tésicos locales son quiza los far- anestesia més utiles para general, Jos internos y los es- n la realizacion de suturas, mat e] médico tudiantes, © 1 de drenajes, pbloqueos y procedimientos me- nores en urgencias y en la sala de partos. Igualmente ‘médicos de todas las especia- jidades ¥ odontélogos los usan a diario en sus consultorios. Por Jo tanto es funda- mental que se conozcan bien sus propie- dades farmacol6gicas, su US© clinico y su toxicidad. Estos farmacos datan de 1884 cuan- do Koller uso por primera vez cocaina tépica en solucion oftalmica y Halsted Ja inyecto bajo vision directa en el ner- vio mandibular y el plexo braquial para producir anestesia'. En 1900 se uso por primera vez cocaina espinal y peridural para producir anestesla Los anestésicos locales forman parte de un grupo de drogas con propiedades quimicas y farmacologicas muy simila- res, caracteristica ésta, nO propia de los anestésicos generales’. Una molécula de anestésico local tipica contiene un polo lipofilico separada de otro hidrofilico por una cadena intermedia. La parte lipofi- lica por lo general consiste de un nucleo aromatico 0 heterociclico y la porcién hi- drofilica puede ser un grupo amino tercia- rio o secundario. La cadena intermedia es un éster o una unién amino, caracteristi- ca en la que se basa su clasificacién qui- mica’ (ver Fig. 10.1). 1 Fernando Aguilera FARMACODINAMIA, SITIO Y MECANISMO DE ACCION Los anestésicos locales se unen a los canales de sodio dependientes de volta- je, que son proteinas integradas en las membranas celulares, e inhiben la en- trada de éste ion a la célula impidiendo la despolarizacién de la misma. EI sitio al cual se unen es la subunidad alfa del canal idnico*. Una concentracién de 20 mM/ de li- docaina causa una completa inhibicién de la conductancia del sodio pero solo un 5% de la inhibicién de la conductancia del potasio. El potencial de membrana influye tanto en la conformacién del canal de so- dio como en la afinidad de éste por los anestésicos locales. Los canales de sodio abiertos o inactivos tienen una mayor afinidad por los anestésicos locales que Jos canales en reposo‘. Otros farmacos como los anestésicos generales, los in- hibidores de la sustancia P, los a, ago- nistas, los antidepresivos triciclicos y las toxinas nerviosas pueden actuar en los canales de sodio dependientes de voltaje y producir efectos similares a los de los anestésicos locales. Se ha postulado que las biotoxinas acttian sobre Ja superficie externa del canal idnico, los anestésicos eceptor en. generales interacttian con el r Ja parte interna del canal y la benzocal- na y las formas basicas no ionizadas de los demas anestésicos locales cambian la configuracién y el diametro del canal’.198 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PEI Los anestésicos locales son eae ae piles que se distribuyen comercia ae en forma de sales por su escasa - a lidad en agua y su inestabilidad. eae pH fisiolégico se hallan tanto en forma basica no ionizada y como cationes car: gados, ambas formas son activas ae cuando de diferente forma. El cation blo- quea el canal y la base no ionizada, ne- cesaria para penetrar el nervio, una vez dentro del axén deforma el canal idnico. En los nervios mielinizados los anestes!- cos locales expanden la vaina de mielina y obstruyen los canales de sodio que se encuentran concentrados en los nddulos de Ranvier *. Avin cuando la accion farmacolégica principal de los anestésicos locales 28 la inhibicién del proceso de excitacion de los nervios periféricos, su aplicacién sistémica puede afectar todas las mem- branas y sistemas excitables en el cora- z6n, el cerebro y la unién neuromuscu- lar cuando alcanzan una concentracion determinada en sangre; siendo esta la causa de los efectos colaterales y la toxi- cidad de los mismos. La potencia, duracién de accién, velo- cidad de inicio (latencia) y la tendencia a producir bloqueo sensorial diferencial son caracteristicas farmacodinamicas que va- rian segtin