FLORIN TUDOSE CATALINA TUDOSE ABORDAREA PACIENTULULIN PSIHIATRIE GHID DE LUCRARI PRACTICE INF OYtediea 2002Descrieres CIP a Bibliotecii Nationale TUDOSE, FLORIN [Abordarea pacientulul in psihlatrie: ghid de trai practice/Florin Tudose, Catalina Tudose, -Bucu'et, Infomedia, 2002 p.iom Bibiogt. ISBN 973-9394.809 |. Tudese, Catatina 616.89 ©2002 - INFOMEDICA s.1. ‘Abordarea pacientului in psihiatrie: ghid de lucrari practice - Florin Tudose, Catalina Tudose ISBN: 973-9394-80-9 Toate drepturile rezervate Editurli INFOMEDICA. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiaté ‘8rd permisiunea scrisd a Edituri INFOMEDICA. Drepturile de distributie in strainatate aparin in exclusivitate editur Copyright ©2002 by INFOMEDICA s.r. All rights reserved. ‘Aparut 2002 Prezentarea grafic’ a coperti apartine irinei Crvat, Tehnoredactare computerizata Editura INFOMEDICA Tipar realizat de INFOMEDICA s.r. Editura INFOMEDICA Bucuresti $08, Panduti 35, Bl. P18, So. A, Ap. 39-34, sector 5 Tel./Fax: 01/410,04.10; 410.53.08; 410.61.63 ® Dediotim aceasta carte memoriei maestrilor nostri Conf. Dr. George Constantinescu si Prof. Dr. Doc. Vasile Predescu stréluciti reprezentanti ai psiniatriei clinice romanesti,INTFODUCERE Lucrarea de fat incearc’ s& prezinte nofiuni care s& faciliteze intelegerea si abordarea practicd a tulburérilor psiniatrice si problemelor psihologice cu care medicul de orice specialitate se intalnaste in actvitatea Curent’. Ele vin s8 completeze cursul de psiniatrie oferind ghidul practic care si il facd pe acesta operafionel, Sunt prezentate acele date si proceduri cere si-au c&stigat prin validarea de cdtre proba timpului dreptul de a consttui un bagaj de cunostinte care SA insufle tandrului medic inerederea in capacitatea lui de actune profesionala. Peihiatria este ramura medicinit ale c&rei obiective sunt recunoas- {erea, tralamentul si preventia boiilor §tuiburénior mintale, Termeni a fost creat de medicul german J.C.REIL, la inceputul secolul XIX si igi afld etimologia in cuvintele grecesti nowyne- spirit si yarpixe- puterea de a vindeca. Ramura relativ noud in aria preocuparilor medicale, psihiatria modems $-a impus perseverent si continuu ajungénd sa fie, in uitimile decenii, in multe {8° ale lumi, specialitatea secund’ (dupé medicina intema), Tulburdtile mintale afecteazé comportamentul individual in toate dimensiunile sale, modul de reflectare a realitSti precum si integrarea so- cial a fiecdrui individ. Locul pe care sénatatea mintala il ocupa intre vato- file societati contemporane a devenit tot mai mare si de aceea importante sociald a psihiatriei a crescut enorm in uitimii ani Cémaul de actiune al psihiatriei s-a diversificat si s-a extins aparand subspecialtai, cum ar fi: psihiatria copilului si adolescentului, gerontopsi- hiatria, psihietria militar, psihiatria medico-legala, etc. JA wsle consideraté 0 problema de sdnatate publica dlintre cole mai importante datorité frecventei pe care tulbur&rile psihice le au in popuatie $i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul $i incapacitatea temporaré de munca le genereazé. in practica curenta statistcile arata c& 20-25% din pacientii medicu- lui de familie au tulburéri psihiatrice sau importante probleme psihologice. Psihiatria moderna beneficiez’ de un important aport terapeutic, deoarece perioada ultimilor 50 de ani a insemnat aparitia primelor medica- mente cu efect clar terapeutic In ceea ce priveste bolle mintale (anxioltice, antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaugé dezvoltarea fara precedent a tehnicilor gi metodelor de psihoterapie, precum gi aIntroducere refelelor de suport social care permit mentinerea pacientilor inserafi in ‘mediul profesional si familiar la fel ca in orice alté boala somatic Existé la ora actualé trel directii explicative in ceea ce priveste boala psihicd pe care le considera complementare, Acestea sunt: = modelul psihanalitic, pleaca de la coordonate antropologice $i culturale care prin aportul su teoretic a reusit s gaseasca explicafi plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic @ esuat in numeroase situati dovedindu-se complet ineficient in psihoze. = modelul biologic, consideré c& boala mintala este un fenomen biologic avand diverse cauze genetice si mezologice. Acest ‘model este cel mai apropiat de modelul medical si pare s8 ofere (© perspectiva optimist’ datorité extraordinarelor progrese facute de biologia moleculara, geneticé gi neurochimie. Adepti acestui model au credinta ca prin cerestare neorobiologica $i biochimicd, cauzele boli mintale pot fi descoperite in totalitate si, probabil eliminate intr-un timp relativ scurt, Din punct de vedere explicativ, acest model pare s& fie insé o replica al celui psihanaiitic. = modelul psiho - sociologic pune in valoare influenta factorilor sociali atat In determinarea c&t si in tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihica il are nu doar asupra individului ci gi asupra familiel si grupului social din care individul face parte. El insista asupra terapiel consecintelor bolii psihice atat in planul descifrarii patologiei cat si planul terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacyne, Modelul cu adevarat operant in psihiatrie este modelul biopsihoso- cial, care este un model integrativ in masuré s& puna in acord cele trei orientari anterioare, G.ENGEL 2 fost cel mai important sustinator al modelului dupa care se pune accentul pe abordarea integrata, sistemica, @ compurlamentului uman ial boli - Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generald a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural si molecu- Jar al boli $i impactul su asupra functionarii biologice a pacientului, Siste- ‘mul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al moti- vatiei si personaiitati privind trairea boli gi reactia la ea. Sistemul social pune accentul pe influentele culturale de mediu si familiale asupra ‘exprimarti boli $i triri ei Abordarea pacientului in psihiatrie- ghid de tues practice Scoala roménescd de psihiatrie a avut importanti sustinatori si reprezentanti ai acestui model, in profesonul Petre Branzei si colectivul de la Spitalul de Psihiatrie Socola , precum si in Scoala de la Bucuresti Psihiatrul este un medic care isi orienteazé pregattrea nu doar asupre studiului crelerului uman gi functionaltati sale biologice ci si asupra studiului comportamentului individual gi colectiv. Cunostintele psihiatrutui despre manifestarile umane, motivatile si relatile dintre oameni sunt unice printre medic Resursele unice ale psihiatriei ca disciptind in coea ce priveste stebiliea unor etiologii complexe aga cum se intmpla in psihosomatic’, posibiltSti de interventie ale psihoterapiei ca si valoarea diagnosticului psihiatic corect nu sunt apreciate, in primul rand pentru c& nu sunt cunoscute, Ca medic, psihiatrul poate s& recunoascé anumite configurati situa{jonale, 8 aprecize interactiunile dintre factor biologici si psihologici si s&-5i aplice cunostintele in ambele componente ale procesului diagnostic: pPsihoscial si medical. Psihiatri sunt pregatiti s& puna Intrebari despre corelafa un simptom somatic si un eveniment psinologic, si despre mei- catia prescrisé care a precedat modificarea cognitivé emotional sau comportamentalé: Exist o suprapunere semnificativa intre bolle psihice gi cele “me- dicale’, Psihiatrii acorda ingrijrea primera sau principala a multor pacienti cu situati medicale coexistente, Pentru pacienti spitalizatj de cate psihiatru cesta, ig asuma intreaga responsabiltate i pentru Ingrijrea lor medicala Psiiatrul trebuie $8 decid’ cnd un semn sau simptom care apare la un pacient in timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ si dacd poate sé:|trateze sau s8 indrepte pacientul c&tre alt specialist Psihiatrul trebuie ulterior s& evelueze capacitatea pacientului de a lua decizl privind dignosticul gi tratamentul si s& coopereze cu alti furnizori de ingnjit medicale, Poate fi necesar ca psihiatrul s& intervina activ in negocistea unei trimiteri, tinistind bolnavul prin ingrirea in continuare, ajutind medicul cétre care trimite, in luerul cu aspectele psihiatrice ale ingrii pacientului. Cand pacientul este tratat a inceput de care un alt me- dic, pshiatnul trebuie s& fie capabil s& identifice sc&pairie, erorile si compli- Catiletrogene. Psihiatrul trebuie s& aib& cunostinte clare despre manifestarile psihiatice ale bolilor somatice $i tratamentelor astfel inc&t niciodata sa nu interpreteze gresit modificérle in tabloul simptomatic si si accentueze tulburdrile prin interventii neadecvate, sau s8 treacd cu vederea efectele secuncare sau efectele adverse care cer mosificari in regimul terapeutic. Ori de cate ori se folosesc concomitent atat medicamente psihotrope, cat si O alta nedicatie este posibilé apariia interactiunilor intermedicamentoase.Introducere Psihoterapeutul este un specialist care are 0 formere terapeutica specific’ derivata dintr-o coneptie fundamentala de abordare a comporta- mrentului uman. Nu orice psiniatru este psihoterapeut si nu orice psihotera- peut este neaparat psihiatru, Unii pacienfi urmeaz’ psihoterapie in mod fegulat cu psiniatrul lor, de aceea il consulta mai des pe psihiatru decat pe orice alt medic 5 igh prezint’ simptomele clinice mai int8i psinietrului, chiar daca acestea nu au legatura cu o suferint& psiicd Psihiatrul psinoterapeut are avantalul ca isi poate diagnostica pa- cienfi cu mult mai muita precizie decat orice alta categorie de psihote- rapeuti Psihologul este un specialist care are formare in psihologie - discipling care se ocupa cu studiul vieti mintale si a comportamentulul find in acelagi raport cu psihiatria, in care fiziologia se afl cu medicina Psihologul poate face parte din echipa psihiairica ca psiholog clinician, psihoterapeut sau asistent social. Psihologul nu are formare medicaia in cluda numeroaselor confuzit intretinute de opinia public’ si de mass-media. Pentru cA psiniatril Ingriesc cele mai severe bol ei pot f asociali cu cel mai sever stigmat “oameni cu haine albe™: s& consul un psiholog inseamna sa ai oarecare probleme psihosociale, in timp ce s& consul un psihiatru inseanna alienatie mintala ae CE TREBUIE SA STE UN MEDIC IN DOMENIUL PSIHIATRIE! | Gi abileasca o comunicare cu pacientul ‘38 realizeze interviul cu pacientul 4 efectueze examinarea psihiaticd ‘cum sa recunoasca boala ‘umm sé deosebeasca Semnele $i Stila Clinic semnificalive de cele nesemni- ative ‘ce iesle pentru diagnostio sf Coaré gi cum SA le nterpreleze um s& trateze boala fa primul nivel de ingriire um SH deosebeascd 0 boald generala de efeciele secundare ale medicafel | psinotoye ‘um s8 deosebeased 6 Boal psihicd de efectele secundare ele unei alte me- ica [cand si eum 84 indrufie catre specialist pacientul Gum £8 colaboveze cu specislistul In jurul unui diagnostic care implica si tra | tament psihietric sau in cazul comorbiaitajior ‘sé cunoascé principle generale ele terapiei in psiniatie cam’ sa isi delemine un pacient s& primeascd \alameniul edecvat 3 corespunzator de la specialist Cap. 1 DIFICULTATI PRIVIND IMAGINEA BOLI PSIHICE SI STIGMATIZAREA BOLNAVULUI {o evaluare a convingeriler si conceptillor studentilor despre boal psihica) Stigma — cuvant care deriva din limba greacd si se referd la serine corporale desemnate s& exprime ceva neobignuit $i nefavorabil despre statutul moral al stigmatizatului, asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul c& acela care le avea era un sclav, un criminal sau tn trador, cineva care trebuia evitat, in special in public. Tn perioada crestinismulul s-au adaugat alte dou modificari meta- forice, = referirea ta semne corporale, fizice ale spiritualtaii sau haru- lui divin, incluzand erupfi si réni corporale asemdnatoare cu cele pe care le suferise lisus, + eferirea la semnele corporale ale unei boli somatice grave (lepra sau ciroza aleoolica avansat2). ‘Totus, folosirea conventional contemporana a conceptului de stig- ma impic& notiunea unei caracteristici care discrediteaz’ persoana res- pectiva.Istoria este plind de