Monitoreo Monitor es un término derivado del latin y significa testigo. Una de las funciones primordiales del anestesiélogo es actuar como “guardian o testigo” del paciente anestesiado durante la cirugia, la recu- peracién y su cuidado critico'. Durante el periodo perioperatorio se utiliza el monitoreo para medir diversas variables fisiolgicas en forma répida, frecuente y repetitiva; permitiéndonos conducir la anestesia y la recuperacién en una forma éptima y segura para el paciente. Estos mismos principios rigen para el paciente en cuidado intensivo. Uno de los objetivos del monitoreo es reconocer y evaluar los cambios fisiol6gi- cos secundarios que se presentan ya sea por la administracién de farmacos anes- tésicos 0 terapéuticos, o por la condicion del paciente e iniciar el tratamiento co- rrectivo en forma inmediata. La norma mas importante del moni- toreo o el “Estandar de oro” es la presen- cia permanente del anestesidlogo 0 de un médico residente de la especialidad, si nos encontramos en un centro docen- te, durante todo el tiempo en que se esté realizando un acto anestésico ya sea con técnicas general, regional, troncular 0 local asistida, ahora llamada Cuidado Anestésico Monitorizado CAM ® Las funciones fisiolégicas las pode- mos evaluar de dos maneras: Cualitativamente Utilizando nuestros sentidos para eva- luar la perfusién, ventilacién, circula- cién y temperatura de los pacientes. Cuantitativamente Apoyandonos en diversos equipos con diferentes grados de tecnologia para me- dir periédicamente en cifras, las diferen- tes variable fisiolégicas, algunas de las cuales nuestros sentidos no alcanzan a percibir. En todo acto anestésico y en recupe- racién se debe evaluar en forma continua o periddica la oxigenacién, ventilacion, cir- culacién y temperatura del paciente. La monitoria de la funci6n neuromuscular se pueden usar opcionalmente y es obligato- rias solo en casos determinados. '* Las normas minimas para monito- reo intraoperatorio, aprobadas por el Comité Nacional del ejercicio de la Anes- tesiologia en Colombia, basadas en los estandares de monitoreo basico intra- operatorio de la Sociedad Americana de Anestesiélogos ASA, tienen dos enuncia- dos principales: Normal “La presencia permanente de personal calificado en anestesiologia en la sala de cirugia durante todo el acto anestésico”. Norma 2 “Durante toda anestesia se debe evaluar continuamente la oxigenacién, ventila- cién, circulacién y temperatura del pa- ciente.”NESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA 2 NEO Las normas de monitoreo deben apli- carse para toda anestesia, atin cuando en circunstancias de emergencia, las medi- das apropiadas para preservar la vida deben precederlas. ** MONITOREO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Desde el punto de vista cualitativo po- demos valorar la perfusién del paciente observando el color de la piel, determi- nando el grado de Ilenado capilar y la temperatura del cuerpo con el tacto. Al palpar una arteria periférica po- demos medir el pulso, el ritmo y la in- tensidad del flujo de la sangre. Mediante la auscultacién de los ruidos cardiacos evaluamos el ritmo y la fuerza de las contracciones cardiacas y detectamos la presencia de alteraciones en ellas. El anestesidlogo periddicamente debe co- locar el fonendoscopio para percibir el estado cardiovascular del paciente. La campana del estetoscopio se localiza ge- neralmente a nivel precordial y cuando en éste sitio la calidad de los sonidos es inadecuada o no se puede colocar por in- terferir con el campo operatorio, lo susti- tuimos por un fonendoscopio esofagico el cual se puede pasar por via oral o nasal hasta el tercio medio e inferior del esdfa- go, donde se auscultaran claramente los ruidos cardiacos y la ventilacién. Medicion de la tensién arterial Debemos realizar tomas de la tensién arterial y de la frecuencia cardiaca por lo menos cada tres minutos y anotarlas en el registro anestésico con intervalos de cinco minutos. Existen dos maneras para realizar mediciones de la tension arterial; los métodos no invasivos y los métodos invasivos.® Método no invasivo Este es el método comtin de medicién de la tensién arterial con un brazalete y un esfingomanémetro que hace todo médico en su consulta, En anestesia y en me, dicina perioperatoria rara vez se usa método manual y la mayoria de las vecg, se cuenta con un equipo automatico qu, mide la presién periddicamente segiin g, programe. Debemos calcular primero el tam. fio del brazalete o manguito para cada paciente, pues el ancho de éste no debe ser mayor que un 20% por encima dg didmetro medio de la extremidad donde se esta tomando o de los 2/3 de la longi. tud del brazo que es el sitio mas comin. mente usado. No se debe colocar en |g extremidad en la cual tenemos canal. zada la vena para la administracién de los liquidos y medicamentos. El uso de los MMII para medici6n de la presién arterial puede dar cifras mas altas si ¢] manguito es muy angosto y mas bajas si es demasiado ancho. Actualmente el método no invasivo mas usado para medir la presién arterial es un dispositivo electrénico que utiliza la oscilometria integrada y los circuitos eléctricos, para mostrar en un una pan- talla digital la presion sistdlica, la dias télica, la media y la frecuencia de pulso. Este sistema suele estar integrado en un solo aparato que tiene otros parame: tros para medir o también en un aparato Unico para este propdsito. La medicion de la PA se puede programar con inter: valos desde cada 20 segundos hasta una hora y cuenta con un sistema de alarmas para detectar mediciones que se salga del rango que hemos programado’. Método invasivo El método invasivo consiste en la canult" cién, con un catéter de teflén, de una teria periférica para medir la oscilacio” de la presién dentro de ella y traducl la electrénicamente en forma de ond! ntimeros en la pantalla del monitor. La® arterias mds usadas para éste prop" son la radial y la pedia. Una vez canalizada la arteria © conecta mediante una extensién lle de solucién salina heparinizada #MoNITOREO 83 trénico 0 a un mand- _ansductor elec trans’imple. Bl sistema debe tener un wane de purga y lavado que evite la sistjguacion de Ja curva y la pérdida qa mediciOn. ipl método invasivo permite medir de ntinua las presiones media, sis- télica y diastélica y ademés se pueden obtener muestras sanguineas para gases arteriales y examenes de laboratorio. Las principales indicaciones para monitoreo invasivo son: cirugia vascular mayor, cirugia cardiaca, toracica o intra- craneana, pacientes con trauma mayor 0 sangrado masivo, técnicas de hipotensién controlada o hipotermia o en pacientes en quienes existe imposibilidad de medirla en forma indirecta como los obesos y los quemados'®. Indicaciones del perioperato- rio son el control de crisis hipertensivas mediante vasodilatadores como el nitro- prusiato y la preeclampsia severa. Su uso esta contraindicado en pa- cientes con coagulopatias o que estén anticoagulados, cuando existe infeccién en el sitio escogido para la puncién 0 en presencia de enfermedad vascular peri- férica