Bl diagnéstico y tratamiento adecuado del dolor se han convertido en las iltimas décadas en una de las prioridades dentro del tratamiento en la medicina moderna, dado que hoy por hoy se entiende en toda su dimensién la importancia del alivio, tanto en el confort del paciente que sufre, como en la evolucién misma de la enfer- medad y su tratamiento al modificar la frecuencia de complicaciones'. Adicionalmente, el concepto actual de “Calidad en la Atencién Médica” se rela- ciona muy estrechamente con el bienestar del paciente, ya que se ha comprendido de huevo que el papel del médico no es sola- mente “curar” enfermedades, sino también prover un cuidado humanizado que mejo- telas condiciones de calidad de vida (Beja- rao, 193).? La Asociacién Colombiana para el ‘studio del dolor, en encuestas recientes ‘fiala que alrededor del 70% de los colom- jitos ha experimentado dolor en los tilti- ae 8 meses, y que esta es probablemente ees causa de consulta al médico “Vda E28 dolores mas frecuentes son Nacon te espalda y 1a cefalea. (Encuesta nal de dolor ACED). A pesar de esto & dee voria de las facultades de Medici- diag, UesttO pais no existe como tal una enia | dolor, y el desconocimiento de , 10s basicos en dolor sigue siendo omoo Telab [3 ' Pedro F. Bejarano Luis E. Chaparro Omar F. Gomezese Siendo el dolor el sintoma mas co- mun por el cual los pacientes consultan al médico, su evaluacién cambié radical- mente al entenderse que no s6lo corres- ponde a la manifestacién de un proceso pa- tolégico orgénico (como puede ser el dolor postoperatorio), sino que en si mismo pue- de ser una enfermedad con un importante componente biopsicosocial, muchas veces reflejado en dolores crénicos no malignos como el dolor de espalda. (Keefe 1996). Aun existe la tendencia a concentrarse tinicamente en establecer el diagnéstico, olvidando completamente el sufrimien- to que produce el dolor y el manejo de el mismo. En dolor crénico no maligno, se obser- va frecuentemente en pacientes asociado a causas clinicamente no aparentes de dolor (el dolor comenzé de forma esponta- nea) y reflejado en comportamientos do- lorosos que resultan bastante complejos al momento de la primera evaluacién, lo que muchas veces solo es el reflejo de un componente primariamente psicolégico que requiere incluso una atencién mas pormenorizada, En muchos pacientes la conducta dolorosa es solo la manifesta- cién sintomatica de una depresi6n, ansie- dad, estrés postraumatico 0 de trastornos severos de la personalidad que solo en muy pocos casos poseen un componente: consciente, lo cual por supuesto amerita no solo un abordaje farmacoldgico dife- rente sino también de terapias conserva- doras enfocadas en la conducta.406 ANESTESIOLOGIAY trata por otro Jado de dolor por cancer, la progresién de la enfermedad implica un cambio constante en los sinto- mas y causas de la generacién de dolor (la condicién nociceptiva en si misma), asi como en las incapacidades que produce la enfermedad de base en el paciente, con el agravante de que estas tiltimas producen a su vez limitaciones para la utilizacion de medicamentos 0 de modos no farmaco- légicos de tratamiento (Bejarano, 1992)*. Por todo lo anterior, se han constitui- do programas de medicina del dolor diri- gidos a especialistas, médicos generales, psiclogos y enfermeras. Mas importante aun es la introduccién del aprendizaje del dolor en programas de pregrado donde se ha podido fomentar la evaluacién y ma- nejo inicial de los pacientes con dolor por cancer, la identificacién y manejo inicial de pacientes con dolor neuropatico y el manejo racional de pacientes con dolor agudo de espalda y adecuada seleccién/ tamizaje de pacientes que requieran ma- nejo especializado. Cuando se MEDICINA DEL DOLOR Y ANESTESIA La estrecha relacién entre el amplio cam- po de la Medicina del dolor y la Aneste- siologia como su “especialidad madre”, se reafirman desde el mismo momento que interpretamos el significado de la pala- bra anestesia (“sin estesis”) como objetivo primario de la especialidad. ‘A través del progreso de conocimien- tos en fisiologia y las dimensiones del dolor, este objetivo se fue expandiendo a partir de la analgesia transoperatoria mediante sustancias anestésicas gene- rales, hoy acompafiada obligatoriamente por la utilizacién de analgesia intrao- peratoria para evitar la excitacién de la transmisi6n nociceptiva con el estimulo quirtirgico. Ademas el progreso en téc- nicas de anestesia regional que usan la ecografia cada vez mas frecuentemente y el uso de coadyuvantes analgésicos perio- Pertorios como los gabapentinoides que MEDICINA PERIOPERATORIA podrian ser utiles en Ambitos de cru, mayor y cirugia ambulatoria para poten, cialmente influir sobre la frecuencia qe dolores crénicos postoperatorios °, EL PAPEL DEL ANESTESIOLOGo EN LA MEDICINA DEL DOLOR El anestesidlogo de hoy en dia que quie. ya centrar su practica en la medicina de] dolor, debe ser consciente de la necesidad de interdisciplinariedad con otras espe. cialidades y profesiones y dirigir su prac- tica a una exhaustiva evaluaci6n clinica del paciente y al uso racional de terapias minimamente invasivas para el manejo del dolor que requieran, ejemplo: el abor- daje el eje neuraxial y simpatico, o la intervencién con mecanismos neuromo- duladores como la estimulacién eléctrica espinal, asi como también del manejo far- macoldgico mediante el uso de sustancias neuromoduladoras como antidepresivos y anticonvulsivantes asi como el uso racio- nal de opioides fuertes en el paciente con dolor crénico no maligno, y las interven- ciones psicoterapéuticas necesarias para ejercer un cambio en los dos ejes psicolé- gico y socio-ambientales de el dolor (ver figura 