exemple de stigmatizare in funclie de rasa, Einie, sex, statut social, nationaltate gi orientare sexuala, ca gi functionarea fizicd si mintala E.GOFFMAN (1963), analizand stigma, a subliniat faptul e& perscana ‘cu o stigma este mult mai adesea definité ca find mai putin umenasi c& pentru a explica $i justfica stigmatizarea fiintelor umane se recurge intot- Geauna o ideologie particulara. Stigmatizarea suferindulul psihic, de exer- plu, se sprijind pe teorile care se refera la slabiciunea moral, periculozi- tate, contaminare gi culpabiltate. ‘Termenul a cunioscut © deosebité vogs Tn secclul al XIX-lea, find leget de teoria degenerarii elaborat’ de MOREL care La introdus in timbajul psihiatrc. Ideile lui reluau, de fapt, concept mai vechi, dupa care corpul {raduce calittile trupului, apSrute sub o forma sublimata’ in teoria frenolo- gic a lui GALL. MAGNAN a precizat confinutul termenulti, distingand stigmate mora~ le (intariere intelectualé sau afectiva, inadaptare sociald) si stigmate fizice (atrofi aipertrofi si distrofi). El a ardtat in 1895 ca degenerescenta se tra- duce prin stigmate permanente si esenfjalmente progresive, in afara rege- nerd htercurente’Dificutai privind imagines boli psihice si stigmatizarea bolnavului LoMeROSO va relua argumentul stigmatizarii pentru a-si construi celebra sa teorie (prea putin stintficd si nu mai putin periculoasé) asupra antropologiei criminale. in lucrarea sa ,L'uomo criminale’, el identifica pentru aga-numitul criminal inndscut, o serie de stigmate ,sigure", printre Care asimetia facialé, prognatismul, dispunerea $i frecventa pilozitati faciale, dezvoltarea exageraté a pometiior, etc. Cazuté in desuetudine pentru lumea stintficd, aceast’ tecrie nu a fost ins& uitaté de public! larg Teoria stigmatelor a putut imbréca aspecte profund negative in plan socio-poitc,fiind folosita ca ,argument stintifc” de unele ideologi. Mal mult, sub 0 forma .elevata’, socio-biologia contemporana incearcd.transpunerea ,stigmatelor’ la nivel genetic, pentru a dovedi ine- galitatea biologica a inaivizior. in prezent, acceptjunea termenului este mult Testransd, recunoscéndu-se cé anumite aspecte morfologice sunt corelate ‘cu anurrite aspecte fizice in cazul unor boli genetice, endocrine, malfor- mati craniene, etc Timp de secole boinavii psihici au fost temult gi respingi de comuni- t8tile lor. Daca in Grecia Antic& poeti scriau despre ,niebunie” ca pedeapsa data de zei, in Evul Mediu, camenil se temeau de bolnavii psihic, pe care i considerau posedati de demoni, motiv pentru care fi intemnitau gi torturau Pacienfii cu boli psihice au fost mult timp vazuti ca nigte best far sentimente umane, tinuti in lanturi, in celule soltare, ca pe nigte obiecte care stémeau curiozitatea publicului care platea s8- observe. Consecinjele stigmatizéri bolnavului psihic sunt numeroase si dramatice. Ascunderea suferintei psihice din teama de a fi ironizat, temut $1 respins duce la aménarea si uneori la evitarea consultului psihiatric, cu implicatii severe in evolutia bol ‘Scdderea autostimei, sentimentele de jend, egec, ratare, anxietatea si depresia sunt doar cateva cintre stile pe care le tréieste pacientul Stigma reduce accesul la pacientilor la resurse si ciferite oportunitat (cum ar fi un loc de munca) si duce la scaderea stimei de sine, la izolare si netericire Tn cele mai multe dintre formele sale publice.stigma genereaza discriminare $i abuz. Cei mai multi dintre noi capata prejudecditi privind boala psihica din timpul micii copilrii $i dobandesc anumite expectati in timp ce imaginatia bogaté a acestei varste dezvolté pe baza unor informatii neclare cu un ontinut ameninfétor, conducand la anumite tipuri de expecta privind boa- la psinica. ‘Asemenea expectati gi convingeri sunt de obicel reafirmate si con- solidate prin interacfiunile sociale ulterioare. De aitfel limbajul privitor la sanatatea mintala a fost integrat in discursul public intr-o manier& care ‘Abordarea pacientulul in psihlatre - ghid de tuctéri practice stigmatizeaza explicit ~ folosirea unor cuvinte ca ,dement’, maniac’, iu’, «sisi, ,scnat” — prin acestea denigrandu-i pe cei bolnavi gi intregul domeniu ‘al s&nat2ti mintale, Abuzul politic din psihiatrie ia determinat pe psiniatri sa fie atentla pericolul profesional de a fi folositi ca agent in controlul social si de a contribul la procesul stigmatizani boinavilor psihici. ~CONVINGERE —_[____HASURTNECESARE oo Sean FOIE ais Don ara Webi ure Berle smut Selunie lor cebu sae nege fue eget iSetga de Sls ou debate) aren expaneabititer = | Bolnavul psihic _ Control, custodie, discipling ©. este erictos flare crane aces Fevpngere— neoesteautocont pe pomeenaee ciStaca eponsablsipeaepst | este no (apa Anthony Ciarey Nucleul stigmatizéri bolnavilor psihici gi a acelora care ii ingrijese se bazeaza pe cateva convingeri $i prejudecati care, la randul lor, ar nece- sita anumite masuri specifice Lipsa unor markeri obiectivi stabili si consecventi pentru boala psihicd este un factor care contribuie foarte mult la persistenta convingeri ‘cd boala psihica nu este o boalé real, spre deosebire de boala somatica, Dintre diferitele prejudec&ti, aceea cd bolnavul psihic este violent este probabil cea mal tenace si contribule in parte la virulenta si persistenta altor aspecte ale stigmatizari, Acest mod de a percepe boala psihica dateaza de foarte mult timp. O parte important a istoriei psiniatriei este o istorie a detentjel, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consol- deaza ideea boli psihice ca stare incipienta, latenté de real violent. Chiar cuvantul ,oalamuc" denumind primele institut psihiatrice este definit ca fiind ,un loc de haos, tipete si agitate". ‘Alitudinile populatie’ sunt in general influontate de mase-media gi sunt susceptibile s& se schimbe in funcfie de acestea, Mass-media consti- tuie 0 colectie disparata care Include nu numai televiziunea $i racioul ci si cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele, In ultima deced’ s-au fécut multe cercetari privind atitudinea publicului privind boala psihicé (PHILO, 4994), Pe de 0 parte au aparut foarte multe publicatii medicale analizand starea de sinatate In general gi a sanatatii mintale in special. Pe de alta parte, acest interes pentru problemele de sanatate mintala se datoreaza $1 elaboréii si implementari legislatiel de ingrijre comunitara, ca gi recunoas- terii nevoil de a crea un climat social mai favorabil in care solicitarea deDificutttiprvind imaginea boll psihice g stigmatizarea bolnavulu ajutor se poate face mai firesc, f&ré teama de stigmatizare si discriminare. ‘Mai multe studii recente sugereaza faplul c& atitudinile populatiei devin fevorabile, in sensul ca mai multe persoane recunose faptul c@ au un bolnav psihic in familie, sunt convinse de importanta gi utlitatea tratamen- tului gi accepta s& angajeze un bolnav psihic sau s& loculasca in preaima luiAu aparut de asemenea foarte multe organizati voluntare care lupté pentru apararea drepturilor acestor pacienti ~ asociatii nationale de sina: fate mintalé - ca si organizafii ale pacienflor suferind de © anumité tulbu- rare gi ale famililor acestora ~ asociatile pacientlor schizofreni, bipolar, epileptici etc. Rolul lor este acela de a atrage atentia asupra dificutatior Intampinate de pacienti psihici, asupra nevoii pentru servicii mai bune si mai accesible, de a incuraja mediatizarea modelelor eficiente de asistenta psihiatic’. in timp ce profesionistii domeniului sénatatii mintale evité adesea mass-media din teama interpretarilor eronate si simplificdrlor excesive, demersutile organizatilor anterior menfionate s-au dovedit a fi incununate de mult succes in folosirea mass-mediel pentru a comunica informati despre sdnatatea mintalé, Rolul mass-mediei in lume este ins inca contro- versat, in multe tari cu asistenté psiniatrica de bund calitate mass-media contnuénd 8 fumizeze informal denaturate in. sens negativ priving Ccomportamentul bolnavului psinic. In Romania mass-media da de cele mai multe ori dovada de lips de informati, de prejudecati si utlizeaza termeni ‘cu feferire la suferinta psihica in sens peiorativ, in scopul atragerii atentel prin senzational Un mijloc de informare in masé care a manifestat 0 fascinalie ‘aproape pentru psiiatrie si boala psihica este cinematografia. Adesea 2 2 fost acuzata de accentuarea imaginii negative atat a pacientlor psihicl cat sia psihiatrilor. In utimii 20 de ani ins&, au crescut tendintele de a prezenta Gat mai autentic si mai complet viata interioaré a suferindului psihic, Multe lucrari autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut print-o suferint& psihied (medici, scritori.etc.) si care isi descriu atat trairle din fimpul boli c&t gi efectele terapillor, ca $i attudinea profesionistior $1 atmosfera din institutile psihiatrice. Toate aceste abordari diferte ale Suferinjel psihice(care este privta din interior) au condus la schimbar ‘majore In organizarea servicilor si in atitudinea faja de persoanele cu probleme de s&natate mintala, pentru cd de multe ori aceste scrien au Felevat faptul ca gi profesionistii din domeniut s8natati mintale puteau s& se Ccomporte intr-o maniera discriminatorie gi stigmatizanté fata de colegit cu Un istoric de boala psihic’. ‘Dac’ factori esentiali care contribuie la stigmatizare sunt ignoranta, teama si ostiitatea, atune! antidoturile sunt informarea, securizarea $i 0 Abordarea pacientulut in psihiatrie- ghid de luce practice puternicd campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a politcierilor. Se considera in general c& pentru obfinerea unui progres Tn estigmatizarea boli psihice si crearea unei imagini pozitive mai corecte boli pshice si psihiatriei, profesionisti din domeniul sanataii mintale, impreund cu pacienti, famille gi organizatile nonguvernamentale de profil trebuie <4 lucreze in colaborare stransa cu mass-media. Jurnalistit si realizatori de emisiuni radio si TV trebule s& fie con- vingi c& relatarle incorecte, portretizarile stereotipe si folosirea pentru obti- rnerea senzafionalulul a unui imbaj gi a unor etichete discriminatori nu mai pot fi acceptate. ‘in 1996, Asociatia Mondiala de Psihiatrie @ convocat prima intélnire de expe'ti provenind din toate farle si care reprezentau grupuri de pacienti, expert in sénatate public’, sociclogi, antropologi si psihiatr, care au ela borat ur program intemational de emploare antistigma, vizand in principal stigma asociala schizofreniel, Scopul acestui program este de a creste rivelul de constientizare gi nivelul de cunostinte privind nature schizofreniei $1 optiunile terapeutice, imbunataticea atitudinii populatiel fata de cei care {au sau au avut schizofrenie si fat& de famille lor si de @ genera actiuni pentru eliminarea discriminari si prejudiciului. Au inceput sa se destsoare Studi-piot in Spania, Canada gi Austria, Roménia find si ea implicaté in prograrr; programul este conceput astfel Incat s& implice autortajile locale $i nationale, mass-media, grupuri de voluntari, profesionisti in sandtatea rmintal gi in educatie gi pacient psihicl. ih cadrul campaniei pentru destigmatizare .Deschidefi calea bolnaviior psihici” 2002 Liga Romana de Sanatate Mintal& a sistematizat miturile care fac réu imaginii boinavului psinic. Tita care fac Phu SiTe Contrantiim cu reaitateal SY “Tubareno rita tant doar rod iaginafel persoanel efecto? Nu. Sun bol reale care genereaza sufartd gi soba. ce ede pentru mute tulburéri mintale a fost descrise anormalitéile de intastrucura Uueges. A nege teslisien bellor paitios sete ea gh cum al nega ovsterta Cancer, motivand e@ nu po vedes celulele anormale cu echil ber. + Tulburée mintale pot iegnostcate gi tratate nainte de of prea tei, "Faburdie minteie sunt determinate de siebiciun do caracter? Iu costo tubburdn au eauze biologie, psinlogic gi sociale. ‘+ Sa demonstrat c8 unele gene sunt implicate in schizoftenie gi In boala Alzheimer, 1 Se sfie c@ depresia este asociatS cu modficar ale unor substente chimice ain + Dependenta de slecol, catslogata altédeta crept un viciu decurgand dint-o slabiclune de