con mala circulacién colateral. Si realizamos un adecuado manejo de lacdnula intraarterial pocas son las com- plicaciones que se presentan, entre las cuales se destacan: infeccién, trombosis de la arteria, embolia aérea, formacién de hematomas y aplicacién equivocada de farmacos dentro de la arteria. La arteria radial es la mas frecuen- temente usada por ser superficial y con un buen flujo colateral; sin embargo un 5% de los pacientes tienen un arco ar- terial palmar incompleto y pierden ésta Ventaja. El test de Allen consistente en ‘xanguinar la mano elevandola por me- ‘ et para luego ocluir la arteria ‘adial y la cubital con la yema de los Face Yeo esw na mety una y después la eriy¥ determinar el tiempo de llenado oe ar que no debe exceder los 5 segun- después de soltar cualquiera de las dad der? sirve para confirmar la integri- el arco arterial palmar. Una prue- forma CO ba de Allen de mas de 10 segundos se considera insuficiencia de la circulacién colateral y determina la no utilizacién de la arterial radial para monitoreo in- vasivo de la PA, Electrocardiovisoscopio La normal actividad cardfaca depende de la continua transferencia de sodio, potasio y calcio a través de la membrana celular. En la medida en que estas par- ticulas cargadas eléctricamente atravie- san la membrana se producen cambios en la polaridad eléctrica en y alrededor de las células cardiacas’. El electrocar- diograma es el registro de éstos cambios eléctricos que originan la contraccién del miisculo cardiaco®. En el perioperatorio todo paciente debe ser monitorizado con un electro- cardiovisoscopio permanente. El electro- cardiograma transoperatorio y posopera- torio nos brinda informacién importante como la frecuencia cardiaca, el ritmo, signos de isquemia miocardica, bloqueos de conduccién y arritmias cardiacas. Aun cuando el electrocardiograma normal consta de doce derivaciones, los monitores usados en el perioperatorio por lo general solo tienen las derivacio- nes estandar y ocasionalmente la opcién de ver las derivaciones bipolares_y las precordiales. Las derivaciones DI, DIT y DIII son las més tiles para detectar arritmias, bloqueos e isquemia®. Las de- rivaciones precordiales son més utiles en el diagndstico de cambios rotaciona- Jes del corazon, hipertrofia ventricular, bloqueos de rama e isquemia anterior, anteroseptal y lateral del corazén. La sensibilidad de las distintas deri- vaciones para detectar isquemia miocar- dica es diferente, por lo cual en cirugia puede ser necesario modificar la coloca- cién de los electrododos para mejorar su sensibilidad. Se ha podido demostrar por ejemplo, que el electrodo explorador mas sensible para detectar isquemia es Vs en un ECG de 12 derivaciones, en atencién a esto se han ideado multiples modifica-84 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA Figura 5.1. Derivacion de Prince Henry. ciones de las derivaciones estandar para mejorar su sensibilidad. Kaplan y King” yecomiendan que todos los pacientes con enfermedad coronaria sean monitoriza- dos intraoperatoriamente con un siste- ma de derivaciones capaz de registrar al menos Vs y D II. En la figura 5.1 vemos un ejemplo de la colocacién de los electrodos en la deri- vacién de Prince Henry 0 Vs modificada, que permite que al seleccionar el DI nos ayude en el diagnéstico de arritmias, en DII signos de isquemia y en DIII dife- renciar un bloqueo de conduccién. La mayoria de los monitores son sen- sibles a las interferencias eléctricas que se presentan en los quirdfanos a pesar de los filtros que tienen. De ahi la necesidad de tener siempre un fonendoscopio pre- cordial o esofagico conectado al paciente. La incidencia de infarto agudo del miocardio postoperatorio esta entre el 0.18 y el 0.66%". Los mas frecuentes cambios electrocardiograficos durante is- quemia intraoperatoria son los cambios en el segmento ST, de hecho muchos de. los monitores tienen un sistema de ana- lisis de estos cambios en la pantalla. La figura 5.2 muestra un trazado tipico de lesion subendocardica con depresién del ST. El infarto agudo del miocardio cursa en el tiempo con cambios del segmento ST y de la onda T que se inician con la PERIOPERATON'S isquemia, luego viene la lesién y fing), mente la necrosis. La figura 5.3 muestra la secuencia de estos cambios. Todos los anestésicos inhalatorio, lucen depresién del nédulo sinusajz y pueden producir bradiarritmias. Un, yeduccién dependiente de la dosis de J, fase cuatro de despolarizacién es la prin. cipal causa de bradicardia. Igualment, bajo anestesia en pacientes susceptibleg o muy profundos es frecuente ver un rit. mo nodal o de la unién, caracterizado por ausencia de la onda P y bradicardia im. portante. Este ritmo también se ve en posreanimacién inmediata. Ver figura 5.4 Otras bradiarritmias vistas bajo anes. tesia y que se potencian en pacientes con prod Figura 5.2. Cambios del segmento S-T en isquemia intraoperatoria +MONITOREO = 85 Mt v2 v3 v4 V5 v6 Figura 5.3. Cambios morfolgicos del S-T y la onda T en IAM. * trastornos previos de la conduccién son los bloqueos A-V. Las figuras 5.5 y 5.6 muestran bloqueos A-V de segundo gra- do y de tercer grado. Presi6n venosa central La Presién Venosa Central, PVC, es la medicién de la presion hidrostatica en la auricula derecha o en las venas cavas, que se hace mediante Ja canulacién de una vena central y sirve como guia para valorar la funcién del ventriculo derecho y del volumen de sangre circulante en circunstancias con presién arterial pul- monar dentro de limites normales. La colocacién de un catéter en la cir- culacién venosa central se puede conse- Sur por diferentes vias, siendo las mas Utilizadas las venas yugulares interna 0 externa, la subclavia y menos frecuen- temente la antecubital, la axilar y la femoral. La femoral se usa mds para teanimar pacientes en quienes no es po- Figura 5.4. Ritmo Nodal. 2 — = sible utilizar las venas del cuello y la cla- vicula como en quemados y obesos, pero las mediciones de la PVC requieren un catéter de 40 a 70 cms. de largo lo cual hace que las mediciones no sean muy confiables™’. El catéter se conecta a una columna de agua, 0 lo que es ideal, a un transduc- tor de presién que nos dara una curva y unos valores en la pantalla del monitor. El valor normal oscila entre 7 y 14 cms de H20 0 0.5 — 1.5 Kpa 0 3.75 a 11.25 mm de Hg. (Un cm de H:0 es igual a 0.53 mm de Hg.) El uso de la PVC esta indicado en pacientes con buena funcién cardiopulmonar que son llevados a ciru- gia vascular mayor, cirugia intracraneal o cuando se esperan grandes cambios en el volumen intravascular y reemplazo de liquidos. La tabla 5.1 presenta las indica- ciones para la canulacién venosa central. Las principales complicaciones del ca- téter venoso central son: infecciones loca-ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA Figura 5.5. Bloqueo A-V de segundo grado® les o sistémica, trombosis venosa, neumo- para la puncién, las coagulopatias y Ia térax, lesion del plexo braquial, puncién anticoagulacién. La severa hipovolemia arterial y hematomas. Las contraindica- es una contraindicacién relativa. ciones son la infeccién del sitio escogido Figura 5.6. Bloqueo A-V de tercer gradoMONITOREO = 87 nn i ee Tabla. 