21.1). La formacién del anestesidlogo de hoy en dia, lo hace apto para iniciar su parti: cipacién en estos dos terrenos, pero su es" tructura definitiva, solo se logra cuando se sigue un programa de entrenamiento, que incluya conocimientos intervenciones Variables biomédicas Nocicepeién’ { Dolor “oN Variables psicologicas <——> Variables soc!” Personalidad ambientales ‘Adaptacion y SOP social Figura 21.1 El dolor como sintoma biopsicosocilCONCEPTOS soBRE DOLOR 407 ncieinasacasanscicine clinicas y operat; requieren Una concep evas, las cuales te, en la cual exist t@lizacidn diferen- de su Practica elfni cambios grandes médico paciente hasta esde la relacién au tiempo labora ad fistribucién de el pare lel ANestesidlogo - wag cuidado del dolor de log Sener en el tal; su conocimientos farmacage?, 8 anatomia y fisiologia del sists oo Y oe so que aplica diariamente es, ey quirdrgica, lo hacen on a anestesia .) a sae para el manejo del dolor are rae peratorio; sus capacidad, Zonal Sncan ah un equipo quirtirgico, aunque no se hay, dedicado de lleno a medicina del dolor. De esta forma en 1988 se justificé en Colom. bia la inclusi6n del estudio del dolor en elcurriculum de la especialidad, estable- ciéndose ademas programas académicos de entrenamiento en posgrado. Gracias aello se ha introducido especialistas idé- neos en esta nueva practica médica: Me- dicina del Dolor (Haddox 1998)°. ivas 1 MEDICION DE EL DOLOR Dada la subjetividad del sintoma dolor, todas las formas para medirlo suelen ser de tipo subjetivo, existiendo multiples es- calas que nos ayudan a medir la magni- tud del dolor comparada subjetivamente por el paciente (y en principio nunca por élexaminador) frente a una escala. Noso- ttos utilizamos més frecuentemente cua- tto sistemas de medida: * La Escala Verbal Numérica, en la cual el paciente describe como un nimero intensidad de su dolor en una escala de 0 a 10, donde 0 es “nada de dolor” y 10es “el maximo dolor imaginable”. La Escala Visual Andloga (ver Fig. 21.2) que es una Iinea recta con los €xtremos marcados respectivamente °omo “sin dolor” y “maximo dolor”. La escala verbal categérica donde el Paciente refiere el dolor como leve mo- teradoosevero. a Severo No alivio Completo alivio del dolor Ninguno del dolor ss Figura 21.2 Escala visual andloga. (Huskisson, E., 1983) * El Cuestionario de Dolor, de Melzack- McGill, exclusivo para pacientes con dolor erénico, y que ya fue validado en nuestro medio’, _ Enpacientes pedidtricos resulta prac- tico usar las expresiones faciales (ver Fig. 21.3). DEFINICIONES Y TERMINOS EN DOLOR Debido a la confusién seméntica frecuente en la deseripcién de sintomas relacionados con el dolor, la International Association for the Study of Pain (IASP) reunié un comité interdisciplinario de Taxonomia, creando un glosario de términos de los cuales describimos algunos a continuacién (ASP 1994)" Nocicepcion Es el proceso de deteccién y sensibiliza- cién acerca de la presencia de un estimu- lo nocivo. Dolor “Experiencia sensorial 0 emocional no placentera, producida por un dano tisu- Jar actual o potencial, o descrita en tér- minos de éste”. Esta definicién amplia aquella concep- cin del dolor como See un peu rvioso desagradable, y la reemplaza_ Fail concepto de EXPERIENCIA es de- cir, una integracién multidimensional de408 ANESTESIOLOGIAY MEDICINA PERIOPERATORIA Figura 21.3 Escala andloga de sonrisas SAS. (Smiley Analoga Scale, Pothman) "? todas las condiciones (organicas, afecti- vas y sociales) —previas y actuales~ ante un estimulo nociceptivo. En el momento mismo del dolor el paciente integra sus experiencias previas ante estimulos seme- jantes, hace un procesamiento consciente y las matiza con el tono afectivo (siempre variable de acuerdo con las circunstancias en las que se produce el evento nocicepti- vo (ganancias secundarias, etc). Esta per- cepcin es definitivamente no placentera ya sea de caracter sensorial (nocicepcién pura) o emocional (que va desde un sim- ple componente afectivo en la percepcién, hasta la propia generacién de la percep- cién dolorosa por mecanismos puramente psicégenos); es desagradable y tiende a ser descrita en términos sensoriales de destruccién tisular (“como una picada, como corriente”, etc.), de intensidad dolo- rosa (“intenso, moderado’, etc.) de afecto (‘deprimente, desesperante”, etc) y/o eva- luacién (“insoportable”). Como se podra notar, el interrogatorio al paciente es de suma importancia ya que de la forma como se describa el dolor, se podra inferir tanto el mecanismo probable que produce la nocicepcién, como el impac- to afectivo del mismo en el paciente, lo cual Sufrimiento Conjunto de reacciones afectivas y orgd- nicas negativas que se producen como respuesta a la presencia de un estimulo nociceptivo. Conducta dolorosa Es el conjunto de actividades que realiza un paciente como respuesta a la presencia de dolor, lo cual Heva a cualquier obser- vador a la conclusién de que el individuo esta experimentandolo. Tolerancia al dolor Confundida frecuentemente como “um- bral” al dolor, se refiere a la capacidad maxima para tolerar un estimulo doloro- so, (dado el hecho que ha sido reconocido como tal) sin generar todas las respuest@5 auténomas, verbales y afectivas que nO malmente acompaiian a la nocicepcion- Umbral doloroso En términos exactos esta calific se refiere exclusivamente al umbral de intensidad en el estimulo por encima °° cual éste es percibido como nociceptive: es decir, hace referencia a un elemento tae puramente neurofisiolégico (umbral ‘ descarga) que en términos generales © acionCONCEPTOS SOBRE DOLOR 409 igual para todos log humanos Sin em: pargo, conviene record, ‘ a t nervi0SO posee toda una faa 1 sistema cias