caracter, este legeta att de gene ct side facori socialDificultati privind imaginea boli psihice si stigmatizarea bolnavulut ‘Abordarea pacientulul in psihiatrie - ghid de luesr practice Trfuenjele eociale pot contibu semnfeatv Ta denvoterea diverseor tuburait Incl reactioneaed.dfert la sires, Plerderea unel persoane cragi poate fdelermina depresie. Percevea locului de muncé este azociat& cu abuzui de alcoo,suicid, depres; Saracla entremd, r8zboiul sunt factor! care inflenjeaza apenta, curata si sever- tatea tuburselor minal, ‘Comaportanventul une persoane Gu tlburai patios ester (A) Profund madfeat or de recunesc.t 5) Mocca! fate ce mesia,coeervab (prea tScut, prog vesel cicet) C)_Aparent normal, impereeptin mosis! at ge al sir amen ersoanele cu tulburéri minile nu suferé doar din cau Trebue pur gi simplu 9 Tacha percoarl care ou bur ante? 1, Persoanelé cu {uburdn mintale pe furetiona socal ginutrebuie ote, [Astéa| este posibl 8 tratim persoanele cu tlburér mintale in dverse locurt ‘casa, incl, tn sect psihiatice dia spitatele generale, in centre de zi Reabiitarea gl reinserja sociala se poste face prin grupuri de spriin soca, locur de munca proteate, ocuite protejate; Ca gi bolle zie, tuburdrie mintale variazs cu severtete, puttnd f tranzitor {com at fi tulburarea aeut de ses), perodice (cum arf tuburarea atectva bipo- lore, caracterzata de episoede de exoansiviate,aterénd cu episeade cepre- ‘ive) S0u eronice gl progresive (cum ar fschizoteni) oli or, ost datorka stigma fears sociale care impiecies adesea reintagrarea depling in societate, 7. Taarirea una pacient psiic trebule sa alba loc: 'A) numa tn spa, lot eb supraveghere panto peroads Lngd de timp, pana vindecare 1B) Insp su supraveghera pentrue peroed score de timp ping la metoracea simptomelr acute, uma de un Valanentambulsor ©) la domed in sistem ambustor (eu nernare dean staal externa “Greiefi ca vaf putea indragost, casstor cu o persoans care are tulburslpslice, ‘ard sd va dat seama ca este bolava? ‘a) Da 5) Posi )_Nu. tn uncaz os ‘Dar Ga6H af Gt ek rexpectiva parscand 3 aVITS Futerinf palhied Ta Wecut sau lmazd un Batament? 1) Afcontinus rela, cordndui spin dacs este neceser B)Nuatiinrerupe true rela, dar stuatia war crea un csconfo gla adopiao athe newts Aj Inverupe reat ‘imal foot vreodata intro institu de Togrirepsiatioa? DaINu (daca da, procs tp insti sitslpoltind,cabret pve, corte {pecializate da consi ‘Dadi vat aohziiona locuint, and ca in Vecinatale SUA 6 persoand cave aavut Internat la psiiat A) af amine un timp dacisia B) at renunga C)_silua mal nti dena de a v8 cunosste vecini ‘iavat vroodata pe sineva AprOpaT[, preten) cu uburare paiiea? Oa ol ‘ilsimjit veeodats nevola 44 spela la ajutoru unui psiholog seu psihiai, chiar acd afl dat curs? Daa ‘Al fort dlagnosticairatainterat pentrio suteini paiica? ONT ‘redafic& boalapsiticd este: ‘A)” boalaea aizere ata B) sulernt umiteae comparaty cu best somatic8, pundnd persoana ‘toctats into poze deinferortate gl mpledictndv-+ integrates soca 9 profesionala )_Biboals spare, matcdnd inveapa enstenta a pacionul ‘GredeFT eS OBoAla pines poate 8 apara ‘A) Ia oree porsoand 5} la pareoane ou later gent favorzant 6)_labereoaneie es mu factor ge ses 7% ‘Creda o persoand care eavut sau are aun moment dato WIburare PaCS ‘watata poate t: 'A)_persoand forts perforant gceatvs B)hepersoons cufendamert medi (6). pereoane cu rancament foarte eu, tleata de colectvul dea fcul do runes, )_Ineapabil de a profess aproape in ofce domes % “TatamsentuTnecesar in bolle psihice este: 1) Integra, farmacologe gi pshasocial 5) Numal medicamenios G)_Numai psincterapie interverti soile ‘CovaTderal ea bolle pace: = 'A) se petvindca 15) se potremte compet, da enlcts posites reeSder ©) se pot ameiora D)_nuse vindecd niciodata % ‘Gretel ea sicienta interventior terapeutice In bolle pshice este! ‘A) Bund In majrtates eazurior B) Macle~ produc doar o ameterare C)_ ‘Rie, cv influent redusa By Nua. ‘Gede|i sa alma psc! sunt peicuogy? ‘A) nvodeauna 5B) Adesas, in mod Pnervii ©) Rar cack antral se comport nadecrat 1D). Cave de perelog cg cela cameri Wr ‘Creda ea neurolepice ‘A) Sunt ddunatoare pentru organism datorta toxic 5B} Gunttunstosre detorts secs exceave (rensforma paciontl Intro legume") ©) Pot sfocta modut de a gin, sara de valor, senientele une pasoane (spalarea eeiorur) D)_Suntutle n vatamertlhalvcinaior i der cera ‘Gare dintre matoarsle medicaments pot produce dependents ’A) Neucceptice 8) Anicepresive ©) TranchitzanteDificultayi privind imagines boli psihice gi stigmatizarea bolnavutui 5B. Ca aT nara amTaeSTS TCT ‘0 "Oentdaperve 8) Unotot seat so ast &)_Notuniot 78, | BestoyocuT est: 7a) Omelet let peroas, masta do ora gi dea cbre informatii de ia.0 persoand ® ‘ 6) teapot cu ndon aca €)_Serap deer ner in cata aot oetarert 7H Tepe roti chip apes eae A) Sriar corte secpmdesie 8) arenes }_ Mut mal, deptgin cad set mada i, pan 2) rb ed abun aunt pc porate 8) Tren 28 Ge percarh cana joc ©). Teoue st feo prscand mal ape, capa 8 inlet paint 1} Aredecale mai mute or ipeen persona to ort burre pens eteand paar 'A) Davi mal nfelept mai iniiegator 1B) Tirezolv preprie tale probleme ce natura psiclogica de care mu ora ‘onstint | C)_Teimbolndvest pe pscurs deo afecfune pabics 7 [Creel Tm Roméns nant e186, phate sau invegiat veut poitice: A) Foarte mute, de erdinut mor de persoane 8) Mute Ge ordinal zocor de parsoane ©). Patino, cate cazuizclate D}_Dsloe SS ‘motive politice? : a os ae a. enon 8) Pes 8 Ne 2 Cap, 2 COMUNICAREA CU PACIENTUL CU TULBURARI PSIHICE Comunicarea medic-pacient este 0 comunicare directa, fata in fat, nemediaté si neformalizata. Inire cei doi subiecti ai transferulul de infor- matie are loc un schimb continuu de informati, care ti conduce pe fiecare din cei doi parteneri c&tre obiectivele precise ale intrevederi: aflerea ras- punsurilor in legatura cu modificarea starii de sanétete, remedile propuse pentru irléturarea acestora, modalitatie practice de acliune. in afara acestui fescicol de informati, s&-i zicem central, are loc gi 0 alta trecere de mesaje secundare, care permit réspunsul la o serie de probleme ,peri- ferice". Totugi, calitatea relafiei gi gradul de satisfactie personala priving comunicerea, sunt date de suma celor dou’ transferuri de informati central §iperiferic, precum si de angajamentul in procesul de comunicare al celor doi parteneri medic/oacient. in procesul de diagnosticare si de instituire a tratamentului in psihiatrie comunicarea medic pacient reprezint& nucleul central, Cabinetele medicilor de familie ar putea fi ocazii speciale de comunicare faté de spita- lul sau servicile amoulatori de psihiatre, Atunci cand un pacient recurge la servile medicuiui de famille prezinta adesea simptome somatice si pleac& de la premiza c va gsi explicali cauzele somatice pentru suferinta lu ‘Acest lucru se intampla si deoarece multi pacienti au una sau mai multe suferinfe cronice, cea o2 face dificl de interpretat simptomele somatice si de separat somaticul de psihic. Nueste doar dificil ci si inoportun sa se realizeze aceasta separare. Decareca majoritatea pacientlor care au 0 suferinta psihologicé nu au o tulburare psihiatric& majora; multi vor fi destul de refractari tn @ accepta trimiterea la psihiatre. weal ag fluent mes mas ae O}O0 Mediut Social 13‘Comunicarea cu pacientul cu tulburart psihice Comunicarea intermedicala adesea foarte deficitara este o até cauza pentru care boinavul care ar putea beneficia de servicii psihiatrice ajunge arareori la psihiatri in orice caz mult mai rar decat ar fi uti. Aceasta ineficienté comunicare costa mult iar pretul este platit atat de medic cat mai ales de pacient. Nu uitafi niciodaté ca simpla discutie cu psihiatrul in absenta oricarei alte interventi: psinoterapeutice poate ameliora conside- rabil starea bolnavulul DIFICULTATILE COMUNICARI $1 CUM POT FI ACESTEA DEPASITE Dintre_numeroasele bariere potentiale care pot perturba comuni- carea eficienta medic-pacient, cea mal important’ este chiar psihiatrul comunicari, precum si felul in care ea este perceputé de auditor) {rica {tama comunicatorului c, prin ceea ce comuniea, ar putea iniva Intr-o situafie neplacuta sau cea a ascultatorului - c& ar putea auzi lucruri neconvenabile, vor perturba mesajul) infarea statutulut (daca cel ce comuni¢a nu este sigur de faptul c& ceea ce comunicd nu ii ameninta imaginea personala, va evita s& transmits | mesajul complet sau va denatura anumite parti din el 2 presupuneri subjective (daca vorbitorul crede ca ascultatorul ii este stil | sau indiferent gi mesajul va fi distorsionat) | preocupari ascunse (dacA unul din partenert are o preocupare diferita decat scopul pentru care se afld in relatia de comunicare - pecuniard, ero- ticd - mesajul va fi perturbat) elieisaneeneneente fantasme (daca medicul sau pacientul au 6 anumit® imagine, pozitiva sau negativa, despre propria persoand diferta de realitae, aceasta va influenta | negativcomunicares) J icarea pozitiva, cat si negativa tulbura precizia | | Dintre factor semantici care perturb mal frecvent comunicarea mentionam urmatoarele categori: 4. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibilé comu nicarea 2. gramatica (greselile gramaticale vor denatura comunicarea, sc&zand Telafia de incredere si depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci cand acesta este medicui) 3. sintaxa (constructile verbale prea complicate sau dupa modelete altor limbi, perturba relatia de comunicare 4. conotatile emotionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificatie deosebita pentru unul dintre partenerti comunicarii, vor perturba mesajul 4 ‘Abordarea pacientului fn psihiatie - ghid de luce practice prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj) Relatile dintre doctori si pacienti implica o varietate de impresii contrari, mergand de la idealzarea romantica pana la disperare cinica Referitorla elementele ei de ba28, relatia este caracterizatA prin perceptile pe care flecare participant le are despre interesele, motivatile, capactatea de inlelezere a celuilalt si respectul acordat celuilalt. Dup modul in care fiecare participant igi joaca rolul, bazat pe diferite expectatii se pot crea premizele, fie pentru 0 relate satistacatcare $i eficienta, fle pentru alta suspicioesd cu frustrari si dezamagire, Carl Rogers definea drept ‘calita{i terapeutice de substanta: res- pectul (sau abordarea pozitiva neconditionata), originalitatea (sau congru- eta): erpatia caltiteropeutice de substan{’": reprezinté legaturiimpor- tante intre ata $i slinfa medicin: imbunatatesc abiltatea intervievatorulu de.a obtine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei precum si exactitatea datelor obtinute; conduc la objinerea unor mai bune felatiterapeutice in practica cbigruita Empatia este primul pas In formarea unel relatii medic-pacient Empatia aste definté ca fiind capacitatea de a reflecta cu acuratete expe. rienta interioara a unel aite persoane dar in pofida convingerii c8 aceasta este impertanté, de cele mai multe ori medicii nu sunt empatici Pentru a da dovada de empatie, medicul trebuie s& fie suficient de curajos incat s& tolereze si s& accepte sentimentele, secretele si temerile pacientior gi s& fle domic de @-si dezvalui sentimentele si emotite in fata pacientului atunci cnd este potrivt si uti. Empatia necesita rabdare. Este Uti s& priv empatia ca un proces de feed-back. incepi prin a asculta cu atentie ce are pacientul de spus, si din punct de vedere siintiic si afectv, Cand crexi a ai inteles, reactionezi prin a i spune pacientului ce ai inteles acd v8 vet! afla pe aceeagilungime de und’, pacientul so va simtiinjeles 51 incurajat s& dezvaluie cat mai multe din parerile si sentimentele sale. Chiar dacd nu ai infeles corect, dar ii arti iteresul verticand informatie ‘cumulate cu pacientl, acesta se va simtiincurejat in te corecta, oferindi asifel posibiltatea de'a reevalua i a faspunde corect. Empatia implica gi 0 intelegere corecta si comunicarea acestei infelegeri pacientel, Arta aceasta cere s& identficlm nu doar simptor mente, nu