5.1 INDICACIONES PARA CANULACION VENOSA CENTRAL. Monitoreo de la Presién Venosa Central Monitoreo y Cateterizacién de la Arteria Pulmonar Marcapaso cardiaco transvenoso Hemodidlisis temporal ‘Administracion de drogas Drogas Vasoactivas concentradas Hiperalimentacion Quimioterapia Agentes irritantes a las venas periféricas Terapia prolongada con antibidticos (Endocarditis) Infusion rapida de liquidos ‘Trauma Cirugia Mayor Aspiracion de embolia gaseosa Accesos venosos periféricos inadecuados Sitio para toma repetida de muestras sanguineas Tomado de referencia 13, La mejor via para llegar a la circu- lacién venosa central es la vena yugular interna en la medida en la cual su acceso es directo y no existe posibilidad de que el catéter se desvie, como cuando se ca- naliza la yugular externa y ademas exis- te menor riesgo de un neumotérax que en la puncién subclavia. El punto de re- ferencia para cateterizacién de la yugu- lar interna es el vértice del angulo que Haz clavicular del Estemocleido- mastoideo Proceso,” = Mastoideo > Vena yugular externa Haz clavicular del Esternocleidomastoideo forman el haz esternal y el haz clavicu- lar del miisculo esternocleidomastoideo, a més o menos 5 ems encima de la clavi- cula, en la mitad de la distancia entre el proceso mastoideo y el esternén, tenien- do al paciente con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contralateral. Otros puntos titiles como referencias anatémi- cas son el borde del esternocleidomastoi- deo y el borde del cartilago tiroides. Ver figura 5.7. E] anexo del capitulo 22 nos muestra en detalle el procedimiento para canali- zar la vena yugular interna, Palpando medialmente la arteria carétida inter- na, debajo del haz esternal del esterno- cleidomastoideo, se inserta en un Angulo de 30 grados en relacién con la piel, una aguja calibre 22 de 4 cm de longitud, co- nectada a una jeringa y dirigiéndola al borde medial de la insercién clavicular del esternocleidomastoideo", A medida que se avanza se hace succion en la je- ringa hasta que salga sangre libremente de la vena. Una vez localizada la vena se repite la maniobra paralelamente a la aguja 22 con una aguja 14 conectada ala jeringa, se obtiene la sangre y se pasa la guia metalica del catéter, sobre la cual se introduce el dilatador y posteriormen- te el catéter. Una vez se haya pasado el catéter y se compruebe el retorno de sangre, se fija con sutura o con un adi- tamento pldstico adhesivo transparente que permita la observacién de la piel al- rededor del sitio de puncién. Ver anexo del capitulo 22. Haz Esternal Haz clavicular Figura 5.7. Canulaci6n de la Yugular Interna.88 Presi6n en la arteria pulmonar Consiste en el paso de un catéter de flo- tacién en la arteria pulmonar a través de una camisa que se coloca en una vena central y es una intervencién diagnéstica mas que terapéutica. Mide directamente las presiones en la auricula derecha, la diastélica, media y sistélica en la arteria pulmonar, la presién capilar pulmonar encuiia y el gasto cardiaco mediante ter- modilucién. Ademas podemos obtener mediciones indirectas de otras variables hemodinamicas como son las resisten- cias vasculares sistémicas y pulmonares los indices de trabajo ventricular y el in- dice cardiaco. El valor de la presién capilar pul- monar representa la presién media en la auricula izquierda y en ausencia de enfermedad pulmonar, la presién dias- t6lica de la arteria pulmonar se asemeja a la presién en cufia.® El catéter de la arteria pulmonar o Swan Ganz esta indicado en pacientes programados para cirugia que presen- tan patologia cardiopulmonar severa, por ejemplo pacientes con funcién mio- cArdica comprometida por infarto o in- suficiencia cardiaca, en pacientes con edema pulmonar o hipertensién pulmo- nar severa, en cirugia con alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovascu- lares perioperatorias como cirugia tord- cica mayor o cirugia cardiaca. También se puede obtener sangre ve- nosa mixta de la arteria pulmonar para Bases venosos que son de gran utilidad en la determinacién del balance entre el aigiood eactoe matin ae ee Pueden obtener en formate ee turacion venosa mixta, | Na 18 82° ixta. x fia cateterizacion de la arteria pul- Provocado més controversia; que cualquier otro monitoreo cardi ‘ cular debido a que es costoso cardiovas- su amplio uso no ha producido evidevor, nigurosa de mejoria evidencia n n el resull de la Patologia del pacienteis aaa ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA pitulo 22 hay una més amplia discysis sobre su uso. mn Ecocardiografia transesofagicg La ecocardiografia transesofgica, TER en siglas inglesas, es un s ‘Ofisticadg nitoreo de la funci6n cardiaca que Perm, te detectar en forma precoz la preseng” i i i ci de isquemia del miocardio, cambiog q los volimenes ventriculares, disfuncign valvular y evaltia en forma global lq dis. funcién cardiaca. Después de vaciar el estémago de gases mediante una sonda nasogastrica se pasa la sonda del ecégrafo a trays, del esofago y se inicia el monitoreo que requiere un ciclo de entrenamiento es. pecial, que no poseemos todos los anes. tesidlogos pero que si deben tener Joy anestesidlogos cardiovasculares. En combinaci6n con ecocardiografig epicardica se usa en cirugia valvular y en la recanalizaci6n percutanea de las coronarias"’. Es un monitoreo de alta tecnologia y costo que es poco usado en los hospitales generales que no tienen cirugia cardio. vascular. MONITOREO DEL SISTEMA RESPIRATORIO Igual que en el sistema cardiovasculét en el sistema respiratorio 0 pulmonar é monitoreo debe ser cuantitativo y cual tativo vigilando principalmente la oxige nacién y la ventilacién del paciente”™. La evaluacién de la oxigenacién bu ca asegurar una adecuada concentra”? de oxigeno en el gas inspirado y en la se Bre durante todo el procedimiento a tésico. El gas inspirado se monitoriza™ diante un analizador de oxigeno que ‘ tener la maquina de anestesia, junt? a una alarma audible para el mite infe™”. de la concentracién de oxigeno en al a TsPirado. La oxigenacién sanguin® determina mediante el oximetro de P ©el andlisis de los gases arteriales-monitoREO 89 eee Cualitativamente debemos observar exista una adecuada excursién to- aye a, medir la frecuencia respiratoria raciet sr cambios en la coloracién de la ya En pacientes con intubacién endo- traqueal 0 mascara laringea que estén en wntilacién mecanica, el ventilador nos debe proporcionar el volumen corriente, elvolumen minuto y la presién en la via aérea. En pacientes con ventilacién ma- nual asistida, la palpacién y observacién del baldn reservorio nos permite estimar Ja frecuencia y profundidad de cada ven- tilacién. Al auscultar los ruidos respira- torios podemos descartar la presencia de ruidos sobreagregados, broncoespasmo 0 intubacién selectiva. Para el monitoreo cuantitativo dis- ponemos del oximetro de pulso, el cap- nografo y el analizador de gases; equipos que nunca pueden reemplazar el juicio clinico del anestesidlogo. La toma de