excitadoras que alterancye substan- de descarga como se vera etelatg Intensidad de dolor Magnitud del dolor com) ‘ parada j yamente por el paciente apne nunca por el examinador) fronts icipio escala. Nosotros. utiliza pean t mos mas fre- cuentemente cuatro sistemas de meets a La: Escala Verbal Numérica, en la cual al paciente describe como un nimero la intensidad de su dolor en una escal; 0 a 10, donde 0 es “nada de dolor” i cf es “el maximo dolor imaginable”, La Escala Visual Anéloga (ver Fig. 21.2) que es una linea recta con los extremos marcados respectivamente como “sin dolor” y “maximo dolor”, El Cuestionario de Dolor de Melzack- McGill, adaptado y validado por noso- tros a la lengua Espafiola, y finalmente. Escalas de evaluacién andlogas en pacientes pedidtricos, con represen- tacion de colores o de expresiones fa- ciales (ver Fig. 21.3). Todas éstas se utilizan dependien- do del tipo dolor evaluado (en general se usa sdlo la numérica y la visual andloga en los posoperatorios, y el resto en los (rénicos), Alodinia: percepcién de dolor ante un estimulo que normalmente no produ- ciria dolor. Ejemplo, el roce de la ropa. Analgesia: ausencia de percepcién dolo- Tosa, Anestesia: ausencia de todas las sensa- Ciones, 'Perpatia: es una respuesta exagera- da ante un estimulo nociceptivo. A di- ferencia de la alodinia, en la hiperpatia xiste un umbral elevado hasta que se Presenta la descarga, la cual también __% Asproporcionada’ al estimulo, pero Ce se acompafia generalmente de sensa- ciones de “pos descarga” Anestesia dolorosa: dolor en un area 0 regién que se encuentra anestésica. Hiperalgesia: respuesta incrementada a un estimulo que normalmente es dolo- Toso. Hipoestesia: disminucién de la sensibili- dad a la estimulacién. Puede ser mecé- nica (superficial o profunda), térmica y propioceptiva. Hipoalgesia: respuesta disminuida al dolor a un estimulo que normalmente es doloroso. Disestesia: este término se aplica corrien- temente en la clinica a una sensacién anormal o paranormal (“para-aesthe- siae”), que debe ser no placentera, y puede cursar en forma esponténea 0 evocada. El término disestesia se aplica exclusi- vamente a la calidad subjetiva de “dolo- rosa 0 no placentera”, y no a la dimen- sion sensorial de su percepcién: una sensacién de ardor continuo, un hormi- geo doloroso (parestesia dolorosa). Hiperestesia: incremento de la sensibi- lidad a la estimulacién (ya sea térmica, mecanica, quimica, etc.), excluyendo los érganos de los sentidos. Causalgia: término que no se usa actual- mente en medicina del dolor, pero que es bueno recordar debido a que sigue siendo utilizado todavia como concepto en otras especialidades médicas. Des- cribia un sindrome de dolor persistente tipo ardor, asociado con alodinia e hi- perpatia, secundario generalmente a una lesién neural (anatémica o funcio- nal) traumatica, y algunas veces combi- nado con disfuncién vasomotora, diafo- resis, y por tiltimo, cambios tréficos que eran asociados a trastornos del sistema nervioso Simpatico. A pesar de que la condicién neuropatica es una sindro- me conocido como “Sindrome Doloroso Regional Complejo” (SDRC), el término se ha utilizado erroneamente también como signo semiolégico, razon por la cual se incluye en este capitulo.410 Dolor central: dolor asociado con lesién del sistema nervioso central. Su des- ‘ipcién original hace referencia a los dolores persistentes producidos des- pués de lesiones cerebrales por infarto o hemorragia en el cerebro (ejemplo dolor talamico, dolor post accidente cerebro vascular). Neuralgia: dolor en la distribucién de uno 0 varios nervios. Neuropatia: disturbio de la funcién o cambios patoldgicos en un nervio o nervios. Nociceptor: receptor nervioso (termina- cién nerviosa) sensible a un estimulo nocivo o a estimulos que prolongando- se, pueden llegar a ser nocivos. Parestesia: sensacién anormal, ya sea espontanea o evocada. Dolor Neuropatico: es el impulso do- loroso producido por el dafio de una estructura del Sistema nervioso cen- tral o periférico y esta definido usual- mente por el paciente en términos de calor, ardor, o corriente eléctrica. Es. importante su diagnostico dado que el manejo suele hacerse primariamente con neuromoduladores del tipo anti- convulsivante, o antidepresivo. DESDE EL ESTIMULO HASTA LA PERCEPCION DEL DOLOR Dimensiones del dolor Un anilisis racional acerca del dolor en los humanos, solo se puede concebir en forma funcional y aunque existen varias teorfas que intentan explicar en ultimas que es la percepcién de el dolor, como la propuesta por el Dr. Melzac, quien expo- ne que el ser humano posee una intrin- cada neuromatrix, que se compone tanto de elementos genéticos como medioam- bientales y que en ultimas crean lo que llamamos experiencia dolorosa.2 El dolor debe concebirse como un sintoma nensional (ver Fig. 21.4). ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA Conducta dolorosa Nocicepcién Figura 21. 