doar cantitate ci si caltate‘Comunicarea cu pacientul cu tulburari psihice CUVINTE CARE ILUSTREAZA TREPTELE (ETAPELE) UNU! SENTIMENT Tnfensilate |Iriare | Bucuria | Anxietatea sau teama | Depresia Trascibi_—| Multum | Netinigtt ‘Suparat slabs ['Suparat™ | Bucuros | Nesiqur “Amarat Tinta Ferict | Cu presimiiirele | Abatut Furios | Deschis | Speriat Descuraiat Medie Miorocanos | Vesel__| Tulbural ‘Mahnit ‘Certare| | Bucuros | Temator ‘Nenoroai_| Tofuriat | Triumfator | Torturat Tndurerat Putemnie [PlindewiS | Radios | Soos din mint Zarobit Turbat___| in extaz | Ingrozit ‘Terminat Trairile medicilor - manie, irtere, simpatie, atractie ~ interfer cu capacitatea lor de a fi rabdétor gi de a ascuita ceea ce pacienti lor incear- 3 84 exprime. Doar cultivand abilitatea de @ constientiza proprille react’ ‘emolionale, medic pot respecta demnitatea pacientllor si pot pune res- pectul acesteia presus de propre valori si nevoi. Medicit care isi cunose fimitele pot face fata situatilordifcile cu flexibiltate si modestie, O atitudine pozitiva poate ajuta medicul s8 evite sentimentele de agresivitate, past Vitate sau deznadejde gi sa igi mentind calmul. Far a-si nega proprile ‘emofii sau a reprima contratransferul, medicul poate ,recicla” sentimentele jntrun mod pozitiv. in momentul in care a fost permis& si exprimarea emotilor negative in relalia medic-pacient, aceasta a avut o evolutie mai bund, Aceasté ,descZrcare emotionala” este adesea perceputd pozitiv de cditre pacienti ca fiind un semn al unei reale preocupai. (TRASATORIDE PERSONALITATE ALE NESICULUICARE PREDISPUN LA DRICULTATL — Darinta de a rezolva problemele, sentimentul apropiei Donnja de a aula ‘Saorifciul de sine, sioielsmul Muncaintens’ ‘Corivingeiea of plinla poale solujona suferinis umand, ‘Aversiunea fala de rise = ‘Asfeptarea ca pacientul S& mnparageasea aceste valon, ‘Aroganta “COMPORTAMENTE ALE PAGIENTULUI CARE CONTRAVIN GU VALORILE MEDICULUL ‘Absenta de la consulta ‘Noncomplianta 7 ‘Apelur teletonice frecvenie Soliciarea frecventa a timferlorla consulati de specialtate | Sollglatea feever s [Urmarirea oblineni de compensafii pentru suferinié Disfunctionaltate demonstrativa 7 igiena defictara 16 ‘Abordarea pacientulu in psihiatrie - ghid de luc practice Tinbal vulgar, nepollicos Partener_sexvali multi Motivate redusa Pacien{i care nu plates consutatile Exprimarea emofilor marie, ostiltale Tleresul excesiv pentru medicamente Cu toate c& crearea gi sustinerea unei legaturi emotionale cu pa- cientul pe durata interviului este esential4, un interviu bun nu este neaparat individual, nondirectiy, interpretativ sau caracterizat prin téceri profunde sau revelafi Cealaltd extrema a interviului ~ utlizerea de chestionare standardi- zate permite mediculul s& obtina raspunsurl, dar, dup& cum firma M.Bauinr, nimic altceva decat réspunsur, este posibil ca tocmai cele mai ‘semnificative informatii despre pacient s4 nu fie dezvaluite. Stlul foarte controlat’ caracterizat prin rapunsuri simple de tip da/nu poate conduce medicul la stabilirea unui diagnostic corect dar limitat care nu are oa rezultat injelegerea pacientulul TWODELUL PEIMODWAMIG AL LUL GEBSATTEL AL DISTANTE! Hivelatde | Trairite $i atitudinile | — Trairile gi atitudinile medicului aproplere boinavutul Fase apehiui | Se exprima plastic pr | Wanestdo altudine de injelegee fas Go oman uvintele: am neva | bolray,satistéesnd solictérie acestua Ge dumnoavoastre” —_ | (nul frusteazB, deci, In agtentanle sale) Fara Bolnavul epune despre | .esle un caz, nu o persoan8 oarecare- Indopéitii sau | mete: eltrebuie 62 | Nu mai consicerd Doinavu' e persoan’ obieatves Se ce ami ce trebuia | suferinds carecere, ci un subect de 6 imi face" ‘2naizd stinfes, trechnd relate fective Feza cifeia pentru | pe un plan secund, cresteastel stents boinav, mal ales daca | Tntre pacient si medic. examenul inode | Daca Inainte ca diagnosticuls8 fe stabi Taborator se fi planulterapeutic pus la punct, medicul prelungeste: ig! poste | fu se apropie de bolnay si considers ‘eventual forma, {dost un caz mecical, (878 s& vac In impresia ca nu este esta 0 persoana bine natigualzata sub ovat un subiect de | raportpshotoal, de care tebule s8 se experimenter ‘ocupe, sentimental trustri, pe care Doinavull ineeared In aceasta faz8, se va accontua Ein Tega Gms [EI sufers, oslo Bolvavl meu, eu pol SET wersoneizer | va ajta ‘iu até find lipsa de timp, problema medicului este gasirea unui echi- libru inte a fi directiv si nondirectv, intre inventarierea emotilor si explo- rarea lor.‘Comunicarea cu pacientul cu tulburéri psinice ‘CONDIfW PENTRU STABLIREA ECHILIORULU ORECTIV/NON-DIRECT ‘Abordarea pacientulul in psibiatrie - ghid de luce practice ‘CATEVA REGULI PENTRU A EXPRIWA RESPECTUL FATA DE PACIENT. ‘Abordarea aspectefor | Alunc cand se eveluearé eariatea scesua, Indica comportamentulu, | nonverbale uizeazantrmaflveleroase, astelc8 medi inttisai, vorbiri, tri | care ment un mei bun contact vaulestecteezé In mal ‘emotional, gandurior | mare stars ites eotona, jl Judecdtl pacientulut _ ‘SH te prezinficlar gi 68 specifici motivul pentru care to afl acolo. Din moment ‘ce pacient nu ii esto prieten, a i te adresa pe numele mic sau cu excesiva {amiliartate demonstreazd o lips de respect major’. ‘SA te inferesezi cum resimte paciontul situatia in care se aflé (internat, aflatin ‘eabinetul de consult iainre ou rediout Folosirea ,ferestrei de | Adésea, pacienji wu deavalle [a prima ‘oportunitaie”™ | aspecteie cele mai neinisitoare pert ei Adesea, medicul | ‘nu poate 8 prevadd care subecte sunt pentru pacient mat isl de iseutt. Folosirea de cuvinté pe | Ce multe on, pacieiinu av avk exerienfe anioroare au care pacientul ie psihiatn si nu vor putea ciferenta problemele pe care medicul le considera somatce (de ex obosesle) ce cele psihiatice (de.ex. depresia. in descrierea dispoaiie,verfiap ce Infelege pacientul pn euvinte precum slab" sau paranoid” | Rbordarea probieme! | Objneliinformats despre dversele prosler de a pacer gi confidential iscutati despre fealzarea comuniesri eu ai membn at lechipn care ingriste pa Jamiel acestia Gisirea de modalTafi | Aceasta poate‘ diel mallee auneicind pacienta de respectare a 5. Al perdutin great (aston sedoer apettuuy? 7. V8 sculati devreme [fafa de ora obignuit’)? Va sit inacty rea lent? cenneads CesT naira ecet dine? Se nsteazd ct punetfecae aspune post ‘Adurafi scorul A. unspent ‘dural cor © Stile do arweate obi cel pun un sour deS pentru A. Satie depresive obn ce pun un scor de pent D. Aectvtatea reprezinta ansamblul Insusinior psihice, care asigura reflectarea subiectiva a concordantei dintre reaitatea interioara si cea extema, ca proces dinamic gi continu. Sunt puse astfel in rezonanja dous modaiitat: cea a subiectului si cea a ambianjei pentru a crea un nuanfat ansamblu de trai unice si irepetabil tocmal prin aceasta dinamic& persons- Ja specifica, Trebuiese notate dovd nivele ale afectivitti sub raportul com- Plexi si motvatel care le genereaza: + afectivitatea bazalé (holotimica) careia i-ar corespunde emotile primare si dispoziia. Generarea acesteia porneste de la motivati innas- Cute, aprosiate de viata instinctiva. Ele trec sub’ control voluntar, dar de- clangarea lor necesita participarea instantelor constintel, Baza neuro- fziologic’ este legatd de formatiunile subcorticale, iar cea biochimica ar fi reprezentela de functionarea neurotransmitétorior (noradrenalina, serotoni- 14, dopamina) 7Examenul psihiatic, Afectivitatea eleborata (catatimica) céreia \-ar corespunde emoti Je secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeazé in cadrulsisternu lui_de conditionare-invatare, prin opfiuni axiologice, culturale si sociale {estetice, etico-morale, tlosotice, poittice). Ele epar in stransa legatura cu procesele gandini (interpretare, evaluare, comparare, alegere) si memorie Sentimentele si pasiunils vin s& se consttuie astfe! ca rezuitanta complexa 2 nei serii de judecati valorice, de analize si interpretéri ale lumi, Nu mai este necesar s8 subliniem cA baza neurofiziologic& a acestora este nivelut cortical. Cele doud nivele ~ afectivitatea bazala si cea elaborata - nu actio- rneazd insd independent, organizarea afectva globala rezultand din corela- rea celor dou& componente, care nu reprezint’ un proces liniar sau de sincronizare mecenica Starile de afect sunt manifestéri explozive gi cu efect dezorganiza- tor asupra comportamentului, insolite de mocificari mimico-patomimice gi tulburéri vegetative de tip simpatic, potarizand campul constintel in jurul evenimentului conflictual si caracterizate prin inadeovarea r&spunsulul sia a2ctivitii psihomotor. Mentiondm prinive acestea furia gi fica, Tutburdrile dlspozitiet Dispozitia este acel tonus afectiv fundamental, bogat in toate instanfele emofionale gi instinctive, care d& fiecareia din starile noastre sufletesti o tonalitate agreabila sau dezagreabila, osciland intre cei doi poll extremi ai placerii gi ai durerii (J.DELAY). Deci dispozitia reprezinta pola sitatea starilor afectivitati bazale intr-un moment dat modificarea ei in sens patologic poarta numele de distimie, Hipotimiile Reprezinté scdderi in grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate, mimica redusa, raspuns comportamental sérac, rezonan- {a atectiva stearsa Indiferenta se traduce prin dezinteres pentru fumea exteroard si slab& modulare a paletei emotionale. Apatia este caracterizeta prin lipsa de tonalitate afectiv’ si dezinteres auto $i allopsihic. ‘Atimia se caracterizeaza printr-o accentuata sc&dere de tonus si 0 rezonanta afectiva aproape nula la evenimentele exterioare, care par a ramane in mare masura straine subiectului, Inexoresivitatea mimico-panto- mimicd este caracteristica 78 ‘Abordarea pacientulul in psiniatrie - ghid de lucrérl practice Hipertimiile Reprezinta o crestere a incércéturior afective antrenand variati importante ale eutimiei, activtati: gi comportamentulu. ‘Anxietatea - a fost defirita de P.JANET ca teama fara obiect, mani- festata prin neliniste psthomotorie, modificéri vegetative si disfunctii com- portamensale, Anxictatea are caracter de potentialitate, deformand trairea prezenta in raport cu vitorul presimt ca ostil si predeterminat ca atare Arxietatea este atat de intainita de-a iungul vieti, contribuie la act- varea mecanismelor de alerté ale o-ganismului si la pregatirea pentru actiu- ne. Astfel, in fata unei situati nou aparute, anxietatea il ajuta pe om sa se adapteze mai bine. ‘Arxietatea, teama gi instinctul de a fugi, sunt mecanisme de apara- re impotriva unui pericol. Temerile nu mal sunt considerate normale cand ‘ele devin cvasipermanente giimpieteazé asupra vieti cotidiene, Anxietatea patologica este distincta fad de nelinistea sau teama obignuit, resimtta de orice subiect in fafa unei situa noi sau cu un grad de dificultate sporit, al c&rai résunet asupra activitati este pozitiv (concentrare, mobilizere @ forfelor). ‘Arxietatea prezinta urmatoarele caracteristii: este nemotivat’, - se referd la un pericol iminent si nedeterminat, fata de care apare Oo atitudine de asteptare (stare de alerta); = este insofité de convingerea neputintel gi dezorganizaril in fata pericoluli = esocierea unel simptomatologii vegetative generatoare de discon- {ort somatic; se declangeaza astfel un cere vicios prin care anxieta tea se autointretine. Arxietatea se intéineste in urmatoarele circumstante patologice: in reacti de intensitate nevrotic’ si psinotica, in neurastenii, in alte nevroze, in stari depresive, in psinoze, in sincromul de abstinenta ta toxicomarni, in ‘debutul psinozelor presenile si dementetor. Araietatea nevroticé ~ toate starile nevrotice au ca element comun prezenta anxietiti, care ocup& de obicei un loc important in tabloul simptomatologic. Arxietatea psihoticl - apare fie ca insofitor al depresiel sau indeprendenté de aceasta ca in schizofrenie si psihozele orgenice. Ea determina perturbari vegetative majore, ale instinctului alimentar gi itmului hipnic, Reptusul anxios - poate apare in reacfi acute de soc sau psihoze, ca.0 izbuenire impulsiva, manifestata printr-o brusca si intensa accentuareExamenul psihiatic a stiri anxioase, bolnavul putand face tentative suickdare sau mai rar acte heteroagresive Echivalenfe somatice ale anxietéii - recunoasterea acestor semne facliteazd evidentierea anxietti, mai ales atunci c&nd participarea bolna- vului, dintr-un motiv sau altul, este redusd. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea fotei, mimic’ tensionata, rmidriaza, uscaciunea guri, valur de transpiratie, tremor fin al extremitatilor, tahicardie, extrasistole, jena precordial’, anorexie, ctampe abdominal, diaree, tahipnee, senzalie de constrctie toracica, mictiuni Imperioase si frecvente, insomnile de adormire, cresteri tensionale, hiperglicemie $i hipertipemie. ‘Tipalsimptoniutai Manifest cinice = PSIRICE Tiabiate =] anaielate anfopaore ‘concentrare insufcients gasto-intesinale gard scale ‘Gifcutate de deghate Tespiatort inspic oti ‘senzate de constrete tora SOMATICE caraowascuare paiptati ‘genito-urinare inguidienfa.erectel ‘isconfort menstrual reurommuscuare rerun | [Caurert musculare TULB: BE SOMN | nome epresie ALTELE: idl obsesive Depresia— definitia de cea mai larga generalitate considera depre- sia ca o prabusire a dispozitei bazale, cu actualizarea trailor neplacute, triste si amenintétoare. Putemica participare afectiva, trairea profunda a acestei sti, antrenarea comportamentala consensuala sunt tot atétea largumente pentru a considera depresia o hipertimie negativa ‘Aga cum a fost definité anterior, depresia se refera la “depresia- simptom" si definitia nu este decat scolasticd, deoarece in realitatea prac- ticd, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologica. In cele ce urmea- 8, ne vom refer la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-| vom defini, asa cum fac si ati autori, operational, componentele sale find rasunetul ideativ, comportamental gi somatic al tulburarii afective. ‘Sindromul depresiv are drept componente defiiteri dispozitia depresiva, incetinirea proceselor gandirii si lentoare psihomotorie, la care se adaugai o serie de simptome auxiliare de expresie somatic’. Dispozitia ‘Abordarea pacientulul fn psihiatre - ghid de tues practice dopresiva este traitd ca “tistefe vitalé", pierderea sentimentelor, golre si ‘elinigte interioard, continu perceptual cenusiu Incetinirea'proceselor géndini este exprimaté de_mono-ideism, incapacitate decizionala, continut depresiv, ruminal. Ideatia poate lua forma idellor delirante cu caracter de autocazare, vinovatie, inutiitate, ruind etcdepresivul trdieste 0 stagnare @ timpului’intim imanent, care se desincronzeazé de timpul real; aceast& oprire a timpului trait marcheaza ansamblu tulburérilor depresive, bolnavul prezentand 0 incapacitate de actiune autentics Lentoarea psinomotorie este caracterizata de incetinirea migcariior, scdderea expresiei si mobiitatii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendinta de a se complace in activtéti f8r8 scop (inerte psinomotcrie). ‘Simpfome auxiliare de expresie somaticd se traduc printr-o tubu- rare a sentimentelor vitale (9 vitalititi) - astenie, lipsa de vigoare fizica, insomnii, anorexie si scdere in greutate, tulburdri ale dinamicii sexuale. Tulburgrile somatice sunt legate de hiperactvitatea simpatic& dublata de inhibitia parasimpatica: hiposalivatie, dureni epigastrice, meteorism, consti- Palle sau ciaree,greutti in respiratie, disconfort precordial, tuburéri de rtm cardiac, extrasistole, ameteli, cefalee, dure! dfuze in regiunea tractulul uro- genital. Depresia este cel mai frecvent intalnit fenomen psihopatologic in practica psihiatricd $1 NU NUMA! IN ACEASTA, KIELHOLZ stabileste o clasificare in care imbind crteriul nosologie cu cel etioogic, Se descriu asth -depresii somatogene: organice, simptomatice; -depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involutio- nak; -depresil psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dupd gradut de intensitate a depresiei, se poate descrie 0 depresie nevrotica si o depresie psinotica. Deoresia de intesitate nevrotica este deciangata psihogen si se manifesta sub aspectul unor stari de tristele prelungita, psd de initiatva intoleranta la frustrare, scéderea apetitului alimentar, insomni, tulburani de dinamica sexuala, irtabiltate, la care se adauga anxietatea. Depresis ne- woticd apare in reactile de intensitate nevrotica, neurastenie, nevroza de presiva, in decompenséiile personaiittlor psihastene, isterice, afective, in stari de epuizare si depresile simptomatice Depresia de intensitate psihotica — in depresia psihotica, flecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intenstatea maxima, modificénd personalitatea i comportamentul in sens psinotic. aExamenul psihiatic Dispozitia depresiva este traité ca un vid, ca 0 lipsa totala a contactului gi rezonantei afective cu lumea, pe care sublectul o resimte dureros: aceastd “anestezie afectiva’, se manifesta ca un veritabil baraj in fata expriméiri sau perceperii sentimentelor propri, care-| duce {a pierderea intersului petru lucrun gi oameni, Incetinirea proceselor gandiri se manifesta prin bradipsie $i S4rdcirea continutulul ideatiy, incapacitate de evocare si sinteza, hipopro- Sexie; asociatile sunt dificil, imaginatia redusa, hipermnezie selectiva sofita de ruminati, Productia verbal traduce in mare masurd inhibitia intelectuala, find incetinité, ajungand uneort pana la mutism. Scdderea preformantelor intelectuale, prezenta anesteziei psihicei genereaza depre- sivului sentimente de autodepreciere si durere moral. Acestea vor genera, la randul lor, idei de autoacuzare, inutlitate, deschid calea catre idelle suic dare $i trecerea la act. Nemaiputandu-si imagina vitorul, pacientul pierde ‘orice dimensiune a realitati, are stari de derealizare si depersonalizare. Pe plan psihomotor pacientul poate prezenta o inhibije profund, mergand pana fa imposibiltatea de a se deplasa; actvitatea spontand este redusa la minimum. Atunci cand depresia se insoteste de anxietate, tensiunea psihi- cA insuportabila se poate manifesta print-o neliniste motorie, agitate, atin- génd paroxismul in raptusul depresiv, care se insofeste de acte impulsive, ‘auto- gi mai rar heteroagresive. Complicatia cea mai de temut a depresiei teste suicidul domeniu c&ruia Ti vorn dedica 0 atentie deosebit’ (vezi sui- cidul. Depresia mascata - termenul se foloseste de la sfarsitul anilor '20 fiind aplicat de LANGE depresiilor endogene, cu dominanta coplesitoare a simptomelor fizice. Observatile ultericare au stabilt existenta lui si depresille psihogene. in 1973 depresia mascata a fost defirité ca “o boald depresivé in care simptomele somatice ocup§ primul plan sau in care ‘simptomele psihice sunt in planul secund (ca substrat)" Depresia in bolile somatice Simplome depresve suiuilicalve cine sunt decelabiie a aproxmatw 12 and la 36% dintre pacienfit cu alle afecliuni nonpsiniaifice. Pe de alla perte ‘cei mai mulfi pacienf cu o suferints somaticé nu au depres. + Dacd este prezenta o tulburare depresiva atunci aceasta trebuie tratald ca 0 Cconditie independents (posibil preciptaté de vulnerablitatea biologica sau psi- holagica a individulul care trebuie separattratat + Au este corecté atitudinea unor medici care considera ca este bine sé trateze | In primul rand si/sau namai tuburerea somatic’ $i, apoi “dup rezolvarea | Depresia trebuie si ea cautaté $i investigaté; astfel cB nu se recomand reelizerea lunui diagnostic prin excludere, | acesteia® s& orienteze bolnavul catre un pshihistru, + Atune’ cid 0 tulburare depresiva apare impreund ou 6 suferinl@ somalia, sunt teva explicati posibile: ‘+ Suferinfa medieala generala provoacs in mod biologic depresie, de ‘exemply hipotiroidia determina depresie; ‘+ Suferinta somatica declanseaza depresia la perscane vulnerabile ge- netic pentru depresie; exemplu boala Cushing poate precipita un epi- sod depresiv major; + Suferinfa somatica produce psihologic depresia; de exemplu un pacient ‘cu cancer devine depresiv in mod reactiv, ca 0 reactie la prognostic, la durere $i invalditae; ‘+ Sufennfa somatica si depresia nu sunt corelate, sunt independente Disforiile sunt stari cispozifonale de tip depresiv asociate cu disconforl somatic si excitabitate crescuta, Agresivtatea gi impulsivitatea subiectului este crescuta, determindnd uneori un comportament coleros: la acestea se adauga deseori logoreea si anxietatea. Se intélneste in starle Psihopatoide (posttraumatice, postencetalitce, toxice), comitialitate, stérile iste din asinozele afective, Evforia ~ este reprezentaté de 0 crestere a dispozitiei avand o tonalitate afectiva pozitiva, expansiva (hipertimie pozitva). Ca gi in cazul depresieltrebuie operatd o aistincje intre euforia (veselia) normala, si cea simptom patologica, Ca sideptesia, cea de a doua nu apare izolatd, ci in cadrul unui sindrom a carui baz8 psinoginamica este sindromul maniacal Sindromul maniacal are drept componente definitori dispozitia euforic’, eccelerarea proceselor génditi, excitatie psinomotorie, fa care se adaugé o serie de simptome de expresie somatica, Dispozitia euforica este catacterizaté prin bucuria de a tréi, optimism debordant, sentimente de omnipotenta si incredere nelimitata in fortele propri. Toate acestea se insotesc apmane intatdeauna de o vie excitatie erotica, contrastand uneori cu comportamentul anterior al sublec: tului, cu varsta, cu date biologice obiective, Dispoziia euforica are o mare labiltate spre deosebire de cea depresiva, bolnavul trecdnd rapid de la bucurie la stéri de plans, furie si chiar agresivitate, Accelerarea proceselor géndin! se manifesta prin accelerarea ritmu- 'ui gandir (tahipsinie), accelerarea reprezentarilor mentale, fuga de idei, cu asociai de del superfciale, Facute intr-un mod elementar {asonant, rime. jocuri de cuvinte),hipoprosexie cu aparent& hiperprosexie spontana, Exel tarea imaginativé da nagtere unor adevérate producti pseudodelirante ~ ‘dei de invent, de grandoare, mistce, in care insa boInavul nu crede cu 83Examen psihiatic seriozitate, Limbajul reflecta dezorgenizarea géndini maniacale, boinavul are logoree, abunda in jocuri de cuvinte, onomatopse, ironii, inlantuite la intmplare intr-un flux continuu. Sindromul hipomaniacal este 0 forma atenuata, benigna a sindro- mului maniacal, A fost uneori deseris ca unul din polil personalitajilor afec- tive. Tulburarl ale dinamicil dispozitionale ‘Sunt fluctuaile pe care te suferé dispozitia, schimbéitie de tonal tate, de la un interval de timp la altul, sunt dupa unit autor, date genetice care se inscriu ca specfice In nota personal, individuala. Stabiltatea emo- fionald, scdzuld la copil, se desavargeste pe masura maturizarietingand nivelul optim al aduituli Rigicitatea afectiva este reprezentaté de conservarea in timp, contradictore cu schimbarrle obiectve, situafionele, 2 unei structuriafect: ve. Aceasta se traduce in principal print-o cisfunctie majora a personalité- ‘antrenand o “rigiificare” a sistemului de credinte si valor, motivati, etc. Care duc la 0 echilorare neadecvata la solictarile exierne, Se Intéineste la tunele personaiitét| dizermonice Lebilitatea emotionalé se caracterizeazd prin varaticispozitionale frecvent, lipsite de contextvalitate, sau dimpotriva fiind legate doar de starea afectiva a celor din jur (poiklotimie). Se intaineste In st&rile mani cale, olgofreni, hipertroidi, debutul unor demente, la unele personalitat dizatmonice (isteice, afective). Tulburari ale emotiilor elaborate Paratimille - mocific&ri predominant calitative ale emotillor elabora- te, caracterizate prin neadecvarea extrema in raport cu contextul situational ai dispovitlor, sentimentelor, trailor afective. Se intéinesc in stari reactive, psihoze schizofrenice, tulburéri de involute, parafrenie, ~ Inversiunea afectiva se manifest ca o schimbare a sentimentelor, pozitive, firest, avute de subiect anterior imbolnaviri, fata de persoane apropiate din familie, Se intalneste in schizotrenii, parafrenii, delirul de gelozie si rar in paranoia. Ambivalenfa afectiva consta in tréirea simultana a doua sentimen- te antagoniste (dragoste-urd, dorint-teama) Intr-un amestec indestructibil Se intéineste in schizotrenie gi uneori in tulburdrile involutive. 