una muestra de sangre arterial o venosa mix- ta, nos permite el andlisis de la PaOz, la PaCO: el bicarbonato y el estado acido basico del paciente. Oximetro de pulso El oximetro de pulso mide la saturacién de oxigeno arterial de manera continua mediante espectrofotometria de longitud de onda, con capacidad plestimografica, Por medio de la colocacién de una pinza en un lecho vascular pulsétil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda Yun detector luminoso. Los sitios donde se coloca frecuen- temente el sensor son: en un dedo de la mano 0 del pie, en el lébulo de la oreja 0 en la mucosa de la cavidad oral. Entre las ventajas de su uso esta 2e necesita calibracion previa ni prepa- an n del sitio donde se va a colocar, el tebrocesador esta en capacidad de nee fallas en el sensor o localizacio- enadecuadas de éste y alertar répi- mente al anestesidlogo. Exi ob isten fallas y limitaciones para ner lecturas apropiadas como: la hi- potensién, la hipoxemia, la circulacién extracorpérea, los medios de contraste y la interferencia eléctrica del electrobis- turi y la resonancia nuclear magnética!® Igualmente con saturaciones de la san- gre arterial inferiores a 85% la lectura del oximetro se hace imprecisa. En la actualidad se considera y es norma que todo paciente quirtirgico, in- dependientemente del tipo de anestesia que reciba debe se monitorizado con oxi- metro de pulso™’. También se producen lecturas poco confiables en casos de anemia severa, he- moglobinas anormales y mala colocacién del sensor. Con el uso del oximetro pode- mos detectar y corregir rapidamente la presencia de hipoxemia que se puede ver con mayor frecuencia en la induccién, re- cuperacion y la sedacién profunda de pa- cientes con anestesia regional 0 local. Un método antiguo para valorar la oxigenacién era la medicién transcuta- nea de la tensién de oxigeno, mediante sensores colocados en la piel o en la con- juntiva. Este método requiere calentar el sitio donde se va a colocar el sensor para producir un flujo hiperémico estable de Ja sangre arterializada y permitir la di- fusién del oxigeno a través de la piel. Se utiliz6 con frecuencia en neonatos y nifios y debia cambiarse de sitio cada cuatro horas. Debido a sus multiples di- ficultades técnicas y la probabilidad de quemaduras de la piel, con la introduccién. del oximetro de pulso, la medicién trans- cutdnea del oxigeno entré en desuso. El capnégrafo El capnégrafo es un método no invasi- vo para valorar la adecuada ventilacién de los pacientes, basado en las medicién continua de los valores de CO: espira- do. El monitor es un analizador de ga- ses que nos grafica en una pantalla las concentraciones del COzespirado e inha- Jado en funcién del tiempo. Los modelos mas recientes de mAquinas de anestesia vienen con el capnégrafo, un oximetro y90 el analizador de gases anestésicos, den- tro de la estructura del ventilador, para monitorear continuamente los gases ex- halados e inhalados por el paciente. Los analizadores de gases funcionan por es- pectrofotometria de absorcién infrarroja principalmente y se basan en el principio de que cada gas absorbe una determina- da cantidad de luz infrarroja”. La curva normal del capnograma tiene cuatro fases que se muestran en la figura 5.8. La fase 1 o rama ascendente es la concentracién del CO: en el alvéolo que se esta desocupando rapidamente. (A-B). La fase 2 0 meseta alveolar (B-C) es la concentracién de CO: en el alveolo uniformemente ventilado y que es cons- tante. El punto C es el CO2 maximo es- pirado al final de la meseta alveolar. La fase 3 o rama descendente (C-D) repre- senta la inspiracién y es la concentra- cién de CO: en el alveolo desde el inicio de la inspiraci6n. La fase 4 (D-A) o linea de base representa la concentracién del CO: inspirado. En el capnograma la espiracién co- mienza en el punto A y termina en C que representa el CO» espirado. La inspira- cién comienza en el punto C y termina en D, El segmento D-A es el gas inspira- do y representa la pausa inspiratoria. 40 C02 (Torr) N 8 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA Con base en los valores del CO, y Ja forma de la curva podemos verificar correcta posicién del tubo endotraque,, diagnosticar y corregir desconexiones de} circuito anestésico, obstrucciones de Jay via aérea, hipo e hiperventilacién, maj funcionamiento de la valvula espiratoria con retencién de CO2 y grandes aumen, tos de la produccién de CO2 como ung tormenta tiroidea o hipertermia malig. na. En embolismo pulmonar ocurre una stibita caida del CO» La capnografia es también una gufa en reanimacién car. diopulmonar, por cuanto mientras el CO: espirado no suba de 15.0 16 mm de Hg. el pronéstico es reservado, pues un COs bajo es un signo precoz de hipoper. fusion tisular. La figura 5.9 nos muestra tres cap- nogramas anormales muy frecuentes que son obstruccién de la via aérea, es- fuerzos respiratorios espontaneos de un paciente parcialmente relajado que esta ventilado mecdnicamente y el ultimo es una valvula espiratoria incompetente que esta reteniendo CO» en el paciente Interpretacién de los gases sanguineos Los gases arteriales y de la sangre ven0- sa mixta son herramientas de monitore0 Tiempo (seg) Fase 1. Espiracion. El COz aumenta progresivamente Fase 2. Meseta alveolar. El CO2en el gas alveolar * Figura 5.8. Las cuatro fases del capnograma normal*® Fase 3. Inspiracién. El COz cae abruptamente Fase 4. Linea de base. El COz inspiradoMONITOREO 91 40 Obstrucci6n en la via aérea 40 Esfuerzos respiratorios expontaneos 40 \Valvula espiratoria incompetente Figura 5.9. Capnogramas anormales. muy valiosas para el anestesidlogo y el intensivista en el periodo perioperatorio. El mantenimiento de un adecuado inter- cambio gaseoso es el principio basico del cuidado anestésico y del cuidado critico; el manejo de las alteraciones de la fisiologia respiratoria ocasionadas por la anestesia y la cirugia y por las diferentes patologias que se pueden presentar en el periodo pe- rioperatorio requiere de una adecuada interpretaci6n de los gases arteriales y del conocimiento de la fisiopatologia del intercambio gaseoso anormal ”'. El reporte de los gases arteriales nos muestra el pH, la PaCOz, la PaO», el bicarbonato, la base exceso y la satura- cién de Oz de la hemoglobina. Con éstos datos debemos evaluar y diagnosticar el estado de la oxigenacién de los tejidos, la ventilacién, el estado Acido base y las alteraciones metabdlicas y respiratorias que pueda tener el enfermo. En tanto la mayorfa de la poblacién de la tierra vive cerca del nivel del mar, se debe tener en cuenta que la presién atmosférica disminuye aproximadamen- te 25 mm de Hg. por cada 1000 pies (304 mts.) que se suba sobre el nivel del mar. A 18000 pies de altura (5472 mts) la pre- sién atmosférica es la mitad de la presién a nivel del mar ”. A grandes alturas las concentracio- nes de gases inspirados como el Ovy el N2 permanece constante pero el niimero absoluto de moléculas y por lo tanto la presién parcial de ellos disminuye. Los gases que son adicionados en el pulmon a la mezcla inspirada (H2O, CO:), con- servan