las caracteristicas de cada uno de los anestésicos locales. La potencia se incrementa a medida que aumenta el peso molecular y la solu- bilidad en lipidos. El incremento de la lipo- solubilidad también se asocia con aumento de unién a proteinas en sangre, incremen- to de la potencia, mas larga duracién de accién y un incremento en la tendencia a producir severa toxicidad cardiaca. La la- tencia es mayor en anestésicos mas solu- bles en lipidos y el porcentaje de moléculas no ionizadas disminuye con el incremento del pKa de la droga. Las moléculas que tie- nen isomeros Opticos como la levobupiva- caina y la ropivacaina son relativamente selectivas para fibras sensoriales*. Por ser los anestésicos locales bases débiles poco solubles e inestables, se de- RIOPERATORIA ben mezclar para su ¢ ; con sales hidrosolubles, ia clorhidratos, para aumentay ta dad. Una vez en los tejidog su se neutraliza y se libera lg la Sal gil, es la que tiene efecto blo tte bre la Jos canales de sodio. Si alealintt® agit medio el anestésico aumenta mgs" terapéutico y si el medio es 4 sy ey a cién es menor. ido lag El perfil farmacolégico de} c. sicos locales esta determinagy log neg caracteristicas que son: sy i 6, dad, ionizacion, union a protesy, Solubiy to vasodilatador. Entre még he més facilmente penetra ]g = Soluble celular y mayor su potencia, Peetang el anestésico atraviese la fascia neurio, el perineurio, el endone,, el ay membrana celular debe estay ‘ basica es decir sin cargas elécty;, lo tanto el tejido debe neutralizas’t Dor de la solucién anestésica y oa) os tar el porcentaje de moléculas em aeet. basica. form, ret, Después de pasar la m lular el anestésico local muerte ba ioniza para producir el bloqueo Wa te fe de sodio y el tiempo que dure éste pende del tiempo que dure el anestg he unido a las proteinas del canal iénj Todos los anestésicos locales son ie latadores excepto la cocaina, por lo nay la absorcién sistémica del anestésicg 2 aumenta y disminuye su efecto, Es deck la vasodilatacién disminuye la potencia MORFOLOGIA DE LOS NERVIOS PERIFERICOS Un nervio periférico comun consiste de muchos fasciculos de axones. Cada axén contiene su propia envoltura de tejido co- nectivo Ilamado endoneurio; cada fasci- culo de axénes es envuelto por otra capa de tejido conectivo llamado perineurio y el nervio completo esta envuelto en una laxa vaina externa llamada epineurio. Los nervios pueden ser mielinizadosdos- j6n de los nervios ion ge conde medio salino cir- oi an el poten de ml ue mas rapido®. eden clasificar segtin velocidad de conduccién y game pal en A, ByC. ce fibras fone? a mielinizadas y las C son no AY, zadas- sh ras A son las mas gruesas de oe yadas, col oe desde 2 piel subdividen en cua- iia 22 micres 7 v5, Las fibras Aa y B +10 oe esas con velocidad de con- gon Jas ra 30 a 120 M/S, tienen funcién quccioD de propiocepcién, son aferentes motora tes de misculos y articulaciones. y ne s A gamma estan en los husos aoe son las responsables de ee aiee el tono muscular y las A delta sae mas delgadas de éste grupo (1-4 ) sor ducen a velocidades entre 5 y 25 M/S ee aferentes de los nervios sensoriales YSponsables de la transmisi6n dolor y la temperatura. Las fibras B, mielinizadas, tienen un - gidmetro de 1 a 3 micras son las respon- gables de transmitir los impulsos del sis- tema nervioso auténomo. Las fibras C, no mielinizadas, con dia- metros de 0.3 a 1.2 micras, son de baja velocidad y alta frecuencia, se agrupan alrededor de las células de Schawn y su funcién primordial es transmitir funcio- nes del sistema nervioso auténomo. El subgrupo gamma de las fibras C condu- cen a velocidades hasta de 20 M/S son aferentes de nervios sensitivos y respon- sables de diversas funciones autonomas, del dolor, la temperatura y el tacto. ., Los estimulos que se originan en la pe- nferia son captados por varios tipos de re- ©ptores, unos mecénicos como el tacto, la SY los cambios de posicién y otros re- ane térmicos o nociceptivos. Estos esti- en as gq ondueen a las 9 laminas de Rexed . astas posteriores de la medula donde modulados y enviados al télamo. 