن في المواسير الموصلة للمعدة‬ ‫‪6‬‬
‫بجوار مفاتيح التشغيل‪ /‬المحابس‪ /‬اللوحة الكهربائية و التي تفيد أن المعدة ‪ Tags‬تم وضع الالفتات‬
‫خارج الخدمة و أن العمل يجري حاليا في صياناتها‬ ‫‪7‬‬

‫تم التنبيه على جميع العاملين المعرضين لالصابة و الذين يعملون على صيانة المعدة باجراءات‬ ‫‪8‬‬
‫العزل و الالفتات التي تم تثبيتها‬
‫‪:‬أسماء العاملين المصرح لهم بالعمل‬
‫رقم التوظيف‬ ‫األسم‬ ‫المسلسل‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪:‬صالحية التصريح‬
‫الى الساعة‬ ‫من الساعة‬

‫توقيع مسئول الصيانة‬ ‫توقيع مسئول الموقع‬

‫‪:‬تجديد صالحية التصريح لوردية أخرى‬

‫الى الساعة‬ ‫من الساعة‬
‫توقيع مسئول الصيانة‬ ‫توقيع مسئول الموقع‬