la misma presién parcial que al nivel del mar y por lo tanto comprenden una mayor proporcién de todos los ga- ses respiratorios dentro del pulmon, que. cuando estamos a nivel del mar”. Estas consideraciones hacen esencial que la in- terpretacién de los gases arteriales y sus valores normales estén siempre relacio- nados con la altura sobre el nivel del mar y la fraccién inspirada de O:. Primero se debe evaluar la PaC! y el pH, es decir el estado ventilatorio y el balance acido base respiratorio que automaticamente nos lleva a evaluar el balance acido basico metabélico. La hipoventilaci6n alveolar, (PaCO: ?) con un pH normal probablemente repre- sente un problema ventilatorio primario crénico que ha sido compensado por el rifién, Un cuadro similar puede resultar en una retencién de CO: por hipoven- tilacién para compensar una alkalosis metabélica. Si el pH ésta elevado y se relaciona con una reduccién de la PaCO: hay hi-92 _ANESTESIOLOGIAY MEDICINA PERIOPERATORIA Cuadro 5.1 VALORES NORMALES DE LOS GASES ARTERIALES2 PaO, 85-100 mmHg. PaCO, 35-45 mm Hg. Saturaci6n de O, arterial 97% pH arterial 7.35 - 7.45 perventilacién alveolar aguda. El siste- ma renal a menudo compensa comple- tamente la alkalosis y el pH esta entre 7.40 y 7.50 en la hiperventilacién alveo- lar crénica. Una lectura estructurada para la in- terpretacion de los gases arteriales nos asegura que nada se olvide.” La hiperventilacién alveolar (PaCO: 1) con un pH entre 7.35 y 7.40 indica una acidosis metabélica primaria en la cual el sistema respiratorio ha normalizado el pH. Una hiperventilacién alveolar en Presencia de un pH menor de 7.35 su- giere una acidosis metabélica severa o alguna limitacién en la capacidad del sistema respiratorio para compensar. Un PaCO: normal acompatiada por un pH mayor de 7.45 representa una alka- losis metabélica primaria para la cual el sistema yentilatorio no ha respondido. En presencia de hipoxemia sin embargo, esto puede ocurrir cuando el paciente con retencién crénica de CO: incrementa su nivel usual de ventilacién. Las siguientes definiciones son impor: tantes en la interpretacién de los gases: Acidosis respiratoria Falla ventilatoria que disminuye el pH y se explica por un cambio en la PaCOz. PvO, 40mmHg PVCO, 46 mm Hg. Saturacién de O, venosa 68% | pH venoso 7.25 -7.35 | PvO, 30-40 mmHg. PvCO, 41mmHg. Saturacién de O, venosa 63% pH venoso 7.30-7.40 Alkalosis respiratoria Hiperventilacién alveolar con disminu cién de la PaCO: e incremento del pH. Acidosis metabélica Reduccién del pH no explicado por wt aumento de la PaCQz es usualmente asociado con un incremento de la brech anionica, debido a la acumulacién de dc dos renales, Acido lactico y cetoacidos. Alkalosis metabolica Elevacién del pH fuera de proporcién ® los cambios de la PaCOs, es asociada co? hipokalemia, contraccién del volume? vascular o administracién exégeno ¢¢ Alcalis. El] segundo paso de la interpretaciO” de los gases sanguineos es la evaluacion del estado hipoxémico que a su vez iP ca dos aspectos, evaluar el contenido de O: arterial y venoso y evaluar la funcio pulmonar en relacién a la oxigenacion- Hipoxemia arterial es una tensi®? de oxigeno arterial por debajo del i te aceptable minimo. La hipoxemia hae muy posible la hipoxia en los vals ie pero no la asegura. Por eso el dato de PaQz debe ser siempre analizado jum a los demés valores como la PaCO: ¥ bicarbonato. (La Pa/Fi es la relacién entre la PaQy y la fraccion inspirada de oxigeno y va- Jora mejor la oxigenacidn cuando se ad. ministran concentraciones diferentes de oxigeno. El valor normal a nivel del mar esta entre 400 y 500 mm de Hg. y a nivel de Bogota entre 200-300 mm de Hg. La valoracién del estado de oxigena- cién de los tejidos es de importancia criti- ca en el manejo del paciente hipoxémico, por lo tanto se deben tener en cuenta tres factores importantes: primero el estado del miocardio, segundo el estado e perfu- sion periférica y tercero el mecanismo de transporte de oxigeno. Los dos primeros son enteramente clinicos y el transporte de oxigeno es determinado a su vez por la tension de oxigeno arterial, el contenido sanguineo de oxigeno y la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno”. En el andlisis de las alteraciones Acido basicas metabélicas el concepto de la bre- cha aninica es importante cuando nos en- frentamos a una acidosis metabélica. La brecha aniénica es la diferencia calculada entre la concentracién sérica de Nat y la suma del cloruro y el bicarbonato: Na*— (Cl-+ HCOs~) El plasma es eléctricamente neutro y la brecha esta compuesta de aniones que usualmente no se miden. El valor normal es entre 8-16 mmol/L de los cua- les 11 son debidos a la albtimina™. La caida del bicarbonato aumenta la brecha aniénica. En el andlisis podemos clasificar la acidosis como de brecha alta ©normal. MONITOREO DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR La introduccién de los relajantes muscu- lares a la practica clinica en 1951 aumen- to inicialmente el ntimero de muertes pe- Tloperatorias, debido al desconocimiento le muchas de sus caracteristicas y a la usencia de un adecuado monitoreo de la cin neuromuscular. Cuadro 5.2 CLASIFICACION DE LA ACIDOSIS DE ACUERDO. ALA BRECHA IONICA Acidosis con brecha amplia. (Carga de acidos) + ketoacidosis * acidosis lactica + toxinas * coma hiperosmolar * acidosis uremica ‘Acidosis con brecha normal. (Pérdida de bicar- bonato) + necrosis tubular aguda * diarrea + nefrtis intersticial obstruccién ureteral Para algunos autores el monitoreo de la funcién neuromuscular en la prac- tica clinica se hace imprescindible, aun cuando los bloqueantes neuromuscula- res de uso actual, debido a su farmaco- cinética raramente provocan problemas en la recuperacién del bloqueo”®. La principal indicacién para el monitoreo es el amplio uso de los BNM en aneste- sia y cuidado intensivo, con amplios ran- gos en las dosis y la gran variabilidad interindividual en la sensibilidad a estos medicamentos. Desde 1958 se comenzaron a usar estimuladores de nervio periférico que producian impulsos eléctricos de dife- rente intensidad sobre un nervio perifé- rico que inerva un grupo delimitado de musculos, produciendo una contraccién muscular especifica, Elestimulo eléctrico para el monito- reo debe tener las siguientes caracteris- ticas para que sea viable y repetible: + Forma rectangular + Duracién inferior al periodo refrac- tario de la fibra + Intensidad supramaéxima Los estimulos que se han usado en clinica son: el estimulo simple, el teténi- co, el tren de cuatro, la cuenta postetani- cay la doble réfaga.94 En el estimulo simple se aplican esti- mulos tinicos con una frecuencia de 0.1 — 1 Hz. (Un Hz. = 1 estimulo por segundo ° 0.1 = 1 estimulo cada 10 segundos). Tie- ne el inconveniente de que la existencia de una respuesta completa no garantiza la recuperacién neuromuscular plena. E] estimulo tetanico es muy moles- to en el paciente despierto pues se usan estimulos supramaéximos de 50,100, o 200 Hz. durante 5 segundos. Si existe bloqueo no despolarizante la contraccién sufre un decaimiento y si existe bloqueo