888 a log ailidad de lag famafio de i ge = bras ae Se bloquean tS 2sificacign grupo amino hidrofilico amida (ver Fig. 10.1). Sun Serouna Su diferencia estructural ain cuan- do no cambia su mecanismo de accién si diferencia su metabolismo y su potencial efecto alergénico.‘ Los ésteres son me- tabolizados por hidrélisis mediante la seudocolinesterasa plasmatica y su me- tabolito el Acido para-amino benzoico es responsable de las reacciones alérgicas a éstos medicamentos. Las aminas se metabolizan princi- palmente en el higado por enzimas mi- crosomales y las reacciones alérgicas practicamente no existen. El cuadro 10.1 resume las caracteristicas de los princi- pales anestésicos locales y su clasifica- cién Clinica. Los anestésicos locales se usan, Por200 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA infiltracién, en bloqueos de nervios peri- féricos, en los bloqueos tronculares y en los bloqueos del neuroeje. : 100 Y Si Se adic; trictor (epinefring af iona un 1:200, Se aumenta la duracig -000, ae luracion dg} 5p _ Pe Infiltracién BI x Esel bloqueo dela excitacién delastermi- Bloqueo de nervigg ifr; nales nerviosas de la piel. Esta puede ha- Es el bloqueo de “eog cerse percutanea infiltrando el anestésico Jag fibras nerviosa, Uccigy h intradérmico, subcutdnea o intramuscu- periférico en: 8 de Sisten,, “Ural lar o por infiltracién intra vascular, gue. New Revit consiste en la aplicacién del anestésico ervios Menores com, local en una vena de una extremidad a radial el Mediano 9 |, © el Cub Ja cual se le ha colocado un torniquete * Nerviog mayo; °8 inte, tal, q doble, que evita su absorcién sistémica, y brales, radi gs Como log permite que el anestésico salga del siste- terior, Wares o inte ban ma venoso y bloquee las terminales ner- , Dog, viosas. Esta técnica se llama anestesia Para el bloqu regional endovenosa 0 bloqueo de Bier.* Co menor ge Usa uy TVi0 Dex: Para infiltracién de anestésicos Jo. Medi un volum, ntaciGn in cales se requieren volimenes variables ‘ose un inicio de Neto oh ae. y concentraciones bajas (1% y 0.5%) de- @Uracién Prolongad, tigi fee del area que se va a infiltrar * Pag loqueo tiene un inicio de accién rap. Blo ju ae E le do y una duracién. moderada. Z E ah = ‘ronculares Si se duplica la concentracién Toxo oaueo de la i a lel Conduceig anestésico se aumenta en un 50% la dura- ae LoS a al bre nite vical 0 el ciati, femoral Ee tal, cer. ADU Dg Grupo Unior Aromatico Intermedia Amina 1 \ Terciaria Hse | \ Hec \ i 1 \ Lidocai | a idocaina /NH — Che —__y. 7 \ > | | Hac \ | | \ \ \ | \ HEC. 10 \ \ il a Procaina tn c¢—o | CH2 —— Che _ te \ \ / Hs Figura 10.1. Estructura quimica de los anestésicos locales. Tomado de®ntracion conce! a ande de gon ’ que Cybaracnoide? 0 pe- ac jdural el volumen Ja concentra- i de accion mo- on acion large dependiendo oo ge use Y de si se usa a jnfusion. En Anestesia Peparacnoidea se usan con- aad Itas de los anestésicos (5%) ones # sea anicicce ©) nes Ped et ents ediato y } tésico que Se use. ja pe derado ¥ uinicio jnm gin el anes ANESTESIC ESTER LOCALES tp ‘0 Los anestésicos | cedin ordialmente en ures odontolgern *°i6n par yor apicacige ads Y Bor su nay la clorprosyotS dre tO ti ay cee tienen tetracai. estan dis 3€S ero en, 4 al zai isponibles en, Colombe dad so 1a, le tpg infilin, St" Se usan Cocaina La cocaina fue el pri ri Moaeagr Wee gran eutsicn made ia ‘6 enituecién oe Para més cbr Picamente, Sy ae cuando sistema eames es la esting Senta la recaptacié oso central por blown | ion inter oe las catecolami loqueo de la region intersinaptica hast, minas desde nerviosa, aumentando asj a terminal adre- nérgico en todo el organismo en tod, lo el Cuadro 10.1 Y CARACTERISTIC! CLASIFICACION “Al oe . naa 7 2 Lento Moderado | a9 | 1 1 | tngig Cloprocaina 1 2 Rapido Corto 90 | 4 cc 05 | t2mgkg aaa 4 025 Lento Lago | 82 | 03 | 10 | 3moig | ‘Cocaina 2 1 Rapido Moderado | 87 1 10 | Uso tOpico | ences 4 0.25 Lento Largo | 81 | 03 | 10 | Usotépico ; ‘MIDAS 7 Liocaina 2 api 1 Rapido | Moderado | 7.8 ~ 2 a] 1 | 1 | Tmokg ~s : ! Moderado | Moderado | 76 | 1 | 1 | 7mgkg = I : - Moderado | Moderado | 78 | 2 | 05 | 8moka = ; Lento Largo at | 05 4 | 3mgig | woe 025 Moderado Lago | at | 05 | 2 | Snot Etdocaina 4 Raivacaina 7 05 Rapido Lago | 77 [07s | 2 | ‘moka 025 [[ tonto Tago | at [os [| 2 | 3mola202 _ANES e tiem- i usd durante mucho nao. 3° para aplicacion tépica en a y ojos en preparaciones al 0.25 y mee pero se reporté aparicién de arrit- Es - cuando se usaba junto con halotano, debilo al aumento de los niveles plasma- oe de catecolaminas endégenas, Actualmente la cocaina no se usa como anestésico local aun cuando tiene la estructura basica de los anestésicos loca- les sintéticos. Sin embargo para el aneste- siélogo es importante conocer sus efectos sistémicos e interaccién con los anestési- cos generales, pues hoy por hoy es usada ampliamente como sustancia estimulante del sistema nervioso central en el grupo de las drogas “recreativas” y por lo tanto tiene capacidad de producir adiccién e@ intoxicacién aguda. El paciente con in. toxicacién aguda se encuentra general- mente en estado hiperadrenérgico yes mas propenso a las arritmias, el adicto no intoxicado contrariamente se encuen- tra en un estado hipoadrenérgico y con deplecién de catecolaminas que facilita la depresién con anestésicos generales, La cocaina es el tinico anestésico local con propiedades vasoconstrictoras cuando se aplica tépicamente lo cual puede oca- sionar isquemia en mucosas, como por ejemplo el septum nasal de los adictos a inhalar cocaina en polvo. or Procaina La procaina se usé ampliamente en anes- tesia regional y local y hubo reportes de su uso en goteo para inducir anestesia general; sin embargo su rpida hidrélisis a acido para amino benzoico, que es res- ponsable de una amplia gama de efectos colaterales y alergias, disminuyo su po- pularidad. Su duracién de accién es corta y su inicio de accién moderado. La adicién - de un vasoconstrictor puede disminuir los efectos téxicos de la procaina. La procaina se puede usar para in- filtracién en concentraciones al 0.25% y para bloqueos al 1 y 2%, siendo su dura- cién de accién entre 30 y 60 minutos ™. TESIOLOGIAY MEDICINA PERIOPERATORIA 8eneral, ie NO se sobrepase la fy Slemprg y * age UN monitoreo Contin, brawentaciones Comercial M Procaina para gives de net , ‘ a saree Deine 88 la Mmyeccién, Bp, Colon ce Se encuentra disnonme? Actual 7 "SPonible gone tens nombre comercial} era ia 7 voeainag® Clorprocaing : La clorprocat ma eg y nado de la Procaing cup comparte cagj or ces mas Potente mee Procaina, viene en Y su dosis maxima siendo ineficaz en u aoe IS atribuido un déficit a iz Nh cuando se usa Junto con hj on Como antioxidante. et Mercado en ésta + iin a Presentacig clorprocaina es répidamente adn i: plasma Por esterasas aun n ma pretermino haciéndola de utilidad Clentes pediatricos!s, : Tetracaina Diez veces mas toxica y mas Potente que la procaina, éste anestésico local tipo es. ter se usa mas que todo de manera tpi- ca en oftalmologia y en la via aérea alta. En anestesia espinal una dosis de 10 20 mg. es suficiente para cirugia de una hora o més. Poco se usa por infiltraciin y la dosis maxima para aplicacién topica es de 80 mg. y de 100 mg. para infltre cin, Benzocaina Este anestésico tipo ester poco a agua es soluble en aceite y se prep’Le IES) TESICQg LOCALEg 203 madas y suposito- por su efecto va 1 tépica _ gos 0100S Tente en forma t6) aust Ce on gotas para el oido y 0S uy POP ar vas de uso sobre la piel. me (acto cido paraaminoben- . . our yerivad? oe Ja FDA publico un encod r la aparicion de jnemia después de su uso re oglob forma de spray". cosas oP esICOS LOCALES TIPO A Po grgicas a los anestési- jones a1 rea toxicidad mis- ie OP ieron que los anestésicos ellos, pularizaran répidamen- amida au gu introduccién, siendo te dest jos anestésicos més usados pe