4. Dimensiones del dolor. En primer lugar se debe concebir la nocicepcién que al ser percibida en for. ma consciente, se denomina propiamente dolor. Aun a pesar de lo anterior es posi- ble percibir nocicepcién sin la presencia de un estimulo dafiino a los tejidos, es el caso de sindromes como la neuralgia del trigémino, en la cual los sistemas de con- duccién son activados como si existiera un estimulo periférico que realmente no existié y representan entonces una al- teracién funcional del sistema nervioso central que registra como dolor. Igual- mente en ciertos estados (hipnosis, estrés maximo) se puede producir nocicepcién sin que el individuo perciba el dolor, pues a pesar de existir activacién periférica, no existe transmisién a niveles superiores (consciente 0 no) del estimulo. Una vez percibido el dolor, se genera una respuesta afectiva de caracter ne- gativo a la cual llamamos sufrimiento; es importante reconocer que no solo el sufrimiento le es exclusivo al dolor, sino que frecuentemente otros tipos de sufri- miento son descritos en términos de tal dolor (ejemplo: el dolor de una despedida) lo cual puede complicar el andlisis de u" paciente. Finalmente se produce una respuest@ global del individuo, que fue descrita art ba como conducta dolorosa y que repre senta en realidad el tinico indice clinico observable de dolor. Las manifestacione> pueden ser tan simples como una mueca, o tan complejas como el aislamiento, toma de medicinas, etc. Esta conduct@411 CONCEPTOS SOBRE DOLOR eee eeSeenemge nce eres gee ee puede ser normal en casos como el dolor agudo, pero puede llegar a ser exagerada y aberrante en casos de dolor crénico, Tipos de dolor Aunque el dolor se podria clasificar de acuerdo al mecanismo organico que lo pro- duce (ejemplo: dolor neuropatico, visceral, etc.), en la actualidad se reconocen basi- camente tres tipos clinicos de dolor: dolor agudo, dolor por cancer y dolor crénico no maligno (Bejarano 1987).' Los tres tienen como caracteristica basica la presencia de un grado variable de nocicepcién, pero la conducta dolorosa (manifestaciones somati- cas, psiquicas y conductuales que se presen- tan como respuesta a la nocicepcién) varia en forma importante en los tres casos: En el dolor agudo, representa un sin- toma, la caracteristica predominante es el estimulo sensorial (nocicepcién). Este estimulo se puede asociar al area quirtir- gica y los hallazgos clinicos son mas que evidentes. En algunos casos es posible ob- servar componentes de dolor neuropatico agudo (sensaciones de ardor 0 quemazén, asociadas a areas de alodinia e hipoeste- sia [ver glosario de términos]) El cuerpo responde en forma automatica con reflejos somaticos (contractura muscular, etc.) y Tespuesta simpAtica (taquicardia, sudora- cidn, midriasis) que incluyen también alte- taciones en el tono visceral, generando en ocasiones reflejos como el {leo y el vomito. La conducta motora del individuo es Protectora tendiente a la inmovilidad de- Pendiendo de la intensidad del dolor. Algu- Nas veces se observa ansiedad como com- Ponente afectivo. En el dolor por cancer, el estimulo es ‘ualmente orgdnico en su mayor parte Y Puede tener los mismos componentes Somaticos y neuropaticos que han sido Mencionados para el dolor agudo, pero a “rencia del primero, este se acompana “Un proceso paralelo con multiples va- Taciones afectivas que siguen un orden Constante: y que han sido descritos ente bajo el titulo de “El Proceso del Duelo”, descrito originalmente en In- glaterra (Kubler-Ross 1964)"" y revisado en nuestro medio por Isa de Jaramillo dentro del texto de Cuidado Paliativo editado por la Fundacién Omega, texto al cual referimos a los interesados en el manejo del dolor y los sintomas del pa- ciente con cancer (Bejarano, Jaramillo 1992).2 El dolor crénico no maligno es de crito convencionalmente como aquel que persiste mas alld de un periodo de tres meses o un tiempo mds alla de ung Proceso patolégico natural. Es por eso, | ejemplo: que la neuralgia posherpética se define como el dolor que persiste mas de.4 meses después de haber sufrido el herpes. La caracteristica més patogno- monica es la presencia de alteraciones psicolégicas que condicionan una con- ducta dolorosa exagerada, en la cual el grado de incapacidad, las descripciones verbales y el impacto emocional son des- proporcionados al respecto de los hallaz- gos al examen fisico. A diferencia de los dos casos anterio- res, el examen fisico frecuentemente no representa un dafo estructural organico mayor, pero si una alteracién funcional importante (por ejemplo biomecanica en el caso del dolor crénico de espalda, neu- rosensorial en los casos de dolor neuro- patico, conductual o aprehensiva en los casos de dolor asociado a factores psico- logicos) con gran compromiso emocional que altera la conducta y potencialmente la personalidad del paciente. Su tratamiento apropiado es muy complejo y generalmente requiere de la intervencién de multiples disciplinas para la evaluacién y manejo. Aqui el do- lor en si mismo no es simplemente un sintoma sino la enfermedad misma, y el manejo farmacoldgico analgésico es casi siempre intitil debido al severo compro- miso de la esfera afectiva (psicolégica), con sus implicaciones en la actividad neurofisiolégica del individuo (neuro- bioquimica) y funcional. Ademés de las referencias citadas anteriormente, se re-412 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA mite al lector a publicaciones especificas sobre el tema." MECANISMOS NEUROFISIOLOGICOS DE LA TRANSMISION NOCICEPTIVA Y SUS IMPLICACIONES CLINICAS La transmisién dolorosa funciona como una estructura dindmica cuyas elemen- tos estructurales (el aferente primario y sus conexiones espinales, las proyec- ciones espinoreticulares y espinotalami- cas, las proyecciones talamocorticales y el sistema descendente inhibidor), se comportan no sdlo en forma variable estimulo-dependiente, sino que tienen la capacidad de modificarse funcionalmente e integrarse con otros elementos del sis- tema nervioso central responsables no solo de la percepcién dolorosa como tal sino también del componente conductual y afectivo. Por ejemplo de la respuesta de muerte inminente ante un dolor de origen coronario. Aferente primario y nociceptores El 6rgano de la recepcién periférica de los estimulos dolorosos es el aferente prima- rio, compuesto por terminaciones nervio- sas libres (el receptor periférico 0 nocicep- tor), las vias periféricas aferentes (axones), el