despolarizante la contraccién muscular producida se mantiene mientras dure el estimulo. El tren de cuatro usa cuatro estimu- los de 2 Hz que se pueden repetir con una frecuencia superior a 20 segundos ya que su aplicacién mas seguida in- terfiere con la liberacién de Ach. Cada estimulo del tren de cuatro produce una contracci6n muscular y la amplitud de la cuarta respuesta con relacién a la pri- mera, T/T: 0 Tr, nos determina el gra- do de recuperacién del bloqueo. Siempre que usemos este tipo de estimulo debe- mos tener un estimulo de control con el Paciente alerta. La cuenta postetanica se usa para detectar bloqueos profundos. Se aplica un tetanos de 50 Hz, por cinco segundos Y posteriormente se hacen estimulos tni- cos de 1 Hz. Comenzando tres segundos después de concluido el estimulo tetani- Co y se cuenta el ntiimero de respuestas obtenidas. La doble réfaga o DBS consiste en aplicar dos estimulos tetanicos separa- dos por un corto intervalo de tiempo. El analisis e interpretacién de los diferen- tes tipos de estimulos se discuten en el capitulo de bloqueantes neuromuscula- res de ésta edicién. MONITOREO DE LA FUNCION RENAL Hay diversas situaciones perioperato- ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA rias que pueden comprometer la funci¢; renal y por lo tanto el mMonitoreo y L proteccién renal son de importancig a bresaliente. Entre los principales er tos que pueden comprometer la funcién renal estan: el shock, el clampeo arti. co, la circulacién extracorpérea, e] trans. plante hepatico y renal, la oliguria y |, falla renal aguda posoperatoria. El ttibulo renal tiene dos Areas que son extremadamente activas metaboli. camente, el tubulo proximal y la rama ascendente delgada del asa de Henle, Estas son las zonas mas sensibles a la isquemia e hipoxia?’, El shock y el paro circulatorio acti- van el sistema simpatico adrenal y el sistema renina angiotensina, lo cual re- sulta en constriccién cortical y una po- tencial isquemia tubular. En modelos animales de falla renal aguda hemodinamica, la lesién renal es directamente proporcional a la severi- dad y duracién de la isquemia inducida por una infusién de noradrenalina. Con infusiones menores a 60 minutos hay un sindrome prerenal reversible sin falla renal aguda, de 60 a 120 minutos hay necrosis tubular aguda (NTA) con falla renal aguda reversible y mas de 120 mi- nutos hay necrosis cortical bilateral con falla renal aguda irreversible”. El gasto urinario sigue siendo el més cominmente usado indice de perfusion renal y atin cuando es un indicativo ais: lado de la funcién renal se puede us® como guia en el monitoreo del paciente- Durante el perioperatorio la sond@ vesical esta indicada en trauma may' neurocirugia, cirugia con circulacién ex tracorpérea, enfermedad renal, cirug!# de mas de dos horas o en la cual se &° peran pérdidas sanguineas importantes © un gran recambio de la volemia, enfer medad biliar obstructiva y en pacientes hipovolémicos. El volumen urinario se debe man tener por encima de 0.5 ce/kg/h, si € menor debemos descartar factores PT® érenales, renales 0 posrenales pero antes que todo se debe descartar obstruccién, acodadura, desconexién o desplazamien- to de la sonda. La principal causa de oliguria sigue siendo hipovolemia, para lo cual esta in- dicado una carga de liquidos. Si se des- carta hipovolemia se debe solicitar una analisis de orina para determinar su densidad y composicion y entrar a diag- nosticar falla renal de origen pre-renal, renal o posrenal. Ver capitulo 21. MONITOREO DE LA TEMPERATURA La hipotermia hace parte de la triada de la muerte en los pacientes con trauma mayor, junto con la acidosis y la hipoxia. La hipertermia maligna, aunque extre- madamente rara es una catdstrofe en el periopertorio. Igualmente la hipoter- mia desvia la curva de disociacién de la oxihemoglobina hacia la izquierda. Esta son razones suficientes para monitorizar la temperatura durante cirugia y recu- peracién. La cirugia disminuye igualmente la temperatura por exposicién de las visce- ras, administracién de liquidos parente- rales frios, disminucién de la temperatura ambiental, disminucién del metabolismo basal y efecto directo de los anestésicos. Las edades extremas son mas suscepti- bles de sufrir los efectos adversos de la hipotermia, por lo cual junto con la ciru- gia cardiovascular, la cirugia pediatrica y en los ancianos se requiere monitoreo continuo de la temperatura”®. _ Los termémetros de mercurio no Sirven para monitoreo transoperatorio debido a que no responden raépidamen- te a disminuciones de la temperatura y se pueden romper facilmente. Los mo- nitores actuales tienen un dispositivo electrénico cuyo transductor posee una terminacién que se puede localizar en diferentes regiones anatémicas del pa- Cente. En el eséfago obtenemos medi- Clones de la temperatura de la sangre ue regresa al corazén, en la membrana timpdnica la temperatura aproximada del cerebro y en el recto la temperatu- ra central. A pesar de la gran cantidad y sofisticacin del equipo de monitoreo, sigue siendo la presencia y atencién permanente del Anestesiélogo el mejor monitor para el adecuado ejercicio de nuestra especialidad y nunca podré ser reemplazado. MONITOREO DE LA PROFUNDIDAD ANESTESICA Uno de los problemas més dificiles de re- solver en anestesia es alcanzar un con- cepto adecuado de “profundidad anesté- sica”. Desde 1987 Jhon Snow comenzé a describir estados y planos anestésicos. En 1937 Guedel describe sus clasicos es- tados y planos de la anestesia con éter, (ver Cap. 7) y Prys-Roberts en 1987 hace importantes contribuciones al concepto de profundidad anestésica. En la actuali- dad no hay una definicién exacta debido a la gran cantidad de medicamentos que puede recibir un paciente en el transope- ratorio y las diferencias en la respuesta de los pacientes a las mismas. Dado el objetivo de este texto solo mencionaremos el més actual que es el monitoreo biespectral del electroencefa- lograma. Atin cuando desde hace muchos afios se sabe que las drogas anestésicas modi- fican la actividad eléctrica del cerebro, el uso del EEG estdndar para monitori- zar la profundidad anestésica no se ha usado en clinica debido a que ademas de ser poco practico en el quiréfano, se pudo establecer en diferentes estudios que los cambios EEG registrados no se correla- cionaban adecuadamente con el nivel de la profundidad anestésica. Recientemente una compaiiia Nor- teamericana de equipos médicos, Aspect Medical System ®, desarrollo un apara- to medico que cuantifica los efectos de los anestésicos sobre el cerebro, especi- ficamente el componente hipnético de la anestesia. Solo se requieren. dos electro:Ww 96 ANESTESI 1 craneo del paciente lo cual Sete ae en anestesia y cirugia. El monitor muestra un parametro EEG con- tinuo llamado indice biespectral, BIS, que va de 0 a 100, siendo el valor entre 95 y 100 correspondiente al estado de alerta, sin efecto de drogas y de 0 si no existe acti- vidad EEG detectable. El andlisis biespectral es un método estadistico de alta calidad, que realiza el monitor mediante en software