b0s paises!” jdocaina onl ina fue introducide en 1948 yes estésicos locales mas usa- a actualidad. Produce una re fecto rapido y duracion mo- da. Se metabol iza en el higado por tridacion microsomal y algunos de sus metabolitos tienen accion anestésica y téxica residual. No es irritante a los te- jidos y es mAs estable en relacin a otros de sus similares. Su toxicidad aumenta al elevarse la concentracién plasmatica ycuando se usan grandes voluimenes sin vasoconstrictor. La popularidad de la li- docaina en anestesia subaracnoidea ha disminuido después de recientes repor- tes de lesiones neuroldgicas transitorias omayores después de su uso en esta téc- nica, El uso de epinefrina junto con los anestésicos locales ha sido asociado tam- bién con neurotoxicidad por lo cual cada vez es menos frecuente su uso para anes- (i epidural, raquidea y en infiltracién eyes del cuerpo con cireulacin termi- Tonk 28 ded0s de los pies y manos, el aa = oreja, la punta de la nariz, el ¥ 0s genitales externos femeninos, ANI infiltre Mstrj hey apy Mngt wens On gee 1:40.00, ~ Dosis repet; filtracién en gues €e li ner un ef n areas o, ina por j xtensas Dor in. ru acumulat. Pueden te. toricidad como somnele tivo que lleva’ esorientacion y estimn'® &Xtitacign, (ver Towcidad) ‘lacién de] SNC __ La lidocaina depy cidad y la velocidad de o Sutomati- las fibras de Purkinje eT eleccién en el tratamiento inieiat es de eee ventriculares y asi de las sistoles supraventriculares aisladaet Las diferentes ‘omnes merciales de la lidocaina viene” ald ral 2% con y sin epinefrina en dilucion 1 1:80000, 1:100000 y al 1:200000. ee 7 sentacion en aerosol, para uso en ae eae al a FA coe aproximadamen, mg de lidocaina por aspersién, F] efecto topico en las mucosas ere 7 se ofrece en jalea, gel y pomada, oe La dosis téxica de la lidocaina . de melee y la dosis terapéutica es de Tae or infiltracin se pueden usar hasta 100 ml al 0.5%. Mepivacaina Llamada comercialmente Carbocaina® se usa igual que la lidocaina y en con- centraciones similares del 0.5% y 1% para infiltracién. Su comienzo de accién es rapido y su duracién moderada, no tiene efecto t6picamente.”” La dosis para infiltracién es de 7 mg/kg y su inicio de accion casi inmediato. En anestesia pe- ridural tiene una latencia de 15 minutos y una duracién de dos horas. La presen- tacion comercial viene al 1, 1.5, 2y 3% sin y con epinefrina. Actualmente no esta disponible en Colombia. Prilocaina La prilocaina, andloga de conocida como Citanest®, la lidocaina y se uso amplia-‘dea y tenia moderada du; y un efecto toxicidad que |g meg, Seg es metaboli- pivacaina, Cla. ag, : Coy ia raqui stesia 72 ra anes rapido mente Pe de acci6n uaen un imeado. La priloc cual directa 0 in- TACI6; Las dosig Usa, jongad?. sina, la a c " Pra a O-oluidine, Tictos de hidtoxi- dela bupivacai "8 son «fe fjrectamente PO Pemogiobinemia™ —_presentacign aj 5 atin cust, Jacin, ¢ usa mM se consigue en pre- ica, no se y, 75% Mang Xe, - . S€ recom} Peg, do ® ‘Actualmente solo topico en Colombia. centracién y Mien, “Sada Vig a 1s0 uc) Us; sentaciones para al ne especiales Prefers & isobarica ~ €Nte Moe 4 4, ivacaina “3 Aun a *Piduray, Pree a % Bupiva' ina guarda mayor relacién Tener ando ¢] fabs enh La bupivaca) la mepivacaina que con ‘Oqueo rig, i é Oto) ead Be eraee usa ampliamente en ‘€S! epidural t de Ja lidoca! » la o¢ Spye_ le gional. Junto con su isomero P¥longados, (de Urren eds & fj i ant 7 ési , mas : 19 "8 d Ce es el anestésico local de uso cli- 6 bupivacaina y tetracaina 8. tex 0 analgésicos, "otieng, Bibliografia 1. CALATAYUD J. GONZALEZ A. Anesthesiology 98: 1503-8, 2003, : RH Estructura. actividad y mecanismo de accién de los anestésicos lea Pet yaccin de los anestésions. E.1. Eger II. Salvat editores. Pag. 319. ee! tt J. Clini 1 Pharmacology of Local Anesthetics. Weoburn, MA: Butter Heinemann. 2000. 4 BUTTERWORTH. JHON F. IV MD. Local Anesthetics: Agents, Actions and Miscon- ceptions. 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