cuerpo neuronal en el ganglio de la raiz dorsal y las sinapsis proximales. Estos receptores son especificos para dolor, (el cual no se presenta por sobrestimulaci6n especifica de otros receptores), y responde a una variedad importante de estimulos (eléctricos, mecanicos, térmicos y quimi- cos) por lo cual son llamados comtinmente nociceptores polimodales. Estos receptores, conectados a fibras nerviosas de baja velocidad han sido am- pliamente descritos en la piel, mtisculos y articulaciones, siendo especificos para Jos estimulos dolorosos. A nivel visceral —como es de todos sabido— la inervacién es menos discriminativa, y anteriormente se habfa dudado de la presencia de rege tores especificos para dolor en las vise. ras, debido a la escasa localizacién en |, descripcién del dolor visceral Si bien es cierto que una buena parte de aquella inervacién es muy poco desa. rrollada en el sentido discriminativo, se ha demostrado (en animales) la presencia de nociceptores de amplio rango dindmj. co (es decir que responden a diversas in. tensidades de un mismo estimulo). Ellos responden por ejemplo a un estimulo de distensién pero no al de contraccién, o en el caso de la vejiga del gato aferentes no malignizados que responden solamen- te a grandes estimulos de presién (alto umbral), pero que pueden convertirse en altamente mecano-sensitivos una vez se produce inflamacién de la mucosa. Lo anterior son buenas pruebas de que a ni- vel visceral también existen nociceptores altamente especificos, pero con rangos dindmicos de respuesta diferente a los receptores somaticos. Mecanismos periféricos de sensibilizacién del nociceptor Una de las caracteristicas mas importan- tes del nociceptor es el hecho de que la conducta de estos receptores, y especifi- camente sus umbrales de descarga frente a estimulos nociceptivos (0 la generacién espontanea de descargas) pueden ser mo- dificados por miltiples mecanismos de sensibilizacin periférica: durante una inflamacién local, los aferentes son acti- vados por sustancias como la serotonina y bradiquinina (liberadas de células pro inflamatorias), que estimulan el metabo- lismo del Acido araquidénico (liberado & su vez por las membranas de las células afectadas) por enzimas como la ciclooxi- genasa hasta la produccién de prosta- glandinas y otras substancias algésicas (ver Fig. 21.5). Productos de la misma cadena por via de la lipoxigenasa como los leucotrienos, han demostrado su capacidad de sensibi- lizar receptores mecanotérmicos (que teS-413 Estimulo sap STE, Leucotrienos Lipoxigenasa Acido araquidénico Fosfolipasa | Oxigeno activado Lipidos quemolacticos Cicloxigenasa ——___ | Prostaciclina Figura 21.5. PGF Cascada del dcido araquidénico. ponden al calor y a la presién), 0 generar una respuesta celular inflamatoria local, produciendo un estado de sensibilizacién que conocemos clinicamente como hipe- ralgesia (ver Pag. 409). Estos compuestos pueden contribuir a la hiperalgesia infla- matoria que no responde a algunos antiin- flamatorios no esteroideos (inhibidores de laciclooxigenasa). Al contrario de las subs- tancias en la pégina 412, mencionadas, la Substancia P (conocido neurotransmisor sinaptico de impulsos nociceptivos) no pa- tece intervenir directamente en el proceso de sensibilizacién periférica. Recientemente se ha demostrado la Presencia de receptores opioides periféricos fn las fibras nerviosas, que al ser activa- ths disminuyen la sensibilizacién de estos “minales nerviosos. Ello tiene importan- rae Tecordamos que la inmersi6n en agua elada es un conocido activador local de los ‘Pioides endégenos, lo cual explica la anal- inducida por este método. Tromboxano A2 Transmisién del impulso doloroso Luego de la activacién del receptor, el impulso es conducido a través de fibras especificas dentro del nervio, las cua- les poseen calibres diferentes (por sus envolturas de mielina) lo cual condiciona diferencias en la velocidad de conduccién. Para efectos de esta exposicidn, tres cla- ses de fibras han sido descritas A, B, y C (ver cuadro 21.1). Las fibras B son fundamentalmente simpaticas y parasimpaticas preganglio- nares, y la informacién nociceptiva prove- niente de las visceras se conduce a través de fibras A- delta y C dentro de los nervios neurovegetativos. Las fibras C son amie- Iinicas y transmiten tanto estimulos dolo- rosos como mecanicos (alrededor del 50%), y las fibras A-delta son levemente mielini- zadas y conducen estimulos dolorosos mas r4pidamente que las fibras C, lo cual tiene implicaciones clinicas.414 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA Cuadro 21.1 CARACTERISTICAS DE LAS FIBRAS NERVIOSAS. Dolor, estimulos mecdnicos Preganglionar autonomo Dolor, mecanico temperatura Tacto, tono muscular Tacto, propiocepcion Motor A pesar de que ambas fibras A-6 y C conducen impulsos nociceptivos, las ca- racteristicas de las sensaciones son dife- rentes. Las fibras A-6 fundamentalmente transmiten dolor agudo, mientras que las fibras C lo hacen con el dolor sordo y poco definido. Ejemplo, después de un pinchazo con aguja, el dolor agudo perci- bido inicialmente es conducido por fibras A-6, mientras que el dolor sordo que le sigue es conducido por fibras C. Lo anterior tiene importancia cuan- do se trata de discriminar un dolor de origen neuropatico: la lesién parcial de un nervio periférico puede generar un estado doloroso severo conocido en los humanos como “Causalgia” (hoy denomi- nado Sindrome Doloroso Regional Com- plejo-SDRC), caracterizado por sinto- mas como dolor espontdneo, hiperestesia evocada por contacto cutdneo leve, Alo- dinia, e hiperalgesia térmica. Estudios experimentales en animales después de ligadura parcial del nervio ciatico, evi- dencian que la hiperalgesia térmica es mediada por fibras C, mientras que la alodinia mecdnica es mediada por fibras. A-6. En lesiones del nervio producidas por enfermedades metabélicas (diabe- tes, neuropatia isquémica) en las cuales existe un mayor dafio a un calibre es- pecifico de fibras, se produce un cuadro clinico cuyo dificil manejo se explica por estemecanismo. = = Integracion espinal del estimulo nociceptivo La médula espinal y el asta dorsal en par- ticular, lejos de ser una simple estacién de paso y retransmisién en los impulsos dolorosos, constituyen un verdadero ér- gano de integracién multisin4ptica cuyas descripciones histolégicas muestran co- nexiones especificas entre las neuronas aferentes y las diversas zonas descritas por Rexed (Rexed 1952),!