especiali- zado, analizando el tiempo, la forma, el voltaje y la frecuencia de las diferentes ondas EEG durante anestesia. El valor obtenido dependiendo de la predominan- cia de las diferentes ondas determina el grado de profundidad, siendo entre 50- 60 un nivel de anestesia clinica adecua- da, entre 70-90 superficial esperando que el paciente despierte con valores por encima de 90. Cuando el BIS esta por debajo de 50, puede correlacionarse con anestesia profunda o sobredosificacién. El uso clinico del BIS hace una sepa- raci6n del componente hipnético del com- Ponente analgésico del régimen anestési- Co, por lo cual pacientes con indices bajos Pero que presentan signos de superficia- lidad, como movimientos o reaccién au- tondmica al estimulo quirtirgico deberd aumentarse su dosis analgésica, més que de hipnosis*!, El mejor escenario para el uso del BIS es la anestesia con agentes hipné- ticos como los halogenados, el propofol © el tiopental, junto con dosis bajas o moderadas de opiodes. El uso de dosis altas de opiodes junto con un hipnético a dosis bajas puede dar como resultado numeros altos en el BIS y probabilidad de despertar intraoperatorio 0 recuer- do posoperatorio de la cirugia. La FDA aprobé en 1996 éste monitor para medir la profundidad anestésica y su principal ventaja es evitar el despertar y la con- ciencia durante anestesia y cirugia. REGISTRO DE ANESTESIA El primer registro anestésico fue reali- IOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA zado en 1895 por los Drs. Harvey Cys. hing y Amory Codman quienes anotaroy, el pulso, la frecuencia respiratoria y 9 nivel de profundidad anestésico de sys pacientes. Mas tarde, cuando se intrody jo el método para medir la tensién arte. rial, lo agregaron al registro. El registro anestésico es un documen. to legal que hace parte de la historia clini- ca y que retine informacién muy valiosa, no solo para el anestesidlogo y el ciruja- no, sino para cualquier profesional de la salud que requiera obtener datos acerca de los eventos perioperatorios que se pre- sentaron en la atencién del paciente. El anestesidlogo obtiene informacién muy Util acerca del cuidado transoperatorio del paciente, la respuesta al tratamien- to ofrecido, el manejo anestésico y las complicaciones tanto anestésicas como quirtirgicas que se presentaron. Contie- ne ademas informacién importante para el paciente y un nuevo anestesidlogo en caso de requerir un nuevo procedimiento bajo anestesia. El registro anestésico tiene fines educativos, investigativos, administrati- vos y legales®. La realizacién del regis: tro anestésico debe ser precisa y meticu- losa anotando todos los acontecimientos sin descuidar al paciente. En el caso de urgencias 0 complicaciones el anestesié- logo puede postergar la realizacién de! registro hasta tanto el paciente éste es table, pues los monitores actuales tiene” memoria y se pueden obtener de alli los datos para registrar. De todas maneras es necesario obtener el tiempo reque!” do para Ienar el registro de forma com pleta, pues aquello que queda escrito °° mas exacto que aquello que se deja 2 # efectividad de la memoria. Es deseable que los datos de racién preanestesia y posanestésica $4! parte integral del registro, pues 25 facilita el seguimiento del paciente. 7" lo general cada institucion tiene fo"), tos preestablecidos e impresos Poa, evaluacién pre, trans y posanes fan Las figuras 5.10, 5.11 y 5.12 mue* fa valo- eanCodigo: | Version: a HOJA DE VALORACION PRE-ANESTESICA, RCM-042 2 Pagina 1 NOMBRE: ay OCUPACON at __| ENTIDAD: VALORACION REALIZADA POR FECHA CIRUGIA PROGRAMADA FECHA HORA EDICO TRATANTE ————_______|__ecve(¢]s]ut) ~~ [Rose] [are] ANTECEDENTES EXAMEN FISICO PATOLOGICOS SENSORIO Mc tA costand Det poe anna eae Fe. Imin FR, min PESO: __ Kg. QuRURcicos PROTESIS DENTAL: MOVIE HACE. ANESTESIA CONDICIONES DE INTUBACION COWPLICACIONES TT TT sathanea ce om: 2p ereelorrmere ne HACE ‘ANESTESIA chen: COMPLIGAGIONES or aenrereanbbecbetiete te fti-tetieit ttt HACE ANESTESIA CARDIOPULMONARY = iSeries me | COMPLIGAGIONES GINECOLOGICOS. GP; ¢:__a:_-pppomes CY FUR HO eee | PLANIFICACION. COLUMNAY EXTREMIDADES: | ALERGICOS eee tne RRR a) oe reremmereedrereryerrndr tt iit ASA: NYHA [7] 2]3] 4 FARMACOLOGICOS Aubin} mPa ceANestesy Ls 2 ALDIA 3 ALDIA RECOMENDACIONES frre | HIPERTERMIA MALIGNA FI Limon ta. - tS] TOxICos it 5 TRANSFUSIONALES LABORATORIOS ee “% | Ho % PT PTT. Hace: ‘COMPLICACIONES te a Ghcemia mmgi% BUN __ mgr.% Creatinina mar REVISION POR SISTEMAS KG RESPIRATORIO TORAX CARDIOVASCULAR: oTRos FEPATOBIUAR SS HEMATOLOGICO: Ee wltsio. MANO DE DOLOR POSTOPERATORIO [EPIDURAL | PCA [ APM Figura 5.10. Valoracién preoperatoria,ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA 98 Diagnéstico LGN rey Intervencion: Particular: Cirujano: Se Anestesiolégo: ——___ EDAD | SEXO SALA FECHA NOMBRE Y APELLIDOS Mo Fo ECA VENTILACION Et COz Sat O2 VT FR O2___Itmin MANTENIMIENTO — [N2O_lUmin |PVC (cm H20)] MONITORIA DIURESIS EKG HORA PREMEDICACION 200} MEDICACION HORA 15( MONITORIA 100) eT 50 SIGLAS T | Vv PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA | 2 0 ae X __Jinouccion TECNICA SSCONETUAGON| GeNeRAL —] NEUROAXAL I] ReGoNA C=] cam CI @ _Jisciocizveia COMPLICACIONES Y MANEJO 1 EE 2. ee Figura 5.11. Registro anestésico, Evaluacién Transoperatoria. -~400 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA un esquema general de los formatos que tienen un encabezamiento con los ao basicos del paciente como nombre, edad, genero, niimero de HC, habitacién y pa- gador. Evaluacion preoperatoria En la evaluacién preoperatoria debe- ran quedar registrados los antecedentes mas importantes para el anestesidlogo como: patologias médicas y quirtirgicas, anestesias anteriores, uso de farmacos, reacciones téxico alérgicas y transfusio- nales e interrogar sobre antecedentes de hipertermia maligna. Esta parte del registro se elabora en la consulta o en la valoracién preanestésica intra hospita- laria. El informe debe tener también el resultado del examen fisico y los resulta- dos del laboratorio. Evaluacién transoperatoria Es la parte mas importante del registro en la medida en la cual en ella se escri- ben todos los datos referentes al acto anestésico en si. Se comienza por descri- bir el efecto de la premedicacién ysila sedaci6n es adecuada 0 No, se registra el monitoreo que se esta usando y la técni- ca anestésica empleada. Para anestesia regional se describe la técnica usada, el grado de dificultad, el calibre de la aguja, el espacio intervertebral o la via de aproximacién al espacio peridural o subaracnoidea y el sitio de bloqueo tron- cular; se describen los farmacos usados, colocacién o no de catéteres y el nivel de anestesia obtenida. Cuando usamos anestesia general se escribe la cantidad exacta y el momen- to de aplicacién de la droga durante la inducci6n, el mantenimiento y la recu- Peracion del paciente. Existe una parte de la hoja destinada a escribir el tipo y cantidad de liquidos administrados por via IV y las pérdidas por hemorragia, drenajes, evaporacién y diuresis, _ Se describen los datos correspon- dientes al manejo