84 ‘Abordatea pacientului in psihiatrie - ghid de tucri practice Fobia este definita ca 0 reactie somaticd si psihologica fata de obiecte/situatii ce provoaca frica, mai degrab& decat de obiectul insusi Frica specifica, intens& deciansata de un obiect sau o situatie, care nu au prin ele insele un caracter periculos, fobia are un caracter irational recu- oscut ca atare gi care nu poate fi controlat volitiv. Proiectii ale anxietati, fobile pot invada oricare din: obiectele si situatile realitti de care experienta individual& se leaga intr-un mod oarecare, Extazul este o stare parovistica de bucurie intensd, in timpul careia subiectul rupe comunicarea cu mediul, insofté de o pantomimica expri- mand aceasta traire inaccesibila celorlalti. Se intaineste in isterie, oligo- frenie, deliruri cronice cu tematic mistic’, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat gresit extazul psihogen-reactia de bucurie la o mare reusita care de asemenea rupe comunicarea cu mediul intocmai ca 0 secusa, 13.\ Vointa este functia psihismulul prin care se produce actualizarea si realizarea intentilor, prin organizare operationala a actiunilor si structurare decizionala. Este strans legal de sistemul motivational, conceput ca ansamblul pulsiunilor inteme, cu nivel energetic si tensional specific, modelat socio-cultural, ca declangator al actin. Tipologia tulburarilor de voing Tipul de ‘Suport | Weanifestar Ciraumetanfe patslogioe tulburare | motivational | __psthopatologice iperbulia | Precis ‘regleea forte! votionale, [Ta ananietipuri de ‘avand eatacter global gi | personeliatt - fiaicogie n__| Sectorzata in patologie Fred ‘ive foarte iaioat afeatunipsinctce Fras We UaTayaue Seclomzal —Toacomant 4 hevreza obsesivo-fobies Hipobul Fiera Sinueres Tore: ‘afeciuni de intenstate caracter global yolkonale cu sesderee | nevotica, cerebrastenie postraumatics, toxicomani, intarzler in dezvotarea psinics (aigotreni, siscroame psihoorganice, eronice, femente In starte maniacal, hipcbula esto Secundars ineapactt de capactati de achune, | legate de un sistom | motivational mal sisb onturat sau char absent, esi congints rue | mmasifcata si operatile ‘pinatl eustinacteExamenul psibiatic “[cencentiare a aienje, excitateipsihice 9 agtatel psinemeteri Tevroza obsesivoTobicB Hipobullacu | Pierdut | neapackates Ge a Tact ‘caracter eloctiv fa{h stuatiler obogene sau oasesilorideaive ‘bulla Praraat nivel maxim de scaderea | depres palate, Forel veitionale $1 schizotreni, olgotent Plerderea aprospe totals a | severe, sari cementale inijaivelsicapaciati de | avansato achune [ Tinputaivitatea "| Pieraut un sistem motivational ‘modieat prin putsiuni interioareimpecioase, Presante, care se impun | impuliv, sau poste apare onstintel gi determina | in afeciin neveoice, ‘recerea ia ac, tn conciite | reacti gi psinoze, cand lune cspactatvoltionale | Imbrack espectul de seazute raptus ‘onsitajorsiaTe structure dzarmonice de Personattate de tip Parable ‘Gestracarat | scacores fail valifonare | schizofenie sav generale ‘eterminatam principal de | de acfun simutane. ezorganizarea sistomuiui | paraztte, din nevrozela voitonal prin sentimente, | motor ‘orinte amcivaiente, bizare, consecine ale L disoseriec-stecive | 414, Viata instinctual Pacientul va fi intrebat despre prezenta sau absenta apetitulsl ait mentar cin uitimal timp si eventualela diferente de comportament aimentar Prezenia sau absenta libidouli s tuburérie de apetit si dinemica sexual vor fi, de asemenea, nolate. ‘ntrebarle ver fi formulate simplu, fires, f8ra ca examinatorul s+ creeze pacientului senzatia de complicate i 8rd sé-| agreseze prin intu- Zivilate: Avoti accoasi pofta de mancare ca inainte? Sunteti mulfurni dle vieja dumneavoestra sexualntina? Putefi satin! Spunefl ce anume va nemultumeste mai exact? In ce masura considera od va afecteaz acest lucru? 15. Ritmul nictemeral Tulburdnile de somn sunt frecvente in aproape toate bolle psihice. Ne vorn interesa initial daca pacientul este muumit de cantitatea si calitatea somnului sau. Reusiti sd va odihniti bine? Nu trebuie sa uitm c un pacient maniacal are 0 nevoie sc&zuta de somn gi, in virtutea dispo- Zitiei sale expansive, probabil va afirma ca se simte excelent desi doarme ‘Abprdarea pacientulul in psiiatre - ghid de luce practice de mai multe s8ptamani doar 3 ore/oapte. Este bine deci s& ne asigurém, intrebéng: Cate ore reusiti sé dormifi? Va este de ajuns? Sunt cosmarurile cauza pentru care nu se odinneste pacientut? Trebuie avut in vedere c& existé tulburéri anxioase (sindromul de stres Posttraumatic) in care visurile terfiante fac parte chiar din criterile de diagnostic. Este tema visului legaté de un eveniment traumatizant particular? Dintre tulburdtile de somn, insomnia este cel mal freevent element psihopatclogic intalnit in psiniatrie. Reprezinta o scédere a timpului total de somn, acuzat ca atare, Se intéineste in: stari de surmenaj, neurastenie, tulburéri anxioase, tulburéri afective, alcoolism, tulburari dementiale, etc In mod clasie se descrie insomnia de adormire a nevroticului $i cea de trezire din depresile endogene. Higersomnilie sunt prelungiti ale perioadel de somn care pot surveni continu sau paroxistic si au foarte rar o cauz& psihogend (tulburarile Conversiva; clasic se descria pseudo-hipersomnia isteric& — "un acces de somn" cu duraté variabilé in ‘care bolnavul ramane inert, fra react la excita extern, aspectul EEG rémanand normal). Se intéineste in convalescenta bolilor infectioase, encefaiite, sindromul Korsakoy, sindromul de hipertensiune intracraniana, insuficienta hepatica, renala, mixedem, etc Examinatorul va stabili daca pacientul are insomnii si de ce fel sunt acestea (Je adormire, de trezire, mixte). Adoarmifi cu dificultate?. Va trezifi prea devreme din somn? Este un somn intrerupt? De cate ori va trezifi peste noapte? Ce solutii adoptati pentru a putea dormi? Somnul este reglat medicamentos? Ce medicamente si in ce doze obisnuifi s& Juafi? De asemenea, pacientul va fi inttebat daca respecté sau negijeaza reguile de igiend ale somnului. Dimpotriva, pacientul poate s& v8 spund c& doarme prea mult, c& ‘este In permanenta somnolent, Se va nota in acest caz eventuala prezentd a hipersorniei Ritnul nictemeral este deseori inversat 2 pacienti varstnici cu sindrom organic deteriorati. Acestia dotm pe perioada zilei $i devin nelinis- {ii pe parcursul nopti. La aceasta categorie de varsta, insomnia poate fi un semn precoce al aterosclerozei, Familia poate completa datele cu prvire la acest lucr. ICD 10 clasificd tulburarile de somn non-organice in Dissomnit: star primar psihogene, in care tulburarile predominante afecteaza cantitatea, calitatea sau durata somnului, datorate cauzelor emo- fionale, de exemplu: insomnia, hipersomnia si tulburarea ritmului somn-veghe. aExamenul psihiatic Parasomniile: evenimente episadice anormale oe apar in timpul somnului, care in copilirie sunt in principal corelate cu dezvoltarea copil lui, in vreme ce la adult ele sunt predominant psihogene, de exemplu: som- nambulismul, pavorul nocturn, cosmarurite. ‘Tulburarile de somn cu o cauza organica sunt clasificate separat gi cuprind: narcolepsia, miocioniile nocturne, sindromul apneic nocturn, sin- Gromul Klein-Levin, ete 46, Elanul vital si randamentul util Sunt elemente ale examenului psihic care araté, pe de o parte resursele "de lupta” ale pacientului cu boala sa si consecinfele ei oferind indicit asupra parahiilor motivationale pe care psihiatrul le poate folosi in actul terapeutic si, pe de alta parte, gradul de functionare al pacientului, randamentul su in domeniul ocupational, casnic, social. Elanul vital 1 randamentul util desf&gurdrii unor actiuni pot fi mult diminuat, in special in tulburarile afective depresive sau nule in schizofrenille reziduale, demente. Pacientul va fi intrebat: Care sunt activitajile pe care le putefi inca des- fagura? Cat de dificil va este sé continuati s4 va indepliniti indatoririle familiale/profesionale? La ce lucruri afi renuntat de cénd v-ati imbol- navit? Cum apreciaza cunoscutil dumneavoastra capacitatea dumnea- voastré de a lucra? Va simfiti schimbat fafa de cum erafi?, etc Un randament util marcat diminuat, pe o durata lunga de timp poate orienta psihiatrul atunci cand face managementul de caz catre recomandarea unei reorient&ri profesionale sau 0 eventuald pensionare 17. Reactia examinatorulul fata de pacient Dacé la inceputul examenului psthic am notat reactia pacientului fal8 de examinetor, este sermificativ ca le sfarsitul lul sd fie notat8 reactia examinatorului in raport cu Intalnirea avuta cu pacientul. Va fi notata 0 reactie pozitivé sau stiri ca tristelea, frustrarea, mania. De asemenea, dacd a fost ugor sau dificil ca discutia 28 fie controist& Dacd pacientul este 0 persoand pasiva, dependenta va va induce frustrarea in aceeasi masurd ca gi simpatia, o persoana agresiva, megalo- mana sau egocentric’ care preia conducerea interviuli, care va impiedic& 8 luafi informatile necesare gi v8 lasa cu sentimentul de inadecvare si de manie sau all, care fac frecvent deciaraji despre alte persoane, in special despre medici sau psihologi care Iau dezamagit si, deci, va induc sentimente de vinovate. (Daca descoperifi dificultat in stablirea unel relatii de colaborare cu pacientut, stabil in ce m&surd aceasta este determinata de comportamen- tul pacientului si dacd aceasta este ceva simptomatic pentru suferinta sa 88 ‘Abordarea pacientului tn psihiatrle - ghid de luce practice psihicd acuta. Este important depistarea dificultatlor de lunga durata pe care pacientul le-a avut in relatile cu familia, cu colegii de servici sau cu alti. Reactia dumneavoastrd fata de pacient este probabil asemanatoare cu a celorlati si va poate oferi multe indicii in legaturS cu personaiitatea pacientului, Datele culese cu ocazia examenului psihic reprezinta un tezeur de informatie exceptional care poate ajuta mult in stabilirea diagnosticului gi conduitei terapeutice celei mai potrivite, Prezentate intr-o ordine logica si intr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada certd a nive- lului de maturitate profesionalé a examinatorulul. Examenul psihic este 0 adevarat2 proba de maiestrie pe care doar cei cu adevarat competenti sunt capabili s8 0 treaca. Salisfactia unei examindri bine facute rimane ins& inegalabila. 89Cap. 4 EXAMENUL NEUROLOGIC IN PSIHIATRIE Se realizeaza de obicel paralel cu examenul psinic, $i trebuie sé fie efectuat cu rabdare, sistematic si cu competent, dar mal ales complet, fara @ ne m&rgini de a da réspuns unei singure intrebari; ne aflam in fat unui boinav neurologic cu tulburéri psinice sau in fata unui bolnay psihic cu tulburdri reurologice, ci urmarind a evidenta toate semnele neurologice cu knpcal pahiatios. in acest sens propunem urmatoarea schema de examinare: ‘Rrraoniea gi ToMORUL 1 Morusraren: rotates elerentara~refiexsle —] otitates ivolunte’a autorsall ‘ofits volurtarS gi defctele SeemuTaTEA ‘sensibitates subiecivl Sensibitatea objoctva imodifeznie sensi ‘Renae afazia moire - de expresie afaziasencoral- de recente | ‘afezia mis roca “Renae apraxia ceatoare apraxia motor [spre eonerucivas —————] Rae Nex nani 1. ATITUDINEA $1 TONUSUL, 1.1, Atitudinea: depinde de gradul de constienté, prezenta paral zilor sau etrofilor, po7itiantalgica, contractun, medicatia administraté eau de gradul de “cointeresare” al subiectuli In patologia neurologicd exista numeroase afectiuni care prezint& atitudini particulare care pot interesa in ansamblu: "cocos de pused" pe cat de clasicd, pe at&t de rar aai (meningite), igiditatea si inexpresivitatea ‘parkinsonianului, flexia mugchiviui superor si extensia muschiului inferior caracteristicd hemiparezei spastice; sau pol interesa segmentar: “mana simian si mana scheletala (amiotrofi), mana =in gat de leb&da" (para- lize radial), mana “in ghiara* (paralizie cubital). a”Examenul neurologic tn psihiatrie Attudini particulare pot fi intainite sin practica psihiatricé in 3 ipostaze: ja bolnavi neurologic! cu atitudini particulare ce apartin boli organice, care prezint’ concomitent si tuburari psihice; ~ in sindromul de impregnare neuroleptics; = imisterie unde aspectul este exagerat gi caricatural in incercarea de imitare a sindromulul organic. Expresia {eel poate fi modificaté att in tulburéri neurologice (paralizi de nervi cranieni, boala Parkinson) cat gi in tulburéri psihice (catatonie, depresie, toxicomanii, sindrom de inpregnare rneurolepticd) 4.2. Tonusui muscular comporté atat examenul mugchiuli in repaus (tonusul de repaus) cat gi in cursul migcélor.voluntare sau in timpul menfineril unei poziti ((onusul postural). Elementul patologic poate fi Abordarea pacientulu in psihiatie~ ghid de luctri practice tendinoase (miostalice sau profunde), culaneo-mucoase (supericiale) stati ce (postura) si vasculare. 