° para el cuer- no dorsal, las cuales pueden ser consul- tadas en cualquier libro de neuroanato- mia o fisiologia. Si bien ello constituye un elemento importante dentro de la con- cepcién anatémica de la integracién del impulso nociceptivo, ha perdido relativa importancia debido a la nueva concep- tualizaci6n del sistema nervioso como un sistema completamente integrado, en el cual todas las conexiones, lejos de ser eX clusivamente anatémicas son de caracter funcional (ver Fig. 21.6). Ello implica que la funcién de una simple sinapsis esta integrada por mil- tiples interconexiones bioquimicas ©? zonas no anatémicamente relacionadas, las cuales ejercen un control y modu lacién del impulso alli transmitido (e pecialmente importante en la me' ne espinal). Esta nueva conceptualizacion implica también la capacidad de cambi funcional en gran parte de las interco” nexiones sindpticas, dentro de un °°”. cepto conocido como Neuroplasticidad, ©CONCEPTOS SOBRE DOLOR 415 —— Cutaéneo Muscular Al tracto espinotalamico ipsilateral Alasta anterior Tracto espinotalamico contralateral Figura 21.6 Integracion nociceptiva en el cuerno dorsal. Modificado de Bonica'” cual es ampliado en el siguiente parrafo mediante una situacién especifica. Los impulsos nociceptivos conducidos por los nervios periféricos (espinales para todo el cuerpo y algunos pares craneanos para el sistema craniofacial), Ilegan a la médula espinal a través de las raices dorsales (70%), pero también en grado variable a través de las ventrales (hasta un 80%) (Cogeshall 1975).'® Lo anterior explica parcialmente los pobres resulta- dos a largo plazo de procedimientos neu- roablativos (destruccién de vias nervio- sas implicadas en la transmisién de un impulso) para el control de dolor como la nizotomia dorsal. El otro mecanismo por el cual estos Procedimientos no suelen ser efectivos en forma definitiva, es la capacidad del Sistema nervioso para readaptarse a si- tuaciones de lesion: reinervacion directa, 8eneracién de inervacién funcional de areas lesionadas por segmentos adya- Centes, ampliacién de campos receptivos £n los aferentes primarios. Ello se rea- mediante la activacién de sinapsis ionalmente inactivas en el estado normal, 0 mediante el establecimiento de nuevas funciones por neuronas que anteriormente hacian parte de otro siste- ma (ejemplo: la transmisién de dolor por fibras nerviosas A-6 dedicadas a estimu- Jos sensorio-discriminativos). Esta capa- cidad, conocida como Neuroplasticidad, es la mejor cualidad del sistema nervio- so que sirve de base para desarrollo de nuevas habilidades en el hombre, pero al mismo tiempo —en su lado negativo- puede generar un estado de conexiones funcionales anormales en el sistema de nocicepcién que lleve estados intratables de dolor luego de lesiones (accidentales o iatrogénicas) del sistema nervioso. Sin olvidar estos conceptos, dentro del asta dorsal debemos resaltar la importan- cia de la Sustancia gelatinosa de Rolando, compuesta por las laminas 2 y 3 de Rexed, en lacual se realiza gran parte de la modu- lacién (tanto central como periférica) que se ejerce en la transmisién de impulsos no- ciceptivos, y que ha servido de base para entender la fisiologia de su integracion espinal. Ella es el “locus” fundamental de Ja famosa Teoria de la Compuerta (Wall416 y Melzack 1965)" que hacia los afios se- senta inicié el camino de la comprensién de los mecanismos espinales de modu- lacién, y que a pesar de haber sido reva- luada explica el mecanismo por el cual la actividad de las fibras gruesas (de rapida conduccién hacia la médula) es capaz de bloquear o modular la transmisién de un impulso doloroso (transmitido por fibras delgadas a menor velocidad) al “cerrar la compuerta” mediante la inhibicién de la neurona transmisora a donde llegé el impulso en la médula (Modulacién Periférica). Este bloqueo o modulacién en el asta dorsal también se ejerce en forma descen- dente desde centros superiores (por esti- mulos cognoscitivos desde la corteza —el llamado efecto placebo-, o por estimulos desde el hipotdlamo o el tallo cerebral) que son conducidos por el Funiculo Dor- solateral y mediados por la liberacién de péptidos y otras sustancias inhibidoras endégenas como las Endorfinas, Seroto- nina, GABA, y Neurotensina (Modulacién Descendente Endégena). Hiperexcitabilidad de las vias nociceptivas Las neuronas espinales pueden exhibir cambios marcados en su excitabilidad como consecuencia de lesiones periféricas como quemaduras, o inflamaci6n aguda o crénica. Los mecanismos implicados en la produccién de estos estados son extrema- damente complejos, y aunque se aleja un poco de los objetivos de este capitulo, vale la pena mencionar el fendémeno de Am- pliacién del Campo Receptivo (crecimien- to funcional de la zona receptora cuténea correspondiente a una unidad aferente), el fendmeno de sumacién Temporal Adi- tiva o“ Wind-Up” (incremento progresivo de las respuestas de las