de la via aérea como: método de obtencién, uso y tamario de la mascara laringea o del tubo endotra, queal, uso de cdnula de Mayo, Mascara facial, fibrolaringoscopio o broncoscopi, y la cantidad de aire que se usa en ¢ neumotaponador del tubo endotraques| o de la mascara laringea. Se debe des, cribir la posici6n durante la cirugia y Ia; alteraciones fisiolégicas y reflejas que se pueden presentar durante la manipula. cién de la via aérea. Diagrama Una parte de la hoja viene graficada para escribir el tiempo y duracién en minutos y horas sobre el eje horizontal y las cifras de las variables fisiolégicas sobre el eje vertical. El registro cuantitativo de los valores obtenidos de los signos vitales se indican mediante simbolos establecidos convencionalmente y que son: Pulso: Presién sistélica: Presién diastélica: PVC: Frecuencia respiratoria: Temperatura: ap > Los signos vitales deberan ser me didos y registrados con un intervalo mi nimo de 5 minutos. Otros simbolos que deben aparecer en el registro se refiere? a eventos especificos como: Inicio y finalizacién de la anestesia: Inicio de la cirugia: Terminacién de la cirugia: Intubacién: Extubacién: Insercién mascara laringea: Extraccién mascara laringea. DPEaraBex gfica S° En la parte superior de la grafic ag i anotan él 0 los agentes anestésicos Utrt zados y su concentracién. La Cea de oxigeno, el COz expirado, el Vv" 9. corriente, el modo ventilatori? Y /, es- n del paciente. Debe exist an en pacio asignado, en donde se 9™SALA DE RECUPERACION NOMBRE. EDAD H.c. Ne ENTIDAD CIRUGIA RE, AUDA eee peer HORA iH DROGAS ADMINISTRADAS 200 - IMEDICAMENTOS| DOSS 150 a OXIGENO TERAPIA 100 SISTEMA Tin CANULA MASCARA VENTURI 50 + VENTILADOR ¥ HORA [PLJFR] Sen | V. Cor CONDICIONES DE INGRESO HORA RAQUIDEA, [remount RESUMEN TIPODE — [eroqueo ANESTESIA [GENERAL GRETEACINGRESO: See ACUPUNTURA [ALDRETEALASALIDA: ROSADO: ene | Peon sac TIEMPO DE RECUPERACI CIANOTICO’ SIN RESPUESTA IDICIONES DE SALIDA CONCIENCIA | SONNOLIENTO conn mm HO DESPIERTO ees ed ETC sce? [ate = iaaeres | TUBO ENDOTRAQUEAL ee esr VENTILADOR Jovctencia|_SOMNOLENTO REFLEIOS | DEGLUCION SW or PRESENTES [ TOS ANESTESIA [es sTILIDAD a "APERTURA DE OJOS Reciona. | MO NO Mor esTiINo [UGH ORA | ESCALOFRIO es RESIDENGIA CITACION x rain a AUTORIZA sienos | 2> Tin EEE vin a [vases fee i Figura 5.12. Valoracion post-operatoria.402 ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA a Cédigo: _Versidn: CONSENTIMIENTO INFORMADO RCM-104 1 PARA ANESTESIA aT AUTORIZACION PARA PROCEDIMIENTOS MEDICOS Y DE ESPECIALIDADES Fecha Yo, mayor de edad, identificado con la cedula de ciudadanta No. de ,brando en mi propio nombre en mi condicién de paciente y/o en nombre y representacién de paciente en mi caracter de padre, madre, hijo (a), re ee 7 esposo (a), compafiero (a), expresamente declaro y certifico que he sido informado por el médico tratante del diagnéstico presuntivo de y del procedimiento permenant Siete te a realizar, su naturaleza, beneficios, necesidad y conveniencia del mismo, asi como de sus riesgos y consecuencias inmediatas 0 sobrevinientes y previsibles: Que se me ha informado sobre la clase de anestesia, medicamentos y procedimientos especiales que se aplicaran en las Unidades sobre sus efectos, riesgos y consecuencias inmediatas y futuras Por lo anterior en forma consciente, libre, sin apremio o presi6n alguna. DOY MI CONSENTIMIENTO Y AUTORIZO al personal cientifico médico tratante, para que se me practique 0 se le practique al paciente que represento en la condicién anotada, el procedimiento re adicionales y especiales que eventualmente se re: ylo recuperacion de mi familiar. querido, los tratamientos y los procedimientos quieran y se consideren necesarios para mi recuperacion Asumo toda responsabilidad que este consentimiento y autorizaci6n entrafian comprometiéndome a seguir las indicaciones de cuidado en casa y las instrucciones médicas que se prescriban Para asegurar la total ¥ Pronta recuperacién y a acudir a los controles y/o de seguimiento que se ordenen. Para constancia, suscribo el presente documento hoy ras epee) 8S ante testigo junto con (los) medico(s) tratante(s). eee Nombre del paciente y/o representante aa |~(O! a SS Nombre del Médico tratante FIRMA ee ane, een Nombre del Testigo FIRMA Figura 5. 13. Consentimiento informado.forma enumerada y cronolégica lag do- sis de drogas y otra para observaciones, para anotar los eventos que puedan pre- sentarse durante el acto anestésico, las complicaciones y su manejo, Evaluaci6n posoperatoria En la parte posterior de la hoja de re- gistro se realiza el resumen del estado posanestésico. Se escribe la condicién en lacual el paciente es entregado a la Uni- dad de Recuperacién; sus signos vit: estado de conciencia, via aérea, posicién y color de la piel, sangrado, diuresis y demas signos importantes en la recupe- racién. Existen varios puntajes que valoran el estado posanestésico, entre ellos los de Aldrette y Aldrette Modificado ® (ver Cap. 20), el cual evaliia la actividad mus- cular, la respiracion, la circulacién, el nivel de conciencia y el color de la piel. Cada pardmetro tiene un puntaje de 0 a 2y se suman las cinco variables para un puntaje maximo de 10. Podran salir de recuperacién pacientes con puntajes su- periores a 7. Se escriben las é6rdenes anestési- Bibliografia ls MONITOREO 103 as posoperatorias ‘a8 complicaciones en recuperacién. , las observaciones y que pudieran surgir ‘stos datos deben ser anotados por el anestesidlogo o la enfer- mera jefe encargada del servicio de re- Cuperacién. Al final de la hoja se escribe Ja fecha, hora y condicién de salida de recuperacién, con la firma y nombre del médico que la autoriza. Consentimiento Informado para anestesia Hoy en dia la hoja del consentimiento in- formado para anestesia hace parte de la Historia clinica, al igual que el registro anestésico y debera ser siempre Ilenada y firmada por el paciente y el anestesié- logo, pues atin cuando este documento no exime de responsabilidad al médico si lo hace mejor defendible en el caso de wia investigacién por responsabilidad médico legal. El consentimiento informado debe ser realizado en la consulta preanestésica o en la valoracién previa hecha antes de iniciar la anestesia. La figura 5.13 es un formato de un consentimiento informado para anestesia que contiene lo esencial de éste tipo de documentos. SZOCIK, JAMES, BARKER, STEVEN., TREMPER, KEVIN. Fundamental principles of monitoring instrumentation. In: Anesthesia. Ed. by Miller. Fiftih edition. 2000 Pag. 1033. esiologia. Comité de Seguridad de la SCARE. diovascular monitoring in: Annual refresher a ‘ni idad en Anest Socisted Cotiss a anestesiologin SCARE. 2000. 3. MORGAN, G. EDWARD; MIKHAIL, MAGEL S. Anestesiologia Clinica. Tercera Edi- cién, Pag. 91. Edicién Espafiola. Ed. Manuel Moderno. 2003 * 4. GALLAGHER, T, JAMES. Monitoring for anesthesia: What and When? Annual Refres- her Course Lectures. ASA. 217. 1984. 5. CAHALAN, NIVHAEL. Non invasive ca course lectures. ASA 522. 1991. 6. CARROL, G. Blood presure monitoring. D m: Critical Care Medicine. Pag. 411. 1988