2.1.1. Examinarea reflexelor osteotendinoase - se realizeaza prin percufia unor tendoane sau suprafefe osoase si au drept rezultat o ‘contractie prompt a unui mugchi sau grup muscular. in cazul examinarii unor bolnavi psihici sau a unor persoane suspecte de simulatie este indicat s4 se utilzeze metode de distragere 2 atentie. Raspunsul ob{inut trebuie sa asigure singur contractie scurta dupa o perioada micé de latenta si simetric pentru ambele membre. Se consider’ abateri: dininuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea, inversarea cat si pendularea (in cazul reflexului rotulian).. Principalele reflexe osteo-tendinoase reprezentat de 0 scddere @ tonusului (hipotonia) sau de 0 exagerare @ Daswianén ~~] Onieinea ] Lacan be APLCARE AL] FEAR SETERMUATA | tohvsvlt ipertona). rer | encars =] = ipotonia: caracterizata prin flacciditate gi amploare exagerata a migca- A pete acai eo ee ea aR fbr pasive - prezentd in clinica neurologic8, dar absenta in psihiavie (se 6 | Spear po rep.unen ' {neearca * mimarea™ ei - dar nu reuseste) | mented | — hipertonia: caracterzaté prin rigiitate gi amploare redusé a migcdlor —~ | amare TSG trae weep 1 pasive - prezenté atat in leziunile piramidale $i cele extrapiramidale cat cea ea cra cee ere smear i iin sindromul de impregnare neuroleptica. | z a etna | Vom incerca s& preznetim sintetic caracteristicile hipertoniei piramidale si | Retort co-Ce | aporza sioias uinera ale celei extrapiramidale in scopul diferentier lor: S| cubtopronator | Cx-Ty | actomionul B | tend asomat | 65-6 | ooufauraaus | sees by Z| Reteraldstosian | Got |terdoruimereta | abavetar aed ara aOR 3 | Retest oa | ten : ‘aeatiare | Trnargemuscusre Conia 3 [eters | cot, pers TT | enor urate Fare nama Tipu | are = isl oa TOT TED & |eses eeatetoma | Ea : mig meses) cre : TaamaTeGS | Eat Tove Ta POET pas | PRS PST ORTE TR g pectorais Fenomene = semnul Babinski ‘semnul blocajuiul Refiexal rotulian Te-Ce | tendonul ratulian ~ | asocite onus 2 emul rath doe lox | Rotel achian | Si-Se | tondondl i Ache ; | Z| Reon te [inten pubiana | pecontu 2, MOTILITATEA BE | medopstion — | Levly | contltomurai | convection | 2 Reto S12 | tesup peerin | compsu 2.4. Motiltatea elementard - reflexele: considerate drept actele | Bz] asst, [ermletisin | ont ee | | | secon ! | cope ‘sau secretor) care apar consecutiv unui stimul. in examinarea bolnavului Studiem reflexele neconditionate pe care ie putem clasifica in: osteo- cyExamenul neurologie in psthiatrie + Diminuarea si abolirea reflexelor osteo ~ tendinoase. Raspunsul lent sau absent unilateral sau bilateral care contrasteaza intens cu restul reflexelor este considerat patologic. Exist numeroase cauze etiologice care 0 pot conduce le diminuarea sau abolirea relexelor- in principal leziunile componentelor arcului reflex cat $i starea de extenuare fizica sau psihica, intoxicati severe cu: alcool, barbiturice, opiacee, sindrom de hipertensiune intracraniana, comele de orice natura mai putin cea “sterica’, varsta avansata unde diminuarea sau disparitia reflexului achilen si stio-radial nu are valoare patologic& * Accentuarea $i exagerarea reflexelor - Este considerat patologic ras- punsul mai rapid, cu migcare mai amplé, cu excitant minim (uneori aplicat chiar in zone vecine) sau cu raspuns sila mugchi vecini ce nu se contracté in mod normal. Etiologic cauzele sunt mai putin numeroase si pot evidentia leziunea cai piramidale sau se pot intalni In: nevroze $i personaiiti dizarmonice (isteric, excitabl), hipertircidi, hipocalcemi. hipoglicemi, intoxicati cu stricnind, + Inversarea reflexelor osteotendinoase - Este considerat patologic ras. ppunsul mugchilor antagonist! sau centrulul vecin cu cel al muschilor ata in neurologie c&t si in psihiatie, descrs in paralizia generala progresiva, stadii avansate. + Pendularea reflexului rotulian este intainita in clinica neurologiea in hipotonia existenta la cerebelosi, dar poate fi gasita in clinica psihiatrica la unii schizofreni si in demente presenile. 2.1.2. Reflexele cutaneo-mucoase (R.C.l.); se realizeazé prin excitarea unor zone tegumentare sau mucoase si au drept rezultat con- tractia muschilor segmentari corespunzétori R&spunsul obtinut trebule s& asigure 0 singuré contractie scurté dupa o perioada mic de latenta si simetric pentru zone ale corpului, Se consider abateri: diminuareeabolirea, accentuarea-exagerarea $i inver- sarea rispunsulu, + Diminuarea i abolirea (R.C.M.): au valoare semiologicd atét in clinica neurologic c&t $i in cea psiniatric& unde diminuerea lor se intaineste in cadrul acelorasi atectiuni in care exista si diminuerea R.O.T. + Accentuarea si exagerarea (R.C.M,) au aceeasi valoare semiologica si se intainesc In aceleasi afeciuni psihice in care sunt accentuate $1 ROT. © Un loc aparte il ocupa reflexul_palmomentonier Marinescu-Radovici exagerat dup8 uni autori in dementa vascular& gi mixta, -Abordarea pacientului in psibiatie - ghd de lusin practice ‘+ Inversarea reflexelor cutaneo-mucoase dar grupeaza 0 intreaga patologie - cea fiindu-ne cunoscut drept semnul Babinski, ~ este © situatie particulars @ neuronului motor centre ‘numai in patologia neuronului motor central 8, coma insulinic’ (accident de terapie), post elect mente, Dar el poate fi pres vent ou ci gi tn: - e posteriza epile Redim in tabelul urmator principale refers cutaneo-mucoase Principalele refiexe cutaneo-mucoase REBUT Tout be arene a ea | Reset oeremmase i comnean ‘rciarea como, Te ritedha orbeaiara Fi comee-mandibular orca cornea siscapei palmomentonier MarineseuRadoviel ‘exciarea hipatenae tenara Ri. palmomentonier Brake poles ale atone i cutanate abdominale exctarea vaca GE nivele a margin ens aah magehar ezcomanil cu rosoc, pgp, de cive mentoniera——] Tena ciclares ie aeg oe — saan obo i euana pata | cles Rag EREE—e late’ de a bles sore gece 2.1.3, Reflexele statice sau de postura - pierea pasiva a capetelor unui musch ox manevre 0 contractie tonica, Sunt prez: dente pe mugchi lungi care travers bicepsul brahial sau gambierul antencr Abolirea reflexului nu este cuno: leziunea a'cului reflex. Exagererea refer). sacadata ‘ealizand semnul “oti o neuroleptic’, ugchi, dar mai evi- ds aceea, de obicei ninérit in practices tried: presupunand =n decontracturarea '3 in impregnarea 2.2, Motilitatea involuntard-2utar minare atenta, dar gio urmarire in tne fu numai © exa- /eghe eat si somo.Exist& numeroase migcarinvoluntare cu semnificatie patologi Examonul neurologic in psihiatrie Truce DEScmERE GuiGh ‘GancuusranTe Se RPRATE Tremursturie deplasarea unui segment Jura ‘peer atculatiel Tn condi fziologice erect ‘boseals, scaderes temperstut cand se ‘seoeiazs cu tlburen \asometoni ct sn cond patolagice-in psnatie in: hevoze, alcoalism, p.9.. “asparspontan ocala cu aura: ‘aigediile coreice rmigeas involuniare, Bug, dezordonata, rapide, fer scop, Tn coresa Huntington, ‘cofoea Sydenham, coreoa istenea, coree vasculars asparin soma, surt ocentuste tn migeari ‘oluntare, emoti stress ‘concentra, Taigesil stetozics Taigcae nvoluntare nie, efeguste, artmice, de fmpltusine mea eare apa lo rived membrelor supenioare sunt exagerate de emit *potf opr volurtr, iminua tn repavs, dpar in son. iMiostonit eager canal Senaile rmusculare tiourie spasme de crarnpa foncboreia (a seritorul, a coniracl musculare bruste scurte, volente,involuniare, schijand deplasarea unui segment, imtate la 0 fractone de macy, uo mush sau un goo _| medics antics To OplopS= miectonica,epilepsia arial, inoxicat cu Drom de metale| Tis T0050 GAT see fim constant eare nu se ‘modifies sub infuenia repausuli, Somnus, ‘igesieacedat contac fasccuare ara | geplasarea segmentul Tatveguia ‘aiepate ‘spaamone Tapcaotriere | preucogestiestereatipe Nevtove, boas Giles cote Tourste nice, nvolinlaye Th scizol ane tela grope ‘muscular cu funetonaltate intro | migesre precisa Int-un act motor Tridrite ia newione Abordarea pacientului in psihiatie- ghid de luce practice 2.2 Motilitatea voluntara gi fenomene do deficit motor 2.3.1, Motilitatea voluntaré -se stuciaza prin miscari voluntare ale tuturor segmentelor corpului apreciind amplitudines gi vieza migesri Se Solita susiectului efectuarea unor migcariatét focalizate asupra seqmen {uli in cave existé “cauzele” dar sila nivel ator segmer'e oe care ace le conside’s “sénatoase" 2.42. Pareze $i paralizii: ealizeaza clinic tablow slarmarte prin anularea uneia din caracteristicile majore - migcarea ~ poste fi intaint a in neurotogie cat gin psiniatrie (catatonii, diskinezi, eplepsie, isterie) Este important pentru psiniatru dar si pentru orice medic, £8 poata distinge 0 parezd sau 0 paralzie de tip organic de o manifestare de lip functional ‘aga-zisele “paralizl psihice”) In cuuda aparenteior aceasta nu este o problems ar pérea la prima vedere daca se tine seama urmatori p2"zmeti ~ sedi! topogratic al leziunii care a determinat manites-area ~ topografia manifestari: parezei sau paralziei — imposibiitatea existentei concomitente de simptome oe apacin ambe- lor sindroame de neuron motor (periferc si central) 2 acelasi subiect Diferentiere intre paralizia prin sindrom de neuron motor periferic gi “paralizia functionala” se realizesz8 cu m.-4 usurina decd {ine cont e§ in ‘paralizia funcyionaia" este imposibila preze-va urmstoercior 5 somne’ 4. topogratia manifesta este strict anatomica; 2. hiporeflexivitatea pana la abolire a reflexelor os:=2:tendoncase; 3 hipotonie museulara; 4, atrofie musculara 5, electromiograma caracteristicé sindromului c& néoron mator periteric Diferenfiere intre paralizia prin sindrom de neuron motor central $i “paralizia functionala” (desi mu maiz. "ce cesiaat functional * - deci diferentierea se face cu st mai mars zeaza daca se are in vedere imposbiltatea prezeniel ala a urmatoarelor 5 semne: 41. topografia manifest&ri intinsa (tip hemi sau pare 2. disccialia reflexeior: hiperreflectivtate osteo-tend = Iiporeflectivitate cutanata; 3. hipertonie-spasticitate; 4. semnul Babinski pozitiv-clonusul picior gi rotulé: 5. electromiograma caracteristicd sindromulu de r Am corsiderat c& prezentarea modailtatilor de ce: circumstanie organice in care exista deficit moter #2) 60 100 7Examenul neurologic In psihiatrie este un memento util in activitatea pratica, ori de cate ori medicul va avea banuiala cd paralizia este psinogena, 9, SENSIBILITATEA 3.4. Sensibilitatea subiectiva, Reprezinta senzatile pe care le realizeaza boinavul ingloband durerile si paresteziile cu gama infinité de manifestare atat ca:localizare cat si ca intensitate (amorteli, furnicaturi, frecaturi, senzatie de rece - de cald, altemante, dureri spontane etc.) cu aparitia: diuma, noctuma, periodica, neregulatd, a efort, in repaus, inainte de adormire ete., post medicatie, post efort intelectual, sexual sau fara nici (© cauza, prezente In majoritatea nevrozelor gi a decompensarilor de intensitete nevrotic’ a personalitatior dizarmonice. 3.2. Sensibititatea oblectiv’. Necesitd un examen atent si siste- matic vizdnd tulburdrile sensibiltati superficiale (exteroceptive), profunde (interoceptive) si a sensibiltati epicntice 3.2.1, Sensibilitatea superficialé: cea tactla (examinare cu vata ‘sau pensula), cea termic& (examinare cu eprubete apa caldalrece), cea