fibras C a un es- timulo repetitivo) y el de la Disminucién del Umbral de Descarga como producto de una sensibilizacién central de las neu- ronas espinales. Ellos estan mediados por un sinnimero de substancias como ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA el Glutamato, el N-metil D-as (NMDA), Neurokinina A y otros El lector cuidadoso podré correlacio. nar adecuadamente estos fendmenos eon el estado clfnico mencionado como Hipe, ralgesia Neurogénica que se menciong antes. Estos estados fisiolégicos desen, cadenados por estimulos periféricos ye. petitivos son progresivos en el tiempo, ¢ inducen situaciones anormales de hiper sensibilidad si no se trata a tiempo el do. lor inicial. De alli la necesidad de esta ex. plicacién, que pretende urgir al terapeuta a intervenir el dolor en forma temprana, cuando la dosis analgésica calculada ser més efectiva al no encontrar los estados descritos de incremento de la intensidad dolorosa. Partato Més atin, se puede intervenir en for. ma preventiva la aparicién de estos fe- némenos, si se administra anestesia re- gional (“conductiva”) 0 medicaciones que bloqueen estas respuestas antes del dafio tisular (por ejemplo antes y durante una cirugia). Ello ha sido ya demostrado en numerosas publicaciones (McQuay 1988, ‘Tverskoy 1990).18.2° Sistemas ascendentes y percepcion consciente del dolor La principal via ascendente para los im- pulsos sensoriales es el Tracto Espinota- lamico Lateral. Los tractos espinotalémi- cos han sido tradicionalmente divididos en Neoespinotalamico y Paleoespinota- lamico. El Neoespinotalamico esta com- puesto por fibras que conectan el asta dorsal con el niicleo posterior del Talamo desde donde se proyectan hacia la corte- za las neuronas de tercer orden. De est@ manera se produce informacién concret@ y discriminativa sobre el dolor en la co! teza cerebral, El Paleoespinotalémico (espinoret cular), formado por fibras mas cortas, $° Proyecta sobre la substancia reticular, L Protuberancia, el tallo cerebral y fina” mente los nticleos mediales del talaCONCEPTOS SOBRE DOLOR 417 Este sistema esta fundamentalmente re- Jacionado con las funciones automaticas yeflejas (respiratorias, circulatorias, endo- crinas) generadas por el dolor. No todos los impulsos son conducidos exclusivamente por los tractos espinota- lamicos (otros sistemas como el espino- mesencefalico, los sistemas ascendentes propioespinales, y el lemnisco medial tam- bién transmiten estos impulsos) y no todos Jos impulsos aferentes hacen sinapsis en el asta dorsal, pues algunos ascienden directamente a niveles superiores por los cordones posteriores. Ello tiene implicaciones clinicas im- portantes, si se tiene en cuenta que los farmacos analgésicos no acttian en todos Jos niveles del sistema de transmisién. Se podria pensar que la corteza so- matosensorial no es imprescindible en la percepcién del dolor, pero no sélo es una parte fundamental de la experien- cia dolorosa, sino que es muy importante en la regulacion de la actividad subcor- tical que integra las dimensiones afecti- vas del dolor y su discriminaci6n. Sistemas descendentes Los sistemas descendentes integrados a la nocicepcidén fueron originalmente des- critos como sistemas inhibidores que des- cendian por el funiculo dorsolateral para ejercer su actividad inhibitoria en el asta dorsal como se mencioné anteriormen- te. Hoy en dia la concepcién acerca de la funcién de estos sistemas es la de Con- trol bidireccional. Quiere ello decir, que este sistema no solamente puede inhibir la transmisién supra espinal del impulso, Sino que por el contrario puede facilitar- la, activando los mismos mecanismos que Se mencionaron en el aparte de hiperex- Citabilidad en las vias nociceptivas y for- mando un verdadero Sistema de encendi- do (‘on cells”) y apagado (“off-cells) en los Cireuitos de transmisién dolorosa (Fields 198g) 21 Las implicaciones clinicas de la exis- tencia de estos sistemas son enormes: la concepcién de un mecanismo amplifica- dor central del dolor sugiere que pueden existir estados dolorosos generados pu- ramente en el sistema nervioso central (dolor psicogénico); un desencadenante de ello podria ser la exagerada atencién que los pacientes de dolor crénico pres- tan a sus sensaciones somiticas, Por otro lado, explican perfectamente los estados conocidos como Analgesia Inducida por Estrés, en el cual esta suprimida toda percepcién consciente y refleja del dolor, vital para las funciones de defensa de to- das las especies. EVALUACION Y MEDICION DEL DOLOR E] dolor es una experiencia subjetiva y no puede medirse directamente. Sin em- bargo existe una serie de pruebas que pueden orientar al clinico desde el ana- lisis sencillo que diariamente realiza en su consultorio, hasta los complejos and- lisis de factores conductuales y de per- sonalidad que se relacionan con la queja dolorosa, 0 con la observacién del dolor en los nifios. A grandes rasgos los métodos para evaluaci6n del dolor son de dos clases: * Subjetivos (escalas). * Objetivos, generalmente indirectos y de confiabilidad muy relativa (termo- grafia, reflejos cardiovasculares, neu- roconduccién, y andlisis de la conduc- ta motora). Todos ellos pueden evaluar dimen- siones especificas del dolor, pero aerate Actico para el clinico es guiarse inicial- ae a la intensidad del dolor medi- da en forma subjetiva por el paciente mediante escalas y posteriormente de acuerdo a la dificultad del caso hacer uso de todos los demas instrumentos. Como se mencioné anteriormente, la correcta evaluacién del dolor implica la consideracién diagnéstica de sus dos di-418 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA mensiones fundamentales: sensorial y afectivo-motivacional. Para el caso del do- lor crénico, en el cual existe gran compro- miso de las esferas afectiva y conductual, la evaluacién es muy compleja y ademas del analisis de la intensidad del dolor, im- plica un sinntimero de pruebas que anali- zan la personalidad, la conducta dolorosa motora y verbal, la presencia de ganancias secundarias y los trastornos cognoscitivos y motivacionales que modifican la mani- festacién dolorosa. Su andlisis y descrip- cién se salen de los objetivos de este texto y por lo tanto sdlo haremos referencia a las pruebas y escalas para la medicién de la intensidad dolorosa. Nosotros aplicamos frecuentemente el Cuestionario de Dolor de McGill, apropia- damente traducido y validado en nuestro medio (Bejarano y Osorio 1985).’ Esta prueba ademas de medir la intensidad del dolor, provee adicionalmente indices del compromiso sensorial, afectivo y eya, luativo en el paciente examinado, lo cua} es muy importante para el apropiado ma. nejo de sus manifestaciones. Del tipo de dolor descrito en el interry. gatorio depende la sospecha del mecanis. mo de dolor implicado, y por consiguiente de la mejor opcién terapéutica. Por ello lag preguntas: {Cémo siente el dolor? ¢Dén. de siente su dolor? {Con qué se calma 0 agrava su dolor? son una excelente guia diagnéstica para inferir el mecanismo y origen de la queja dolorosa. De esta mane- ra se podra prever cual es el tratamiento farmacolégico de eleccién en cada paciente dependiendo de si su dolor es visceral, so- matico, neurogénico o mixto. MANEJO PRACTICO DE EL DOLOR El manejo actual del dolor como lo he- Cuadro 21.2 TECNICAS PARA LA EVALUACION DE LA INTENSIDAD DOLOROSA 01234567890 Escala verbal numérica Sin dolor Peor dolor imaginable Qué numero describe mejor su intensidad del dolor Escala visual andloga Sin dolor Peor dolor imaginable Coloque una raya en el sitio [tertiles a ERIN | que localice su dolor Escala verbal global No dolor Leve Intenso Insoportable eryso éCual nimero o palabra describe mejor su dolor? Registro diario (Evaluacién conductual) Actividad registrada a través del dia en forma simultanea al registro numérico de la intensidad dolorosa. Registre en forma horaria la actividad que esté realizando y la intensidad del dolor. Observaci6n conductora motora Lieqsseal mainte respuestas fisiolégicas (osiicado de Ready y cols1982)2 Identificacion y registro de las neurovegetativas y de la conducta (@ctividad motora, horas de Teposo, signos de impati Examen clinicoCONCEPTOS SOBRE DOLOR 419 mos visto a lo largo de todo este capitulo corresponde a una correcta evaluacién que se debe llevar a cabo en todas las di- mensiones del dolor, y no solamente des- de el punto de vista nociceptivo. La OMS publicé a mediados de la década de 1970, la llamada escalera analgésica con la cual buscaba facilitar al médico general el ma- nejo de el dolor de origen maligno, en la cual sefiala que para dolores leves se uti- lizara analgésicos tipo acetaminofen, y aines, dolores moderados, deberian ser manejados con opiodes débiles tipo tra- madol y codeina, y para dolores severos se deberian utilizar opiodes potentes tipo morfina, metadona, y un cuarto escal6n que se reserva para procedimientos inva- sivos como opiodes intratecales, interven- ciones en dolor como neuroestimulacién (ver Fig. 21.7). Aunque la Escalera analgésica repre- senté un avance fabuloso en el alivio del dolor por cancer, es conceptualmente in- suficiente para el manejo del dolor crénico benigno, y no se pueden extrapolar facil- mente dado que no tiene en cuenta los fac- tores psicodinamicos asociados. Uno de los mas grandes aportes de la escalera anal- gésica de la OMS, al alivio del dolor, fue el aumento en el consumo de opiodes prin- cipalmente en los paises desarrollados, lamentablemente la diferencia entre la disponibilidad y el consumo de opiodes en- tre los paises desarrollados, y los lamados paises del tercer mundo sigue siendo abis- mal, lo cual se traduce en que los pacien- tes con dolor oncolégico en paises como el nuestro sufren atin de un tremendo déficit en el alivio de su dolor. La aparicién en nuestro pais de la especialidad de dolor y dentro de esta el manejo invasivo de el dolor que incluye procedimientos tales como bloqueos de nervios, insercién de ca- téteres epidurales o intratecales, implan- tacién de dispositivos de alta tecnologi como bombas intratecales y estimulado- res eléctricos espinales o cerebrales, au- nado a un manejo multidisciplinario en el que los factores psicolégicos y medio am- bientales estan siendo evaluadas han lle- vado a plantear un nuevo horizonte que permitira en el futuro cercano lograr un mejor control de el dolor de todos nues- tros pacientes. Sin embargo el cambio ra- dical mas importante es el que el médico y la sociedad en general no tomen el dolor como algo necesario, si no como un sin- toma que produce sufrimiento y que hay que tratarlo. CONCLUSIONES El Dolor representa hoy en dia una de las areas de la medicina que mas se ha desa- rrollado en las ultimas tres décadas. Su conceptualizacién cambiante, obliga al clinico a una constante actualizacién tan- to en las ciencias bdsicas relacionadas, como en la farmacologia e intervenciones clinicas dirigidas a producir analgesia. El papel del Anestesiélogo es fundamental en este proceso diagnéstico y terapéutico, y un s6lido conocimiento acerca de los me- canismos y evaluacién del dolor estructu- ran su papel dentro del equipo clinico que maneja al paciente con dolor. Cuarto escilon Opioides intratecales Neuroestimulacion Tercer escalon Segundo escalén Primerescalén | AINEs + Opioides débiles AINEs Opioides mayores Figura 21, 7, Escalera Analgésica para el Control del Dolor (Segun la OMS)