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1946)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5810)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (346)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (608)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (843)
• PSICOLOGIE, DEPRESIUNE ȘI DISTURBARE UMORALĂ: înțelegerea mecanismelor de bază

  

  From Everand

  PSICOLOGIE, DEPRESIUNE ȘI DISTURBARE UMORALĂ: înțelegerea mecanismelor de bază

  Stefano Calicchio

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Suflet Fericit, Minte Puternica, Trup Sanatos

  

  From Everand

  Suflet Fericit, Minte Puternica, Trup Sanatos

  Elena Andreea Pop

  No ratings yet
• Sanatate plus, kilograme minus! Terapia Eden

  

  From Everand

  Sanatate plus, kilograme minus! Terapia Eden

  Irina Meissner

  No ratings yet
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• Terapia genică pentru sănătate și longevitate. Cum schimbăm predispoziția genetică pentru anumite boli cu ajutorul dietei și a stilului de viață

  

  From Everand

  Terapia genică pentru sănătate și longevitate. Cum schimbăm predispoziția genetică pentru anumite boli cu ajutorul dietei și a stilului de viață

  Mitchell L. Gaynor

  No ratings yet
• Ghidul bărbatului modern: Calea spre sănătate și echilibru psihic

  

  From Everand

  Ghidul bărbatului modern: Calea spre sănătate și echilibru psihic

  dr. Cate Howell

  No ratings yet
• Interviu si indicatori in psihanaliza

  

  From Everand

  Interviu si indicatori in psihanaliza

  Antonio Perez-Sanchez

  No ratings yet
• Vindecă Candida

  

  From Everand

  Vindecă Candida

  Vincenzo Ercole Valesi

  No ratings yet
• Argumente optimiste pentru stări pesimiste

  

  From Everand

  Argumente optimiste pentru stări pesimiste

  Dr. Randolph M. Nesse

  No ratings yet
• 3 minute de meditatie

  

  From Everand

  3 minute de meditatie

  Christophe André

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (2)
• PSICOLOGIA ȘI DISTURBAREA COPIILOR LA VÂRSTĂ EVOLUTIVĂ: ce sunt și cum funcționează

  

  From Everand

  PSICOLOGIA ȘI DISTURBAREA COPIILOR LA VÂRSTĂ EVOLUTIVĂ: ce sunt și cum funcționează

  Stefano Calicchio

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Abordarea minte-corp pentru tratarea depresiei: Cum să folosiți meditația, yoga și ayurveda pentru a vă îmbunătăți fericirea

  

  From Everand

  Abordarea minte-corp pentru tratarea depresiei: Cum să folosiți meditația, yoga și ayurveda pentru a vă îmbunătăți fericirea

  Eugene Jaworski

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4)
• Caracterul nevrotic: Trăsăturile principale ale psihologiei și psihoterapiei individuale comparative

  

  From Everand

  Caracterul nevrotic: Trăsăturile principale ale psihologiei și psihoterapiei individuale comparative

  Alfred Adler

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Psihicul si corpul: Descoperirile și implicațiile psihologiei analitice

  

  From Everand

  Psihicul si corpul: Descoperirile și implicațiile psihologiei analitice

  Renate Daniel

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Practica psihoterapiei

  

  From Everand

  Practica psihoterapiei

  C.G. Jung

  No ratings yet
• Interventii neobisnuite: Modificări ale cadrului, metodei și relației în psihoterapie și psihanaliză

  

  From Everand

  Interventii neobisnuite: Modificări ale cadrului, metodei și relației în psihoterapie și psihanaliză

  Salman Akhtar

  No ratings yet
• Tulburari ale Sinelui O abordare axata pe tipurile de personalitate

  

  From Everand

  Tulburari ale Sinelui O abordare axata pe tipurile de personalitate

  Marshall L. Silverstein

  No ratings yet
• Psihoterapia psihodinamica Practica bazata pe dovezi empirice

  

  From Everand

  Psihoterapia psihodinamica Practica bazata pe dovezi empirice

  Horst Kachele

  Rating: 1 out of 5 stars

  1/5 (1)
• Inghite Platon, nu Prozac!

  

  From Everand

  Inghite Platon, nu Prozac!

  Lou Marinoff

  No ratings yet
• In abis: Insemnarile unui neuropsihiatru despre tulburarile mintii

  

  From Everand

  In abis: Insemnarile unui neuropsihiatru despre tulburarile mintii

  Anthony David

  No ratings yet
• Psihologie

  

  From Everand

  Psihologie

  Gillian Butler

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (2)
• OSHO - Meditatia

  

  From Everand

  OSHO - Meditatia

  OSHO

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Hipnoza in psihoterapie

  

  From Everand

  Hipnoza in psihoterapie

  Irina Holdevici

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Respirația Nazală În Meditație Și Yoga: Secrete Dezvăluite De Un Doctor ORL

  

  From Everand

  Respirația Nazală În Meditație Și Yoga: Secrete Dezvăluite De Un Doctor ORL

  Dr. COSTA P

  No ratings yet
• Cum sa-ti reinventezi viata: Cum sa pui capat comportamentelor negative si sa te simti din nou bine

  

  From Everand

  Cum sa-ti reinventezi viata: Cum sa pui capat comportamentelor negative si sa te simti din nou bine

  Jeffrey E. Young

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (2)
• NEUROPSIHOLOGIE: elementele de bază ale problemei

  

  From Everand

  NEUROPSIHOLOGIE: elementele de bază ale problemei

  Stefano Calicchio

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Personalitate: Introducere în știința personalității: ce este și cum să descoperim prin intermediul psihologiei științifice cum ne influențează ea viața

  

  From Everand

  Personalitate: Introducere în știința personalității: ce este și cum să descoperim prin intermediul psihologiei științifice cum ne influențează ea viața

  Stefano Calicchio

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (3)
• Prinde-i inainte de a cadea Noi abordari in tratamentul prabusirii psihice

  

  From Everand

  Prinde-i inainte de a cadea Noi abordari in tratamentul prabusirii psihice

  Christopher Bollas

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (2)
• Mentalizarea in practica psihoterapiei

  

  From Everand

  Mentalizarea in practica psihoterapiei

  Jon G. Allen

  No ratings yet
• Cum lucrez cu pacientii borderline

  

  From Everand

  Cum lucrez cu pacientii borderline

  Harold F. Searles

  No ratings yet
• Vointa de sens: Fundamente si aplicatii ale logoterapiei

  

  From Everand

  Vointa de sens: Fundamente si aplicatii ale logoterapiei

  Viktor Frankl

  No ratings yet
• Jurnal de mindfulness. Exerciții care vă ajută să găsiți pacea și calmul oriunde v-ați afla

  

  From Everand

  Jurnal de mindfulness. Exerciții care vă ajută să găsiți pacea și calmul oriunde v-ați afla

  Corinne Sweet

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1)
• Depresia: Când Tristețea Devine Patologică

  

  From Everand

  Depresia: Când Tristețea Devine Patologică

  Juan Moisés De La Serna

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Despre actele ratate

  

  From Everand

  Despre actele ratate

  Sigmund Freud

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Cum sa devii propriul terapeut

  

  From Everand

  Cum sa devii propriul terapeut

  Owen O' Kane

  Rating: 1 out of 5 stars

  1/5 (1)
• O abordare simplă a lui Freud: Un ghid pentru a explica într-un mod simplu descoperirile lui Sigmund Freud și principiile psihologiei profunde

  

  From Everand

  O abordare simplă a lui Freud: Un ghid pentru a explica într-un mod simplu descoperirile lui Sigmund Freud și principiile psihologiei profunde

  Stefano Calicchio

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Orientari moderne in psihoterapie si consiliere psihologica

  

  From Everand

  Orientari moderne in psihoterapie si consiliere psihologica

  Irina Holdevici

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4)
• Omul pentru sine: O cercetare asupra psihologiei moralei

  

  From Everand

  Omul pentru sine: O cercetare asupra psihologiei moralei

  Erich Fromm

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• SĂNĂTATEA MENTALĂ ȘI DISTURBAREA PSICOLOGICĂ: ce sunt și cum funcționează

  

  From Everand

  SĂNĂTATEA MENTALĂ ȘI DISTURBAREA PSICOLOGICĂ: ce sunt și cum funcționează

  Stefano Calicchio

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Femei in terapie

  

  From Everand

  Femei in terapie

  Harriet Lerner

  Rating: 1 out of 5 stars

  1/5 (1)
• Jocurile noastre de toate zilele: Psihologia relatiilor umane

  

  From Everand

  Jocurile noastre de toate zilele: Psihologia relatiilor umane

  Eric Berne

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Terapia stresului O abordare comportamentala rational-emotiva

  

  From Everand

  Terapia stresului O abordare comportamentala rational-emotiva

  Albert Ellis

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Gândesc, deci mă simt mai bine!

  

  From Everand

  Gândesc, deci mă simt mai bine!

  Dennis Greenberger

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (3)
• Psihopatologia vietii cotidiene Despre uitare, greseli de vorbire, superstitie si eroare

  

  From Everand

  Psihopatologia vietii cotidiene Despre uitare, greseli de vorbire, superstitie si eroare

  Sigmund Freud

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Abordari psihodinamice ale schimbarii comportamentale

  

  From Everand

  Abordari psihodinamice ale schimbarii comportamentale

  Fredric N. Busch

  No ratings yet
• Dumnezeul nestiut: Psihoterapie si religie

  

  From Everand

  Dumnezeul nestiut: Psihoterapie si religie

  Viktor E. Frankl

  No ratings yet
• Consiliere Sistemică și Terapie Sistemică: Coaching Sistemic

  

  From Everand

  Consiliere Sistemică și Terapie Sistemică: Coaching Sistemic

  Lucian Stan

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (1)
• Teoria atasamentului in practica: Terapia centrata pe emotii (EFT) aplicata la indivizi, cupluri si familii

  

  From Everand

  Teoria atasamentului in practica: Terapia centrata pe emotii (EFT) aplicata la indivizi, cupluri si familii

  Susan M. Johnson

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (2)
• Lucrand cu emotia: Terapia psihodinamica, terapia cognitiv-comportamentala si terapia centrata pe emotii

  

  From Everand

  Lucrand cu emotia: Terapia psihodinamica, terapia cognitiv-comportamentala si terapia centrata pe emotii

  Leslie S. Greenberg

  No ratings yet
• PSIHOLOGIA ANXIETĂȚII. Cunoașterea lui pentru a înțelege mecanismele de funcționare

  

  From Everand

  PSIHOLOGIA ANXIETĂȚII. Cunoașterea lui pentru a înțelege mecanismele de funcționare

  Stefano Calicchio

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (11)
• ICD-10-CM Studii de caz pentru viitorii psihologi clinicieni Probleme psihologice si comportamentale

  

  From Everand

  ICD-10-CM Studii de caz pentru viitorii psihologi clinicieni Probleme psihologice si comportamentale

  Emil Rodolfa

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (3)
• Introducere în psihologia emoțiilor: De la Darwin la neuroștiințe, ce sunt și cum funcționează emoțiile

  

  From Everand

  Introducere în psihologia emoțiilor: De la Darwin la neuroștiințe, ce sunt și cum funcționează emoțiile

  Stefano Calicchio

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (8)
• Psihoterapiile cognitive si comportamentale in tulburarile de personalitate Aplicatii practice si noi directii

  

  From Everand

  Psihoterapiile cognitive si comportamentale in tulburarile de personalitate Aplicatii practice si noi directii

  Cosmin Popa

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (2)
• Inteligența emoțională

  

  From Everand

  Inteligența emoțională

  Nicolae Sfetcu

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2)
• Alimentația pentru un creier sănătos

  

  From Everand

  Alimentația pentru un creier sănătos

  David Perlmutter

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (4)
• Motivația: O călătorie în comportamentul motivat, de la studiul proceselor interioare până la cele mai recente teorii neuropsihologice

  

  From Everand

  Motivația: O călătorie în comportamentul motivat, de la studiul proceselor interioare până la cele mai recente teorii neuropsihologice

  Stefano Calicchio

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (2)
• Psihosomatica. Teorii, cazuri, descriere medicala

  

  From Everand

  Psihosomatica. Teorii, cazuri, descriere medicala

  Margareta Dincă;Mădălina Petrescu;Ana-Mihaela Popișteanu

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (3)
• Psihologia personalitatii si arta de a te simti bine

  

  From Everand

  Psihologia personalitatii si arta de a te simti bine

  Brian R. Little

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (3)
• ELIBERAREA COPILULUI INTERIOR. Cum sa identifici si sa vindeci traumele copilariei

  

  From Everand

  ELIBERAREA COPILULUI INTERIOR. Cum sa identifici si sa vindeci traumele copilariei

  Charles L. Whitfield

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (6)
• Cunoasterea Omului

  

  From Everand

  Cunoasterea Omului

  Alfred Adler

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (3)
• Puterea subconștientului. Cum să îți schimbi modul de a gândi

  

  From Everand

  Puterea subconștientului. Cum să îți schimbi modul de a gândi

  Joseph Murphy

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (25)